Pertumbuhan payudara dikenal pertama kali, diikuti oleh tumbuhnya rambut
pubis, dan menarke, yang merupakan puncak dari awitan pubertas seorang
perempuan. Marshall dan Tanner membuat tahapan perkembangan payudara dan
rambut ketiak-pubis. Tahapan rambut ketiak-pubis dan payudara oleh Tanner
dibagi menjadi 5 stadium, yaitu:
Pertumbuhan Payudara
Tanner Stadium 1: merupakan stadium prapubertas dan belum teraba
jaringan payudara, dengan areola diameter kurang dari 2 cm. putting susu
masuk ke dalam, datar, atau terangkat.
Tanner Stadium 2: payudara mulai tumbuh, dapat dilihat dan teraba
gundukan jaringan payudara. Areola mulai melebar, kulit areola tipis dan
puting susu berkembang.
Tanner Stadium 3: pertumbuhan berlanjut dan payudara keseluruhan
terangkat. Jika dilihat dari samping dan dalam posisi duduk, puting susu
umumnya terlihat pada atau di atas garis tengah dari jaringan payudara.
Tanner Stadium 4: sebagian besar perempuan, ditentukan adanya proyeksi
areola dan papilla berada di atas gundukan sekunder dari bentuk payudara
umumnya.
Tanner Stadium 5: merupakan pertumbuhan payudara yang telah lengkap,
dimana payudara sudah matang dalam bentuk dan proporsinya. Sebagian
besar perempuan putting susunya lebih berwarna (hitam), dan glandula
Montgomery tampak di sekitar keliling areola. Putting susu umumnya
dibawah bidang tengah jaringan payudara pada posisi duduk dan dilihat
dari samping. Pertumbuhan payudara secara lengkap umumnya terjadi
lebih dari 3-3,5 tahun, tetapi dapat juga terjadi pada 2 tahun atau tidak
berkembang melebihi stadium 4 sampai kehamilan pertama. Besar
payudara bukan merupakan kematangan payudara.14
Pertumbuhan Rambut Ketiak-Pubis
Tanner Stadium 1: tidak ada seksualitas yang menstimulasi keberadaan
rambut pubis, tetapi beberapa rambut nonseksual bisa didapatkan pada
Tanner Stadium 2: penampilan pertama berupa rambut pubis yang kasar,
panjang dan berkerut sepanjang labia mayora.
Tanner Stadium 3: rambut kasar, keriting dan meluas ke arah mons pubis. Tanner Stadium 4: susnan rambut dewasa yang tebal, tetapi rambut belum
didistribusi seluas pada dewasa dan dengan ciri tidak meluas ke arah
bagian dalam paha. Kecuali pada etnik tertentu, termasuk Asia dan Indian
Amerika, rambut pubis mereka meluas ke dalam paha.
Tanner Stadium 5: rambut kasar dan keriting terbesar berbentuk segitiga
terbalik dengan puncaknya pada mons pubis.14
A
B
Gambar 2.1 Progress perkembangan pubertas pada perempuan tahap Tanner 1-5. A, Perkembangan pubertas dilihat dari ukuran payudara. B, Perkembangan pubertas dilihat dari rambut pubis, catatan bahwa tahap 1 tidak ada karena pada tahap 1 belum ada rambut pubis.
(Sumber: Nelson Essential of Pediatrics. 7th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2015. pg. 238)
2.2.2.Perubahan Hormon
Perubahan hormon yang berhubungan dengan pertumbuhan pubertas dimulai
sebelum adanya beberapa perubahan fisik yang nyata. Awal pubertas didapatkan
kenaikan sensitivitas LH (Lutenizing Hormone) pada GnRH (Gonadotropin
Releasing Hormone). Dalam keadaan tidur meningkatkan baik LH maupun FSH.
perningkatan sekresi estradiol pada hari berikutnya. Keterlambatan sekresi
estradiol ini berhubungan dengan proses aromatisasi estrogen dari androgen.
