i Pengalaman Belajar Lapangan
RHEUMATOID ARTHRITIS
Oleh:
Ketut Ayu Manik Masyeni (1102005157)
Pembimbing :
dr. Ketut Suardamana, Sp.PD-KAI
DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2019
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) yang berjudul “Rheumatoid Arthritis” ini tepat pada waktunya. PBL ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
Dalam penulisan laporan PBL ini penulis banyak mendapatkan bimbingan maupun bantuan, baik berupa informasi maupun bimbingan moril. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Dr.dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah.
2. dr. Made Susila Utama, Sp.PD-KPTI selaku Koordinator Pendidikan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah.
3. dr. Ketut Suardamana, Sp.PD-KAI selaku dosen pembimbing atas segala bimbingan, saran-saran dan bantuan dalam penyusunan laporan PBL ini.
4. Semua pihak yang turut membantu dalam penyusunan laporan PBL ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa laporan PBL ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan dalam rangka penyempurnaannya. Akhirnya penulis mengharapkan semoga laporan PBL ini dapat bermanfaat di bidang ilmu pengetahuan dan kedokteran.
Denpasar, Desember 2019
Penulis
iii DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul i
Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii
Daftar Tabel iv
BAB I PENDAHULUAN 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 3
2.1 Definisi Rheumatoid Arthritis 3
2.1 Epidemiologi Rheumatoid Arthritis 3
2.3 Faktor Resiko Rheumatoid Arthritis 4
2.4 Etiopagonesis dan Patofisiologi Rheumatoid Arthritis 6 2.5 Manifestasi Klinis Rheumatoid Arthritis 10 2.6 Pemeriksaan Penunjang Rheumatoid Arthritis 11
2.7 Diagnosis Rheumatoid Arthritis 11
2.8 Penatalaksanaan Rheumatoid Arthritis 13
2.9 Prognosis Rheumatoid Arthritis 16
BAB III LAPORAN KASUS……….. 17
3.1 Identitas Pasien 17
3.2 Anamnesis 17
3.4 Pemeriksaan Fisik 19
3.5 Pemeriksaan Penunjang 21
3.7 Diagnosis 26
3.8 Penatalaksanaan 26
BAB IV DISKUSI HASIL KUNJUNGAN RUMAH 28
4.1 Analisis Kebutuhan 29
4.1.1 Kebutuhan Fisik-Biomedis 29
4.1.2 Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial 30
4.2 Pemecahan Masalah 33
BAB V SIMPULAN 36
DAFTAR PUSTAKA
1 BAB I PENDAHULUAN
Penyakit reumatik adalah penyakit yang menyerang persendian dan struktur di sekitarnya yang terdiri lebih dari 100 jenis. Salah satu jenis dari penyakit reumatik adalah Rheumatoid Arthritis (Nainggolan,2009). Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit autoimun progresif dengan inflamasi kronik yang menyerang sistem muskuloskeletal namun dapat melibatkan organ dan sistem tubuh secara keseluruhan, yang ditandai dengan pembengkakan, nyeri sendi serta destruksi jaringan sinovial yang disertai gangguan pergerakan diikuti dengan kematian prematur (Mclnnes,2011).
Dalam ilmu penyakit dalam Harrison edisi 18, insidensi dan prevalensi RA bervariasi berdasarkan lokasi geografis dan berbagai grup etnik yang berkaitan dengan susunan genetik. Prevalensi tertinggi dilaporkan pada masyarakat asli Amerika, Yakima, Pima, dan suku-suku Chippewa di Amerika Utara sebesar 7%.
Namun prevalensi RA di dunia relatif konstan yaitu berkisar antara 0,5-1%
(Suarjana,2009). Estimasi prevalensi RA untuk negara dengan pendapatan rendah dan menengah berdasarkan meta-analisis adalah di Asia Tenggara sebesar 0,4%, Mediterania Timur sebesar 0,37%, Eropa sebesar 0,62%, dan Amerika sebesar 1,25%. Prevalensi pada laki-laki lebih rendah yaitu 0,16% dibandingkan wanita yaitu 0,75% dan dinyatakan signifikan secara statistik. Sekitar 2,6 juta laki-laki dan 12,21 juta wanita menderita RA pada tahun 2000 kemudian meningkatmenjadi 3,16 juta laki-laki dan 14,87 juta wanita yang menderita RA pada tahun 2010 (Rudan dkk, 2015).
Data epidemiologi di Indonesia tentang penyakit RA masih terbatas. Data terakhir dari Poliklinik Reumatologi RSCM Jakarta menunjukkan bahwa jumlah kunjungan penderita RA selama periode Januari sampai Juni 2007 sebanyak 203 dari jumlah seluruh kunjungan sebanyak 1.346 pasien. Nainggolan (2009) memaparkan bahwa provinsi Bali memiliki prevalensi penyakit rematik di atas angka nasional yaitu 32,6%, namun tidak diperinci jenis rematik secara detail.
Walaupun penyebab RA masih belum diketahui secara pasti, namun banyak faktor risiko yang dapat meningkatkan angka kejadian RA. Diantaranya adalah faktor genetik, usia lanjut, jenis kelamin perempuan, faktor sosial ekonomi, faktor
2
hormonal, etnis, dan faktor lingkungan seperti merokok, infeksi, faktor diet, polutan, dan urbanisasi (Tobon et al,2009).
Telah diketahui bahwa RA adalah penyakit kronik dan fluktuatif sehingga apabila tidak dilakukan penanganan yang tepat dan cepat akan menyebabkan kerusakan sendi yang progresif, deformitas, disabilitas, dan kematian. Menurut Fuch dan Edward, hanya 15% pasien RA yang memperoleh pengobatan secara medis yang mengalami remisi atau berfungsi normal setelah 10 tahun sejak awal onset dan hanya 17% dengan tanpa disabilitas. Prognosis RA sendiri dievaluasi dari berbagai parameter seperti level remisi, status fungsional, dan derajat kerusakan sendi (Sumariyono,2010).
Masyarakat usia dewasa yang berusia diantara 25 hingga 60 tahun masih merupakan masa-masa produktif di kehidupannya. Tanggung jawab secara fisik, biologis, ekonomi dan sosial sangat dibutuhkan dan berkaitan erat dengan status kesehatannya saat ini. Banyak penyakit degeneratif yang onsetnya dimulai sejak usia pertengahan menyebabkan produktifitas masyarakat menurun dan masa lansia di kemudian hari menjadi kurang berkualitas. Salah satu penyakit tersebut adalah RA dimana proses patologi imunologinya terjadi beberapa tahun sebelum muncul gejala klinis. Walaupun angka kejadian RA banyak terjadi pada lansia namun tidak menutup kemungkinan proses patologi telah terjadi seiring peningkatan usia dan adanya berbagai faktor risiko yang saling berkaitan.
Banyak upaya yang dapat dilakukan guna mencegah terjadinya RA dan memberikan pengobatan secara cepat dan tepat bagi yang telah terdiagnosis salah satunya dengan melakukan deteksi dini pada masyarakat usia dewasa. Ada banyak alat ukur dan kriteria yang dapat digunakan dalam mendiagnosis RA. Diantaranya adalah berdasarkan kriteria ARA (American Rheumatism Association) yang direvisi tahun 1987 dan kriteria ACR (American College of Rheumatology) yang direvisi tahun 2010.
3 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang etiologinya belum diketahui dan ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan pada beberapa kasus disertai keterlibatan jaringan ekstraartikular. Perjalanan penyakit RA ada 3 macam yaitu monosiklik, polisiklik dan progresif. Sebagian besar kasus perjalananya kronik kematian dini (Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia,2014).
Kata arthritis berasal dari bahasa Yunani, “arthon” yang berarti sendi, dan
“itis” yang berarti peradangan. Secara harfiah, arthritis berarti radang pada sendi.
Sedangkan Rheumatoid Arthritis adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya tangan dan kaki) mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali menyebabkan kerusakan pada bagian dalam sendi (Febriana,2015).
Penyakit ini sering menyebabkan kerusakan sendi, kecacatan dan banyak mengenai penduduk pada usia produktif sehingga memberi dampak sosial dan ekonomi yang besar. Diagnosis dini sering menghadapai kendala karena pada masa dini sering belum didapatkan gambaran karakteristik yang baru akan berkembang sejalan dengan waktu dimana sering sudah terlambat untuk memulai pengobatan yang adekuat (Febriana,2015).
