ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA RASA NYAMAN NYERI DI RSU DHARMA

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “A” DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA RASA NYAMAN “ NYERI ”

DI RSU DHARMA

Disusun Oleh :

Nama : Arum Tirta Ratnasari Kelas : 2-C

NIM : 2220111980

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO YOGYAKARTA

(2)

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan pada Ny. “A” di RSU Dharma guna melengkapi tugas PKK KDM III

Laporan ini disusun dan disahkan pada : Hari / tanggal :

Tempat :

Praktikan

( Arum Tirta Ratnasari )

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(3)

LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN “NYERI “

A. Kebutuhan Rasa Nyaman

1. Definisi

Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) megungkapkan kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:

a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.

b. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial. c. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri

yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).

d. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.

Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.

2. Gangguan Rasa Nyaman akibat Nyeri

A. Pengertian Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smatzler & Bare, 2002). Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan

(4)

dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP (dalam Potter & Perry, 2006). Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri (Mc Caffery dalam Potter & Perry, 2006).

B. Gejala Klinis

1. Tekanan darah meningkat 2. Nadi meningkat

3. Pernafasan meningkat 4. Raut wajah kesakitan 5. Menangis, merintih 6. Posisi berhati-hati

C. Klasifikasi Nyeri

Nyeri Akut.

Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot berbatasan karakteristik. - Mayor : Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang dideskripsikan. - Minor :

1. Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan 2. Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas. 3. Agirasi / kegelisahan

4. Peka rangsangan

5. Menggosok bagian nyeri 6. Mengerok

7. Postur tidak biasa

8. Ketidakaktifan fusik dan mobilitas 9. Perubahan pada pola tidur

10. Rasa takut mengalami cedera tulang 11. Mata terbuka lebar dan sangat tajam 12. Mual muntah.

Nyeri Kronis.

Merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan. Biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama lebih daro 6 bulan.

(5)

Batasan karakteristik :

- Mayor : Nyeri telah ada lebih dari 6 bulan - Minor :

1. Gangguan hubungan social dan keluarga. 2. Peka rangsangan

3. Ketidakaktifan fisik dan mobilitas 4. Menggosok kebagian yang nyeri. 5. Tampilan yang meringis

6. Keletihan.

KLASIFIKASI NYERI 1. Menurut Tempatnya

 Perifer Pain (Pinggiran)

Nyeri yang dirasakan pada permukaan tubuh (daerah perifer). Contoh : Nyeri pada kaki, tangan, permukaan kulit.

 Deep Pain (Dalam)

Nyeri yang dirasakan dari struktur tubuh yang lebih dalam. Contoh : Sendi, Otot, nyeri lambung.

 Reffered Pain ( Nyeri Alihan)

Nyeri akibat penyakit organ tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh lain yang bukan merupakan asal nyeri.

Contoh : luka pada leher, nyeri pada pundak. 2. Menurut sifatnya

 Insidental : Nyeri yang datang secara tidak menentu.

 Steody : Rasa Nyeri yang terus-menerus.

 Proximal : Rasa nyeri yang dapat diketahui waktunya.

D. Fisiologi Nyeri

Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani

(6)

salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-abu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang dimiliki serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri.

a. Resepsi

Pemaparan terhadap panas atau dingin, tekanan, friksi dan zat-zat kimia menyebabkan pelepasan substansi, seperti histamin, bradikinin dan kalium, yang bergabung dengan lokasi reseptor di nosiseptor (reseptor yang berespon terhadap stimulus yang membahayakan) untuk memulai transmisi neural, yang dikaitkan dengan nyeri. Beberapa reseptor hanya berespon pada satu jenis nyeri, sedangkan reseptor yang lain juga sensitif terhadap temperatur dan tekanan. Apabila kombinasi dengan reseptor nyeri mencapai ambang nyeri (tingkat intensitas stimulus minimum yang dibutuhkan untuk membangkitkan suatu impuls saraf), kemudian terjadilah aktivasi neuron nyeri. Karena terdapat variasi dalam bentuk dan ukuran tubuh, maka distribusi reseptor nyeri disetiap bagian tubuh bervariasi.

