Buku Co as GABUNGAN

T a t a l a k s a n a P R A K T I S

ILMU PENYAKIT DALAM

(INTERNA)

OLEH :

BAB I

ILMU PENYAKIT DALAM

(INTERNA)

Di sini akan dibahas satu persatu secara singkat beberapa penyakit yang penting dalam Ilmu Penyakit Dalam berdasarkan sub bagian yang ada, terutama mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik pasien dan terapi yang diberikan.

I. IMUNOLOGI - ALERGI

1. Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

 SLE adalah penyakit radang multisistem yang sebabnya belum diketahui, dengan perjalanan penyakit yang mungkin akut dan fulminan atau kronik remisi dan eksaserbasi, disertai oleh terdapatnya berbagai macam autoantibodi dalam tubuh.

 Ditemukan pada semua usia, terbanyak pada usia 15-40 tahun (masa reproduksi)

 ♀ : ♂ = (5.5-9 : 1)  Gejala klinik :

- Menurut American Rheumatism Association (ARA), diagnosis SLE ditegakkan bila ditemukan ⋝ 4 dari 11 kriteria di bawah ini :

1. Ruam (rash) berupa eritema pada wajah seperti kupu-kupu (Butterfly rash)

2. Lupus diskoid

3. Sensitivitas terhadap cahaya (fotosensitivitas) 4. Ulserasi di mulut /nasofaring

5. Artritis

6. Serositis (pleuritis/perikarditis)

7. Kelainan ginjal : proteinuria > 0.5 gr/hr atau >3+, silinder sel (+)

8. Kelainan neurologis (kejang/psikosis)

9. Kelainan hematologik (anemia, leukopenia, trombositopenia)

10. Kelainan imunologi (Sel LE, anti DNA titer abnormal, Anti-Sm, uji serologis (+) semu)

11. Antibodi antinuklear titer abnormal

- Setiap serangan biasanya disertai gejala umum yang jelas seperti demam, malaise, kelemahan, nafsu makan berkurang,

berat badan menurun dan iritabilitas. Yang paling menonjol ialah demam, kadang sampai menggigil.

 Terapi :

I. Dasar : penyakit autoimun  imunosupresif 1. Kortikosteroid

- Manifestasi kulit : kortikosteroid topikal - Aktivitas penyakit :

☺ Minor : prednison < 0.5 gr/kg BB/hr dosis tunggal/ terbagi

☺ Mayor : prednison 1 mg/kg BB/hr dosis tunggal/terbagi

Ingat : jangan lebih lama dari 4-6 minggu, dosis ditapering off secara bertahap

2. NSAID :

- Sering dipakai bersama kortikosteroid untuk mengurangi dosis kortikosteroid - Preparat : # Indometasin (3 x 25 mg/hr) # Asetaminofen (6 x 650 mg/hr) # Ibuprofen (4 x 300-400 mg/hr) 3. Sitostatika :

- Biasanya dipakai bersama kortikosteroid - Preparat :

# Azatioprin (3-4 mg/kg BB/hr, max 200 mg/hr) # Siklofosfamid (100-150 mg/hr),dll

II. Suplementasi :

- Perbaikan keadaan umum - Transfusi darah atas indikasi III. Terapi komplikasi :

- Infeksi sekunder : antibiotika

- Gagal ginjal  diuretik, obat antihipertensi, hemodialisa - Kejang  anti konvulsan

- Artritis  fisioterapi

II. GATROENTEROHEPATOLOGI

1. Gastritis akut

 Gejala : mual, muntah, sakit perut terutama tengah/kiri atas, sebah, kembung.

 Tanda : nyeri tekan tak terlokalisir, membaik setelah makan.  Terapi :

1. Edukasi :

- Makanan lunak dalam porsi kecil-kecil - Berhenti : pedas/asam/merokok/alkohol 2. Medikamentosa :

- Bila karena infeksi (Helicobacter pylori)  antibiotika - Bila karena penyakit sistemik, obati juga penyakit

sistemiknya (misalnya gastropati DM)

- Bila karena stress berikan tranquiliser (diazepam) # Simptomatik :

1. Antasida

2. Selective anticholinergik agent

- Pirenzepine 3 x 25 mg/hr (Gastrozepin) 3. H2 reseptor antagonis

- Cimetidine 3 x 200 mg/hr (Sanmetidin, Tagamet,

Ulsikur, Ulcumet, Cimet, Nulcer, Ramet, Ulcusan),

atau :

- Ranitidine 2 x 150 mg/hr (Acran, Radin, Rantin,

Ranitab, Ulceranin, Yekaradin, Ultiran), atau :

- Famotidine 2 x 20 mg/hr (Famocid, Facid, Famos,

Ulfam).

4. Cytoprotective agent :

- Sucralfate 3 x 500 mg/hr (Ulsidex, Ulsafate, Ulcron,

Ulcumaag), atau :

- Cetraxate 3 x 200 mg/hr (Traxat).

5. Obat penghambat sekresi asam lambung yang lain : - Omeprazole 2 x 10 mg/hr (Losec, Norsec, Ulzol,

Regasec). Catatan :

1. Antasida dan H2 reseptor antagonis tidak boleh diberi pada

waktu yang sama, harus beda antara 1-2 jam.

2. Anticholinergik agent, H2 reseptor antagonis & cytoprotective

agent boleh diberikan bersama-sama.

Contoh resep : R/ Diazepam tab mg 5 no V S 0 – 0 – 1 R/ Antasid tab no XV S 3 dd I 1 h a c R/ Ulsikur tab mg 200 no XV S 3 dd I 1 h p c R/ Ulsidex tab mg 500 no XV S 3 dd I 1 h p c

Ulsikur : simetidine (200 mg ; 400 mg/tab, 200 mg/ml injeksi) Ulsidex : sukralfat (500 mg/tab ; 1000 mg/tab)

2. Ulkus peptikum

 Gejala : nyeri perut, terlokalisasi, tidak membaik meskipun makan, nyeri lebih berat dibanding gastritis, kadang disertai perdarahan (hematemesis/melena).

 Tanda : dapat menunjukkan tempat yang paling nyeri  Etiologi : Helicobacter Pylori/NSAID/stress

 Terapi :

- Hampir sama dengan gastritis akut, tetapi biasanya memerlukan antibiotika untuk eradikasi H.pylori. Regimen yang digunakan antara lain :

# Metronidazole 3 x 500 mg/hr (12 hari) + amoksisilin 3 x 750 mg/hr (12 hari)

# Clarithromycin 3 x 500 mg/hr (10 hari) + amoksisilin 3 x 750 mg/hr (10 hari)

# Metronidazole 3 x 500 mg/hr (14 hari) + amoksisilin 3 x 500 mg/hr (14 hari)

# Metronidazole 2 x 500 mg/hr (14 hari) + clarithromycin 2 x 250 mg/hr (14 hari)

- Salah satu kombinasi di atas dapat ditambah omeprazol 2 x 20 mg/hr (14 hari) atau Ranitidine 2 x 150 mg/hari (6 minggu)

Contoh resep : R/ Abbotic tab mg 500 no XXX S 3 dd I R/ Amoxsan caps mg 500 no XXX S 3 dd I R/ Antasid tab no XXX S 3 dd I I hac R/ Losec caps mg 20 no XX S 2 dd I 1 hpc R/ Ulsidex tab mg 500 no XXX S 3 dd I 1hpc

Abbotic : klaritromisin 250, 500 mg/tab ; 125 mg/5 ml syr kering Amoxsan : Amoksisilin 250,500 mg/caps ; 250 mg/5 ml syr kering Losec : Omeprazole 10 mg ; 20 mg/caps ; 40 mg/vial injeksi

3. Iritable Bowel Syndrom IBS)

 Gejala : perut terasa tidak nyaman, kadang diare, kadang obstipasi, keluhan biasanya berhubungan dengan stress (psikologis).

 Tanda : hiperperistaltik, kadang meteorismus, bila difoto colon tak jelas/tak ada kelainan.

 Rasio ♀ : ♂ = 4 : 1, pada orang muda dan setengah tua  Terapi :

- Atasi faktor psikis/stress - Diare  obat anti diare

- Nyeri spastis  anti spasmodis

Contoh resep :

S 2 dd I

R/ New diatabs tab no VI Sprn 2 tab post defekasi R/ Asam mefenamat tab no VI

S 2 dd I

New diatabs : atapulgit aktif (600 mg/tab), dosis dewasa dan anak > 12 tahun ; 2 tab setelah BAB, max 12 tab/hr.

4. Cron’s disease (ileitis terminalis)

 Gejala : nyeri perut kanan bawah/tengah, berak darah kecoklatan  Tanda : nyeri/teraba massa pada perut kanan tengah, usia relatif

muda

 Pemeriksaan radiologis perlu dibuat pada lambung, duodenum, ileum dan kolon. Pada ileitis terminalis sering terlihat “string sign of Cantor”, yaitu barium kelihatan sebagai benang.

 Pada colon perlu diperhatikan adanya “cobble stone appearance” karena radang di bawah mukosa.

 Terapi :

1. Non medikamentosa :

Diet lunak, tidak merangsang, tinggi serat dan rendah lemak. Bila ada steatorea/striktur, diet rendah lemak dan serat.