2.2 Epidemiologi Rheumatoid Arthritis
Prevalensi dan insiden penyakit ini bervariasi antara populasi satu dengan lainnya, di Amerika Serikat dan beberapa daerah di Eropa prevalensi RA sekitar 1% pada kaukasia dewasa, Perancis sekitar 0,3%, Inggris dan Finlandia sekitar 0,8% dan Amerika Serikat 1,1% sedangkan di Cina sekitar 0,28%. Jepang sekitar 1,7% dan India 0,75%. Insiden di Amerika dan Eropa Utara mencapai 20-50/100000 dan Eropa Selatan hanya 9-24/100000. Di Indonesia dari hasil survei epidemiologi di Bandungan Jawa Tengah didapatkan prevalensi RA 0,3% sedang di Malang pada penduduk berusia diatas 40 tahun didapatkan prevalensi RA 0,5% di daerah Kotamadya dan 0,6% di daerah Kabupaten. Di Poliklinik Reumatologi RSUPN
4
Cipto Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2000 kasus baru RA merupakan 4,1%
dari seluruh kasus baru. Di poliklinik reumatologi RS Hasan Sadikin didapatkan 9% dari seluruh kasus reumatik baru pada tahun 2000-2002 (Aletaha et al,2010).
Data epidemiologi di Indonesia tentang penyakit RA masih terbatas. Data terakhir dari Poliklinik Reumatologi RSCM Jakarta menunjukkan bahwa jumlah kunjungan penderita RA selama periode Januari sampai Juni 2007 sebanyak 203 dari jumlah seluruh kunjungan sebanyak 1.346 pasien. Nainggolan (2009) memaparkan bahwa provinsi Bali memiliki prevalensi penyakit rematik di atas angka nasional yaitu 32,6%, namun tidak diperinci jenis rematik secara detail.
Sedangkan pada penelitian Suyasa et al (2013) memaparkan bahwa RA adalah peringkat tiga teratas diagnosa medis utama para lansia yang berkunjung ke tempat pemeriksaan kesehatan dan pengobatan gratis di salah satu wilayah pedesaan di Bali.
2.3 Faktor Risiko Rheumatoid Arthritis
Faktor risiko yang berhubungan dengan peningkatan kasus RA dibedakan menjadi dua yaitu faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi:
2.3.1 Tidak Dapat Dimodifikasi 1. Faktor genetik
Faktor genetik berperan 50% hingga 60% dalam perkembangan RA.
Gen yang berkaitan kuat adalah HLA-DRB1. Selain itu juga ada gen tirosin fosfatase PTPN 22 di kromosom 1. Perbedaan substansial pada faktor genetik RA terdapat diantara populasi Eropa dan Asia. HLA- DRB1 terdapat di seluruh populasi penelitian, sedangkan polimorfisme PTPN22 teridentifikasi di populasi Eropa dan jarang pada populasi Asia. Selain itu ada kaitannya juga antara riwayat dalam keluarga dengan kejadian RA pada keturunan selanjutnya.
2. Usia
RA biasanya timbul antara usia 40 tahun sampai 60 tahun. Namun penyakit ini juga dapat terjadi pada dewasa tua dan anak-anak (Rheumatoid Arthritis Juvenil). Dari semua faktor risiko untuk
5
timbulnya RA, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya RA semakin meningkat dengan bertambahnya usia. RA hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada usia dibawah 40 tahun dan sering pada usia diatas 60 tahun.
3. Jenis kelamin
RA jauh lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki dengan rasio 3:1. Meskipun mekanisme yang terkait jenis kelamin masih belum jelas. Perbedaan pada hormon seks kemungkinan memiliki pengaruh.
2.3.2 Dapat Dimodifikasi 1. Gaya hidup
a. Status sosial ekonomi
Penelitian di Inggris dan Norwegia menyatakan tidak terdapat kaitan antara faktor sosial ekonomi dengan RA, berbeda dengan penelitian di Swedia yang menyatakan terdapat kaitan antara tingkat pendidikan dan perbedaan paparan saat bekerja dengan risiko RA.
b. Merokok
Sejumlah studi cohort dan case-control menunjukkan bahwa rokok tembakau berhubungan dengan peningkatan risiko RA. Merokok berhubungan dengan produksi dari rheumatoid factor(RF) yang akan berkembang setelah 10 hingga 20 tahun. Merokok juga berhubungan dengan gen ACPA-positif RA dimana perokok menjadi 10 hingga 40 kali lebih tinggi dibandingkan bukan perokok. Penelitian pada perokok pasif masih belum terjawab namun kemungkinan peningkatan risiko tetap ada.
c. Diet
Banyaknya isu terkait faktor risiko RA salah satunya adalah makanan yang mempengaruhi perjalanan RA. Dalam penelitian Pattison dkk, isu mengenai faktor diet ini masih banyak ketidakpastian dan jangkauan yang terlalu lebar mengenai jenis makanannya. Penelitian tersebut menyebutkan daging merah dapat
6
meningkatkan risiko RA sedangkan buah-buahan dan minyak ikan memproteksi kejadian RA. Selain itu penelitian lain menyebutkan konsumsi kopi juga sebagai faktor risiko namun masih belum jelas bagaimana hubungannya.
d. Infeksi
Banyaknya penelitian mengaitkan adanya infeksi Epstein Barr virus (EBV) karena virus tersebut sering ditemukan dalam jaringan synovial pada pasien RA. Selain itu juga adanya parvovirus B19, Mycoplasma pneumoniae, Proteus, Bartonella, dan Chlamydia juga memingkatkan risiko RA.
e. Pekerjaan
Jenis pekerjaan yang meningkatkan risiko RA adalah petani, pertambangan, dan yang terpapar dengan banyak zat kimia namun risiko pekerjaan tertinggi terdapat pada orang yang bekerja dengan paparan silica.
2. Faktor hormonal
Hanya faktor reproduksi yang meningkatkan risiko RA yaitu pada perempuan dengan sindrom polikistik ovari, siklus menstruasi ireguler, dan menarche usia sangat muda.
3. Bentuk tubuh
Risiko RA meningkat pada obesitas atau yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) lebih dari 30.
2.4 Etiopatogenesis dan Patofisiologi Rheumatoid Arthritis
Penyebab pasti masih belum diketahui secara pasti dimana merupakan penyakit autoimun yang dicetuskan faktor luar (infeksi, cuaca) dan faktor dalam (usia, jenis kelamin, keturunan, dan psikologis). Diperkirakan infeksi virus dan bakteri sebagai pencetus awal RA. Sering faktor cuaca yang lembab dan daerah dingin diperkirakan ikut sebagai faktor pencetus.
Patogenesis terjadinya proses autoimun, yang melalui reaksi imun komplek dan reaksi imunitas selular. Tidak jelas antigen apa sebagai pencetus awal,
7
mungkin infeksi virus. Terjadi pembentukan faktor rematoid, suatu antibodi terhadap antibodi abnormal, sehingga terjadi reaksi imun komplek (autoimun).
Proses autoimun dalam patogenesis RA masih belum tuntas diketahui, dan teorinya masih berkembang terus. Dikatakan terjadi berbagai peran yang saling terkait, antara lain peran genetik, infeksi, autoantibodi serta peran imunitas selular, humoral, peran sitokin, dan berbagai mediator keradangan. Semua peran ini, satu sam lainnya saling terkait dan pada akhirmya menyebabkan keradangan pada sinovium dan kerusakan sendi disekitarnya atau mungkin organ lainnya.
Sitokin merupakan local protein mediator yang dapat menyebabkan pertumbuhan, diferensiasi dan aktivitas sel, dalam proses keradangan. Berbagai sitokin berperan dalam proses keradangan yaitu TNF α, IL-1, yang terutama dihasilkan oleh monosit atau makrofag menyebabkan stimulasi dari sel mesenzim seperti sel fibroblast sinovium, osteoklas, kondrosit serta merangsang pengeluaran enzim penghancur jaringan, enzim matrix metalloproteases (MMPs) (Putra dkk,2013).
8
Gambar 1. Peranan Imun Adaptif dan Innate dalam Patogenesis RA
Proses keradangan karena proses autoimun pada RA, ditunjukkan dari pemeriksaan laboratorium dengan adanya RF (Rheumatoid Factor) dan anti-CCP dalam darah. RF adalah antibodi terhadap komponen Fc dari IgG. Jadi terdapat pembentukan antibodi terhadap antibodi dirinya sendiri, akibat paparan antigen luar, kemungkinan virus atau bakteri. RF didapatkan pada 75 sampai 80%
penderita RA, yang dikatakan sebagai seropositive. Anti-CCP didapatkan pada hampir 2/3 kasus dengan spesifisitasnya yang tinggi (95%) dan terutama terdapat pada stadium awal penyakit. Pada saat ini RF dan anti-CCP merupakan sarana diagnostik penting RA dan mencerminkan progresifitas penyakit (Putra dkk,2013).