Impuls saraf, yang dihasilkan oleh stimulus nyeri, menyebar disepanjang serabut saraf perifer aferen. Dua tipe serabut saraf perifer mengkonduksi stimulus nyeri: Serabut A-Delta yang bermielinasi dengan cepat dan serabut C yang tidak bermielinasi dan berukuran sangat kecil serta lambat. Serabut A mengirim sensasi tajam, terlokalisasi, dan jelas yang melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C menghantarkan impuls yang terlokalisasi buruk, viseral, dan terus menerus.

Ketika serabut C dan A-delta mentransmisikan impuls dari serabut saraf perifer, maka akan melepaskan mediator biokimia yang mengaktifkan dan membuat peka respons nyeri. Misalnya, kalium, prostaglandin dilepaskan ketika sel-sel lokal mengalami kerusakan. Transmisi stimulus nyeri berlanjut sampai transmisi tersebut berakhir dibagian kornu dorsalis medula spinalis. Di dalam kornu dorsalis, neurotransmiter, seperti substansi P dilepaskan, sehingga menyebabkan suatu transmisi spinalis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls nyeri ditransmisikan lebih jauh ke dalam sisitem saraf pusat.

(7)

Neuroregulator memegang peranan yang penting dalam suatu pengalaman nyeri. Sustansi ini ditemukan di lokasi nosiseptor. Neuroregulator dibagi menjadi dua kelompok, yakni neurotransmiter dan neuromodulator. Neurotransmiter seperti substansi P mengirim impuls listrik melewati celah sinap diantara dua serabut saraf (eksitator dan inhibitor). Neuromodulator memodifikasi aktivitas neuron dan menyesuaikan atau memvariasikan transmisi stimulus nyeri tanpa secara langsung menstransfer tanda saraf melalui sebuah sinap. Endorfin merupakan salah satu contoh neuromodulator.

E. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Kontrol)

Teori Gate Kontrol dari Melzack dan Wall (1965), mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem saraf pusat. Mekanisme pertahanan dapat ditemukan di sel-sel gelatinosa substansia di dalam kornu dorsalis pada medula spinalis, talamus, dan sistem limbik. Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi P untuk menstransmisikan impuls melalui mekanisme petahanan. Neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme pertahanan. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta-A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien akan mempersepsikan nyeri.

Saat impuls diantarkan keotak, terdapat pusat korteks yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi persepsi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromodulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P.

F. Respon Terhadap Nyeri

1) Respon fisiologis

Pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke batang otak dan talamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stres. Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial menimbulkan reaksi “flight-atau-fight”, yang merupakan sindrom adaptasi umum. Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus-menerus secara tipikal akan

(8)

melibatkan organ-organ viseral, sistem saraf parasimpatis menghasilkan suatu aksi. Respon fisiologis terhadap nyeri sangat membahayakan individu. Kecuali pada kasus-kasus nyeri berat yang menyebabkan individu mengalami syok, kebanyakan individu mencapai tingkat adaptasi, yaitu tanda-tanda fisik kembali normal. Dengan demikian klien yang mengalami nyeri tidak akan selalu memperlihatkan tanda-tanda fisik.

Respon fisiologis terhadap nyeri

1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate

c) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah

e) Diaphoresis

f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil

h) Penurunan motilitas GI

2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat

b) Otot mengeras

c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan

2) Respon Perilaku

Sensasi nyeri terjadi ketika merasakan nyeri. Gerakan tubuh yang khas dan ekspresi wajah yang mengindikasikan nyeri dapat ditunjukkan oleh pasien sebagai

(9)

respon perilaku terhadap nyeri. Respon tersebut seperti mengkerutkan dahi, gelisah, memalingkan wajah ketika diajak bicara.

Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

1) Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan

4) Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)

G. Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

1) Usia

Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga mengalami kesulitan secara verbal dalam mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri. Sedangkan pasien yang berusia lanjut, memiliki resiko tinggi mengalami situasi yang membuat mereka merasakan nyeri akibat adanya komplikasi penyakit dan degeneratif.

2) Jenis kelamin

Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap nyeri.

3) Kebudayaan

Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatu yang alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup

(10)

(introvert). Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang. Dengan demikian hal ini dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen sehingga terjadilah persepsi nyeri.

4) Makna nyeri

Individu akan mempersepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri tersebut memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman dan tantangan. Makna nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. 5) Perhatian

Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.