2. Medikamentosa :

- Sulfasalazine (Sulcolon) 3 x 1 gr/hr

- Antibiotika broad spektrum : sefalosporin, quinolon - Metronidazole, bila ada fistula/abses perianal

- Kortikosteroid : 20-40 mg/hr prednison/prednisolon selama 4-8 minggu, tap off bertahap

- Sedativa/tranquilizer

- Bila anemia, diberi Fe, asam folat, vit.B12

- Azatioprin (Imuran), bila obat lain tidak berhasil

Contoh resep : R/ Sulcolon tab mg 500 no LX S 3 dd II R/ Sedrofen caps mg 500 no XX S 2 dd I R/ Erlanison tab mg 5 no LX S 2 – 2 – 0 R/ Diazepam tab mg 5 no X S 0 – 0 – 1 R/ Inbion caps no XX S 2 dd I

Sulcolon : sulfadiazine (500 mg/tab)

Sedrofen : sefadroksil monohidrat (250, 500 mg/caps) Erlanison : prednison (5 mg/tab)

Inbion : tiap caps berisi Fe-glukonat 250 mg, MnSO4 0.2 mg, CuSO4 0.2 mg, Vit C

50 mg, asam folat 1 mg, Vit B12 dengan faktor intrinsik 7.5 mg, sorbitol 25

mg.

 Pembedahan dikerjakan bila :

- Pengobatan medikamentosa gagal - Ada fistula/striktur

- Ada perdarahan banyak

5. Kolelitiasis (=batu kandung empedu)

 Gejala : kolik perut kanan atas menembus punggung, keluhan terjadi setelah makan berlemak.

 Tanda :

- Nyeri perut kanan atas

- Konfirmasi USG/plain photo abdomen/cholecystogram - Sering didiagnosis gastritis kronis/ulkus peptikum  Terapi :

1. Tindakan :

- Diet miskin lemak - Operasi

2. Medikamentosa : bersifat “simptomatis” - Analgetik

- Spasmolitik

- “Medical disolution” dari batu seperti asam desoksikolat dapat digunakan. Contoh terapi : R/ Vardiksia tab no X S 2 dd I R/ Buscopan tab no X S 2 dd I R/ Enzyplex tab no X S 2 dd I dc

Vardiksia : metampiron (500 mg/tab)

Buscopan : hiosina hidrobromida (10 mg/tab; 20 mg/ml injeksi)

Enzyplex : amilase 10.000 UI, protiease 9000 UI, asam desoksikolat 30 mg, dimetil polisiloksan 25 mg, Vit.B1 10 mg, Vit.B2 5 mg, Vit.B6 5 mg,

Vit.B12 5 mcg, nikotinamida 10 mg, Ca pantotenat 5 mg.

Catatan : “silent stones” tidak perlu dioperasi, batu dengan diameter 0.5 cm mungkin bisa lewat ke duodenum.

6. Kolitis ulserativa

 Gejala :

- Mules (tenesmus) perut terutama bagian bawah - Diare dengan lendir, kadang darah

 Tanda :

- Berat badan cenderung turun  Terapi :

1. Non medikamentosa :

- Diet tinggi kalori dan protein (TKTP)

- Untuk mengontrol diare, disarankan pasien tidak minum susu 2. Medikamentosa :

- Prednison/prednisolon, dosis awal 60 mg/hr, selanjutnya tapering off

- Sulfasalazin 3 x 1 g/hr oral - Anti diare

- Bila anemia diberi Fe, asam folat, vit.B12

Contoh resep :

R/ Erlanison tab mg 5 no LX

S 2 – 2 – 0

R/ Sulcolon tab mg 500 no LX

S 3 dd II

R/ New diatabs tab no VI

S prn 2 tab post defekasi R/ Inbion caps no XX

S 2 dd I

7. Ca caput pankreas

  70 % dari ca pankreas

 Gejala : gatal, nyeri perut kanan atas, merongkol, sering diare  Tanda :

- Massa pada hipokondrium kanan makin bertambah besar - Umur penderita biasanya > 40 tahun

- Ikterik obstruktif, feses berwarna keputihan - Konfirmasi USG, Ca 19-9

 Terapi :

- Pembedahan (stadium awal), tetapi umumnya pasien datang dalam stadium lanjut sehingga tak mungkin dapat diobati/dilakukan pembedahan. Bila stadium dini, dapat dilakukan reseksi sebagian dari pankreas sehingga masa hidup dapat diperpanjang.

8. Abses hepar

 Gejala :

- Nyeri perut kanan atas, kadang hebat sampai membungkuk - Kadang disertai demam

- Riwayat disentri amuba beberapa bulan yang lalu  Tanda :

- Nyeri tekan/ketok perut kanan atas

 Terapi :

1. Tindakan : - Rawat di RS - Diet lunak 2. Medikamentosa :

- Metronidazole 3 x 750 mg (5-10 hari), ditambah dengan - Kloroquin fosfat 1 g/hr (2 hari) & diikuti 500 mg/hari (20

hari), ditambah dengan

- Dehydroemetine* _{: 1-1.5 mg/kg BB/hr im, maksimal 99} mg/hari (10 hari)

Contoh resep :

R/ Flagyl tab forte mg 500 no XLV

S 3 dd 1 ½

R/ Malarex tab no XLVIII

S 4 dd I (2 hr)S 2 dd I (20 hr) R/ Analspec kap mg 500 no XX

S 2 dd I

Flagyl : metronidazole (250 mg/tab ; 500 mg/tab forte) Malarex : kloroquin difosfat (250 mg/tab)

Analspec : asam mefenamat (250 mg caps; 500 mg kaplet)

* _{Sekarang jarang digunakan karena efek samping & toksisitas yang besar}

9. Hepatitis viral

 Adalah suatu peradangan pada jaringan parenkim hepar yang disebabkan oleh virus.

 Hepatitis viral dibedakan :

A: akut, lab. melonjak sangat tinggi dalam waktu singkat

B: perjalanan klinik tak sehebat hepatitis A, jika kronis  sirosis C: biasanya kronik

 Perjalanan penyakit hepatitis minimal 1 bulan, ada 3 stadium : - Stadium I (prodromal) :

Minggu I dengan gejala “flu like simptom” - Stadium II (ikterik) :

Akhir minggu I-II, dengan gejala kencing berwarna coklat, sklera ikterik, kondisi tubuh baik, napsu makan baik, mual(-) Akhir minggu II: bilirubin meningkat  memuncak  turun - Stadium III (konvalesen) :

Minggu III-IV, dengan gejala : KU membaik, bilirubin naik, SGOT/SGPT turun

Disebut “ikterus” bila bilirubin > 2 mg %  Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

1. Ikterik :

terutama pada sklera, lidah, telapak tangan 2. Hepar :

Hepatomegali, nyeri tekan (+), permukaan rata, tepi tajam, konsistensi lunak

Hepatitis akut : 10 % splenomegali  Seromarker hepatitis 

Hepatitis A : IgM anti HAV (akut) Ig G anti HAV (kronik)

Hepatitis B : HbsAg, anti HBs, HbcAg, anti HBc, HbeAg, anti Hbe Hepatitis C : anti HCV

Hepatitis D : DAg  Terapi :

- Tidak ada pengobatan spesifik (e.c virus) - Bed rest total

- Diet tinggi kalori & protein (TKTP) - Roborantia

- Evaluasi : ikterik, hepato/splenomegali  Kriteria sembuh :

1. Gejala hilang : febris (-), napsu makan baik, urin coklat (-) 2. Ikterus (-)

3. Hepar/lien mengecil

4. SGOT/SGPT < 2 kali normal

5. Serologi : HbsAg (-), anti HBs (+)  hepatitis B

Catatan :

Hepatitis A  fulminan

Hepatitis B  kronik  sirosis/hepatoma

Hepatitis C  sirosis  sirosis dengan komplikasi hepatoma

 Kapan boleh vaksinasi hepatitis B ?

HBsAg Anti HBs Anti HBc Vaksinasi

(-) (-) (-) Boleh (-) (+) (+) Tidak perlu

(+) (-) (+) Tidak boleh (infeksius) (-) (+) (-) Post vaksinasi

(-) (-) (+) Window period (boleh vaksin/tidak)

 Pemberian vaksin hepatitis B

Golongan Dosis awal 1 bulan 6 bulan

Bayi & anak <

10 th 10 mg (0.5 ml) 10 mg 10 mg Anak >10 th &

dewasa 20 mg (1.0 ml) 20 mg 20 mg

10. Sirosis hepatis

 Adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai denganadanya pembentukan jaringan ikat

 Gejala klinis :

- Pada stadium dekompensata kadang sulit menegakkan diagnosa

- Suharyono Subandiri memformulasikan bahwa 5 dari 7 tanda di bawah ini sudah dapat menegakkan diagnosis sirosis hepatis dekompensata :

1. Ascites

2. Splenomegali

3. Perdarahan varises (hemetemesis) 4. Albumin rendah 5. Spider nevi 6. Eritema palmaris 7. Vena kolateral  Komplikasi sirosis : - Hematemesis melena - Superinfeksi - Koma hepatikum - Hepatoma - Endotoxemia - Ascites permagna

 Tahapan koma pada sirosis hepatis : 1. Gangguan kesadaran 2. Flaping tremor 3. Kontak 4. Prekoma 5. Koma  Penatalaksanaan : A. Ascites :

1. Bed rest tidak total 2. Diet TKTP rendah garam 3. Ada 3 langkah untuk ascites :

- Infus albumin  untuk hipoalbuminemia (bisa diganti plasma)

- Diuretik, misal : spironolakton (Aldacton), Furosemid

(Lasix)

- Pungsi ascites atas indikasi, yaitu :

 Ascites permagna

 Ascites yang menimbulkan sesak napas

 Ascites yang dengan diuretik tidak membaik

 Ascites disertai prolapsus uteri KI : sepsis, koma

B. Perdarahan varises oesophagus (hematemesis-melena) : 1. Resusitasi :

- Bebaskan jalan napas - O2 jika sesak

- Atasi syok hipovolemik  infus, transfusi 2. Perbaiki keadaan umum :

- Bed rest total

- Puasa  24 jam bebas perdarahan

- Cuci lambung : pasang NGT, kumbah dengan air es 150 cc, ditunggu 15 menit, baru dikeluarkan, ulang tiap 2 jam sampai perdarahan (-).

