LAKTAT UNTUK EGDT PASIEN SEPSIS
TESIS
O
Ol
le
eh
h:
:
Muhammad Fikri
Nim : 117041012
P
PRROOGGRRAAMMMMAAGGIISSTTEERRKKEEDDOOKKTTEERRAANNKKLLIINNIIKK--SSPPEESSIIAALLIISS D
DEEPPAARRTTEEMMEENN//SSMMFFAANNEESSTTEESSIIOOLLOOGGIIDDAANNTTEERRAAPPIIIINNTTEENNSSIIFF F
FAAKKUULLTTAASSKKEEDDOOKKTTEERRAANNUUNNIIVVEERRSSIITTAASSSSUUMMAATTEERRAAUUTTAARRAA// R
RSSUUPPHHAAJJIIAADDAAMMMMAALLIIKK
M E D A N
2
2001177
PERBANDINGAN NILAI AGDA, ELEKTROLIT DAN LAKTAT SETELAH PEMBERIAN RINGER ASETAT MALAT DENGAN RINGER
LAKTAT UNTUK EGDT PASIEN SEPSIS
TESIS
O
Ol
le
eh
h:
:
Muhammad Fikri
Nim : 117041012
Pembimbing I:
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp. An, KIC, KAO
Pembimbing II:
Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp. An, KNA
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik
Anestesiologi dan Terapi Intensif / M.Ked (An) pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara
P
PRROOGGRRAAMMMMAAGGIISSTTEERRKKEEDDOOKKTTEERRAANNKKLLIINNIIKK--SSPPEESSIIAALLIISS D
DEEPPAARRTTEEMMEENN//SSMMFFAANNEESSTTEESSIIOOLLOOGGIIDDAANNTTEERRAAPPIIIINNTTEENNSSIIFF F
FAAKKUULLTTAASSKKEEDDOOKKTTEERRAANNUUNNIIVVEERRSSIITTAASSSSUUMMAATTEERRAAUUTTAARRAA// R
RSSUUPPHHAAJJIIAADDAAMMMMAALLIIKK
M E D A N
2
i
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Alhamdulillahirabbil’alamin, dengan segala kerendahan hati memanjatkan
puji syukur serta doa saya sampaikan kehadirat ALLAH SWT karena berkat rahmat dan karunia-Nya telah memberikan kepada saya akal budi, hikmat dan pemikiran sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini, yang saya persembahkan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan Spesialis dalam bidang Ilmu anestesiologi dan Terapi Intensif di Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai dan banggakan.
Saya sangat menyadari bahwa dalam penulisan tesis ini masih banyak kekurangan, baik dari segi isi maupun penyampaian bahasanya. Meskipun
demikian, saya berharap dan besar keinginan saya agar kiranya tulisan ini dapat memberi manfaat dan menambah khasanah serta perbendaharaan dalam penelitian
di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP H. Adam Malik Medan, khususnya tentang “Perbandingan nilai AGDA, Elektrolit dan laktat setelah pemberian ringer asetat malat dengan ringer laktat untuk EGDT pasien sepsis “.
Dengan berakhirnya penulisan tesis ini, maka pada kesempatan ini pula, ijinkan saya mengucapkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi – tingginya kepada yang terhormat : Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,SpAn KIC KAO dan Dr. dr. Nazaruddin Umar ,SpAn, KNA atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya ini, Dr. dr Taufik Ashar MKM sebagai pembimbing statistik, yang walaupun di tengah kesibukannya masih dapat meluangkan waktu dan dengan penuh perhatian serta kesabaran, memberikan bimbingan , saran dan pengarahan yang sangat bermanfaat kepada saya dalam menyelesaikan tulisan ini.
Dan dengan berakhirnya pula masa pendidikan saya di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara , maka pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankanlah saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada :
Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH., M.hum, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis ( PPDS) I di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO dan dr Hasanul Arifin , SpAn. KAP. KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, DR. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, dan dr. Akhyar H. Nasution, SpAn. KAKV sebagai Kepala SMF RSUP H. Adam Malik/ Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, terima kasih saya persembahkan
oleh karena telah memberikan izin, kesempatan, ilmu dan pengajarannya kepada saya dalam mengikuti pendidikan spesialisasi di bidang Anestesiologi dan Terapi
Intensif hingga selesai.
iii
bimbingannya selama ini dalam bidang ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif sehingga semakin menumbuhkan rasa percaya diri dan tanggung jawab saya terhadap pasien serta pengajaran dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Kiranya Allah SWT memberkati guru – guru saya.
Yang terhormat Direktur Utama RSUP H. Adam Malik Medan, Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit TK II Putri Hijau Medan, Direktur RS Haji Medan yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan kepada saya untuk belajar menambah ketrampilan dan dapat menjalani masa pendidikan di rumah sakit yang beliau pimpin, tak lupa saya haturkan terima kasih.
Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada orang tua tercinta, ayahanda : H. dr. Ramlis B. Alimin, SpMK dan ibunda : Hj. Hartati, saya
sampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggi – tingginya atas doa dan perjuangannya yang tiada
henti serta dengan siraman kasih sayang yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya, semenjak saya masih dalam kandungan, dilahirkan, dibesarkan dan memberikan asuhan, bimbingan, pendidikan serta suri tauladan yang baik kepada saya sehingga saya dapat menjadi pribadi yang dewasa, berakhlak dan memiliki landasan yang kokoh dalam menghadapi badai terjang kehidupan ini sehingga saya dapat menjadi anak yang berbakti kepada orang tua dan berguna bagi masyarakat, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orang tua saya serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi saya sewaktu kecil. Terimakasih juga saya tunjukkan kepada Kakak saya : dr. Sri Amelia, M.kes, abang saya : Mhd. Iqbal, ST dan Mhd. Hanafi, ST dan adik saya : Sri Rahmi, SE dan dr. Rizka Tasyrina yang telah memberikan dorongan semangat selama saya menjalani pendidikan ini.
Yang terhormat kedua mertua saya, H. Herman Djamal dan Hj. Nurmayanti serta kakak, abang, dan adik - adik ipar yang telah memberikan dorongan semangat kepada saya selama pendidikan.
Kepada Istri yang sangat saya cintai dan kasihi, dr. Nike Amalia yang selalu menyayangi saya dengan cinta kasihnya yang luar biasa selalu memberikan
dorongan, inspirasi, waktu, motivasi dan semangat kepada saya, selama saya menjalani pendidikan.. Kami selalu berbagi kisah suka dan duka bersama bahkan ketika saya harus menjani masa – masa yang sulit dan berat sekalipun selama pendidikan ini, istri tercinta tetap ada dan selalu dengan penuh kesabaran mendampingi saya. Tiada kata yang lebih indah dan manis selain ungkapan cinta kasih saya yang setulus – tulusnya kepada istri tersayang, semoga cinta dan kasih kita abadi selamanya hingga akhir menutup mata. Dan kepada buah hati saya Azka Adfin Hamizan yang telah menjadi penyemangat saya dalam belajar dan menyelesaikan pendidikan ini.
Yang tercinta teman – teman sejawat peserta pendidikan keahlian Anestesiologi dan Terapi Intensif khususnya dr. Chitra I Artha,SpAn dr. Angga, SpAn dr Andrias, SpAn dr.Metty,dr. Taor L ,SpAn, dr. Hafniana, SpAn, dr. Riko Krisman, dr.Aryudina, dr. Mahmud, dr. Izhar, dr. Fahmi, dr. Arwan, dr Riki.
Yang telah bersama sama baik duka maupun suka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman – teman lebih giat lagi
sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Allah SWT selalu memberkahi kita semua.
Kepada seluruh teman – teman, rekan – rekan dan kerabat, handai taulan, keluarga besar, pasien – pasien yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu yang senantiasa memberikan peran serta, dukungan moril dan materil kepada saya selama menjalani pendidikan, dari lubuk hati saya yang terdalam saya ucapkan banyak terima kasih.
Kepada paramedis dan karyawan Departemen/ SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, RS Haji Medan, RSUP Pirngadi Medan dan RS Kodam II Bukit Barisan Medan yang telah banyak membantu dan bekerjasama selama saya menjalani pendidikan dan penelitian ini saya juga ucapkan banyak terima kasih.
v
Semoga segala bimbingan, bantuan, dorongan, petunjuk, arahan dan kerja sama yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat berkah serta balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.