6) Ansietas

Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat perhatian dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang serius. 7) Keletihan

Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping sehingga meningkatkan persepsi nyeri.

8) Pengalaman sebelumnya

Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah di masa datang.

9) Gaya koping

Individu yang memiiiki lokus kendali internal mempersepsikan diri mereka sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir suatu peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali eksternal mempersepsikan faktor lain di dalam lingkungan mereka seperti perawat sebagai individu yang bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu peristiwa. 10) Dukungan keluarga dan sosial

Kehadiran orang-orang terdekat pasien dan bagaimana sikap mereka terhadap pasien mempengaruhi respon nyeri. Pasien dengan nyeri memerlukan dukungan, bantuan dan perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan namun kehadiran orang yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.

(11)

H. Efek Yang Ditimbulkan Oleh Nyeri

1) Tanda dan gejala fisik

Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya untuk tidak mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. Sangat penting untuk mengkaji tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik termasuk mengobservasi keterlibatan saraf otonom. Saat awitan nyeri akut, denyut jantung, tekanan darah, dan ftekuensi pernapasan meningkat.

2) Efek perilaku

Pasien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan gerakan tubuh yang khas dan berespon secara vokal serta mengalami kerusakan dalam interaksi sosial. Pasien seringkali meringis, mengernyitkan dahi, menggigit bibir, gelisah, imobilisasi, mengalami ketegangan otot, melakukan gerakan melindungi bagian tubuh sampai dengan menghinndari percakapan, menghindari kontak sosial dan hanya fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri.

3) Pengaruh Pada Aktivitas Sehari – hari

Pasien yang mengalami nyeri setiap hari kurang mampu berpartisipasi dalam aktivitas rutin, seperti mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan higiene normal dan dapat menganggu aktivitas sosial dan hubungan seksual.

I. Penanganan Nyeri

1) Farmakologi

a Analgesik Narkotik

Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat dan mengaktifkan penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat (Tamsuri, 2007). Namun, penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat pernafasan di medulla batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur terhadap perubahan dalam status pernafasan jika menggunakan analgesik jenis ini (Smeltzer & Bare, 2001).

b Analgesik Non Narkotik

Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen selain memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik. Obat golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan menghambat produksi

(12)

prostalglandin dari jaringan yang mengalami trauma atau inflamasi (Smeltzer & Bare, 2001). Efek samping yang paling umum terjadi adalah gangguan pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster.

c. Non Farmakologi

a) Relaksasi progresif

Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan stres. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri, stres fisik, dan emosi pada nyeri (Potter & Perry, 2006). b) Stimulasi Kutaneus Plasebo

Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang dikenal oleh klien sebagai obat seperti kapsul, cairan injeksi, dan sebagainya. Placebo umumnya terdiri dari larutan gula, larutan salin normal, atau air biasa (Tamsuri, 2007).

c) Teknik Distraksi

Distraksi merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal yang lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami ( Priharjo, 1996 ).

J. Pengukuran Nyeri

a. Skala Deskriptif

Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini dirangking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”.

b. Skala penilaian numerik

Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri dengan menggunakan skala

0-10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.

c. Skala Analog Visual

Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili

intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.

(13)

Untuk mengukur skala nyeri pada pasien pra operasi apendisitis, peneliti menggunakan skala nyeri numerik. Karena skala nyeri numerik paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah diberikan teknik relaksasi progresif. Selain itu selisih antara penurunan dan peningkatan nyeri lebih mudah diketahui dibanding skala yang lain.

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut : 1) skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik

3) Skala analog visual

4) Skala nyeri menurut bourbanis

(14)

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

4-6 :Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 :Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul. 2. DIAGNOSA KEBUTUHAN RASA NYAMAN

a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma b) Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat c) Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional

d) Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

PERENCANAAN KEPERAWATAN No.

