MASI – 018 (2) Page 1 of 3
INSTRUKSI PENUTUPAN REKENING
ACCOUNT CLOSING INSTRUCTION Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
I the undersign: Nama : ___________________________________________________________________ Name Kode Nasabah : ___________________________________________________________________ Customer ID Nomor KTP : ___________________________________________________________________ ID No. Nomor SID : ___________________________________________________________________ SID No.
Bermaksud untuk menutup rekening efek pada PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia beserta Rekening Dana Nasabah (RDN) milik saya dengan alasan /
Intended to close the securities account with PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia along with my Customer Fund Account (RDN) with reason:
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
1. Seluruh saham yang ada dalam portofolio saya mohon dapat / All shares in my portfolio to be:
Dijual / Sale
Ditransfer ke / Transfer to
Perusahaan Efek : _________________________________________ (Kode PE: _______)
Securities Company Company Code
Nama / Name : __________________________________________________________
Nomor SID / SID No. : __________________________________________________________ 2. Seluruh dana mohon ditransfer ke rekening Bank saya sesuai dengan pembukaan rekening
efek/pengkinian data terakhir /
All funds are transferred to my Bank account in accordance with the opening of the securities account / latest data update.
Nomor Rekening : ___________________________________________________________ Account No.
Nama Bank : ___________________________________________________________
Bank Name
Nama Cabang Bank : ___________________________________________________________ Bank Branch Name
Nama Rekening : ___________________________________________________________
Account Name
Dengan ini saya bertanggung jawab penuh atas permohonan penutupan rekening ini dan saya membebaskan PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia dari segala tuntutan apapun dan/atau kerugian yang mungkin timbul dikemudian hari sebagai akibat dari dilaksanakannya permohonan ini /
I hereby take a full responsibility for the closing application of this account and I release PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia from any claims and / or losses that may arise in the future as a result of the execution of this instruction.
MASI – 018 (2) Page 2 of 3
Demikian surat instruksi ini disampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya / Similarly, this instruction letter delivered, to be used properly.
_________________, ______________
Kota (City) Tanggal (Date)
Hormat Saya /Sincerely Yours,
Materai /
Stamp duty Rp.6000,-
__________________
Nama Nasabah / Customer Name Catatan / Remarks:
*Formulir ini akan diproses bila telah diisi dengan lengkap dan akan dilakukan verifikasi atas instruksi penutupan rekening /
This form will be processed if it has completely filled and verification will be done on the account closing instruction.
*diisi oleh PT Mirea Asset Sekuritas Indonesia / filled by PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia Verifikasi /
Verified by, Menyetujui / Approved by, Diproses oleh / Processed by,
___________ Staf Pemasaran/CS Marketing/CS Staff ___________ KYC ___________ Manajemen Risiko/ Risk Management _______________ Direktur atau Kuasanya/ Director or His Attorney
___________ KYC Verifikasi / Verification ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Diverifikasi oleh / Verified by, No Telp. : ________________________ Phone No. Jam : ________________________ Time Tanggal : ________________________ Date (___________________) Nama / Name Catatan / Notes: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
MASI – 018 (2) Page 3 of 3
KODE SAHAM NASABAH
No. Kode Saham Jumlah Kepemilikan (lot)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Note: Silahkan diperbanyak lembar Kode Saham Nasabah ini jika kolom diatas tidak mencukupi / Please copy this sheet if the above columns are insufficient.
MASI – 067 (1) Page 1 of 2
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS CERTIFICATE OF HERITIS EXPERT
Kami yang bertandatangan dibawah ini, para ahli waris dari Alm. _________________________:
We, the undersigned, the heirs from _________________
1. Nama : ___________________________________________________________________ Name No KTP : ___________________________________________________________________ ID Card Alamat : ___________________________________________________________________ Address 2. Nama : ___________________________________________________________________ Name No KTP : ___________________________________________________________________ ID Card Alamat : ___________________________________________________________________ Address 3. Nama : ___________________________________________________________________ Name No KTP : ___________________________________________________________________ ID Card Alamat : ___________________________________________________________________ Address 4. Nama : ___________________________________________________________________ Name No KTP : ___________________________________________________________________ ID Card Alamat : ___________________________________________________________________ Address
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa kami adalah benar
ahli waris dari Alm. _________________________ yang telah meninggal dunia pada tanggal
_________________________, serta tidak ada ahli waris selain nama-nama yang telah kami sebutkan diatas, baik yang masih hidup maupun yang telah meninggal dunia.
Hereby declare truly and be able to take an oath that we are true heirs of the late person _________________________ who passed away on the date _________________________, and there are no heirs other than the names we have mentioned above, both those who are alive and those who have died.