Kadar basal FSH dan LH meningkat sepanjang pubertas. Walapun gonadotropin
selalu disekresi secara epidosik atau pulsatil, bahkan sampai sebelum pubertas,
didapatkan peningkatan kadar basal dan sekresi pulsatil dari gonadotropin.7
Meningkatnya sekresi androgen adrenal penting untuk stimulasi adrenarke,
munculnya sekresi androgen adrenal penting untuk stimulasi adrenarke,
munculnya rambut ketiak dan pubis. Peningkatan yang cepat dari sirkulasi
sebagian besar kadar androgen adrenal, dehidroandropiandrosteron (DHEA) dan
sulfatnya (DHEAS), dimulai sejak awal umur 2 tahun, yang kemudian meningkat
pada umur 7-8 tahun berlanjut 2 tahun sebelum peningkatan gonadotropin dan
sekresi steroid seks gonad (aksis hipotalamus-hipofisis-gonad masih tetap
berfungsi pada kadar rendah masa prapubertas).15
Estradiol terutama disekresi oleh ovarium dan naik secara mantap selama
pubertas. walaupun tercatat bahwa kenaikan estradiol pertama kakli muncul pada
waktu siang, kadar basal akhirnya meningkat pada waktu siang dan malam.
Estron, yang disekresikan sebagian oleh ovarium dan menningkat sebagian dari
konversi ekstraglandula dari estradiol dan adrostenedion, juga meningkat pada
awal pubertas kemudian mendatar pada pertengahan pubertas, menunjukkan
bahwa estradiol produksi ovarium meningkat tetapi konversi perifer dari androgen
menjadi estron berkurang.7
Sekresi Growth Hormone (GH) meningkat bersamaan dengan meningkatnya
sekresi gonadotropin pada saat munculnya pubertas, peningkatan GH dimediasi
oleh estrogen. Perempuan mempunyai kadar basal GH lebih tinggi selama
pubertas, kadar maksimal sekita menarke dan kemudian turun.
GH menstimulasi produksi IGF-1 di dalam semua jaringan, konsentrasi di
dalam sirkulasi merupakan tumpahan dari hepar. Selama pubertas efek umpan
balik negatif dari IGF-1 pada sekresi GH menjadi berkurang, sebab konsentrasi
IGF-1 dan GH tinggi. GH dan IGF-1 mempunyai peran yang jelas dalam
perubahan komposisi badan yang terjadi pada pubertas.13
Mekanisme yang mendasari pubertas: mekanisme yang bertanggung jawab
banyak diketahui, walaupun telah dikenal bahwa program sistem saraf pusat yang
bertanggung jawab sebagai pemula pubertas.
Berdasarkan beberapa penelitian terakhir menunjukkan tendensi pertumbuhan
pubertas lebih awal. Hal ini diduga oleh karena perbaikan status nutrisi dan
kondisi kehidupan sehat.7
Menarke
Menarke merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan onset
siklus menstruasi. Ini merupakan puncak dari rangkaian peristiwa yang kompleks
yang meliputi pematangan aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium (H-H-O) untuk
memproduksi ovum ataupun endometrium matang sehingga dapat menunjang
zigot jika terjadi pembuahan. Tiga tahap pematangan aksis H-H-O meliputi: (i)
peningkatan pelepasan FSH dan LH dari kelenjar hipofisis; (ii) pengenalan dan
respon ovarium terhadap gonadotropin sehingga memungkinkan terjadinya
produksi steroid ovarium (estrogen dan progesterone); (iii) terbentuknya
pengaturan umpan balik positif pada kelenjar hipotalamus dan hipofisis oleh
estrogen. Kombinasi dari peristiwa-peristiwa pematangan ini akan menyebabkan
terjadinya ovulasi.6
Selama masa kanak-kanak, konsentrasi FSH dan LH dalam kelenjar hipofisis
dan plasma pada anak perempuan adalah rendah. Amplitudo dan frekuensi denyut
pelepasan FSH dan LH juga rendah, yang menunjukkan bahwa generator denyut
GnRH juga berlangsung lambat. Manifestasi endokronologis pertama pada
pubertas adalah peningkatan amplitudo denyut FSH dan LH. Pada awalnya,
peningkatan ini paling jelas selama tidur, walaupun perbedaan diurnal
tidur-bangun pada sekresi FSH dan LH hampir menghilang pada akhir pubertas.11
Permulaan terjadinya pubertas tetap belum dipahami dengan sempurna.