- Antasid/simetidin

- Koagulantia : vitamin K

Pemberian vit.K untuk hematemesis melena karena sirosis, tidak berguna saat diberikan, tapi untuk berjaga-jaga akan terjadinya perdarahan ulang.

- Dapat diberikan Octreotide (Sandostatin) 2 ampul/L flab NaCl 0.9 % dengan tetesan 40 x/menit sebelum ada tindakan lain.

- Dapat dilakukan skleroterapi sesudah dilakukan endoskopi kalau perdarahan berasal dari pecahnya varises.

3. Cari faktor penyebab :

- Jika karena sirosis, perlu sterilisasi usus  lavement pagi sore dan berikan antibiotika

 Kriteria pulang pasien sirosis : 1. Keadaan umum baik

2. Hematemesis melena (-)

3. Anemis (-), untuk pulang Hb harus > 10 4. Nafsu makan baik

5. Komplikasi sirosis (-) C. Koma hepatikum

 Akut :

1. Atasi faktor-faktor pencetus : - Perdarahan  transfusi - Infeksi  antibiotika - Alkohol  hentikan

- Gangguan keseimbangan elektrolit  koreksi

2. Mengosongkan usus dari bahan yang mengandung nitrogen, misalnya :

- Menghentikan perdarahan - Memberikan enema fosfat

3. Diet bebas protein, diberikan diet mengandung protein yang kadarnya ditingkatkan secara pelan.

4. Laktulosa atau laktilol.

5. Sterilisasi usus dengan Neomisin 4 x 1 g selama seminggu

6. Mencukupkan kebutuhan kalori, cairan dan elektrolit 7. Stop diuretik/pemeriksaan elektrolit serum

 Kronik :

2. Diet miskin protein 3. Laktulosa atau laktilol

4. Diusahakan seharinya 2 x defekasi 5. Dapat dicoba dengan bromokriptin

11. Hepatoma

 Etiologi : 1. Primer

2. Sekunder (e.c.sirosis hepatis)  Diagnosa hepatoma (five mayor) :

1. Riwayat mrongkol perut dan pertumbuhan progresif 2. Hepatomegali, berbenjol-benjol, nyeri tekan (-) 3. USG  nodul-nodul dan disarsitek

4. Lab. Alfa Feto Protein (AFP) meningkat (N<15) 5. Biopsi

 Penatalaksanaan :

1. Bed rest tidak total

2. Diet TKTP mudah dicerna dan diserap 3. Roborantia

4. Prinsip terapi (Jepang) : a. Lobektomi, bila : - Diameter < 2.5 cm - Letak perifer - Lobus sinistra b. Sitostatik : Mitomicin c. Embolisasi 12.Kolera

 Adalah suatu penyakit berak-berak disertai muntah yang akut, ditimbulkan oleh suatu enterotoksin yang dihasilkan Vibrio

cholerae dalam usus halus.

 Gejala klinis :

- Tanda khas adalah tinja seperti air beras dan bercampur lendir - Pada 80 % kasus, muntah-muntah terjadi segera setelah diare

dimulai, tanpa rasa mual.

- Demam jarang dijumpai, kecuali pada anak-anak dan berlangsung singkat.

- Tanda-tanda dehidrasi dan asidosis

- Biasanya ada wabah di daerah yang bersangkutan  Terapi :

- Rehidrasi oral (oralit) pada dehidrasi ringan dan sedang, pada dehidrasi berat diberikan cairan intravena.

- Antibiotika :

 Pilihan I : tetrasiklin 4 x 500 mg (3 hari)

 Alternatif :

- cotrimoksazol, dosis awal 2 x 3 tab, kmd.2 x 2 tab (6 hari)

13.Disentri Basilar dan Disentri Amoeba

Perbedaan Disentri Basilar dan Disentri Amoeba

Gejala klinik Disentri Basilar Disentri Amoeba

1. Timbulnya Akut Lebih sering perlahan, diare awal tidak

ada/jarang 2. Keluhan Toksemia,

tenesmus,sakit sifatnya umum

Toksemia ringan,

tenesmus jarang, sakit berbatas

3.

Perkembanga n penyakit

Pada permulaan berat Tidak tentu, cenderung menahun

4. Tinja Kecil-kecil, banyak, tak berbau, alkalis,

berlendir, nanah & berdarah, bila tinja berbentuk dilapisi lender

Besar, terus menerus, asam, berdarah, bila berbentuk biasanya tercampur lendir

5. Komplikasi Artritis Abses hepar amoeba 6. Kelainan

anatomi Daerah sigmoid, ileum, mengalami hiperemia superfisial ulseratif & selaput lendir menebal

Daerah sekum & kolon asendens, jarang mengenai ileum; ulkus bergaung

 Terapi :

1. Terapi cairan dan elektrolit sesuai derajat dehidrasi

2. Diet : makanan lunak, sampai berak <5 x sehari, kemudian diberi makanan ringan biasa bila ada kemajuan.

3. Pengobatan spesifik : antibiotika a. Disentri Basilar (e.c.Shigella sp)

- Antibiotika pilihan :

 Cotrimoksazol 2 x 2 tab (5 hari)

 Siprofloksasin 2 x 750 mg/hr (5 hari), KI : anak dan ♀ hamil.

b. Disentri Amoeba ( e.c. Entamoeba sp )

- Antibiotika pilihan : Metronidazole 4 x 500 mg/hr (3 hari).

- Alternatif :

 Tinidazol 2 g/hr, dosis tunggal (3 hari)

 Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr (10 hari)

III. ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISME

1. Hipertiroidisme

 Gambaran klinis hipertiroidisme : a. Umum :

Berat badan turun*_{, keletihan}*_{, apatis}*_{, berkeringat}*_{, tak} tahan panas*

b. Kardiovaskuler :

Palpitasi*_{, sesak napas, angina, gagal jantung, sinus} takikardia, fibrilasi atrium, nadi kolaps

c. Neuromuskular :

Gugup*_{, agitasi}*_{, tremor}*_{,koreoatetosis, psikosis, kelemahan} otot, miopati proksimal, paralisis periodik, miastenia gravis* d. Gastrointestinal :

Berat badan turun meskipun nafsu makan , diare, steatorea, muntah

e. Reproduksi :

Oligomenorea, infertilitas f. Kulit :

Pruritus, eritema palmaris, miksedema pretibial**_{, rambut} tipis

g. Struma :

Difus dengan/tanpa bising**_{, nodusa} h. Mata :

Lid retraction, lid lag, periorbital puffiness**_{, lakrimasi} meningkat, grittiness of eyes**_{, kemosis}**_{, proptosis, ulserasi} kornea**_{, optalmoplegia, diplopia}**_{, edema papil, penglihatan} kabur**_.

* _{paling sering}

** _{terdapat hanya pada penyakit Graves}

“Trias Basedow : struma, exoptalmus, takikardia  Terapi :

Obat anti tiroid :

1. Propiltiourasil (PTU) 3 x 100 mg, max 600 mg/hr, atau 2. Karbimazol/Metimazol 3 x 10 mg, max 60 mg/hr

# PTU dibandingkan dengan Metimazol : - Mudah didapat

- Menghambat proses pengikatan jod dalam bentuk senyawa organik

- Mereduksi jod  I

-- Tidak menembus sawar plasenta - Menghambat konversi T3  T4

# Efek samping : alergi, leukositosis, agranulositosis, damage liver, ikterik, artralgia

 Catatan :

1. Pada pemberian ini harus edukasi karena pemberian jangka lama (12-18 bulan)

2. Terapi bisa diteruskan sampai sembuh bila tak ada efek samping, serta perlu pemeriksaan kadar hormon tiroid, LED, dan hapusan darah tepi tiap ½ -1 bulan.

3. Penggunaan OAT ini umumnya dengan dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme tercapai, kemudian berikan dosis rendah untuk mempertahankan keadaan eutiroidisme.

4. Hipertiroidisme pada wanita hamil biasanya diberikan PTU sebagai obat pilihan, dengan dosis serendah mungkin untuk mencegah hipotiroidisme pada fetus. 5. Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif :

- Pasien umur  35 tahun

- Hipertiroidisme yang kambuh setelah operasi - Gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT

- Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan OAT - Adenoma toksik, goiter multinoduler toksik

6. Indikasi operasi adalah :

- Pasien umur muda dengan struma yang besar serta tidak mempan dengan OAT

- Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan OAT dosis besar

- Alergi terhadap OAT, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif

- Adenoma toksik atau struma multinodular toksik

- Penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

2. Diabetes Melitus (DM)

 Adalah gangguan metabolisme kronik yang manifestasinya berupa hiperglikemi, glukosuria & meningkatnya pemecahan protein yang sering timbul ketosis dan asidosis.

 Klasifikasi etiologis DM (ADA, 1997) : 1. DM type I :

Destruksi sel beta, menjurus ke defisiensi insulin absolut : Autoimun, idiopatik.

2. DM type II :

Bervariasi, terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai defek sekresi insulin disertai resistensi insulin.