Sel B, sel T, dan sitokin pro inflamasi berperan penting dalam patofisiologi RA. Hal ini terjadi karena hasil diferensiasi dari sel T merangsang pembentukan IL-17, yaitu sitokin yang merangsang terjadinya sinovitis. Sinovitis adalah peradangan pada membran sinovial, jaringan yang melapisi dan melindungi sendi.
Sedangkan sel B berperan melalui pembentukan antibodi, mengikat patogen, kemudian menghancurkannya. Kerusakan sendi diawali dengan reaksi inflamasi dan pembentukan pembuluh darah baru pada membran sinovial. Kejadian tersebut menyebabkan terbentuknya pannus, yaitu jaringan granulasi yang terdiri dari sel fibroblas yang berproliferasi, mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang. Pannus tersebut dapat mendestruksi tulang, melalui enzim yang dibentuk oleh sinoviosit dan kondrosit yang menyerang kartilago. Di samping proses lokal tersebut, dapat juga terjadi proses sistemik. Salah satu reaksi sistemik yang terjadi ialah pembentukan protein fase akut (CRP), anemia akibat penyakit kronis, penyakit jantung, osteoporosis serta mampu mempengaruhi hypothalamic-pituitary- adrenalaxis, sehingga menyebabkan kelelahan dan depresi (Choy, 2012).
9
Gambar 2. Patofisiologi Rheumatoid Arthritis
Pada keadaan awal terjadi kerusakan mikrovaskular, edema pada jaringan di bawah sinovium, poliferasi ringan dari sinovial, infiltrasi PMN, dan penyumbatan pembuluh darah oleh sel radang dan trombus. Pada RA yang secara klinis sudah jelas, secara makros akan terlihat sinovium sangat edema dan menonjol ke ruang sendi dengan pembentukan vili. Secara mikros terlihat hiperplasia dan hipertropi sel sinovia dan terlihat kumpulan residual bodies. Terlihat perubahan pembuluh darah fokal atau segmental berupa distensi vena, penyumbatan kapiler, daerah trombosis dan pendarahan perivaskuler. Pada RA kronis terjadi kerusakan menyeluruh dari tulang rawan, ligamen, tendon dan tulang. Kerusakan ini akibat dua efek yaitu kehancuran oleh cairan sendi yang mengandung zat penghancur dan akibat jaringan granulasi serta dipercepat karena adanya Pannus (Putra dkk,2013).
10
2.5 Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosis Rheumatoid Arthritis
2.5.1 Manifestasi Klinis
Keluhan biasanya mulai secara perlahan dalam beberapa minggu atau bulan. Sering pada keadan awal tidak menunjukkan tanda yang jelas.
Keluhan tersebut dapat berupa keluhan umum, keluhan pada sendi dan keluhan diluar sendi (Putra dkk,2013).
1. Keluhan umum
Keluhan umum dapat berupa perasaan badan lemah, nafsu makan menurun, peningkatan panas badan yang ringan atau penurunan berat badan.
2. Kelainan sendi
Terutama mengenai sendi kecil dan simetris yaitu sendi pergelangan tangan, lutut dan kaki (sendi diartrosis). Sendi lainnya juga dapat terkena seperti sendi siku, bahu sterno-klavikula, panggul, pergelangan kaki. Kelainan tulang belakang terbatas pada leher. Keluhan sering berupa kaku sendi di pagi hari, pembengkakan dan nyeri sendi.
3. Kelainan diluar sendi
a. Kulit : nodul subukutan (nodul rematoid)
b. Jantung : kelainan jantung yang simtomatis jarang didapatkan, namun 40% pada autopsi RA didapatkan kelainan perikard
c. Paru : kelainan yang sering ditemukan berupa paru obstruktif dan kelainan pleura (efusi pleura, nodul subpleura) d. Saraf : berupa sindrom multiple neuritis akibat vaskulitis
yang sering terjadi berupa keluhan kehilangan rasa sensoris di ekstremitas dengan gejala foot or wrist drop
e. Mata : terjadi sindrom sjogren (keratokonjungtivitis sika) berupa kekeringan mata, skleritis atau eriskleritis dan skleromalase perforans
11
f. Kelenjar limfe: sindrom Felty adalah RA dengan spleenomegali, limpadenopati, anemia, trombositopeni, dan neutropeni
2.5.2 Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium
a. Penanda inflamasi : Laju Endap Darah (LED) dan C-Reactive Protein (CRP) meningkat
b. Rheumatoid Factor (RF) : 80% pasien memiliki RF positif namun RF negatif tidak menyingkirkan diagnosis
c. Anti Cyclic Citrullinated Peptide (anti CCP) : Biasanya digunakan dalam diagnosis dini dan penanganan RA dengan spesifisitas 95-98% dan sensitivitas 70% namun hubungan antara anti CCP terhadap beratnya penyakit tidak konsisten 2. Radiologis
Dapat terlihat berupa pembengkakan jaringan lunak, penyempitan ruang sendi, demineralisasi “juxta articular”, osteoporosis, erosi tulang, atau subluksasi sendi.
2.5.3 Diagnosis
Terdapat beberapa kesulitan dalam mendeteksi dini penyakit RA. Hal ini disebabkan oleh onset yang tidak bisa diketahui secara pasti dan hasil pemeriksaan fisik juga dapat berbeda-beda tergantung pada pemeriksa.
Meskipun demikian, penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa alat ukur diagnosis RA dengan ARA (American Rheumatism Association) yang direvisi tahun 1987 memiliki sensitivitas 91%. Hasil laboratorium yang digunakan dalam mendiagnosis RA ditemukan kurang sensitif dan spesifik.
Sebagai contoh, IGM Rheumatoid Factor memiliki spesifisitas 90% dan sensitivitas hanya 54%. (Bresnihan, 2002)
Berikut adalah kriteria ARA (American Rheumatism Association) yang direvisi tahun 1987 yang masih dapat digunakan dalam mendiagnosis RA:
1. Kaku pagi hari pada sendi dan sekitarnya, sekurang-kurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal.
12
2. Pembengkakan jaringan lunak atau persendian (arthritis) pada 3 daerah sendi atau lebih secara bersamaan.
3. Artritis pada persendian tangan sekurang-kurangnya terjadi satu pembengkakan persendian tangan yaitu PIP (proximal interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau pergelangan tangan.
4. Artritis simetris, keterlibatan sendi yang sama pada kedua belah sisi misalnya PIP (proximal interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau MTP (metatarsophalangeal).
5. Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta artikuler.
6. Rheumatoid Factor serum positif
7. Perubahan gambaran radiologis yang khas pada RA pada sendi tangan atau pergelangan tangan yaitu erosi atau dekalsifikasi tulang pada sendi yang terlibat
Diagnosa RA, jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas dan kriteria 1 sampai 4 harus ditemukan minimal 6 minggu. Selain kriteria diatas, dapat pula digunakan kriteria diagnosis RA berdasarkan skor dari American College of Rheumatology (ACR/Eular) 2010. Jika skor ≥6, maka pasien pasti menderita RA. Sebaliknya jika skor <6 pasien mungkin memenuhi kriteria RA secara prospektif (gejala kumulatif) maupun retrospektif (data dari keempat domain didapatkan dari riwayat penyakit) (Putra dkk,2013).
Distribusi Sendi (0-5) Skor
1 sendi besar 2-10 sendi besar
1-3 sendi kecil (sendi besar tidak diperhitungkan) 4-10 sendi kecil (sendi besar tidak diperhitungkan)
>10 sendi kecil
0 1 2 3 5 Serologi (0-3)
RF negatif DAN ACPA negatif
Positif rendah RF ATAU positif rendah ACPA Positif tinggi RF ATAU positif tinggi ACPA
0 2 3
13 Durasi Gejala (0-1)
<6 minggu
≥6 minggu
0 1 Acute Phase Reactant (0-1)
CRP normal DAN LED normal CRP abnormal ATAU LED abnormal
0 1
2.6 Tatalaksana 2.6.1 Pencegahan
Etiologi untuk penyakit RA ini belum diketahui secara pasti, namun berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya, ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk menekan faktor risiko:
1. Membiasakan berjemur di bawah sinar matahari pagi untuk mengurangi risiko peradangan oleh RA. Oleh penelitian Nurses Health Study AS yang menggunakan 1.314 wanita penderita RA didapatkan mengalami perbaikan klinis setelah rutin berjemur di bawah sinar UV-B.
2. Melakukan peregangan setiap pagi untuk memperkuat otot sendi.
Gerakan-gerakan yang dapat dilakukan antara lain, jongkok-bangun, menarik kaki ke belakang pantat, ataupun gerakan untuk melatih otot lainnya. Bila mungkin, aerobik juga dapat dilakukan atau senam taichi.
