PPDB.01
KOP SURAT SMP/MTs.
SURAT KETERANGAN MASIH DUDUK DI KELAS IX,
TERDAFTAR SEBAGAI PESERTA UN 2011
DAN BERKELAKUAN BAIK
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala SMP/MTs... Menerangkan bahwa :
N a m a :
NIS :
NISN :
Alamat Peserta Didik :
adalah Peserta Didik kami yang masih duduk di kelas IX... dan terdaftar sebagai peserta Ujian Nasional tahun 2011 dengan Nomor Peserta...
Selama menempuh pendidikan , yang bersangkutan :
a. Menunjukkan tingkat kedisiplinan yang tinggi sebagai Peserta Didik. b. Tidak pernah terlibat kenakalan remaja
c. Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya.
... Kepala Sekolah,
PPDB.02
KOP SURAT SMP/MTs.
DATA CALON PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI
Nama Lengkap : _________________________________________ NIS : _________________________________________ NISN : _________________________________________ Alamat Peserta Didik : _________________________________________ _________________________________________ Telp.___________________HP._______________
A. Daftar Cek Penampilan Fisik
1. Tinggi/berat badan ______cm/_____kg 2. Tidak ada tato, tindik dan tendok...
3. Kondisi fisik mendukung ...
B. Daftar Cek Dokumen Persyaratan Pendaftaran
1. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter (asli)... 2. Surat Keterangan masih duduk di kelas IX, terdaftar sebagai peserta UN 2011 dan berkelakuan baik dari sekolah asal. (Formulir PPDB.01)... 3. Surat Pernyataan bersedia mengikuti program RSBI SMK Negeri 1 Kota
Sukabumi (Formulir PPDB.03)... 4. Fotocopy rapor SMP/MTs semester 1 s.d. 5 ( dilegalisir)... 5. Pas foto hitam putih (3x4 cm) 6 lembar dan (2x3 cm) 2 lembar ( bagian
belakang foto tuliskan nama peserta didik)... 6. Fotocopy sertifikat prestasi akademik/non akademik minimal tingkat
kota/kabupaten yang dilgalisir oleh ketua panitia PPDB, dengan memperlihatkan aslinya pada saat pendaftaran... 7. Data prestasi Calon Peserta Didik yang tidak mampu (Formulir PPDB.04)
C. Data Nilai Rapor semester 1 s.d. semester 5
No MATA PELAJARAN SEMESTER Rata -rata
1 2 3 4 5 RATA – RATA TOTAL
Mengetahui:
Kepala Sekolah, Wali Kelas, Calon Peserta Didik,
PPDB.03
PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM RSBI
SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI
Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :
Nama Lengkap :_______________________________________________ Tempat, tanggal lahir :_______________________________________________ SMP/MTs asal :_______________________________________________ Alamat orang tua/wali :_______________________________________________ _______________________________________________ Telp.___________________ HP._____________________ Jika diterima sebagai Peserta Didik, dengan ini saya menyatakan bersedia :
1. Terbebas dari rokok, narkoba, perkelahian, minuman keras, seks bebas dan pencurian.
2. Mendisiplinkan diri sesuai dengan pedoman aturan SMK Negeri 1 Kota Sukabumi yang tertuang dalam buku saku.
3. Tidak membawa dan atau mempergunakan telepon genggam multimedia di lingkungan SMK Negeri 1 Kota Sukabumi.
4. Memotivasi diri untuk melangsungkan proses belajaryang prestatif.
5. Meningkatkan kemampuan berbahasa Inggris sebagai bahasa pengantar dalam mata pelajaran Sains, matematika dan Inti Kejuruan di SMK RSBI.
6. Menunjukkan etika yang baik kepada teman sebaya, senior, guru, orang tua, sekolah dan pemerintah Kota Sukabumi.
7. Menerima dan menjalani segala konsekuensi atas penyimpangan dari setiap poin kesediaan diatas, termasuk dibatalkan sebagai Calon Peserta Didik di SMK Negeri 1 Kota Sukabumi.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sesungguhnya, serta diketahui dan ditandatangani oleh orang tua/wali.
Sukabumi,...2011 Orang tua/wali, Calon Peserta Didik,
PPDB.04
KOP SURAT SMP/MTs.
DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK
YANG TIDAK MAMPU
Nama Lengkap : _________________________________________ NIS : _________________________________________ NISN : _________________________________________ Alamat Peserta Didik : _________________________________________ _________________________________________ Telp.___________________HP._______________
Daftar Cek Dokumen Persyaratan Pendaftaran
1. Fotocopy Kartu Bagus/BLT/Gakin a.n. yang bersangkutan yang dilegalisir oleh Lurah/Kepala desa asal...
2. Surat Keterangan penghasilan orang tua dari Lurah/Kepala desa (asli)....
3. Surat Keterangan berperan aktif dalam kepengurusan OSIS (asli)...
4. Surat Keterangan berperan aktif dalam kepengurusan ekstra kurikuler (asli)... 5. Fotocopy sertifikat/seminar/diklat yang dilegalisir oleh ketua panitia
PPDB dengan menunjukkan aslinya pada saat pendaftaran...
Mengetahui :
Kepala Sekolah Wali Kelas, Calon Peserta Didik
_________________ ________________ ________________