3. DM type lain :

a. Defek genetik fungsi sel beta b. defek genetik kerja insulin

c. Penyakit eksokrin pankreas (pankreatitis, tumor, dll) d. Endokrinopati (feokromositoma, synd.Cushing,dll) e. Karena obat/zat kimia (as.nikotinat, tiazid, dilantin) f. Infeksi (Rubella kongenital, CMV)

g. Sebab imunologi yang jarang (antibodi anti insulin)

h. Synd. Genetik lain berkaitan DM (Synd.Down, Synd.Turner)

4. DM gestasional (DMG)  Diagnosis DM :

1. Gejala khas :

- Polidipsi (banyak minum) - Poliuria (banyak kencing) - Poliphagia (banyak makan) - Berat badan  dan lemas 2. Gejala lain : - Kesemutan - Gatal-gatal - Mata kabur - Impotensia (♂) - Pruritus vulva (♀)

3. Gejala khas + GDS  200 mg/dl  DM ditegakkan

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)

Kadar glukosa darah Bukan

DM Belum pastiDM DM Kadar glukosa darah

sewaktu Plasma vena Darah kapiler

<110

Kadar glukosa darah puasa Plasma vena

Darah kapiler <110<90 110-12590-109 _126₁₁₀  Untuk kelompok tanpa gejala khas DM, hasil pemeriksaan

glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup kuat menegakkan diagnosa klinis DM

 Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapatkan sekali lagi angka abnormal, yaitu GDP 126 mg/dl, GDS 200 mg/dl, atau dari hasil Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal yaitu kadar glukosa plasma 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram.

 Pengelolaan DM:

A. Penyuluhan/edukasi diabetes

Edukasi diabetes adalah pendidikan dan pelatihan mengenai pengetahuan dan keterampilan bagi pasien DM, yang bertujuan menunjang perilaku untuk meningkatkan pemahaman akan penyakitnya, untuk mencapai kesehatan optimal & kualitas hidup yang lebih baik.

B. Diet/perencanaan makan

- Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein dan lemak.

- Status gizi :

# Berat badan kurang =  90 % BB idaman # Berat badan normal = 90-110 % BB idaman # Berat badan lebih = 110-120 % BB idaman # Gemuk = 120 % BB idaman

- Standar kebutuhan kalori : # Kurus = BB x 40-60 kal/hari # Normal = BB x 30 kal/hari # Gemuk = BB x 20 kal/hari # BB x 10-15 kal/hari

C. Exercise/latihan jasmani

Dilakukan secara teratur (3-4 kali seminggu) selama  30 menit, yang sifatnya sesuai CRIPE (continuous, rhythmical, interval, progresive, endurance training), dengan zona sasaran 75-85 % denyut nadi maksimal.

D. Obat berkhasiat hipoglikemik

Ada 2 macam :

1. Sulfonilurea 2. Biguanid

3. Inhibitor glukosidase alfa - Insulin

 Obat hipoglikemi oral (OHO) :

Harus diperhatikan benar fungsi hati dan ginjal, tak dianjurkan untuk memberikan obat-obat tersebut pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal.

1. Sulfonilurea

- Mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas.

- Pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal atau kurang.

2. Biguanid

- Mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati, disamping juga efek memperbaiki ambilan glukosa perifer.

- Preparat yang ada dan aman dipakai : Metformin

(Glukophage).

- Kontraindikasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati, serta pasien dengan kecenderungan hipoksemia

- Efek samping : mual, untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan bersamaan atau sesudah makan.

3. Inhibitor glukosidase alfa

- Preparat : Acarbose (Glukobay)

- Terutama bermanfaat untuk pasien dengan kadar glukosa darah puasa yang masih normal.

- Biasanya dimulai dengan dosis 2 x 50 mg setelah suapan I waktu makan. Jika tidak didapati keluhan gastrointestinal, dosis dapat dinaikkan 3 x 100 mg

Obat Hipoglikemi Oral

Obat Nama

dagang Dosisawal (mg) Dosis max (mg) Pemberian sehari yang dianjurkan Golongan sulfonilurea* Glibenclamide (2.5,5) Gliclaside (80) Gliquidone (30) Glipizide (5) Glimepirid **_(1,2,3) Chlorpropamide (100,250) Tolbutamide (500) Carbutamide (500) Tolazamide (100,250) Glycodiazine (500) Daonil Diamicron Glurenorm Minidiab Amaryl Diabenese Rastinon Nadisan Tolinase Glymidine 2.5 80 30 5 1 50 1500 500 100 500 15-20 240 120 20 6 500 3000 1500 750 1500 1-2 1-2 2-3 1-2 1 1 3 1-2 1-2 1-2

Acetohexamide (250/500) Golongan biguanid Metformin***₍₅₀₀₎ Phenformin (25) Buformin (50) Gol.inhibitor glukosidase alfa# Acarbose (50,100) Dymelor Glucophage Dibotin Silubin Glucobay 150 500 50 30 50 1500 2500 150 300 300 1-2 1-3 2-3 1-3 3 * Diberikan  30 menit sebelum makan

** Dapat diberikan sesaat sebelum makan

*** Diberikan sebelum makan,untuk mengurangi efek

samping mual dapat diberikan bersama maupun sesudah makan

# Diberikan segera setelah suapan pertama waktu makan

 Insulin

 Indikasi pengobatan insulin adalah : 1. DM type I (IDDM)

2. DM type II yang tak dapat dirawat dengan OAD 3. DM dan kehamilan

4. Nefropati diabetik stadium III dan IV 5. DM dan gangguan faal hati yang berat 6. DM dan infeksi akut (selulitis, gangren) 7. DM dan TB paru yang berat

8. Ketoasidosis diabetik dan koma lain pada DM 9. DM dan operasi

10. DM dan underweight 11. DM dan penyakit Graves

 Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit (subkutan). Lokasi penyuntikan juga harus diperhatikan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik.

 Ada 3 tempat suntikan yang sering digunakan, yaitu dinding perut, lengan dan paha, dimana absorbsi paling cepat adalah dinding perut, kemudian lengan dan paha paling lambat. Karena itu, apabila memindahkan lokasi suntikan dari satu tempat ke tempat lain, jangan dilakukan tiap hari, tetapi lakukan rotasi tempat suntikan (rotasi huruf O), setiap 14 hari agar tidak memberi perubahan kecepatan absorbsi setiap hari. Jarak antara suntikan pertama dan berikutnya harus lebih dari 2 cm.

 Harus diperhatikan benar konsentrasi insulin (U40, U100). Dianjurkan dipakai konsentrasi yang tetap (U40 atau U100), tidak berganti-ganti, dengan semprit yang sesuai (semprit U40 untuk insulin U40, semprit U100 untuk insulin U100).

Reduksi GDS Insulin (+) hijau kekuningan 200-250 4 2(+) kuning keruh 250-300 8 3(+) jingga 350-400 12 4(+) merah bata >400 16

Jenis dan Lama kerja insulin Jenis Preparat Awal kerja

(jam) kerja (jam)Puncak Lama kerja(jam)

Insulin kerja pendek RI, Actrapid

(HM) 0.5-1 2-4 5-8

Insulin kerja menengah NPH, Lente 1-2 4-12 8-24 Insulin kerja panjang PZI,

monotard (HM), Ultralente

2 6-20 18-36

Insulin campuran 0.5-1 2-4 & 6-12 8-24

 Catatan :

Bila mencampur insulin, hendaknya 2 macam insulin yang mempunyai pH sama & dari satu pabrik, misalnya : Actrapid dan Monotard, RI dengan PZI, tetapi perlu diperhatikan kadarnya apabila disuntikkan 5 menit sesudah percampuran, maka akan timbul kelambatan absorbsi.

Mekanisme kerja, Efek samping utama, dan Manfaat terhadap HbA1C

Jenis OAD Cara kerja_utama Efek samping_utama Pengaruhterhadap HbA1C

Sulfonilurea Meningkatkan

sekresi insulin BB naik, hipoglikemik 1.5-2.5 % Metformin Menekan produksi

glukosa hati Diare, dispepsia,asidosis laktat 1.5-2.5 % Inhibitor

glukosidase alfa

Menghambat

absorbsi glukosa Flatulens, tinja lembek 0.5-1.0 % Insulin Menekan produksi

glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosa

Hipoglikemia,

 Komplikasi DM

A. Komplikasi akut

- Ketoasidosis diabetik - Hiperosmolar non ketotik - Hipoglikemia

B. Komplikasi kronis

1. Makroangiopati

- Pembuluh darah jantung (penyakit jantung koroner) - Pembuluh darah tepi

- Pembuluh darah otak (stroke) 2. Mikroangiopati

- Retinopati diabetik - Nefropati diabetik - Neuropati

- Rentan infeksi

- kaki diabetik (gabungan 1-4)

Kriteria Pengendalian DM

Kriteria Baik Sedang Buruk

Glukosa darah puasa (mg/dl)

Glukosa darah 2 jam (mg/dl) HbA1C Kolesterol total (mg/dl) Kolesterol LDL (mg/dl) Tanpa PJK Dengan PJK Kolesterol HDL (mg/dl) Trigliserida (mg/dl) Tanpa PJK Dengan PJK BMI = IMT Wanita Pria Tekanan darah 80-109 110-159 4-5.9 <200 <130 <100 >45 <200 <150 18.5-23.9 20-24.9 <140/90 110-139 160-199 6-8 200-239 130-159 100-129 35-45 200-249 150-199 23-25 25-27 140-160/90-95 140 200 >8 240 160 130 <35 250 200 >25 / <18.5 >27/<20 >160/95 3. Hiperlipidemia

 Adalah keadaan yang ditandai oleh peningkatan kadar lemak darah. Biasanya dihubungkan dengan risiko terjadinya aterosklerosis atau penyakit jantung koroner (PJK).

 Untuk praktisnya, hiperlipidemia dinyatakan sebagai hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia atau kombinasi keduanya & tanpa memandang adanya penurunan fraksi HDL-kolesterol.

 Klasifikasi hiperlipidemia : 1. Hiperlipidemia primer :

Banyak disebabkan oleh karena kelainan genetik, umumnya tanpa keluhan, kecuali pada keadaan yang agak berat tampak adnya xantoma.