Seluruh informasi dan/atau dokumen yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan sah dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang disembunyikan dan sesuai dengan aslinya, maka dengan ini Saya mengikatkan diri pada semua persyaratan dan aturan PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia sebagaimana tercantum didalam Ketentuan yang berlaku. Apabila dikemudian hari diketahui Saya menyampaikan informasi atau data dan/atau pernyataan yang tidak benar maka PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia berwenang untuk mengambil tindakan yang diperlukan maupun tindakan hukum lainnya. Saya mengerti segala tindakan dan/atau akibat yang mungkin dapat terjadi terkait proses ini, serta Saya membebaskan PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia dari segala tuntutan yang mungkin terjadi terkait keterangan ini.
All information and / or documents contained in this form are true and valid and there is no material information that is hidden and in accordance with the original, so I hereby binds myself to all the terms and conditions of PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia as stated in the Terms applicable. If in the future it is found that I have submitted false information or data and / or statements, then PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia has the authority to take the necessary action or other legal action. I understand all actions and / or consequences that may occur related with
MASI – 067 (1) Page 2 of 2
this process, and I release PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia from all claims that may arise regarding this information.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dengan rasa penuh tanggung jawab dan tidak ada paksaan ataupun bujukan dari siapapun / pihak lain dan apabila surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menanggung segala resiko sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan Ketua RT, Ketua RW, aparat Kelurahan dan Kecamatan serta Instansi terkait.
Thus this statement is made consciously, physically and mentally healthy with a full sense of responsibility and there is no coercion or persuasion from anyone / other parties and if this statement is not true then I am willing to assume all risks in accordance with applicable law without involving Head of Neighborhood, Head of sub-district and related institutions.
Jakarta, ... Yang membuat pernyataan; Declarer ... ... Materai / ... Stamp Duty Rp.6000,- ... MENGETAHUI
Bahwa alm. ________________________________semasa hidupnya tinggal di lingkungan kami Jl.
Knowing that the late person on his lifetime lived in our neighborhood on the street of
_____________________________________________________________________________________
Jakarta, ___________________
Ketua RT, Ketua RW,
Nama, tanda tangan, stempel Nama, tanda tangan, stempel
Name, sign, stamp Name, sign, stamp
(___________________) (___________________)
Pihak Kelurahan,
Nama, tanda tangan, stempel Name, sign, stamp
MASI – 068 (1) Page 1 of 2
SURAT KUASA PENUTUPAN REKENING AUTHORIZATION OF ACCOUNT CLOSURE Kami yang bertandatangan dibawah ini /We, the undersigned :
1. Nama / Name : ________________________________________________________________ No KTP / ID Number : ________________________________________________________________ Alamat / Address : ________________________________________________________________ 2. Nama / Name : ________________________________________________________________ No KTP / ID Number : ________________________________________________________________ Alamat / Address : ________________________________________________________________ 3. Nama / Name : ________________________________________________________________ No KTP / ID Number : ________________________________________________________________ Alamat / Address : ________________________________________________________________ 4. Nama / Name : ________________________________________________________________ No KTP / ID Number : ________________________________________________________________ Alamat / Address : ________________________________________________________________ 5. Nama / Name : ________________________________________________________________ No KTP / ID Number : ________________________________________________________________ Alamat / Address : ________________________________________________________________
Selaku Ahli Waris dari /As heirs of :
Nama / Name : _____________________________________________________________
Customer ID / Customer ID : _____________________________________________________________ Dengan ini memberikan kuasa kepada / Hereby authorize to :
Nama / Name : ________________________________________________________________
No KTP / ID Number : ________________________________________________________________
Alamat / Address : ________________________________________________________________
Untuk keperluan penutupan Rekening di PT Mirae Asset Sekuritas beserta Rekening Dana Investor (RDI) yang terdapat di Bank Cimb Niaga / Bank Permata / Bank Lainnya* ___________ dengan Nomor : ... (*Coret yang tidak perlu).
For the purposes of closing an Account at PT Mirae Asset Sekuritas along with an Investor Fund Account (RDI) located at Bank CIMB Niaga / Bank Permata / others _______________ with Number: ………. (*cross the unnecessary one).
Seluruh informasi dan/atau dokumen yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan sah dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang disembunyikan dan sesuai dengan aslinya, maka dengan ini Saya mengikatkan diri pada semua persyaratan dan aturan PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia sebagaimana tercantum didalam Ketentuan yang berlaku. Apabila dikemudian hari diketahui Saya menyampaikan informasi atau data dan/atau pernyataan yang tidak benar maka PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia berwenang untuk mengambil tindakan yang diperlukan maupun tindakan hukum lainnya. Saya mengerti segala tindakan dan/atau akibat yang mungkin dapat terjadi terkait proses penutupan rekening ini, serta Saya membebaskan PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia dari segala tuntutan yang mungkin terjadi terkait Penutupan Rekening ini.
