LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Saya, Arnelli Hutagalung, mahasiswa yang sedang menjalankan program
pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya akan
mengadakan penelitian dengan judul “Gambaran Faktor Risiko yang
Menyebabkan Terjadinya Miopia pada Siswa SMA Shafiyyatul Amaliyyah
Medan Tahun 2013”. Saya mengikutsertakan adik -adik dalam penelitian ini yang
bertujuan untuk mengetahui gambaran faktor risiko yang menyebabkan terjadinya
miopia pada siswa SMA Shafiyyatul Amaliyyah Medan.
Partisipasi adik-adik dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian ini
identitas adik-adik akan disamarkan. Kerahasiaan data adik -adik akan dijamin
sepenuhnya. Bila data adik -adik dipublikasikan dalam hasil penelit ian,
kerahasiaan data adik-adik akan tetap dijaga.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan adik-adik, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Tanggal :
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PE NJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Kelas :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. Telp / HP :
E-mail :
Setelah mendapatkan keterangan serta menyadari manfaat dari penelitian tersebut
dibawah ini yang berjudul :
Gambaran Faktor Risiko yang Menyebabkan Terjadinya Miopia pada Siswa Shafiyyatul Amaliyyah Medan Tahun 2013
Dengan sukarela meyetujui diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan catatan
bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan
persetujuan ini serta berhak untuk mengundurkan diri.
Medan, __ Oktober 2013
Mengetahui, Yang Menyetujui,
Penanggung jawab Penelitian Peserta
KUESIONER
Gambaran Faktor Risiko yang Menyebabkan Terjadinya Miopia pada Siswa SMA
Shafiyyatul Amaliyyah Medan Tahun 2013
A. Pilihlah jawaban dibawah ini dengan melingkari jawaban yang benar.
1. Apakah ayah kamu memakai kacamata? Ya / Tidak*
2. Apakah ibu kamu memakai kacamata? Ya / Tidak*
3. Apakah sebelum memakai kacamata, kamu sering mengalami sakit kepala
saat membaca atau melakukan pekerjaan dengan jarak yang dekat? Ya /
Tidak*
4. Apakah kamu memiliki kegiatan lain diluar jam sekolah, seperti kelompok
belajar atau les musik? Ya / Tidak*
5. Apakah kamu menggunakan telepon genggam tidak hanya untuk telepon
tetapi juga untuk bermain game? Ya / Tidak*
6. Apakah kamu dapat melihat bangunan atau pepohonan tinggi di sekitar
rumahmu? Ya / Tidak*
B. Isilah pertanyaan dibawah ini dengan benar.
7. Berapa saudara kandungmu yang memakai kacamata? _ _________ orang.
8. Pada umur berapakah kamu mengalami rabun jauh? ____________ tahun.
9. Berapa banyak buku atau majalah yang kamu baca hingga selesai dalam
satu minggu? _______________________ buku atau majalah per minggu.
10. Dimana kamu biasanya membaca atau melakukan aktivitas dengan jarak
melihat yang dekat? _________________________________________
11. Berapa lama biasanya kamu membaca? ______________________ menit.
12. Sebelum memakai kacamata pernahkah kamu mengalami seperti hal -hal
dibawah ini?
• Penglihatan kabur saat melihat sesuatu dengan jarak yang jauh
• Penglihatan ganda
• Sakit mata (Seberapa sering?) ___________________________
• Lain-lain (Tolong jelaskan) ___________ __________________ 13. Seberapa sering kamu memakai kacamata atau lensa kontak?
• Selalu
• Sering
• Kadang-kadang
• Hampir tidak pernah
• Hanya ketika mata saya terasa lelah
14. Apakah kamu memiliki akses pada beberapa hal dibawah ini? (kamu boleh
menyilang lebih dari satu)
• Telepon genggam milikmu sendiri
• Akses menggunakan komputer dirumah
• Akses menggunakan internet dirumah
• Alat-alat teknologi milik pribadi (seperti Komputer Tablet)
• SistemVideo Game(X-Box, PlayStation,dll.)
• Kamera Digital
• Pemutar DVD
15. Jika kamu ke sekolah dengan mobil, kereta api atau bus, apa yang
biasanya kamu lakukan selama di perjalannan?
• Membaca buku
• Berbincang dengan teman
• Maingamedihandphone
• Tidur
• Melihat-lihat dari jendela
16. Berapa banyak porsi sayuran, termasuk wortel, biasanya kamu makan per
hari? ( Satu porsi yaitu setengah mangkok sayuran yang sudah dimasak
• Saya tidak makan sayuran
• 1 porsi atau kurang
• 2 porsi
• 3 porsi
• 4 porsi atau lebih
17. Berapa banyak porsi buah yang biasanya kamu makan per hari, dimana 1
porsi yaitu 1 buah dengan ukuran sedang atau 2 buah dengan ukuran kecil,
satu mangkok buah potong?