2. Hiperlipidemia sekunder :

Peningkatan kadar lipid darah yang disebabkan oleh suatu penyakit tertentu, misalnya DM, gangguan tiroid, penyakit hepar dan penyakit ginjal.

 Gejala dan tanda :

A. Biasanya tidak memberi gejala dan tanda yang khas

1. Biasanya penderita mengeluh seperti kesemutan, badan berat/capai, otot-otot ekstremitas sakit/kaku.

2. Bila ada dapat berujud seperti : a. di kulit  xantoma

b. di mata  arcus senilis, lipemia retinalis c. krisis abdomen akut (pankreatitis akut)

3. Bila ada kemungkinan dengan gejala dan tanda komplikasinya, seperti stroke/gagal jantung /gangren/claudificatio intermiten, dll.

B. Biasanya diketahui saat pemeriksaan/ pemeriksaan penunjang.

 Terapi hiperlipidemia A. Non medikamentosa

- Diet : disesuaikan anjuran diet untuk hiperlipidemia primer atau sekunder.

B. Medikamentosa (obat hipolipidemia) 1. Golongan statin:

- Obat ini menghambat kerja enzim HMG Co-A reduktase hingga sintesis kolesterol dalam hati berkurang.

- Preparat :

# Simvastatin  Cholestat, Normovat (5-40 mg/hr) # Pravastatin  Mevalotin, Pravachol (10-40 mg/hr) # Lovastatin  Belvas, Cholestra (20-80 mg/hr) # Fluvastatin  Lescol (5-40 mg/hr)

2. Golongan asam fibrat :

- Mekanisme kerja : mekan aktivitas LPL ; mekan aktivitas reseptor LDL; mekan VLDL  trigliserid ; HDL ; LDL .

- Preparat :

# Gemfibrozil (Dubrozil, Fetinor, Lipidan, Lipitrop) Dosis : 2 x 600 mg, ½ jam sebelum makan/ 1 x 900 mg/hr.

# Bezafibrat (Bezalip, Bezalip retard) Dosis : 3 x 200 mg atau 1 x 400 mg/hr # Fenofibrat (Evothyl, Hipolip, Hyperchol)

Dosis : 3 x 100 mg atau1 x 300 mg/hr 3. Golongan resin pengikat asam empedu :

- Mekanisme kerja : mengikat asam empedu (>>kolesterol)  ekskresi ke usus ditingkatkan 

meningkatkan sintesis LDL reseptor di hati 

kolesterol total  ; LDL . - Preparat :

# Kolestipol (Colestid), dosis 5-15 g, 2 x sehari # Kolestiramin (Questran), dosis 6-12 g, 2 x sehari 4. Golongan nikotinat :

- Mekanisme kerja : menurunkan sintesis VLDL di hati 

LDL ; HDL ; trigliserid .

- Sebenarnya obat ini sangat poten, sayang efek sampingnya terlalu banyak.

- Preparat :

# Inositol hexacotinate 3 x 1 g/hr

# Tetranicotinyol fructose 4 x 250 mg/hr # Acipimox (2-3) x 250 mg/hr

5. Golongan yang jarang dipakai : D-Tiroksin; Probucol; Neomycin

Catatan :

Pada keadaan tertentu dimana kadar kolesterol sangat tinggi atau pada pasien yang sudah mempunyai faktor risiko lain , misalnya ada keluarga yang menderita PJK, DM, hipertensi, gemuk, pengobatan dapat kombinasi 2 macam obat yang dapat menurunkan kadar kolesterol sampai 50-60 %.

IV. RHEUMATOLOGI

1. Rheumatoid arthritis (RA)

 Diagnosis klinis RA dibuat jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas (kriteria ARA, 1987) :

1. Kaku pagi hari :

Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan di sekitarnya, sekurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal. 2. Arthritis pada 3 daerah :

Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan.

3. Arthritis pada persendian tangan:

Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti yang tertera di atas.

4. Arthritis simetris

Keterlibatan sendi yang sama (seperti yang tertera pada kriteria 2) pada kedua belah sisi.

5. Nodul reumatoid :

Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta-artrikular.

6. Faktor reumatoid serum :

Terdapatnya titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa

7. Perubahan gambaran radiologis :

Perubahan gambaran radiologis yang khas bagi RA menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.

 Laboratorium :

- Rheumatoid factor (RF) positip - Anemia normositik hipokromik

- Lekositosis, LED  (aktivitas penyakit) - Uji ANA (antinuklear antibodi) positip  Terapi :

# First step : NSAID/analgetik Preparatnya antara lain :

- Na diklofenak, dosis : 2-3 x 50 mg/hr - Naproksen, dosis : 2-3 x 250 mg/hr - Indometasin, dosis : 2-3 x 25 mg

- Meklofenamat, dosis : 2-3 x 100 mg/hr,dll # Second step : NSAID + kortikosteroid

- Indikasi penggunaan kortikosteroid bila obat AINS tidak menolong. Preparat : prednison, dosis awal 60 mg/hr dalam 3 dosis, tap.off

# Third step : NSAID + kortikosteroid + preparat emas

- Penggunaan preparat emas bila obat-obat yang lazim seperti tersebut di atas tidak menolong. Obat ini mahal & di Indonesia masih sukar diperoleh. Preparat : sulfasalazine, khloroquin.

# Rehabilitasi medik  fisioterapi

Catatan :

NSAID perlu diberikan bersama antasid/simetidin, perlu diingat komplikasi penggunaan NSAID jangka panjang

.

 Tujuan terapi :

1. Mengurangi rasa nyeri

2. Mengurangi dan menekan inflamasi 3. Memperkecil komplikasi

4. Memelihara fungsi sendi dan otot

5. Mengembalikan gairah hidup dan produktivitas

Contoh resep :

R/ Renadinac tab mg 50 no XV

S 3 dd I

R/ Antasida tab no XV S 3 dd I

Renadinac : Na diklofenak (25, 50 mg/tab)

 Merupakan penyakit degenerasi sendi, ialah suatu penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat, yang tak diketahui penyebabnya, meskipun terdapat beberapa faktor risiko yang berperan.

 Biasanya mengenai usia tua, sering pada umur > 60 tahun.  Terutama mengenai sendi besar penumpu berat badan, tidak

simetris.

 Pemeriksaan fisik :

- Hambatan gerak  konsentris/eksentris - Krepitasi  terutama osteoarthritis lutut

- Bengkak sendi yang seringkali asimetris  osteofit - Tanda-tanda radang

- Deformitas (perubahan bentuk) permanen - Perubahan gaya berjalan

 Radiologi :

- Penyempitan celah sendi asimetris

- Peningkatan densitas (sklerosis) tulang subkondral - Kista tulang subcondria

- Osteofit pinggir sendi

- Perubahan struktur anatomi sendi  Laboratorium : tidak spesifik  Terapi :

1. Medikamentosa : simptomatis (seperti RA) 2. Non medikamentosa :

- Istirahat sendi

- Diet (turunkan BB pada pasien gemuk) - Protesa

- Fisioterapi

3. Artritis Pirai (=Artritis Gout)

 Merupakan jenis penyakit reumatik yang penatalaksanaannya mudah dan efektif, sebaliknya pada pengobatan yang tak memadai, gout dapat menyebabkan destruksi sendi.

 Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia.

 Anamnesis yang penting :

 Riwayat konsumsi makanan tinggi purin :

- Jerohan, otak, sarden, extrak daging dan ragi

- Kobis/kol, buncis, kacang-kacangan, bayam, asparagus, jamur

- Ikan, kerang

 Nyeri sendi (+) terutama jari-jari kaki (metacarpopalangeal I), terutama malam hari, dan diperberat suhu/tekanan (sakit saat mandi)

 Saran : makan telur, susu, keju, ayam, ikan tongkol, tengiri, bandeng, udang.

 Pemeriksaan fisik :

# Status lokalis : radang (+), tofus (+)

# Khas adanya podagra (peradangan pangkal ibu jari kaki)  Laboratorium :

AL , LED , asam urat , cholesterol , trigliserid .  Terapi :

1. Diet rendah purin (6 bulan)

2. Medikamentosa : terhadap hiperurisemia a. Urikosurik

# Cara kerja : menurunkan kadar asam urat darah # Syarat :

- Usia muda

- Tidak ada needes (batu urat)

- Jangan gunakan pada orang tua  hipertropi prostat ( # Preparat : Probenesid (Probenid, Nufabencid),

Sulfinpirazon, Bensbromaron, Azapropazon. Dosis : 2 x 250 mg/hr selama 1 minggu, dilanjutkan 2 x 500 mg/hr. b. Xanthine Oxydase Inhibitor

# Cara kerja : menghambat metabolisme hipoxantin menjadi xantin dan xantin menjadi asam urat

# Preparat : allopurinol (Urica, Reucid, Uroquad, Tylonic) 100 mg 3 x 1 / 300 mg 1 x 1

# Kontraindikasi : hipersensitif

# Lakukan pemeriksaan kadar asam urat secara periodik, karena dosis allopurinol tergantung pada kadar asam urat.

3. Terapi komplikasi :

Tofus, disarsitektur sendi, needes 4. Rehabilitasi medik : fisioterapi

Contoh kasus :

Pasien wanita, 50 th, dengan hiperurisemia, mengeluh nyeri sendi pada jari-jari kaki, tofus (+)

Contoh resep :

R/ Urica tab mg 100 no XXI

S 3 dd I

R/ Pehazon forte tab no XXI

S 3 dd I

R/ Antasid tab no XXI S 3 dd I

Pehazon : tiap tablet berisi isoprina-HCl 62.5 mg, fenilbutazon 62.5 mg; tiap tablet forte berisi isoprina HCl 125 mg, fenilbutazon 125 mg.