Dx

Nama Diagnosa Tujuan /NOC Intervensi / NIC

1 Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik atau trauma

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria: Kontrol Nyeri (1605) - Mengenal faktor penyebab (160501) - Mengenal reaksi serangan nyeri (160502) - Mengenali gejala nyeri (1605009) - Melaporkan nyeri terkontrol (1605011) Tingkat Nyeri (2021) - Frekuensi nyeri Pain Management (140) - Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan

onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi

- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan - Berikan informasi tentang nyeri

- Ajarkan teknik relaksasi - Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat

(15)

(210203)

- Ekspresi akibat nyeri (210206) Keterangan Penilaian NOC 1. tidak dilakukan samasekali 2. jarang dilakukan 3. kadang dilakukan 4. sering dilakukan 5. selalu dilakukan meningkatkan nyeri

- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri

Analgetik Administration (2210)

- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik

- Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep

- Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan - Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi 2 Nyeri kronis

berhubungan

dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria: Kontrol Nyeri (1605) - Mengenal faktor penyebab (160501) - Mengenal reaksi serangan nyeri (160502) - Mengenali gejala nyeri (1605009) - Melaporkan nyeri terkontrol (1605011) Tingkat Nyeri (2021) - Frekuensi nyeri (210203)

- Ekspresi akibat nyeri (210206) Keterangan Penilaian NOC 1. tidak dilakukan samasekali 2. jarang dilakukan 3. kadang dilakukan 4. sering dilakukan 5. selalu dilakukan Pain Management (140) - Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan

onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi

- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan - Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menguragi nyeri (relaksasi, distraksi)

- Perhatikan tipe dan sumber nyeri

- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri

- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri

- Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi manajemen nyeri

Analgetik Administration (2210)

- Cek obat, dosis, frekuensi, pemberian analgesik

- Cek riwayat alergi obat - Pilih analgetik atau

kombinasi yang tepat apabila lebih satu analgetik yang

(16)

diresepkan

- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik 3 Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan tidak mual dengan kriteria :

Status Nutrisi (1004) - Tenaga (100403) - Stamina(100401) - Daya tahan tubuh ( 100404)

Keseimbangan Cairan (0601)

- Berat badan stabil (160109)

- Tidak ada kebingungan (160111) - Tidak haus berlebihan

(160112) - Kelembabkan kulit Membran mukosa lembab (160113) Keterangan Penilaian NOC 1. tidak dilakukan samasekali 2. jarang dilakukan 3. kadang dilakukan 4. sering dilakukan 5. selalu dilakukan Nutrition Management (1100)

- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

- Berikan kalori tentang kebutuhan nutisi

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Manajemen Cairan (4120) - Pertahankan intake dan

output cairan yang akurat - Monitor status hidrasi - Monitor hasil laboratorium

berhubungan dengan retensi cairan

- Monitor vital sign

- Monitor intake dan output - Monitor status hemodinamik 4 Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria :

Control Cemas (1402) -Menyingkirkan tanda kecemasaan (140202) -Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas (140203) -Menggunakan teknik relaksasi untuk Penurunan Kecemasan (5820) - Tenangkan klien

- Berusaha memahami keadaan klien

- Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan

- Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan

- Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi - Temani klien untuk mendukung keamanan dan

(17)

menurunkan cemas (140207)

-Melaporkan penurunan kebutuhan tidur adekuat (140214)

-Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan (140216) Koping (1302) -Memanajemen masalah (130205) -Mengekspresikan

persaan dan kebebasan emosinal (130206) -Memelihara kestabilan financial (130214) -Menggunakan suport sosial (130218) Keterangan Penilaian NOC 1. tidak dilakukan samasekali 2. jarang dilakukan 3. kadang dilakukan 4. sering dilakukan 5. selalu dilakukan

menurunkan rasa takut

- Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi - Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat

Peningkatan Koping (5230) - Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit

- Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan

- Sediakan informasi actual tentang diagnosa,penanganan dan prognosis

- Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

- Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran

(18)

DAFTAR PUSTAKA

Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta

Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. Keperawatan

Medikal Bedah. EGC: Jakarta

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta

Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume I dan II. EGC: Jakarta

Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63 Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan.

Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta

Saputra, Robby. 2012.Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman Dan Aman Pasien(online) diunduh tgl. 26 November 2012.

(19)

KUMPULAN LAPORAN HARIAN

1. Asuhan Keperawatan Pada Sdr. “D”Dengan Diagnosa Medis Closed Fraktur 1/3 Distal Os Radius Sinistra

2. Asuhan Keperawatan Pada An. “S” Dengan Diagnosa Medis Hemoroid 3. Asuhan Keperawatan Pada Tn. “S” Dengan Diagnosa Medis BPH