Medan, Maret 2017 Penulis
( dr.Muhammad Fikri )
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR --- i
DAFTAR ISI --- vi
DAFTAR GAMBAR --- x
DAFTAR TABEL --- xi
DAFTAR SINGKATAN--- --- xii
DAFTAR LAMPIRAN --- xiv
ABSTRAK--- --- xv
ABSTRACT --- xvi
BAB I PENDAHULUAN --- 1
1.1 Latar Belakang --- 1
1.2 Rumusan Masalah --- 4
1.3 Hipotesis --- 4
1.4 Tujuan Penelitian --- 4
1.4.1 Tujuan umum --- 4
1.4.2 Tujuan khusus --- 5
1.5 Manfaat Penelitian --- 5
1.5.1 Manfaat dalam bidang akademik --- 5
1.5.2 Manfaat dalam bidang pelayanan --- 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA --- 7
2.1 Sepsis --- 7
2.1.1 Infeksi dan inflamasi --- 7
2.1.2 Definisi sepsis --- 7
2.1.3 Kriteria sepsis --- 8
2.1.4 Epidemiologi sepsis --- 9
2.1.5 Patofisiologi sepsis --- 9
vii
2.1.5.2 Aksis Hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA) --- 11
2.1.5.3 Kontrol Kolinergik Inflamasi --- 12
2.1.5.4 Aktifasi komplemen --- 12
2.2.3 Evaluasi komponen respirasi --- 21
3.3.2 Sampel --- 43
3.9 Identifikasi Variabel --- 49
3.9.1 Variabel bebas --- 49
3.9.2 Variabel tergantung --- 49
3.10 Defenisi Operasional --- 49
3.11 Analisis Data --- 51
3.12 Alur Penelitian --- 52
BAB IV HASIL PENELITIAN --- 53
4.1 Karateristik Subyek --- 53
4.2 Perbedaan AGDA, Elektrolit dan laktat antara kelompok dan B sebelum dan sesudah pemberian larutan --- - 54
4.2.1 Perbedaan AGDA --- 54
4.2.2 Perbedaan kadar elektrolit --- 55
4.2.3 Perbedaan kadar laktat --- - 56
4.3 Perbedaan AGDA, Elektrolit dan Laktat Antara sebelum dan sesudah pemberian larutan pada kelompok A dan B --- 57
4.3.1 Perbedaan AGDA antara sebelum dan sesudah pemberian cairan pada kelompok A dan B --- ---- 57
4.3.2 Perbedaan elektrolit antara sebelum dan sesudah pemberian larutan pada kelompok A dan B --- ---- 58
ix
BAB V PEMBAHASAN --- 60
5.1 Karateristik Subyek --- 60
5.2 Perubahan nilai AGDA setelah perlakuan --- 60
5.3 Perubahan nialai Elektrolit setelah perlakuan --- 61
5.4 Perubahan nilai laktat setelah perlakuan --- 63
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN --- 64
6.1Kesimpulan --- 64
6.2 Saran --- 64
Daftar Pustaka --- 65
DAFTAR GAMBAR
No Judul Hal
Gambar 2.1. Variasi yang menimbulkan CRHs di plasma 14
Gambar 2.2. Glukoneogenesis Hepatik 15
Gambar 2.3. Fase ebb dan Fase Flow 17
Gambar 2.4. Efek pemberian cairan intra vena 39
Gambar 2.5. Hukum Starling pada kapiler 40
Gambar 2.6. Kerangka Teori 42
Gambar 3.1 Kerangka Konsep 48
Gambar 3.2 Alur Penelitian 52
Gambar 4.1 Tabel rerata natrium 58
xi
DAFTAR TABEL
No Judul Hal
Tabel 2.1 Perbandingan kriteria sepsis 8
Tabel 2.2 Surviving sepsis Campaign Bundles 30
Tabel 2.3 Komposisi Ringer Laktat 32
Tabel 2.4 Komposisi Ringer Asetat Malat 33
Tabel 4.1 Karateristik subyek 53
Tabel 4.2.1 Nilai AGDA terhadap kelompok A dan B 54
Tabel 4.2.2 Nilai Elektrolit terhadap kelompok A dan B 55
Tabel 4.2.3 Nilai Laktat terhadap kelompok A dan B 56
Tabel 4.3.1 Perbedaan nilai AGDA sebelum dan sesudah pemberian larutan A dan B
57
Tabel 4.3.2 Perbedaan nilai Elektrolit sebelum dan sesudah pemberian larutan A dan B
58
Tabel 4.3.3 Perbedaan nilai laktat sebelum dan sesudah pemberian larutan A dan B
59
DAFTAR SINGKATAN
ACTH : Adrenocorticotropic Hormones
ADH : Anti Diuretic Hormone
AGDA : Analisa Gas Darah
Αmsh : αMelanocyte Stimulating Hormones
ALT : Alanine Transiminase
AST : Aspartate Tranminase
ATP : Adenosine Triphospate
AVP : Arginin Vasopressin
BE : Base Exxes
BB : berat Badan
CES : Cairan Ekstra Sel
CIS : Cairan Intra Sel
Cl :Clorhide
CO :Cardiac Output
CRH :Corticotropin Releasing Hormone
CRHs :Counter regulatory Hormone
CRP : C-Reactive Protein
cSOFA : Customized sequential organ Failure assessment
HES : Hydroxy Ethyl Starch
HMGB 1 : High Protein Group Box 1
HPA :HypoThalamo Pituitary Adrenal
ICU : Intensive care Unit
xiii
IL : Interleukin
K : Kalium
Kg : Kilogram
MAP Mean Arterial Pressure
Mg : Magnesium
MODS : Multi Organ Disfungtion Syndrome
mmHg : Milimeter Merkuri (Hydrargyrum)
Na : Natrium
Pa02 : Tekanan Partial Oksigen dalam Alveoli
PaC02 :Tekanan Partial Carbondioksida dalam Alveoli
PBW : Predicted Body Weight
POMC : Pro-opiomelanocortin
PT : Protrombin Time
PTT : Partial Tromboplastin Time
RAM : Ringer Asetat Malat
RL : Ringer Laktat
ROS : Reactive Oxygen Spesies
RSHAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik
SID : Strong Ion Diffence
SIRS : Sistemic Inflammatory Respone Syndrome
SOFA : Sequential Organ Failure Asessment
TNF : Tumor Necrosis Factor
qSOFA : quick Sequential Organ Failure Assesment
DAFTAR LAMPIRAN
No Judul Hal.
