PEMERINTAH KABUPATN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CIGADOG 5
KECAMATAN CIKELET
Jln. Cimari Ds. Cigadog Kec. Cikelet Kab. Garut Prov. Jawa Barat - 44177
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN CIGADOG 5 TAHUN PELAJARAN 2017-2018
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ... ...
2. Nama Panggilan
: ... ...
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*. 4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ... ...
5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*. 6. Anak ke : ... (...).
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah Adhik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang
9. Jumlah Saudara Tiri : ... orang. Jumlah Adhik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ... orang. Jumlah Adhik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Ds. ...
Kec. Cikelet Kab. Garut - 44177
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ...
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ... ...
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ... ...
3. Olah Raga yang paling digemari
: ... ...
4. Cita – cita
: ... ...
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap a. Ayah
: ... ...
b. NIK Ayah
: ... ...
c. Ibu
: ... ...
d. NIK Ibu
: ... ...
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir a. Ayah
: ... ...
b. Ibu
: ... ...
3. Pekerjaan a. Ayah
Diketahui oleh Orang Tua / Wali
Murid CPD,
...
b. Ibu
: ... ...
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Ds. Cigadog Kec. Cikelet Kab. Garut
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ... )*. b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ... )*.
D.KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
: ... 2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ...
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*. 5. Pekerjaan : ...
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Ds. ...
Kec. Cikelet Kab. Garut
7. Penghasilan rata-rata perbulan: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Keterangan :
1. Photo Copy Akte Kelahiran 3 Rangkap 2. Photo Copy KK 3 Rangkap
3. Photo Copy KTP Orang Tua Bpk/Ibu 3 Rangkap 4. Photo Copy Kartu BLSM, KIP, PKH 3 Rangkap Jika Ada
Garut, ... Juli 2017
Calon Peserta Didik,
...
Pas Photo Hitam
Putih ukuran 3
x 4 cm Calon
NOMOR PENDAFTARAN