V. HEMATOLOGI

1. Anemia defisiensi besi

 Etiologi :

- Kebutuhan Fe meningkat (ibu hamil, dsb) - Malabsorbsi Fe (Coeliac’disease)

- Diet jelek  negara berkembang  Gejala klinis :

# Anamnesis : badan lemah, sakit kepala # Pemeriksaan fisik :

- Mata : conjungtiva anemis (+) - Kulit : pucat, tipis

- Rambut : kering, tipis, rapuh - Mulut : stomatitis, cheilitis - Lidah licin/ tepi mulut fisura - Kuku ; tipis, kering,”spoon nail”  Laboratorium :

- Anemia mikrositik hipokromik

- Indeks eritrosit (MCV, MCH,MCHC)  - Retikulosit , TIBC 

- Feritin serum   Terapi :

1. Non medikamentosa :

- Makanan tinggi kalori dan protein - Istirahat di rumah

- Dirawat kalau Hb < 4 gr% - Penyebab defisiensi diatasi 2. Medikamentosa :

- Sulfas ferosus 3 x 300 mg/hr peroral, atau

- Ferrous fumarat (Miacure, Natabion, Hemobion) 2 x (200-300) mg/hr peroral

- Fe parenteral (bila diperlukan kenaikan Hb cepat, misal ; wanita hamil trimester terakhir/ intoleransi Fe peroral)

- Vitamin C dapat meningkatkan absorbsi Fe

Catatan : Bila ada penderita gastritis/duodenitis, bentuk sulfat sebaiknya dihindarkan.

Contoh resep :

S 2 dd I dc

Miacure : tiap tablet salut berisi Fe-fumarat 300 mg, MnSO$ 0.4 mg, CuSO4

0.4 mg, Vit.C 100 mg, asam folat 2 mg, Vit B12 15 mcg, faktor

intrinsik 25 mg.

2. Polisitemia Vera

 Merupakan suatu kelainan mieloproliferatif yang progresif, kronik & melibatkan unsur-unsur sumsum tulang.

 Anamnesis :

- Malaise, lelah, kurang tenaga

- Keluhan lain seperti sakit kepala, kurang konsentrasi, visus berkurang, nyeri di jari-jari tangan dan kaki, pruritus, epistaksis, perdarahan gingiva, ekimosis.

 50-60 tahun, pria > wanita  Pemeriksaan fisik :

- Muka merah, mukosa lebih merah dari biasa - Splenomegali

 Laboratorium :

- Hipervolemia, hiperviskositas, eritrositosis (6-10 juta/mm3_{), Hb} meninggi (♀> 16 gr % & ♂> 18 gr %), hematokrit > 52 %, leukositosis (> 12.000/mm3_{), trombositosis (> 400.000/mm}3_).  Terapi :

1. Non medikamentosa - Rujuk ke RS

- Flebotomi sebanyak 500 cc tiap 2-3 bulan - Diet rendah Fe

2. Medikamentosa : - Fosfor radioaktif

- Kemoterapi : Busulfan 2-4 mg/hr, setelah remisi 

maintenance dose 3. Suportif :

- Hiperurisemia : allopurinol - Pruritus : antihistamin

Catatan :

- Flebotomi dilakukan bila hematokrit > 55 %

- Flebotomi berulang-ulang dapat memperhebat/ menyebabkan trombositosis

.

3. Multiple myeloma

 Merupakan neoplasma sel plasma dengan gejala klinis : 1. Lesi tulang

3. Manifestasi patologik yang disebabkan oleh produksi berlebihan protein mieloma.

 Anamnesis :

- Badan lemah, BB menurun, palpitasi kordis

- Keluhan lain seperti nyeri di tulang yang bertambah jika bergerak/ sering bersamaan dengan fraktur patologis ( 70 %), anoreksia, nausea, sering pneumonia.

 Pemeriksaan fisik : - Anemia

- Nyeri dan adanya krepitasi pada tulang-tulang yang mengalami destruksi.

- Pada kasus lanjut  GGK.  Pemeriksaan penunjang :

1. Radiologi :

- Tulang dengan “Punched out” lesions dan osteoporosis difus.

2. Laboratorium :

- Hipercalsemia, kreatinin dan ureum meninggi, serum globulin meninggi (IgG/IgA)

 Terapi : 1. Rujuk ke RS 2. Bed rest

3. Diet sesuai dengan keadaannya 4. Medikamentosa :

# Loading dose :

a. Cyclophosphamide 10 mg/kg BB/hr selama 7-10 hari, atau

b. Melphalan 10 mg/hr selama 7-10 hari, atau

c. Chlorambucil 0.2 mg/kg BB/hr peros selama 21-42 hari # Diteruskan dengan “daily dose” :

a. Cyclophosphamide 1-2 mg/kg BB/hr, atau b. Melphalan 1-3 mg/hr

c. Chlorambucil 2 mg/hr 4. Mengurangi gerakan

5. Menjaga keseimbangan elektrolit terutama calsium 6. Konsul RM

4. Disseminated Intravaskular Coagulation

 Merupakan suatu sindrom patologis akibat terbentuknya trombi fibrin, konsumsi protein plasma yang spesifik (faktor pembekuan), trombositopenia & sistem fibrinolitik yang aktif.  Gejala klinis :

- Perdarahan difus di kulit/ di tempat lain

- Gejala lain seperti ekimosis, petekie spontan, perdarahan gastrointestinal, gejala-gejala penyakit dasarnya.

- “Clot retraction” kecil, trombositopenia, waktu protrombin memanjang, fibrinogen berkurang (< 75 mg %), FDPs bertambah (> 40 g/ml).

 Terapi :

1. Obati penyakit dasar

2. Atasi syok denganinfus low molekul dextran

3. Infus platelets, cryoprecipitate for fibrinogen & faktor V dan VII 4. Sesudah diberi heparin  boleh transfusi darah segar (kalau perlu). Heparin diberikan perinfus kontinyu 400 mg/hr (=40.000 U).

5. Leukimia

Perbedaan Leukimia akut dan kronis

Gejala klinik Leukimia akut Leukimia kronis

1. Keadaan umum Jelek, demam, pucat Lebih baik 2. Manifestasi perdarahan (+) (+)/(-) 3. Splenomegali > >> 4. Laboratorium Hb AL AT Apusan darah tepi > anemia tidak > 50.000 mm3 

sel muda banyak >30 % Anemia > 50.000/mm3  sel campuran cromosom philadelpia 5. Prognosis > jelek > baik  Terapi :

Rujuk ke RS untuk pemberian sitostatika

VI. INFEKSI

1. Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

 Merupakan penyakit infeksi virus Dengue yang menimbulkan demam akut disertai dengan manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian.

 Kriteria diagnosis (menurut WHO, 1997) : A. Kriteria klinis :

1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas selama 2-7 hari

2. Manifestasi perdarahan, termasuk ; uji tourniquet (+), petekie, ekimosis, purpura, hematemesis/melena.

3. Hepatomegali

4. Kegagalan sirkulasi (syok) B. Kriteria laboratoris :

1. Trombositopenia (<100.000/mm3₎ 2. Hemokonsentrasi (peningkatan  20 %)

 Diagnosis DHF dapat ditegakkan, bila didapatkan minimal 2 kriteria klinis disertai 1 kriteria laboratoris. Demam merupakan gejala yang harus ada.

Derajat Penyakit DHF

Derajat Gejala klinik

I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji tourniquet

II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain

III Kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau

hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan pasien tampak gelisah

IV Syok berat, nadi tak teraba dan tekanan darah tak terukur

 Terapi : 1. Cairan :

a. Sebelum terjadi DSS  Ringer Laktat

b. Sesudah terjadi DSS  Koloid dan kristaloid 2. Diet : hati-hati perdarahan lambung

3. Medikamentosa :

a. Analgetik/antipiretik (paracetamol) b. Kortikosteroid (belum ada kesepakatan) c. Heparin (kalau ada DIC)

d. Anti viral (jarang diberikan)

e. Antibiotika, bila ada infeksi sekunder

2. Demam Tifoid

 Etiologi : Salmonella Typhi  Kriteria diagnosis :

- Panas > 7 hari, mempunyai ciri : pada minggu pertama meningkat secara graduel, siang hari normal, malam hari panas.

- Terdapat keluhan gastrointestinal : rasa mual, muntah, nyeri perut, diare atau konstipasi

- Malaise, nyeri kepala, batuk, bintik roseola

- Gangguan kesadaran : apatis, somnolen, gelisah

B. Pemeriksaan Fisik :

- Lidah tifoid (permukaan kotor, tepi hiperemis, kadang tremor) - Hepatomegali, splenomegali

- Perut nyeri tekan

C. Diagnosis pasti :

1. Pemeriksaan Widal

- Slide test : titer O  1/160 - Test tabung : titer O  1/200

2. Pemeriksaan kultur darah (gaal kultur) : (+) minggu I-II

D. Laboratorium darah :

- Anemia normositik normokromik, leukopenia, limfositosis relatif, LED , trombositopenia, aniosinofilia.

 Komplikasi :

- Minggu I  syok endotoksemia

- Minggu II  reaktif hepatitis, perdarahan usus - Minggu III  perforasi

- Minggu IV  relaps tifoid  Terapi :

1. Bed rest total sampai 7 hari bebas panas  mobilisasi bertahap

2. Diet saring TKTP lunak, rendah serat, sampai 7 hari bebas panas  ganti bubur kasar  setelah 7 hari ganti nasi.

3. Medikamentosa :

- Chloramphenicol (Kemicetin) 4 x 500 mg/hr  drug of choice, setelah 6 hari tak ada respon  ganti obat lain. Bila ada respon  diteruskan sampai 5 hari afebril.