MASI – 068 (1) Page 2 of 2
All information and / or documents contained in this form are true and valid and there is no material information hidden and in accordance with the original, so I hereby bind myself to all the terms and conditions of PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia as stated in the provisions. If in the future it is found that I have submitted false information or data and / or statements, then PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia has the authority to take the necessary action or other legal action. I understand all actions and / or consequences that may occur in connection with this account closure process, and I release PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia from all claims that may occur regarding this Account Closure.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Thus this Power of Attorney was made with full awareness and without coercion from any party. Jakarta, ___________________
PEMBERI KUASA / PENERIMA KUASA /
AUTHORIZER, AUTHORIZEE, ... ... Materai / ... Stamp Duty Rp.6000,- ... ... ( ) Nama / Name
MASI – 070 (1) Page 1 of 1
SURAT PERNYATAAN HIBAH GRANT STATEMENT LETTER
Saya yang bertanda tangan dibawah ini / I, the undersigned :
Nama / Name : ___________________________________________________________
ID Nasabah/ Customer ID : ___________________________________________________________
Telepon / Telephone : ___________________________________________________________
Dengan ini menyatakan ingin melakukan hibah saham dan dana yang terdapat di PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia sebesar Rp. _______________________________________________________________________ Hereby declares that I wish to grant the shares and funds in PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia in the amount of Rp.____________________________________________________________________________________________
(terbilang / fairly )
Beserta saham berikut ini / along with this shares :
No Kode Saham Shares Code Jumlah Saham No. of Shares No Kode Saham Shares Code Jumlah Saham No. of Shares
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
Kepada Nasabah PT / to this client of : _________________________________________________
Nama / Name : _____________________________________________
ID Nasabah / Customer ID : _____________________________________________
Telepon / Telephone : _____________________________________________
Seluruh informasi dan/atau dokumen yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan sah dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang disembunyikan dan sesuai dengan aslinya, maka dengan ini Saya mengikatkan diri pada semua persyaratan dan aturan PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia sebagaimana tercantum didalam Ketentuan yang berlaku. Apabila dikemudian hari diketahui Saya menyampaikan informasi atau data dan/atau pernyataan yang tidak benar maka PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia berwenang untuk mengambil tindakan yang diperlukan maupun tindakan hukum lainnya. Saya mengerti segala tindakan dan/atau akibat yang mungkin dapat terjadi terkait proses hibah ini, serta Saya membebaskan PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia dari segala tuntutan yang mungkin terjadi terkait hibah ini.
All information and / or documents contained in this form are true and valid and there is no material information that is hidden and in accordance with the original, so I hereby binds myself to all the terms and conditions of PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia as stated in the Terms applicable. If in the future it is found that I have submitted false information or data and / or statements, then PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia has the authority to take the necessary action or other legal action. I understand all the actions and / or consequences that may occur in connection with this grant process, and I release PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia from any claims that may arise regarding this grant.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya sampaikan terima kasih.
Thus I make this statement with truth and without coercion from any party. Thank you for your attention and cooperation.
Hormat Saya /Sincerely,
Materai /
Stamp Duty Rp.6000,-
________________
MASI – 061 (1) Page 1 of 1
SURAT KUASA HIBAH - PENUTUPAN REKENING AUTHORIZATION OF ACCOUNT CLOSURE Kami yang bertandatangan dibawah ini;
We, the undersigned below:
1. Nama / Name : ________________________________________________________________ No KTP / ID Number : ________________________________________________________________ Alamat / Address : ________________________________________________________________ 2. Nama / Name : ________________________________________________________________ No KTP / ID Number : ________________________________________________________________ Alamat / Address : ________________________________________________________________ 3. Nama / Name : ________________________________________________________________ No KTP / ID Number : ________________________________________________________________ Alamat / Address : ________________________________________________________________ 4. Nama / Name : ________________________________________________________________ No KTP / ID Number : ________________________________________________________________ Alamat / Address : ________________________________________________________________
Selaku Ahli Waris dari /As heirs of :
Nama / Name : _________________________________________________________________
ID Nasabah / Customer ID : ________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh saham dan dana yang terdapat di PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia dihibahkan kepada :
Hereby declare that all shares and funds in PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia are granted to:
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Thus this Power of Attorney was made with full awareness and without coercion from any party. Jakarta, _________________
PEMBERI KUASA / PENERIMA KUASA /
AUTHORIZER, AUTHORIZEE, ... ... Materai / ... Stamp Duty Rp.6000,- ... ( ) Nama / Name
Seluruh informasi dan/atau dokumen yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan sah dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang disembunyikan dan sesuai dengan aslinya, maka dengan ini Saya mengikatkan diri pada semua persyaratan dan aturan transaksi PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia sebagaimana tercantum didalam Ketentuan Transaksi efek. Apabila dikemudian hari diketahui Saya menyampaikan informasi atau data dan/atau pernyataan yang tidak benar maka PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia berwenang untuk mengambil tindakan yang diperlukan maupun tindakan hukum lainnya.
All information and / or documents contained in this form are true and valid and there is no material information that is hidden and in accordance with the original, so I hereby binds myself to all the terms and conditions of PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia transactions as stated in Securities Transaction Terms. If in the future it is found that I have submitted false information or data and / or statements, then PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia has the authority to take the necessary action or other legal action.