3. Menjaga berat badan. Jika orang semakin gemuk, lutut akan bekerja lebih berat untuk menyangga tubuh. Mengontrol berat badan dengan diet makanan dan olahraga dapat mengurang risiko terjadinya radang pada sendi.
4. Mengonsumsi makanan kaya kalsium seperti almond, kacang polong, jeruk, bayam, buncis, sarden, yoghurt, dan susu skim. Selain itu vitamin A,C, D, E juga sebagai antioksidan yang mampu mencegah inflamasi akibat radikal bebas.
5. Memenuhi kebutuhan air tubuh. Cairan synovial atau cairan pelumas pada sendi juga terdiri dari air. Dengan demikian diharapkan mengkonsumsi air dalam jumlah yang cukup dapat memaksimalkan sisem bantalan sendi
14
yang melumasi antar sendi, sehingga gesekan bisa terhindarkan.
Konsumsi air yang disrankan adalah 8 gelas setiap hari. (Candra, 2013) 6. Berdasarkan sejumlah penelitian sebelumnya, ditemukan bahwa merokok
merupakan faktor risiko terjadinya RA. Sehingga salah satu upaya pencegahan RA yang bisa dilakukan masyarakat ialah tidak menjadi perokok akif maupun pasif. (Febriana, 2015).
2.6.2 Penanganan
Penatalaksanaan pada RA mencakup terapi farmakologi, rehabilitasi dan pembedahan bila diperlukan, serta edukasi kepada pasien dan keluarga.
Tujuan pengobatan adalah menghilangkan inflamasi, mencegah deformitas, mengembalikan fungsi sendi, dan mencegah destruksi jaringan lebih lanjut (Kapita Selekta,2014).
1. NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug)
Diberikan sejak awal untuk menangani nyeri sendi akibat inflamasi.
NSAID yang dapat diberikan atara lain: aspirin, ibuprofen, naproksen, piroksikam, dikofenak, dan sebagainya. Namun NSAID tidak melindungi kerusakan tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi.
2. DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drug)
Digunakan untuk melindungi sendi (tulang dan kartilago) dari proses destruksi oleh Rheumatoid Arthritis. Contoh obat DMARD yaitu:
hidroksiklorokuin, metotreksat, sulfasalazine, garam emas, penisilamin, dan asatioprin. DMARD dapat diberikan tunggal maupun kombinasi (Putra dkk,2013).
3. Kortikosteroid
Diberikan kortikosteroid dosis rendah setara prednison 5-7,5mg/hari sebagai “bridge” terapi untuk mengurangi keluhan pasien sambil menunggu efek DMARDs yang baru muncul setelah 4-16 minggu.
4. Rehabilitasi
Terapi ini dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.
Caranya dapat dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat melalui
15
pemakaian tongkat, pemasangan bidai, latihan, dan sebagainya. Setelah nyeri berkurang, dapat mulai dilakukan fisioterapi.
5. Pembedahan
Jika segala pengobatan di atas tidak memberikan hasil yang diharapkan, maka dapat dipertimbangkan pembedahan yang bersifat ortopedi, contohnya sinovektomi, arthrodesis, total hip replacement, dan sebagainya. (Kapita Selekta, 2014)
Tabel 1. DMARD untuk terapi RA
OBAT ONSET DOSIS Keterangan
Sulfasalazin 1-2 bulan 1x500mg/hari/io ditingkatkan setiap minggu hingga 4x500mg/hari
Digunakan sebagai lini pertama
Metotreksat 1-2 bulan Dosis awal 7,5-10 mg/ minggu/IV atau peroral 12,5- 17,5mg/minggu dalam 8-12 minggu
Diberikan pada kasus lanjut dan berat. Efek samping: rentan infeksi, intoleransi GIT, gangguan fungsi hati dan hematologik
Hidroksiklorokuin 2-4 bulan 400 mg/hari Efek samping: penurunan tajam penglihatan, mual, diare, anemia hemolitik Asatioprin 2-3 bulan 50-150 mg/hari Efek samping: gangguan
hati, gejala GIT, peningkatan TFH
D-penisilamin 3-6 bulan 250-750mg/hari Efek samping: stomatitis, proteinuria, rash
2.7 Diagnosis Banding Rheumatoid Arthritis
RA harus dibedakan dengan sejumlah penyakit lainnya seperti artropati reaktif yang berhubungan dengan infeksi, spondiloartropati seronegatif dan penyakit jaringan ikat lainnya seperti Lupus Eritematosus Sistemik (LES), yang mungkin
16
mempunyai gejala menyerupai RA. Adanya kelainan endokrin juga harus disingkirkan. Artritis gout jarang bersama-sama dengan RA, bila dicurigai ada artritis gout maka pemeriksaan cairan sendi perlu dilakukan. Selain itu, osteoartritis juga memiliki kemiripan gejala dengan RA.
2.8 Prognosis Rheumatoid Arthritis
Perjalanan penyakit dari RA ini bervariasi dan juga ditentukan dari ketaatan pasien untuk berobat dalam jangka waktu yang lama. Lima puluh hingga tujuh puluh lima persen penderita ditemukan mengalami remisi dalam dua tahun.
Selebihnya dengan prognosis yang lebih buruk. Kejadian mortalitas juga meningkat 10-15 tahun lebih awal dibandingkan mereka yang tidak mengalami RA. Khususnya pada penderita RA dengan manifestasi yang berat, kematian dapat disebabkan oleh infeksi, penyakit jantung, gagal nafas, gagal ginjal, dan gangguan saluran cerna. Sekitar 40% pasien RA mengalami hendaya dalam 10 tahun ke depanya. Penggunaan DMARD kurang dari 12 minggu setelah gejala awal menunjukkan hasil remisi yang lebih baik (Kapita Selekta, 2014). Indikator prognostik buruk berupa banyak sendi yang terserang, LED dan CRP tinggi, RF (+) tinggi dan anti CCP (+), erosi sendi pada awal penyakit dan sosial ekonomi rendah.
17 BAB III LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : M
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Pedagang dan penjaga villa
Alamat : Jl. Goa Gong Br. Kutuh Unggasan Kuta Badung
Tanggal MRS : 13 September 2015
Tanggal Pemeriksaan Pasien : 17 September 2015
3.2 KELUHAN UTAMA Nyeri sendi
3.3 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang sadar pada tanggal 13 September 2015 dengan keluhan nyeri sendi di lutut kiri dan kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) sampai tidak bisa berjalan. Keluhan dikatakan oleh pasien pertama kali dirasakan sejak 2 bulan SMRS, semakin hari semakin memberat dan terparah sejak 2 hari SMRS. Selain itu, nyeri sendi juga dirasakan di pergelangan tangan dan jari-jari tangan kanan dan kiri terutama pada ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah. Awal mula keluhan adalah rasa kaku di pangkal jari-jari tangan dan pergelangan tangan kanan kiri yang muncul bersamaan pada pagi hari dan berlangsung kurang dari 30 menit namun semakin hari muncul hingga lebih dari 1 jam. Semakin lama, pasien merasa sendi jari-jarinya menjadi bengkak. Selanjutnya nyeri dirasakan pula di kedua lutut pasien yang semakin memberat dari hari ke hari, dimana pasien masih
18
bisa menahan dan beraktivitas seperti biasa hingga nyeri yang dirasakannya menjadi kemerahan dan bengkak sehingga tidak bisa berjalan. Kemudian pasien juga merasakan nyeri di sendi-sendi seluruh badan. Utamanya di leher, bahu, siku, dan pinggang. Keluhan tersebut membaik saat pasien beristirahat dan memberat saat beraktivitas atau saat sendi digerakkan.
Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 1 hari SMRS. Lemas dikatakan tidak membaik dengan istirahat. Keluhan demam, sesak, diare, mual, muntah dan kekeringan pada mata disangkal pasien. Pasien tidak merasakan adanya penurunan nafsu makan dan berat badan dikatakan biasa saja. Riwayat BAB dan BAK dikatakan tidak ada masalah dan dalam batas normal.
Riwayat Pengobatan
Sejak keluhan muncul, pasien sempat memeriksakan diri ke dokter klinik sebanyak 3 kali. Saat periksa tersebut pasien dicek kadar asam uratnya dan dinyatakan normal, pasien juga tidak dijelaskan mengenai jenis penyakit yang dideritanya dan hanya diberikan berbagai macam obat mulai dari obat oral dan suntik namun pasien mengatakan lupa jenis dan merk obatnya. Ketika obat habis, pasien memeriksakan kembali keluhannya yang tidak membaik ke dokter lainnya.