• Saya tidak makan buah
• 1 porsi atau kurang
• 2 porsi
• 3 porsi
• 4 porsi atau lebih
18. Seberapa sering kamu minum 100% jus buah seperti jeruk dan apel?
• Tidak pernah atau jarang
• Kurang dari sekali seminggu
• Kira-kira 1-3 kali seminggu
• Kira-kira 4-6 kali seminggu
D. Pilihlah salah satu kotak yang menggambarkan kebiasaanmu dalam
menghabiskan waktu luang.
Tidak
pernah
Kurang
dari 1 jam
1-2 jam 3 jam atau
lebih
a. Nonton TV/ video / DVD
b. Bermainvideo games
(cth:Playstation)
c. Menggambar, Mewarnai
dan/atau mewarnai
d. Mengerjakan PR / tugas
e. Membaca buku
f. Memainkan alat musik
g. Menggunakan komputer atau
bermaingamesdi komputer
h. Memainkan permainan
portable(cth :gameboy, PSP,
MASTER DATA
No Nama JnsKel Usia RiwKel PelTamb RiwNonTV RiwGame WktBelRum RiwBacBuk RiwSayu RiwBuah
Hasil Penjelasan Penelitian
Distribusi Frekuensi Faktor Risiko Responden
Riwayat keluarga pasien
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ADA 50 76.9 76.9 76.9
TIDAK ADA 15 23.1 23.1 100.0
Total 65 100.0 100.0
Jenis kelamin responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid LAKI-LAKI 26 40.0 40.0 40.0
PEREMPUAN 39 60.0 60.0 100.0
Total 65 100.0 100.0
Umur responden
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Riwayat memakan sayur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak makan sayur 5 7.7 7.7 7.7
1 porsi atau kurang 44 67.7 67.7 75.4
2 porsi 10 15.4 15.4 90.8
3 porsi 6 9.2 9.2 100.0
Total 65 100.0 100.0
Pelajaran tambahan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ADA 38 58.5 58.5 58.5
TIDAK ADA 27 41.5 41.5 100.0
Total 65 100.0 100.0
Lamanya waktu belajar di rumah
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak pernah 2 3.1 3.1 3.1
Kurang dari 1 jam 28 43.1 43.1 46.2
1-2 jam 28 43.1 43.1 89.2
3 jam atau lebih 7 10.8 10.8 100.0
Total 65 100.0 100.0
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak pernah 24 36.9 36.9 36.9
Kurang dari 1 jam 22 33.8 33.8 70.8
1-2 jam 13 20.0 20.0 90.8
3 jam atau lebih 6 9.2 9.2 100.0
Total 65 100.0 100.0
Riwayat memakan buah
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak makan buah 3 4.6 4.6 4.6
1 porsi atau kurang 28 43.1 43.1 47.7
2 porsi 26 40.0 40.0 87.7
3 porsi 3 4.6 4.6 92.3
4 porsi atau lebih 5 7.7 7.7 100.0
Correlations
p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 ptot
p1 Pearson Correlation 1 .059 .059 .577** .188 .577** .091 .087 .537*
Sig. (2-tailed) .804 .804 .008 .428 .008 .703 .716 .015
N 20 20 20 20 20 20 20 20 20
p2 Pearson Correlation .059 1 1.000** .263 .377 .263 .221 .312 .698**
Sig. (2-tailed) .804 .000 .263 .101 .263 .350 .181 .001
N 20 20 20 20 20 20 20 20 20
p3 Pearson Correlation .059 1.000** 1 .263 .377 .263 .221 .312 .698**
Sig. (2-tailed) .804 .000 .263 .101 .263 .350 .181 .001
N 20 20 20 20 20 20 20 20 20
p4 Pearson Correlation .577** .263 .263 1 .235 1.000** .272 .350 .748**
Sig. (2-tailed) .008 .263 .263 .319 .000 .246 .131 .000
N 20 20 20 20 20 20 20 20 20
p5 Pearson Correlation .188 .377 .377 .235 1 .235 .505* .061 .584**
Sig. (2-tailed) .428 .101 .101 .319 .319 .023 .798 .007
N 20 20 20 20 20 20 20 20 20
p6 Pearson Correlation .577** .263 .263 1.000** .235 1 .272 .350 .748**
Sig. (2-tailed) .008 .263 .263 .000 .319 .246 .131 .000
N 20 20 20 20 20 20 20 20 20
p7 Pearson Correlation .091 .221 .221 .272 .505* .272 1 .036 .512*
Sig. (2-tailed) .703 .350 .350 .246 .023 .246 .881 .021
N 20 20 20 20 20 20 20 20 20
p8 Pearson Correlation .087 .312 .312 .350 .061 .350 .036 1 .525*
Sig. (2-tailed) .716 .181 .181 .131 .798 .131 .881 .017
N 20 20 20 20 20 20 20 20 20
ptot Pearson Correlation .537* .698** .698** .748** .584** .748** .512* .525* 1
Sig. (2-tailed) .015 .001 .001 .000 .007 .000 .021 .017
N 20 20 20 20 20 20 20 20 20
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2 -tailed).