Namun, hampir semua penelitian setuju bahwa hal ini berkaitan dengan lepasnya
generator denyut GnRH di hipotalamus dari inhibisi sistem saraf pusat (SSP).7
Banyak penelitian menunjukkan bahwa usia menarke menurun sebanyak 2-3
bulan per dekade. Penurunan usia menarke ini kembali terjadi pada penelitian
diketahui bahwa terdapat dua tanda metabolik yang dapat bekerja secara sentral
dan merupakan penyebab peristiwa-peristiwa dalam pubertas, yaitu IGF-1 dan
leptin. Kadar IGF-1 dalam serum meningkat selama masa kanak-kanak dan
memuncak saat pubertas: peningkatan ini terjadi bersamaan dengan
dehidroandropiandrosteron (DHEA) dan sulfatnya (DHEAS), yang merupakan
penanda adrenarke.7 Leptin, sebuah hormone yang merupakan tanda dari rasa
kenyang, bekerja menghambat neuropeptida-Y (NPY). NPY merupakan mediator
pada asupan makanan dan juga mengontrol aktivitas neuronal GnRH di
hipotalamus. Kadar leptin dalam serum meningkat sesaat sebelum pubertas.
Peningkatan kadar leptin akan menghambat NPY, selanjutnya akan melepaskan
GnRH dari keadaan inhibisi pada masa prapubertas.16
Pematangan ovarium saat pubertas menyebabkan dimulainya produksi
estrogen oleh sel-sel granulosa yang mengelilingi ovum. Siklus dari sel granulosa
menyebabkan perkembangan dan atresia saat pubertas. Ovum mulai matang
dibawah pengaruh estrogen ovarium yang diproduksi oleh sel granulosa tersebut.
Selain untuk pematangan oosit, estrogen dari sel granulosa akan mengatur
produksi gonadotropin oleh kelenjar hipofisis. Dengan aksis H-H-O yang telah
mengalami pematangan sempurna, estrogen akan menyebabkan pematangan
folikel ovarium yang dominan, yang selanjutnya menyebabkan ovulasi. Setelah
ovum yang pertama berovulasi, folikel ovarium yang kolaps mengubah dirinya
menjadi korpus luteum dan mulai memproduksi progesterone. Respon
endometrium terhadap estrogen adalah proliferasi dan terhadap progesteron
adalah dengan berubah menjadi jaringan sekretorik yang mampu menunjang
implantasi embrio.6 Jika pembuahan tidak terjadi, kadar progesteron dan estrogen
menurun, dan keadaan ini diikuti oleh withdrawal bleeding akibat deskuamasi
Usia Menarke Berhubungan dengan Nutrisi
Mengenai nutrisi keseharian, peningkatan asupan energi berkaitan dengan
onset menarke yang lebih awal. Kualitas asupan makanan juga berpengaruh pada
pubertas. Haasil penelitian membuktikan bahwa rasio protein hewani tinggi
dibandingkan protein nabati pada umur 3-5 tahun dikaitkan dengan onset menarke
yang lebih awal, setelah mengendalikan indeks massa tubuh.2
Carwile et al.18 juga menunjukkan bahwa asupan makanan dengan indeks
glikemik yang tinggi, seperti pemanis buatan, menyebabkan peningkatan
konsentrasi insulin dalam sirkulasi. Insulin diketahui meningkatkan konsentrasi
bioavailabilitas hormon seksual dan IGF-1. Peningkatan konsentrasi
hormon-hormon tersebut berhubungan dengan onset menarke yang lebih awal.