ES : depresi sumsum tulang. - Alternatif lain :

# Cotrimoksazol 2 x 2 tab/hr peroral, sampai 5 hari bebas demam

# Amoksisilin 4 x 1 gr/hr (14 hari) peroral # Ampisilin 4 x 1 gr/hr (15 hari) peroral

# Sefalosporin 1 gr/hr peroral, efektif, tapi lama pemberian yang optimal belum dketahui dengan pasti.

Catatan : Chloramphenicol tak boleh diberikan pada wanita hamil trimester III, karena mengakibatkan “grey baby sindrom” .

3.Tetanus

 Merupakan suatu penyakit infeksi oleh Clostridium tetani yang merupakan bakteri gram (+) yang mengeluarkan exotoksin, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan.

 Kejang pada tetanus :

1. Dapat disertai adanya luka tusuk/tidak.

Yang tidak disertai luka tusuk : infeksi dari telinga, infeksi dari gigi dan mulut.

2. waktu kejang penderita sadar 3. Kepala : trismus, risus sardonikus

4. Epistotonus : perut keras seperti papan 5. laboratorium dalam batas normal

 Terapi :

A. Non medikamentosa

- Merawat dan membersihkan luka

- Diet cukup kalori dan protein. Bila ada trismus, makanan diberikan personde atau parenteral.

- Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara & tindakan terhadap pasien.

- Oksigen, pernapasan buatan dan trakeostomi bila perlu - Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit

B. Medikamentosa : - Antitoksin :

Tetanus Imun Globulin (TIG) lebih dianjurkan dibanding Anti Tetanus Serum (ATS). Dosis inisial TIG : 5000 U im, dilanjutkan dosis harian 500-6000 U. Bila pemberian TIG tidak memungkinkan , ATS dapat diberikan dengan dosis 5000 U im & 5000 U iv (skin test dulu)

- Anti kejang : diazepam/ clorpromazin/ fenobarbital (im) - Antibiotika :

Penisilin prokain 1.2 juta unit/hr atau tetrasiklin 1 gr/hr (iv)

4. Ankilostomiasis

 Merupakan infeksi oleh karena cacing ankilostoma disertai tanda-tanda anemia dan malnutrisi.

 Anamnesis :

- Tanda-tanda anemia (badan lemah, pucat, pusing) - Pekerjaan petani

 Pemeriksaan fisik :

- Tanda umum : sklera mutiara, konjungtiva anemis, papil lidah atrofi, spoon nail, koilonikia, kulit pucat, pelebaran jantung. - Bising fisiologis jantung : punctum maksimum sulit dicari, fase

sistolik, perjalanan prekordial derajat < III.  Laboratorium :

1. Darah :

- Anemia mikrositik hipokromik - Eosinofilia (pada fase permulaan) 2. Tinja : telur ankilostoma (+)

 Terapi :

1. Non medikamentosa :

- Diet tinggi protein dan besi (Fe) 2. Medikamentosa :

- Mebendazole Totamin, Vercid) 2 x 100 mg/hr (3 hari), atau - Pirantel pamoate (Combantrin, Trivexan) 10 mg/kg BB/hr (3

hari)  dosis tunggal, max 1 gram.

Contoh resep :

R/ Totamin tab no VI

S 2 dd I

R/ Pimiron tab no VI

S 2 dd I

Totamin : mebendazole (100 mg/tab) Pimiron : Besi (II) fumarat (200 mg/tab)

5. Leptospirosis (Weil’s disease)

 Adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikroorganisme leptospira tanpa memandang bentuk spesifik serotipenya.

 Gejala klinik (Tan,dkk) : - Demam, 100 % kasus

- Injeksi konjungtival, 54 % kasus - Ikterus/jaundice, 46 % kasus - Muscular tenderness, 45 % kasus - Nyeri otot/seluruh tubuh, 32 % kasus - Gejala abdominal, 29 % kasus

- Pening/sakit kepala, 25 % kasus - Menggigil, 25 % kasus - Hepatomegali, 18 % kasus - Splenomegali, 6 % kasus - Perdarahan, 5 % kasus - Batuk-batuk, 4 % kasus - Proteinuria, 25 % kasus - Azotemia, 20 % kasus  Laboratorium :

- LED , anemia, netrofilia, trombositopenia - Abuminuria, hiperbilirubinemia, cast (torak) - Ureum, kreatinin  (bila ada komplikasi ginjal) - Mikroskopi “dark field” (+)

 Harus DD dengan : hepatitis/meningitis/nefritis/septikemia  Terapi :

- Pilihan utama : penisilin G 1.5 juta unit/6 jam (5-7 hari)

- Tindakan suportif sesuai dengan komplikasi (ginjal, hati, dsb)

6. Malaria

 Adalah suatu penyakit protozoa yang dipindahkan ke manusia oleh tusukan nyamuk anopheles.

 Jenis malaria :

- Malaria tertiana (e.c Plasmodium vivax)  febris setiap 2 hari - Malaria quartana (e.c Plasmodium malariae)  febris setiap 3

hari.

- Malaria tropika (e.c Plasmodium falciparum)  febris yang “hectic”

 Laboratorium :

- Anemia normositer, poikilositosis, anisositosis, parasit malaria (+)

 Terapi :

1. Malaria tertiana/ malaria quartana - Neokiniplex 3 x 2 tab/hr (2 minggu)

- Alternatif : chloroquin (lihat malaria tropika)

catatan : Neokiniplex berisi kombinasi sulfas chinine 150 mg dan primaquin bifosfat 3 mg.

2. Malaria tropika

- Chloroquine 1 gram (dosis inisial)  6 jam kemudian 0.5 gram  hari II-III 0.5 gr/hr  dilanjutkan dengan primaquin 15 mg/hr (2 minggu)

- Alternatif :

# Sulfas chinine + pyrimetamine

# Sulfas chinine + kombinasi (sulfadoxin & pyrimetamine)

Catatan : bila ada komplikasi malaria cerebral  rujuk ke RS

VII. NEFROLOGI DAN HIPERTENSI

 ISK adalah berkembangbiaknya mikroorganisme di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain.

 Etiologi : E. Coli  ♀ > ♂ = 10-50 : 1  Anamnesis :

1. Febris

2. Keluhan kencing : kencing sakit/panas, anyang-anyangen. 3. Pinggang pegel

4. Riwayat sering menahan kencing 5. Riwayat DM

Perbedaan ISK atas dan ISK b

awah

Gejala klinik ISK atas ISK bawah

Anamnesis Demam/menggigil, nyeri

pinggang Demam (-), polakisuria, disuria Pemeriksaan Nyeri ketok

kostovertebra Nyeri tekan SOP Laboratorium Urine keruh + proteinuria

Eritrosituria  helm sel (dinding sel pecah)

Leukosituria > 10/LPB, lekositosis Eritrosituria (utuh)  Diagnosis pasti : kultur urine  bakteri 105_/cc

 Komplikasi ISK : - Sepsis  syok septik

- Kemunduran/ kegagalan fungsi ginjal  Kapan pasien ISK dirujuk ?

- ISK berulang dengan antibiotika tak berhasil - ISK dengan kemunduran/kegagalan fungsi ginjal  Terapi :

1. Non medikamentosa - Minum > 2.5 L/hr

- Jangan menahan kemih - Hindari sexual intercourse 2. Medikamentosa :

a. Antibiotika, antara lain : # Ampisilin (sudah resisten)

# Gol. Sulfonamid : cotrimoksazol 2 x 2 tab # Gol. Quinolon : ofloksasin, siprofloksasin # Nitrofurantoin

b. Simptomatik :

# Analgetik/spasmolitik

Catatan : Untuk ISK bawah gunakan AB sederhana, sedangkan ISK atas gunakan AB broad spektrum.

R/ Bactrim tab mg 480 no XX

S 2 dd II

R/ Saltalin kap mg 500 no X

S 2 dd I

Bactrim : tiap tablet berisi 80 mg, sulfametoksazol 400 mg; tiap tablet forte berisi trimetoprim 160 mg, sulfametoksazol 800 mg.

Saltalin : metampiron (500 mg/kaplet)

2. Syndroma Nefrotik

 Adalah kumpulan gejala yang ditandai adanya : 1. Oedem anasarka 2. Proteinuria (> 3.5 gr/dl) 3. Hipoalbuminemia < 3 % 4. Hiperlipidemia : kolesterol > 300 mg %  Etiologi SN : - Idiopatik - DM - Glomerulonefritis - SLE

- Keracunan logam berat - Toksin : serangga, ular, dsb. - Amiloidosis

 Terapi :

A. Non medikamentosa : - Istirahat

- Diet rendah garam (0.5-1 gr/hr)

- Protein yang cukup (0.8-1 gr/kg BB/hr) - Cukup kalori

B. Medikamentosa : 1. Kortikosteroid :

Prednison 1-2 mg/kg BB/hr, 4 minggu, kemudian dosis yang sama pada hari-hari ‘alternating’ selama 4 minggu. 2. Duretika :

Sampai edema (-), dapat diberikan diuretika 

- Furosemid (40-80 mg/hr) peroral, atau - Spironolactone (25-200 mg/hr) peroral 3. Tambahan protein :

Infus albumin (salt poor human albumin) 4. Sitostatika :

Indikasi pengobatan sitostatika adalah “late kortikosteroid” dan “frequent relapsing”. Preparat :

- Cyclophosphamide (2.5 mg/kg BB/hr) peroral dosis tunggal pada pagi hari, selama 6 minggu. Jika lekopenia sampai < 3000/mm3_{, cyclophosphamide} dihentikan.

Untuk memberantas infeksi, bukan maksud profilaksis.

3. Cronic Renal Failure (CRF)

 Merupakan penurunan faal ginjal yang menahun, yang umumnya tidak reversibel dan cukup lanjut.