Lampiran 1
Riwayat Hidup Peneliti 71
Lampiran 2
Jadwal Tahapan Pelaksanaan Penelitian 72
Lampiran 3
Lembar Penjelasan Mengenai Penelitian 73
Lampiran 4
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan 75
Lampiran 5
Tabel cSOFA 77
Lampiran 6
Tabel QSOFA 78
Lampiran 7
Lembar Observasi 79
Lampiran 8
Tabel Random 81
Lampiran 9
xv ABSTRAK
Latar belakang dan objektif: Sepsis merupakan penyebab kedua tertinggi kematian di instalasi rawatan intensif dan merupakan 10 penyebab tertinggi kematian di seluruh dunia secara keseluruhan. Menurut Survival Sepsis Campaign 2012 penanganan awal pada pasien sepsis dengan pemberian cairan memberikan respon yang lebih baik dengan pemberian 30ml/kg cairan kristaloid. Pada penelitian ini didapati jenis cairan kristaloid mana yang merupakan pilihan lebih baik untuk resusitasi atau EGDT pada pasien sepsis.
Metode: Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar ganda yang dilakukan pada periode bulan desember 2016 –januari 2017 di RSUP Haji Adam Malik
Medan. 40 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dinilai perubahan AGDA, elektrolit (natrium, kalium, Chlorida) dan laktat sebelum dan sesudah
resusitasi cairan dengan pemberian ringer asetat malat dan ringer laktat.
Hasil: Dari 40 pasien yang memenuhi kriteria, pemberian ringer asetat malat yang dibandingkan dengan ringer laktat pada pasien sepsis, nilai AGDA mengalami perbaikan pada nilai HCO3 (p=0,001), TCO2 (p=0.002), BE (p=0,048). Sedangkan
pada nilai elektrolit terjadi peningkatan kadar natrium (p=0,016), pada pemberian ringer laktat terjadi penurunan kadar natrium (p=0,419). Pada laktat terjadi perbaikan nilai laktat dengan pemberian ringer asetat malat (p<0,001). Pemberian cairan ringer asetat malat didapati peningkatan AGDA, natrium dan laktat yang lebih baik daripada ringer laktat.
Kesimpulan: Pemberian cairan ringer asetat malat pada EGDT pasien sepsis lebih baik dalam menjaga keseimbangan asam basa didalam tubuh dibandingkan dengan pemberian ringer laktat.
Kata kunci: Sepsis, Keseimbangan asam basa, Ringer Asetat Malat, Ringer Laktat , EGDT (Early Goal-Directed Therapy)
ABSTRACT
Background And Objective :
Sepsis is the second highest death caused at intensive care unit and the 10 highest
death caused all over the world. According to Survival Sepsis Campaign 2012, the
early management for sepsis patients is 30 ml/kg crystalloid. In this study, we
compared the best type of crystalloid for resuscitation or EGDT for patients.
Method:
This study is a double blind randomized clinical trial, which starts from
December 2016-January 2017 at Haji Adam Malik General Hospital Medan. The
changes before and after fluid resuscitation of AGDA, electrolyte (Sodium,
Phosphate and Chloride) and lactate are observed on 40 potentially eligible
patients.
Result:
From 40 sepsis patients who undergo this study, the comparison of ringer acetate
malate and ringer lactate was observed. There is an improvement of AGDA result
on HCO3 ( p = 0,001), TCO2 ( p = 0,002) , BE (p = 0,048). While on electrolyte
results, there is a decreasing value for sodium ( p= 0,149). There is a better result
on lactate by administering ringer acetate malat ( p < 0,001). The administration
of ringer acetate malate gives higher value for AGDA, sodium and lactate
compared to ringer lactate.
Conclusion:.
The administration of ringer acetate malate on EGDT for sepsis patient is better
in maintaining acid-base equilibrium on the body compared to ringer lactate.
Keyword: Sepsis, Acid-base balance, Ringer Asetate Malate, Ringer lactate,