Pasien juga membeli obat-obatan sendiri seperti tablet penambah stamina dan parasetamol. Karena merasa lemas sejak satu hari SMRS, pagi hari SMRS pasien meminum tablet penambah stamina dan beberapa saat kemudian semakin lemas karena mengganggap mengonsumsi obat tanpa makan terlebih dahulu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan nyeri sendi dan bengkak seperti ini. Riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan lupus disangkal oleh pasien. Sekitar 2 tahun lalu pasien hanya pernah MRS di RS Kasih Ibu karena sakit muntaber.
Riwayat Keluarga
19
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama.
Riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan lupus pada keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial dan Pribadi
Pasien bekerja sebagai pedagang dan penjaga villa. Terkadang pasien membuat dan berjualan krupuk di rumahnya, namun tidak sampai berkeliling dalam menjajakan dagangannya. Setiap harinya pasien beraktivitas membersihkan villa yang satu kawasan dengan rumahnya. Riwayat konsumsi rokok dan alkohol disangkal oleh pasien. Pasien hanya memiliki kebiasaan minum kopi 3 gelas setiap harinya yang diminum setiap pagi, siang, dan sore. Pasien tidak memiliki kebiasaan khusus dalam mengonsumsi makanan karena selalu berganti-ganti menu di setiap harinya, pasien menyangkal sering mengonsumsi daging merah.
Pasien juga tidak terlalu sering makan sayur-sayuran dan buah-buahan.
3.4 PEMERIKSAAN FISIK (17 September 2015) Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit reguler
Respirasi : 20 x/menit
Temperatur : 36,5ºC
BB / TB : 45 kg / 152 cm
BMI : 19,47 kg/m2
Satus Gizi : Baik
VAS : 3/10 (nyeri sendi)
Status General
Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-)
THT : dalam batas normal,
20
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)
Thoraks : simetris
Cor: Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung parasternal line dekstra, batas kiri jantung midclavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo: Inspeksi : Simetris saat statis & dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus N|N
N|N
N|N
Perkusi : sonor | sonor sonor | sonor sonor | sonor
Auskultasi : vesikuler +|+, ronkhi -|-, wheezing -|-
+|+, -|-, -|-
+|+, -|-, -|-
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-),
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Hangat +|+ edema -|-
+|+ -|-
Status Lokalis
Sendi Proximal Interphalangeal (PIP) digiti I, II, III dekstra dan sinistra
Inspeksi : eritema (-), edema (+), kontraktur(-),nodul rematoid(-)
21
Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+)
ROM : terbatas
Sendi Genu Dekstra dan Sinistra
Inspeksi : eritema (+), edema (+), kontraktur (-)
Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+), bulging (-), krepitasi (-)
ROM : terbatas
3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (13 September 2015)
Kimia Klinik (13 September 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
WBC 13,31 103µL 4,10-11,00 Tinggi
% NEUT 81,8 % 47,00-80,00 Tinggi
% LYMPH 9,2 % 13,00-40,00 Rendah
% MONO 6,3 % 2,00-11,00
% EOS 1,6 % 0,00-5,00
% BASO 0,1 % 0,00-2,00
#NEUT 10,89 103µL 2,50-7,50 Tinggi
#LYMPH 1,23 103µL 1,00-4,00
#MONO 0,84 103µL 0,10-1,20
#EOS 0,21 103µL 0,00-0,50
#BASO 0,02 103µL 0,00-0,10
RBC 4,69 106µL 4,00 – 5,20
Hemoglobin 11,1 g/dL 12,00-16,00 Rendah
Hematokrit 38,0 % 36,00-46,00
Platelet 426 103µL 140,00-440,00
MCV 81,0 fL 80,00-100,00
MCH 23,6 Pg 26,00-34,00
MCHC 29,2 g/dL 31,00-36,00
RDW 11,4 % 11,60-14,80 Rendah
MPV 5,3 fL 6,80-10,00 Tinggi
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
SGOT 11,8 U/L 11-27
SGPT 10,5 U/L 11,00-34,00 Rendah
Albumin 3,14 g/dL 3,40-4,80 Rendah
BS Acak 110 mg/dL 70,00-140,00
BUN 6 mg/dL 8,00-23,00 Rendah
Creatinin 0,54 mg/dL 0,50-0,90
22 Urinalisis (13 September 2015)
Hematologi (13 September 2015)
Hematologi (15 September 2015)
Imunologi (15 September 2015)
Kimia Klinik (15 September 2015)
Uric acid 2,9 mg/dL 2,00-5,70
Natrium (Na) 132 mmol/L 136-145 Rendah
Kalium (K) 3,08 mmol/L 3,50-5,10 rendah
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
Specific gravity 1,005 Negatif
PH 7 7,35-7,45 Rendah
Leucocyte Negatif leuco/uL Negatif
Nitrite Negatif Negatif
Protein (urine) Negatif mg/dL Negatif
Glukosa (urine) Normal mg/dL Normal
KET Negatif Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin (urine) Negatif mg/dL Negatif
ERY 25 (++) Ery/uL Negatif
Colour Amber p-yellow-yellow
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
LED I 30 Mm 0-2 Tinggi
LED II 60 Mm 2-11 Tinggi
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
LED I 1 Mm 0-2
LED II 14 Mm 2-11 Tinggi
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
RF (Kuantitatif) 16 <8 Tinggi
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
CRP
(Kuantitatif)
71,4 mg/L 0,00-5,00 Tinggi
23
Pemeriksaan Radiologi (13 September 2015)
Foto Thorax AP:
Cor : kesan membesar
Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul Sinus pleura kanan kiri tajam Diaphragma kanan kiri normal Tulang-tulang tidak tampak kelainan Kesan : cardiomegaly
Pulmo tak tampak kelainan
24 Foto Manus Kanan-Kiri AP/Oblique:
Tampak non-union fraktur avulsi processus styloideus os ulna kiri Trabekulasi tulang normal
Celah dan permukaan sendi baik Tak tampak erosi/destruksi tulang Tak tampak soft tissue mass/swelling
Kesan : non-union fraktur avulsi processus styloideus os ulna kiri Tulang-tulang manus kanan tak tampak kelainan
25 Foto Genu Kanan-Kiri AP/Lateral:
Aligment baik
Tampak osteophyte pada condylus lateralis et medialis dan eminentia intercondylaris os tibia kanan-kiri, margo posteroinferior os patella kanan- kiri
Trabekulasi tulang normal Celah dan permukaan sendi baik Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tampak soft tissue swelling regio genu kanan-kiri
Kesan : osteoarthritis genu bilateral grade I (Kellgren-lawrence) Soft tissue swelling regio genu kanan-kiri
26 Foto Pedis Kanan-Kiri AP/Lateral:
Aligment b2aik
Tak tampak garis fraktur/dislokasi Trabekulasi tulang normal
Celah dan permukaan sendi baik Tak tampak erosi/destruksi tulang Tak tampak soft tissue mass/swelling
Kesan : Tulang-tulang pedis kanan-kiri tak tampak kelainan
3.6 DIAGNOSIS
- Rheumatoid Arthritis dd SLE
- Secondary Osteoarthritis Genu D et S 3.7 PLANNING
Terapi
IVFD NS 20 tpm
Paracetamol 4x750mg io
Na diclofenac 3x50mg io
Metotrexat 1x7,5mg io
27
Diet tinggi kalori tinggi protein
Kompres hangat Diagnostik
Analisis synovial fluid Monitoring:
Keluhan
Tanda vital : Kesadaran, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Respirasi
CM-CK 3.8 Prognosis
Vitally : dubius ad bonam
Functionally : dubius ad bonam
Sanationum : dubius ad bonam
28 BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Alur Kunjungan
Kunjungan dilakukan pada hari Kamis tanggal 17 September 2015 ke tempat tinggal pasien yang berada di Jalan Goa Gong, Jimbaran, Badung.
Pasien beserta keluarganya menyambut dengan baik. Prinsip-prinsip umum pengelolaan Rheumatoid Arthritis tidak hanya terbatas pada terapi farmakologis, namun juga memerlukan terapi non-farmakologis yaitu pendekatan bio-psiko-sosial. Kunjungan dilakukan ke rumah pasien untuk mengidentifikasi masalah, mengamati kondisi pasien dengan turun langsung ke lapangan, menemukan permasalahan yang ada, serta mencari penyelesaiannya. Saat melakukan kunjungan ke rumah pasien, keluhan pasien sudah lebih membaik dibandingkan dengan saat di rumah sakit. Adapun intervensi yang dilakukan yaitu:
a. Edukasi untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pasien beserta keluarganya tentang Rheumatoid Arthritis.
b. Menyadarkan pasien beserta keluarganya akan pentingnya menjaga kesehatan dengan memenuhi kebutuhan nutrisi serta beraktivitas dengan baik.