 Gambaran klinis :

Penderita datang terutama dengan gangguan :

- GIT : anoreksia, mual, muntah, cegukan, foetor uremik - Kulit : pucat akibat anemia, ekimosis, gatal-gatal

- Hematologi : anemia, trombositopenia, hipersegmentasi leukosit

- Kardiovaskuler : hipertensi, edema, sesak napas, gagal jantung, gangguan irama jantung

- Endokrin : gangguan libido, gangguan metabolisme lemak & toleransi glukosa

- Tulang : osteodistrofi renal - Asam basa : asidosis metabolik

- Elektrolit : hipokalsemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia  Pemeriksaan fisik :

- Trias (hipertensi, anemia, oedem) - Nyeri ketok costovertebra

- Periksa ginjal (harus) - Rambut mudah rontok  Laboratorium :

- Hb , ureum , kreatinin , hiperkalemia, hipokalsemia, hiponatremia, hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, LED 

- GDS diperiksa  adakah nefropati diabetik ?  USG : ginjal mengecil

 Indikasi dialisa :

1. Asidosis, edema pulmonum, coma uremikum 2. BUN > 100-150 cepat, dalam waktu pendek 3. Creatinin >10

4. K > 5 (sulit dikoreksi secara konservatif) 5. Prekoma

 Terapi :

1. Bed rest tidak total

2. Diet tinggi kalori, rendah protein & rendah garam (<5 gr/hr) 3. Balance cairan

4. Asam amino esensial : Ketosteril 3 x 2 5. Phosphat binding (pengikat fosfat) : Actal 6. Terapi komplikasi :

- Anemia  asam folat, kalau perlu transfusi PRC - Hipertensi  ACE inhibitor (tidak nefrotoksik)

- Infeksi  antibiotik yang aman (tidak nefrotoksik, misal : ampisilin)

7. Terapi dasar : transplantasi ginjal

4. Hipertensi

 Hipertensi merupakan penyakit penting (prevalensi 6-16 %). Pengendalian tensi dapat memperbaiki kualitas hidup, menurunkan morbiditas dan mortalitas.

 Berdasarkan etiologi dibedakan menjadi : A. Primer (idiopatik)  90 %

B. Sekunder (hipertensi renal)  10 %

 Keluhan utama : bisa sakit kepala bagian belakang, terutama waktu pagi.

Kriteria Diagnostik Hipertensi ( JNC, 1993 )

Untuk umur 18 tahun/lebih

Tensi Sistole Diastole

Normal < 130 < 85

Normal tinggi 130-139 85-89

Hipertensi ringan 140-159 90-99 Hipertensi sedang 160-179 100-109 Hipertensi berat 180-209 110-119 Hipertensi sangat berat > 210 > 120

Catatan : Hipertensi sistolik terisolasi bila sistole > 140 mmHg, tetapi diastolik < 90 mmHg.

 Peran dokter dalam menghadapi seorang penderita hipertensi :

1. Diagnosis hipertensi (krisis hipertensi/tidak) 2. Pendidikan-penerangan pada penderita 3. Evaluasi penderita, tujuan :

- Menentukan hipertensi primer/sekunder

- Mencari kemungkinan komplikasi akibat hipertensi - Mencari kemungkinan faktor risiko kardiovaskular lain - Mencari kemungkinan penyakit lain

 Terapi penderita hipertensi :

A. Non medikamentosa :

- Penurunan berat badan

- Pembatasan masukan garam - Pembatasan alkohol

- Menghentikan rokok

- Olah raga aerobik : jalan cepat, jogging - Biofeedback & relaksasi, termasuk yoga

- Diet rendah lemak jenuh & tinggi lemak tak jenuh

- Pemberian kalium, selama faal ginjal normal (sayur, buah)

Obat anti hipertensi, macamnya : 1. Diuretik :

Mengurangi beban jantung, menurunkan volume intravaskular, baik untuk HHD. Preparat :

- Furosemide (Lasix, Farsix)

- Hidroclortiazid (Lodoz, Tenazide, Capozide) - Spironolakton (Carpiaton, Letonal)

2. Ca antagonis, dibagi : a. Long acting (2x/hr) :

- Amilodipin (Norvask) - Felodipin (Plendil) b. Short acting (3x/hr) :

- Nifedipin (Adalat, Farmalat, Fedipin, Nifecard)

Merupakan vasodilator paling kuat, menaikkan heart rate (takikardi), inotropik (-), menurunkan resistensi pembuluh darah koroner, menurunkan kebutuhan O2 miocard.

- Diltiazem (Herbesser, Racordil, Farmabes) Tidak meningkatkan/menurunkan heart rate KI : kehamilan, AV blok, SA blok

- Verapamil (Isoptin, Cardiover, Corpamil)

Menurunkan heart rate (bisa untuk takikardi), vasodilatornya kurang.

KI : hipotensi, bradikardi, , AV blok, kehamilan, gagal jantung.

3. Clonidin (Catapres 0.15 mg/tab; 0.15 mg/ml injeksi)

Simpatolitik sentral, anti hipertensi kuat, untuk hipertensi berat bahkan krisis hipertensi.

ES : rhebound phenomena,(tensi mendadak tinggi, > tinggi dari sebelum diterapi  tapering off).

Pemberian harus dimonitor, jika tak hati-hati, tensi bisa drop.

4. Reserpin (Antanorex, Resapin,Serpasil) :

Menurunkan resistensi perifer, cardiac output turun,denyut jantung turun.

5. Alpha blocker :

Menimbulkan vasodilatasi arteriole, bersifat renoprotektif, memperbauki profil lemak (long acting)

a. Short acting :

- Prazosin (Minipress) b. Long acting :

- Doxazosin (Cardura) - Tetrazosin (Hytrin)

ES : bradikardi, hipotensi ortostatik 6. Beta-blocker :

- Selektif : hanya mempengaruhi reseptor -1 (jantung & vaskuler)

- Non selektif : 1 & 2 (jantung, pernapasan, sel 

langerhans)

- Indikasi : hipertensi esensial, usia muda, asma, gangguan emosional

- KI : DM, HHD (memperjelek profil lemak) - Preparat :

# Propanolol (Inderal, Farmadral) # Bisoprolol (Maintate)

# Atenolol (Farnormin, Tensinorm, Internolol) # Acebutolol (Sectral)

7. ACE inhibitor :

- Bersifat renoprotektif, mengurangi beban jantung, tidak mempengaruhi profil lemak/libido/keseimbangan elektrolit, mencegah aritmia, diuretik ringan, vasodilator ringan.

- ES : batuk, hipotensi - Preparat :

# Captopril (Capoten, Casipril, Farmoten, Tensicap,

Vapril)

# Ramipril (Triatec)

# Enalapril (Renivace, Tenace, Tenazide) # Lisinopril (Interpril, Noperten, Zestril) # Cilazapril

 Kombinasi 2 macam OAH yang sering dipakai terutama untuk hipertensi berat, sedang dan ringan yang tidak dapat dikendalikan dengan OAH tunggal adalah sebagai berikut :

1. Diuretika Tiazid + beta-blocker/ACE inhibitor 2. Beta-blocker + diuretik Tiazid/nifedipin-diltiazem

3. ACE inhibitor + diuretik Tiazid/Ca antagonis/Beta-blocker 4. Ca antagonis (Nifedipin, Diltiazem) + beta-blocker/ACE

inhibitor

 Kombinasi 3 macam OAH kadang-kadang diperlukan terutama pada hipertensi resisten setelah dilakukan evaluasi. Kombinasi 3 macam obat yang sering digunakan adalah :

1. ACE inhibitor + nifedipin/diltiazem/verapamil + furosemid

2. Beta-blocker + nifedipin/diltiazem + Tiazid 3. ACE inhibitor + furosemid +Beta-blocker 4. Beta-blocker + diuretik + alpha-blocker

5. Beta blocker + diuretik/nifedipin/diltiazem + ACE inhibitor

 Kadang-kadang sangat membantu untuk ditambahkan antagonis aldosteron (spironolacton) pada kombinasi 3 OAH dimana di dalamnya termasuk diuretik Tiazid atau furosemid.  Pengelolaan hipertensi dengan penyakit lain

ACE inhibitor, Ca antagonis, Alpha-blocker (Prazosin) 2. Asma bronkial :

Ca antagonis, ACE inhibitor, beta-blocker tak dianjurkan 3. Hiperlipidemia :

- Yang memperbaiki : Prazosin

- Yang memperjelek : diuretik, beta-blocker - Yang tak berpengaruh :

ACE inhibitor, Ca antagonis 4. Gout :

Menghindari diuretik Tiazid 5. Kehamilan :

- Eklampsia  diturunkan dalam 1 jam

- Yang dianjurkan : Ca antagonis, Clonidin, beta-blocker, metildopa

- Yang tak dianjurkan : ACE inhibitor (teratogenik)

VIII. KARDIOLOGI

1. Dekompensasio Cordis (=gagal jantung)

 Merupakan suatu keadaan patofisiologis adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memnuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri.

 New York Heart Association membagi gagal jantung dalam 4

kelas :

I. Kelas 1 : asimptomatik

Timbul gejala sesak atau capai pada kegiatan fisik yang berat 2. Kelas 2 : ringan

Timbul gejala pada kegiatan fisik yang sedang 3. Kelas 3 : sedang

Timbul gejala pada kegiatan fisik ringan 4. Kelas 4 : berat

Timbul gejala pada kegiatan fisik yang sangat ringan dan pada waktu istirahat

 Riwayat klinik :

1. Riwayat sakit jantung :

- Riwayat AMI/angina Pektoris - Problema katup/PJR

- Riwayat hipertensi - Riwayat bedah jantung - Riwayat gangguan irama 2. Riwayat sakit lain :

- Sakit sistem pernapasan - Kegemukan