Usia Menarke Berhubungan dengan Aktivitas Fisik
Sebuah studi cross sectional dilakukan pada sekelompok wanita universitas
Colombian menunjukkan bahwa usia menarke secara positif berkaitan dengan
olahraga aktivitas fisik paling sedikit selama dua jam. Menarke, rata-rata lebih
terlambat pada para atlet, termasuk penari ballet, dibandingkan dengan populasi
umum. Pada perenang, terlalu sering latihan menyebabkan terlambatnya awitan
pubertas. Penjelasan yang paling mungkin untuk tidak terlambatnya awitan
pubertas pada perenang adalah normalnya komposisi lemak tubuh yang
menyeimbangkan efek negatif hipotalamus pada pulsatil GnRH.2
Usia Menarke Berhubungan dengan Indeks Massa Tubuh (IMT)
Parameter ukuran tubuh, seperti berat badan atau indeks masa tubuh (IMT)
memiliki korelasi yang sangat kuat dengan usia menarke. Frisch dan Revelle19
mengemukakan peran peningkatan berat badan untuk onset menarke. Tingginya
kadar lemak subkutan dan Indeks Massa Tubuh (IMT) pada usia prapubertas (5-9
tahun) terkait dengan meningkatnya kemungkinan menarke lebih awal (<11
tahun). Usia menarke berkaitan dengan IMT karena hasil perhitungan IMT
merupakan indikator jumlah lemak dalam tubuh.13 Simpanan lemak diperlukan
Hubungan antara lemak tubuh dan menarke masih sukar dipahami, meskipun
terdapat pandangan yang menyebutkan bahwa hormon leptin memainkan peran
yang penting. Leptin merupakan hormon yang secara primer diproduksi dari
jaringan lemak dan konsentrasinya sebanding dengan jumlah jaringan lemak
dalam tubuh. Leptin dikenal sebagai pemicu maturasi pada masa pubertas. Pada
perempuan, telah ditemukan bahwa ada keterkaitan antara usia menarke dengan
konsentrasi leptin dan lemak tubuh.20
Gambar 2.2 Skema ilustrasi dari interaksi leptin pada aksis hipotalamus-hipofisis-gonad. Leptin menstimulasi POMC/CART dan Glut neuron dan inhibisi AgRP/NPY dan GABA neuron untuk memodulasi reproduksi secara sentral. Pada ovarium, leptin dapat
memberikan efek yang berbeda, tergantung pada status metabolik. AgRP, agouti-related
peptide; CART, cocaine and amphetamine-regulated transcript; FSH, follicle-stimulating
hormone; GABA, gamma-aminobutyric acid; Glut, glutamate; GnRH,
gonadotropin-releasing hormone; LH, lutenizing hormone; NKB, neurokinin B; NPY, neuropeptide Y;
PMV, ventral premammillary nucleus; POMC, proopiomelanocortin. (Sumber: Chou SH,
Mantzoros C. Role of leptin in human reproductive disorders. Journal of Endocrinology. 2014;223,T49-T62)
Indeks Massa Tubuh
Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan nilai yang diambil dari perhitungan
antara berat badan (BB) dalam kilogram dan tinggi badan (TB) dalam meter
persegi. IMT dapat menjadi indikator atau menggambarkan adipositas dalam
tubuh seseorang, namun tidak dapat mengukur kadar lemak dalam tubuh secara
langsung. Interpretasi IMT pada anak tidak sama dengan IMT pada orang dewasa.
IMT pada anak disesuaikan dengan umur dan jenis kelamin anak karena anak
Cara menghitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pada anak yaitu dengan
mengukur tinggi dan berat badan anak, lalu kalkulasi dengan menggunakan
formula:
Setelah IMT sudah dikalkulasi, sesuaikan hasil kalkulasi tersebut dengan
grafik IMT menurut umur dan jenis kelamin.
Gambar 2.3 Grafik Indeks Massa Tubuh menurut umur dan jenis kelamin CDC 2015 Sumber: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2015
Kategori IMT menurut umur dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 1.1 Kategori IMT menurut umur dan jenis kelamin CDC 2015
Kategori Persentil
Underweight Kurang dari persentil ke-5
Normoweight Persentil ke-5 sampai dengan
persentil ke-85
Overweight Persentil ke-85 sampai dengan
persentil ke-95
Obesitas Lebih dari persentil ke-95