4.2 Daftar Permasalahan
Adapun permasalahan yang masih menjadi kendala pasien dalam hal menghadapi penyakitnya antara lain:
1. Pasien kurang peduli dengan masalah kesehatan yang dialaminya, dalam hal ini penyakit Rheumatoid Arthritis yang dimilikinya. Pasien tidak mengetahuinya sampai pasien menimbulkan gejala yang berat.
2. Pasien masih kurang paham tentang penyakitnya, meliputi faktor resiko dan gejala-gejalanya.
3. Kepatuhan pasien dalam minum obat dan pengaturan jenis makanan sehari – hari kurang.
29
4. Masalah biaya pengobatan pasien. Awalnya pasien bingung tentang biaya pengobatannya, dan pasien belum sempat mengurus asuransi karena pasien tidak memiliki KTP Bali.
4.3 Analisis Kebutuhan
4.3.1 Kebutuhan Fisik-Biomedis 1. Kecukupan Gizi
Menurut pengakuan pasien, dalam sehari pasien makan 3 kali sehari dengan uraian menu untuk sarapan berupa nasi putih , lauk pauk ,air dan kopi. Untuk makan siang dan malam menunya hampir sama kecuali pada siang dan malam hari pasien tidak mengonsumsi kopi . Pasien mengatakan lebih sering memasak sendiri karena pasien biasanya membuka warungnya pukul 9 pagi
Menu makanan pasien berisi nasi putih sebagai sumber karbohidrat, berisi sayur sebagai sumber serat, berisi telur ayam, daging ayam, dan tahu tempe sebagai sumber protein. Untuk buah-buahan pasien mengaku jarang memakan buah-buahan, pasien biasanya membeli buah apabila ke pasar. Pasien juga jarang membeli makanan-makanan camilan, namun kadang-kadang anak pasien membelikan makanan untuk pasien. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan tertentu.
Analisis Kebutuhan Kalori
Kebutuhan kalori pasien dapat dihitung dengan menggunakan rumus Broca dengan pertama-tama menentukan berat badan ideal.
Berat Badan Ideal (BBI) = [tinggi badan (cm) - 100] x 1 kg ± 10%
= (152 - 100) x 1 kg ± 10%
= 42-62 kg
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik berat badan pasien saat ini adalah 45 kg &BMI = 19,47 pasien termasuk kategori normal.
30
Kebutuhan Kalori Basal
Jenis kelamin perempuan:
= berat badan (kg) x 25 kalori/kgBB
= 45x 25 kalori/kg
= 1125 kalori
KoreksiTingkat aktivitas sedang =20% x KKB
= 20% x 1125 kalori
= 225 kalori
Total kebutuhan kalori per hari = (KKB - koreksi umur + koreksi tingkat aktivitas) kalori/hari
= (1125 – 56,25 + 225)kalori/hari
= 1293,75,5kalori/hari
Untuk Memudahkan penghitungan maka dipakai kebutuhan kalori penderita adalah 1300 kalori/hari
Distribusi Makanan
Jumlah kalori per hari pasien ini dibagi dalam 3 porsi makan utama dan 2 porsi makanan selingan, yaitu:
a. Makan pagi : 20% x 1300 kalori = 260 kalori b. Makan siang : 30% x 1300 kalori = 390 kalori c. Makan malam : 25% x 1300 kalori = 325 kalori
d. Asupan di sela makan pagi dan siang : 15% x 1300 = 195 kalori e. Asupan di sela makan siang dan malam : 10% x 1300 = 130 kalori
a. Distribusi makanan berdasarkan komponen makanan adalah:
Waktu
makan Total Karbohidrat (50% x kalori)
Protein (20% x kalori)
Lemak (30% x kalori) Makan Pagi 260 kalori 130 kalori 52 kalori 78 kalori
31
Makan Siang 390 kalori 195 kalori 78 kalori 117 kalori Makan Malam 325 kalori 162,5 kalori 65 kalori 97,5 kalori Selingan 1 195 kalori
Selingan 2 130 kalori
Perhitungan Nutrisi Pada Pasien
Jenis Jumlah Satuan
Penukar
Jumlah Kalori Total
Karbohidrat Nasi Roti Lainnya Protein Hewani
-Telur Protein Nabati
-Tahu -Tempe
Sayur
3 piring 1 -
1 butir
2 potong 2 potong 1/2 piring
1 1/2 gelas - -
1 butir
2 biji besar 2 potong
sedang
600 150 -
95
160 160 200
Perhitungan jumlah nutrisi total yang dikonsumsi pasien =1365 kalori di mana sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan energi pasien.
Kegiatan fisik
Pasien memiliki aktivitas yang tidak terlalu sibuk.Setiap hari pasien bangun pada pukul 6.00 untuk memasak bahan dagangan dan menyiapkan sarapanj. Setelah itu pasien dan suami sarapan bersama. Setelah itu pasien pergi ke warung-warung yang berjarak sekitar ±2 Km dari rumah pasien untuk menitipkan barang dagannya. Kemudian pasien melanjutkan pekerjaan rumahnya seperti menyapu, mencuci pakaian dan menyetrika dan kemudian membantu suaminya membersihkan villa di sebelah rumah pasien. Pasien biasanya makan siang dijeda jam bekerjanya antara pukul 13.00 – 14.00. setelah makan siang pasien dan suami biasanya beristirahat sejenak seperti tidur siang atau bercerita-bercerita dengan
32
suami sambil mengkonsumsi kopi. dan pukul 16.00 pasien melanjutkan membersihkan villa. Pada malam harinya pasien dan suami mulai tidur pukul 22.00 WITA.
Lingkungan
Pasien tinggal disebuah rumah bersama suaminya. Dalam satu pekarangan terdapat 2 kamar yaitu 1 kamar tidur dan 1 kamar lagi dijadikan sebagai tempat penyimpanan barang-barang kerjaan pasien.
Kamar berukuran 3 x 3 m2, 1 pintu masuk setiap kamar tanpa jendela, serta 1 dapur dan 1 kamar mandi di luar rumah. Lantai kamar terbuat dari keramik, tembok batako, dan beratapkan genteng. Kamar pasien terkesan tidak rapi karena memang luasnya yang sempit dan terdapat banyak sekali barang-barang yang dimiliki pasien tetapi tidak tertata. Baju-baju kotor dan baju berantakan disekitar kamar.Di depan kamar pasien terdapat ruang keluargan yang berisi sebuat TV dan beraslaskan oleh tiker. Dapur pasien menjadi satu dengan rumah pasien berisikan tempat menaruh peralatan dapur serta kompor gas kecil, dibawahnya terdapat tong sampah. Dapur terkesan cukup bersih dan rapi. Kamar mandi letaknya dibelakang dapur. Sumber air MCK untuk pasien adalah dari air PAM sedangkan sumber air minum adalah air galon. Keadaan rumah disebelah pasien kanan dan kiri kamar pasien apabila dilihat dari luar terkesan tidak rapi. Halaman rumah tidak begitu luas, halaman ini dipergunakan oleh penghuni rumah sebagai tempat parkir motor. Pasien memiliki binatang peliharaan yaitu tiga ekor burung. Pembuangan sampah menggunakan tempat. Disekitar rumah pasien tidak ada penghuni lain. Jarak rumah pasien menuju kawasan perumahan lain sekitar 1,5 km.
Hubungan pasien dengan tetangga lainnya terlihat baik, dimana saling bertegur sapa dan bercanda dan pasien juga sering menitipkan barang daganganny ke tetangganya.
4.3.2 Kebutuhan bio-psikosoial 1. Lingkungan biologis
33
Pasien dengan berat badan 45 kg dan dengan tinggi badan 152 cm, dengan BMI pasien sebesar 19,47 kg/m2. Berat badan ideal pasien adalah ( TB – 100 ) = 52 kg. Dari pengakuan pasien, pola makan cenderung teratur dan baik. Menu makan pasien sehari-hari berupa sarapan nasi putih serta lauk pauk dan kopi, makan siang dan makan malam berupas nasi serta lauk pauk , dimana dilengkapi dengan lauk sayur dan daging.Pasien juga mengatakan meminum air mineral yang cukup, yaitu sekali minumnya 2 gelas, dan biasanya pasien minum lebih dari 8 gelas setiap harinya.Pasien mengatakan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, namun terkadang pasien tidak mencuci tangan dengan baik dan hanya membahsahi tangannya sebelum makan. Pasien mencuci tangan dengan sabun apabila tangan pasien benar-benar kotor. Dalam lingkungan biologis atau keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, ataupun mengalami keluhan yang serupa dengan pasien saat ini.
2. Faktor psikososial
Secara psikososial, pasien tidak memiliki masalah dengan lingkungan sosial sekitarnya. Pasien memiliki hubungan harmonis dengan keluarga, pasien selalu menyempatkan waktu untuk bercerita-bercerita dengan keluarga pada malam hari sambil menonton TV. Hubungan pasien dengan tetangga juga cukup baik.Berdasarkan penghasilan keluarga dan pasien sendiri, keluarga termasuk ke dalam ekonomi menengah.
4.2 Pemecahan Masalah dan Saran 4.4.1 Pemecahan masalah
Dari beberapa fokus permasalahan yang telah kami jabarkan pada sub bab sebelumnya, kami mengusulkan penyelesaian masalah sebagai berikut :
1. Meningkatkan edukasi dan informasi pasien tentang penyakitnya.
Untuk mencari penyelesaian dalam masalah pertama, solusi yang kami berikan yaitu berupa penjelasan dan pemberian informasi seputar penyakit yang meliputi :
34 a. Gejala dari Reumatoid Atritis
Kaku di pagi hari di persendian kurang dari 1 jam sebelum ada perbaikan maksimal.
Timbul artiris pada 3 daerah persendian atau lebih yang timbul secara bersamaan dan biasanya terkenanya simetris atau di kedua pergelangan.
Dapat ditemukan adanya tanda-tanda peradangan pada persendian seperti kemerahan, bengkak, panas maupun nyeri.
Gejala yang tidak khas seperti adanya demam, kelemahan dan penurunan berat badan.
Dapat di temukan adanya penonjolan di bawah kulit pada tulang yang menonjol seperti di lutut.
b. Penyebab dan Faktor Resiko Artritis Reumatoid
Penyebab pasti masih belum diketahui secara pasti dimana merupakan penyakit autoimun yang dicetuskan faktor luar (infeksi, cuaca) dan faktor dalam (usia, jenis kelamin, keturunan, dan psikologis). Diperkirakan infeksi virus dan bakteri sebagai pencetus awal RA. Sering faktor cuaca yang lembab dan daerah dingin diperkirakan ikut sebagai faktor pencetus.
Faktor resiko dari arthritis rheumatoid ada 2 yaitu dapat dimidifikasi seperti pekerjaan, merokok, makanan (sering makan daging), kopi, status ekonomi. Dan yang tidak dapat dimodifikasi seperti genetic, jenis kelamin dan usia.
c. Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan :
Dari manusia sebagai host
Pencegahan dapat berupa meningkatkan kondisi pertahan tubuh/imunitas pasien dengan mengkonsumsi makanan dengan nutrisi yang seimbang dan rajin melakukan olahraga atau aktivitas fisik yang sesuai untuk RA.
Dari agen penyebab RA
35
Karena penyebab dari arthritis rheumatoid masih belum diketahui penyebabnya
Diare paling sering diakibatkan oleh bakteri yang mengkontaminasi makanan atau minuman yang dikonsumsi.Memasak makanan dengan baik sebelum dimakan, dan memasak air minum dengan benar sebelum diminum berperan penting dalam meminimalisir kontaminasi bakteri pada makanan dan minuman. Selain itu kebiasaan mencuci tangan sebelum makan dapat mengurangi resiko terjangkit penyakit diare.Tangan dapat berisi berbagai jenis bakteri yang dapat menyebabkan penyakit, apabila tidak dicuci dengan benar, bakteri tersebut dapat masuk ke dalam tubuh manusia melalui makanan yang kita pegang saat makan.
Dari lingkungan
Memberikan penjelasan dan informasi untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan, termasuk kebersihan alat makan, dan kamar mandi.
4.3.2 Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial a. Lingkungan Biologis
Dalam lingkungan keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien saat ini ataupun penyakit sistemik lain.
Kondisi rumah pasien sudah cukup terjaga kebersihannya.
Kualitas kehidupan sehari-hari pasien dikatakan cukup baik, karena pasien bisa melakukan semua aktivitas dasar seperti makan, minum, membersihkan diri, mengontrol BAB dan BAK tanpa ada masalah dan tidak perlu bantuan.
b. Faktor Psikologis dan Sosial
Dalam keadaan sakit ini pasien sangat membutuhkan pengertian dan dukungan dari keluarga dalam menjalani aktivitas sehari-hari dan
36
menjalani pengobatannya termasuk untuk minum obat setiap harinya dan pengaturan dietnya. Pasien saat ini tinggal bersama suaminya. Dimana suami dan anak-anak pasien sangat memperhatikan perkembangan kondisi pasien. Pasien mengaku terkadang merasa jenuh karena aktivitasnya yang terbatas. Hubungan pasien dengan tetangga terlihat baik, dari cara mereka saling bertegur sapa dan bercerita satu sama lain.
4.4 Pemecahan Masalah
Dari beberapa permasalahan yang telah kami jabarkan sebelumnya, kami mengusulkan penyelesaian masalah sebagai berikut:
2. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya.
Pasien dijelaskan bahwa gagal ginjal kronik merupakan penyakit seumur hidup yang terapi definitifnya adalah transplantasi ginjal. Namun, untuk saat ini pasien harus menjalani terapi pengganti yaitu melakukan hemodialisis reguler setiap minggu. Diberi tahu juga bahwa penyakitnya tersebut tidak bisa sembuh karena merupakan suatu kelainan ginjal yang bisa disebabkan oleh berbagai hal seperti genetik, infeksi, atau penyakit sistemik lainnya, tetapi bisa dikontrol agar tidak memberat dengan melakukan hemodialisis secara rutin. Dengan menjelaskan keadaan penyakitnya kepada pasien, diharapkan akan meningkatkan kepatuhan pasien dan pasien tidak bosan berobat. Memberikan penjelasan bahwa rasa lemah yang dialami pasien adalah karena anemia yang dialami pasien.
Memberikan informasi faktor resiko yang kemungkinan terjadi pada pasien. Tekanan darah tinggi yang berkelanjutan dapat merusak atau mengganggu pembuluh darah halus dalam ginjal yang lama kelamaan dapat mengganggu kemampuan ginjal untuk menyaring darah. Dengan mengendalikan tekanan darah maka risiko terjadinya kerusakan ginjal yang lebih parah dapat dicegah.
Memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya bahwa untuk dapat mengendalikan penyakitnya, diperlukan kombinasi antara terapi gizi, medis, latihan jasmani, dan intervensi farmakologis. Pasien juga dapat berperan aktif dalam pemantauan gula dan tekanan darahnya
37
secara mandiri serta menginformasikan kepada pasien mengenai target pencapaian yang diharapkan.
3. Biaya Pengobatan
Karena pasien harus rutin mendapatkan hemodialisis dan obat- obatan untuk penyakitnya, tentunya memerlukan biaya yang tidak sedikit.
Hal ini diatasi oleh pasien dengan memakai BPJS Kesehatan. Karena pasien sudah terdaftar di BPJS Kesehatan, jadi biaya pengobatannya pun ditanggung BPJS Kesehatan.
4. Edukasi pasien tentang kontrol dan hemodialisis
Kontrol ke RSUP Sanglah secara reguler dan teratur, dan selalu terbuka serta rajin melaporkan perkembangan penyakit serta keluhannya kepada dokter. Kontrol dilakukan untuk mengecek tekanan darah dan melakukan hemodialisis. Memberikan saran pada pasien yang melakukan hemodialisis di RSUP Sanglah agar menjaga kondisi tubuhnya, sehingga pasien dapat menghindari terjadinya infeksi yang didapat di rumah sakit sehingga mencegah perburukan kondisi pasien. Pasien juga harus proaktif dalam bertanya mekanisme pemesanan jadwal hemodialisis baik itu melalui petugas kesehatan yang bertugas di poliklinik penyakit dalam ataupun di ruang hemodialisis.
5. Dukungan keluarga
Pasien disarankan untuk berkomunikasi secara rutin dengan keluarganya mengenai kehidupan sehari-hari dan terutama perkembangan penyakitnya, dengan demikian pasien mendapatkan dukungan emosional dari keluarga dan keluarga bisa dengan sigap terhadap kondisi pasien.
Sesekali keluarga juga dapat mengajak pasien keluar jalan-jalan keluar untuk refreshing.
6. Pola makan yang teratur
Menjelaskan pada pasien bahwa kunci keberhasilan dari pengobatan CKD adalah dalam pengaturan pola hidup dimana didalamnya
38
termasuk juga pola makan pasien. Beri saran kepada pasien untuk tetap menerapkan pola hidup sehat dan pola makan yang teratur sesuai dengan diet CKD. Beri tahu juga kepada pasien dan keluarga agar mengatur makanannya agar menjadi makanan seimbang dengan gizi yang cukup.
Pola makan yang teratur ini dengan tujuan mempertahankan kondisi optimal dari pasien sehingga tidak muncul infeksi atau komplikasi dari penyakitnya.
39 BAB V SIMPULAN
Pasien laki-laki WKS berumur 57 tahun bertempat tingal di Jalan Gurita IV gang Pari no. 21 Denpasar. Pasien terdiagnosa gagal ginjal sejak 25 Maret 2015 dan sudah menjalani hemodialisis pasien sedang menunggu hasil pemeriksaan saat pasien kontrol kembali tanggal 15 April 2015. Pasien merupakan seorang pensiunan PNS yang tinggal bersama seorang istri dan 3 orang anaknya.
Permasalahan yang masih menjadi kendala pasien antara lain Pasien awalnya kurang peduli dengan masalah kesehatan yang dialaminya, pasien juga belum memahami jika memerlukan pengobatan CKD untuk seumur hidup, pasien masih kurang paham tentang penyakitnya, dan sebelum sakit pasien mengaku jarang berolahraga karena tidak memiliki waktu. Maka dari itu berdasarkan analisis kondisi pasien saat ini, penulis mengusulkan beberapa penyelesaian masalah yakni edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya, edukasi pasien tentang kontrol kondisi kesehatan, dukungan keluarga dan pola makan yang teratur
40 BAB IV PEMBAHASAN
Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit autoimun progresif dengan inflamasi kronik yang menyerang sistem muskuloskeletal namun dapat melibatkan organ dan sistem tubuh secara keseluruhan, yang ditandai dengan pembengkakan, nyeri sendi serta destruksi jaringan sinovial yang disertai gangguan pergerakan. RA merupakan penyakit autoimun dimana etiologinya masih belum jelas namun terdapat beberapa faktor risiko yang dapat memicu terjadinya RA. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah adanya faktor genetik, jenis kelamin perempuan, dan usia diatas 40 tahun. Pada faktor risiko yang dapat dimodifikasi, terdapat faktor gaya hidup yang meliputi sosial ekonomi yang rendah, merokok terutama yang lebih dari 10 tahun, diet tinggi daging merah dibanding sayur-sayuran dan buah-buahan, adanya infeksi virus maupun bakteri, dan pekerjaan yang terpapar zat kimia utamanya silica ataupun pestisida seperti pada petani dan pekerja tambang, dan bentuk tubuh obesitas memperburuk faktor risiko.
Pada pasien ini merupakan perempuan berusia 49 tahun dengan faktor predisposisi genetik yang tidak diketahui karena pasien menyangkal adanya riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama dan tidak dilakukan pemeriksaan genetika. Pasien berpendidikan akhir sebagai lulusan SMP dan bekerja sebagai penjaga villa dan pedagang yang memiliki penghasilan pas-pasan dalam menghidupi kebutuhan sehari-hari. Selama bekerja pasien jarang menghirup zat kimia seperti pestisida atau zat kimia lainnya. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol. Pasien juga memiliki kebiasaan konsumsi makanan yang biasa saja dan menyangkal sering makan daging merah karena keterbatasan ekonomi. Pasien mengakui jika jarang mengonsumsi buah- buahan. Pasien memiliki status gizi cukup.
Manifestasi klinis RA meliputi keluhan umum, kelainan sendi, dan kelainan diluar sendi. Keluhan umum dapat berupa perasaan badan lemah, nafsu makan menurun, peningkatan panas badan yang ringan atau penurunan berat badan.
41
Keluhan sering berupa kaku sendi di pagi hari, pembengkakan dan nyeri sendi.
Terutama mengenai sendi kecil dan simetris yaitu sendi pergelangan tangan, lutut dan kaki (sendi diartrosis). Sendi lainnya juga dapat terkena seperti sendi siku, bahu sterno-klavikula, panggul, pergelangan kaki. Kelainan tulang belakang terbatas pada leher. Dan kelainan diluar sendi dapat meliputi kelainan pada kulit yaitu nodul rematoid, kelainan jantung, paru, saraf, mata, dan kelenjar limfe.
Pasien ini mengeluhkan nyeri sendi lutut kanan dan kiri hingga tidak bisa berjalan. Pasien juga mengeluhkan kaku dan nyeri sendi di jari-jari tangan terutama di ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah serta pergelangan tangan kanan dan kiri. Nyeri dirasakan sejak 2 bulan SMRS dan semakin lama semakin memburuk. Pasien juga mengeluhkan badan yang lemas sejak 1 hari SMRS.
Demam, sesak, diare, kekeringan pada mata, penurunan nafsu makan dan berat badan disangkal pasien.
Pemeriksaan penunjang pada pasien RA ditemukan pada hasil laboratorium yaitu penanda inflamasi Laju Endap Darah (LED) dan C-Reactive Protein (CRP) meningkat. Kemudian adanya Rheumatoid Factor (RF) positif namun RF negatif tidak menyingkirkan diagnosis. Dan Anti Cyclic Citrullinated Peptide (anti-CCP) yang positif namun hubungan antara anti-CCP terhadap beratnya penyakit tidak konsisten. Dari hasil pemeriksaan radiologis dapat terlihat berupa pembengkakan jaringan lunak, penyempitan ruang sendi, demineralisasi “juxta articular”, osteoporosis, erosi tulang, atau subluksasi sendi.
Hasil laboratorium pasien ini pada saat masuk RS (13/9/2015) menunjukkan LED meningkat dengan hasil LED I 30mm dan LED II 60mm. Hasil CRP juga meningkat dengan hasil 71,4 mg/L. Selain itu RF juga mengalami peningkatan yaitu dengan hasil 16 dan tidak dilakukan pemeriksaan anti-CCP. Dari hasil pemeriksaan radiologis didapatkan gambaran osteoarthritis dan soft tissue swelling pada kedua sendi lutut.
Penegakan diagnosis berdasarkan kriteria ARA tahun 1987 pada pasien ini terpenuhi karena trdapat minimal 4 kriteria dari 7 kriteria dan telah berlangsung lebih dari 6 minggu. Sedangkan pada kriteria ACR tahun 2010, pasien ini memenuhi kriteria karena memiliki skor lebih dari 6. Uraian masing-masing kriteria diagnosis dijabarkan sebagai berikut:
42
No Kriteria Diagnosis ARA tahun 1987 Skor 1 Kaku pagi hari pada sendi dan sekitarnya, sekurang-
kurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal.
√
2 Pembengkakan jaringan lunak atau persendian (arthritis) pada 3 daerah sendi atau lebih secara bersamaan.
√
3 Artritis pada persendian tangan sekurang-kurangnya terjadi satu pembengkakan persendian tangan yaitu PIP (proximal interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau pergelangan tangan.
√
4 Artritis simetris, keterlibatan sendi yang sama pada kedua belah sisi misalnya PIP (proximal interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau MTP (metatarsophalangeal).
√
5 Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta artikuler.
-
6 Rheumatoid Factor serum positif, √
7 Perubahan gambaran radiologis yang khas pada RA pada sendi tangan atau pergelangan tangan yaitu erosi atau dekalsifikasi tulang pada sendi yang terlibat
-
Kriteria Diagnosis ACR tahun 2010
Distribusi Sendi (0-5) Skor Skor Pasien
1 sendi besar 2-10 sendi besar
1-3 sendi kecil (sendi besar tidak diperhitungkan) 4-10 sendi kecil (sendi besar tidak diperhitungkan)
>10 sendi kecil
0 1 2 3 5
3
Serologi (0-3)
RF negatif DAN ACPA negatif
Positif rendah RF ATAU positif rendah ACPA Positif tinggi RF ATAU positif tinggi ACPA
0 2 3
3
43 Durasi Gejala (0-1)
<6 minggu
≥6 minggu
0 1
1
Acute Phase Reactant (0-1) CRP normal DAN LED normal CRP abnormal ATAU LED abnormal
0 1
1
Total: 8
Penanganan pada penderita RA meliputi mencakup terapi farmakologi, rehabilitasi dan pembedahan bila diperlukan, serta edukasi kepada pasien dan keluarga. Terapi farmakologi awal dapat diberikan NSAID untuk mengurangi nyeri dan inflamasinya. Selain itu juga diberikan DMARDs segera setelah diagnosis RA ditegakkan untuk mengurangi atau mencegah kerusakan sendi, mempertahankan integritas dan fungsi sendi. Dapat pula diberikan kortikosteroid dosis rendah sambil menunggu efek DMARDs setelah 4-16 minggu.
Pada pasien ini diberikan terapi faramakologis berupa paracetamol 4x750 mg io, Na diclofenac 2x50 mg io, dan Metotrexat 1x7,5mg io. Pada terapi suportif diberikan cairan IVFD NS 20tpm dan diet tinggi kalori dan tinggi protein. Protein yang dipilih juga bukan berasal dari daging merah. Edukasi kepada pasien dan keluarga juga diberikan meliputi diagnosis, penatalaksanaan baik farmakologi dan non farmakologi serta pencegahan agar tidak terjadi kekambuhan.
