2.1.Sepsis
2.1.1. Infeksi dan inflamasi
Infeksi adalah istilah untuk menamakan keberadaan berbagai kuman yang masuk ke dalam tubuh manusia. Bila kuman berkembang biak dan menyebabkan kerusakan sekitar disebut dengan penyakit infeksi. Pada penyakit infeksi terjadi jejas sehingga timbullah reaksi inflamasi. Meskipun dasar proses inflamasi sama, namun intensitas dan luasnya tidak sama, tergantung luas jejas dan reaksi tubuh. Inflamasi akut dapat terbatas pada tempat jejas saja atau dapat meluas serta menyebabkan tanda dan gejala sistemik (Guntur, 2007).
Inflamasi adalah reaksi jaringan vaskuler terhadap semua bentuk jejas. Pada dasarnya inflamasi adalah suatu reaksi pembuluh darah, saraf, cairan dan sel tubuh
ditempat jejas. Inflamasi akut merupakan respon langsung yang dini terhadap agen penyebab jejas dan kejadian yang berhubungan dengan inflamasi akut sebagian besar dimungkinkan oleh produksi dan pelepasan berbagai macam mediator kimia. Meskipun jenis jaringan yang mengalami inflamasi berbeda, mediator yang dilepas sama. Manifestasi klinik yang berupa inflamasi sistemik disebut systemic inflammation respons syndrome (Guntur, 2007).
2.1.2. Definisi Sepsis
adalah hipotensi yang disebabkan infeksi, peningkatan laktat, atau oligouria (Dellinger, 2012).
Sepsis merupakan keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa dimana terjadi disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Secara klinis dapat di jabarkan bahwa disfungsi organ terdapat peningkatan skor sequential organ failure assesment (SOFA) > 2 poin atau lebih yang berhubungan dengan peningkatan resiko kematian dirumah sakit >10% (Singer M, 2016)
2.1.3. Kriteria Sepsis
Berdasarkan studi dan konsesi mengenai definisi sepsis baru, yang dilakukan oleh European Society of Intensive Care Medicine’s dan The Society of Critical Care Medicine’s pada tahun 2016. Ditetapkan kriteria sepsis yang terdapat pada tabel dibawah ini.
Tabel 2.1 Perbandingan Kriteria Diagnostik Sepsis (dikutip dari Singer M, 2016)
Lama Baru
Hipotensi
Sepsis merupakan penyebab kedua tertinggi kematian di Instalasi perawatan intensif dan merupakan 10 penyebab tertinggi kematian di seluruh dunia secara keseluruhan. Selama dua dekade, insidensi sepsis meningkat dari 83 per 100.000 populasi pada tahun 1979 menjadi 140 per 100.000 populasi pada tahun 2000, menunjukkan peningkatan sebesar 9% setiap tahunnya. Kegagalan fungsi organ menjadi efek akumulasi yang berdampak langsung pada kematian. Mortalitas pasien sepsis tanpa disfungsi organ sebesar 15%, Pasien dengan kegagalan fungsi organ sebesar 70%, dan syok septik sebesar 45-60%. Kejadian hipoalbuminemia dengan sepsis 60-70%. Pasien sepsis dengan hipoalbuminemia dapat meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas (Martin GS, Mannino MA, Eaton S, Moss M,2003;Hommes TJ,Wiersinga, Poll TV,2012)
2.1.5 Patofisiologi Sepsis
Inflamasi adalah jawaban fisiologis terhadap organisme yang merusak integritas sel, seperti yang terjadi pada infeksi dan trauma. Pada keadaan Inflamasi,
dimana lipoxin dan resolvin berkontribusi terhadap perbaikan jaringan. Mediator humoral mencapai sel target pada beberapa organ dengan berdifusi melalui pembuluh darah. Substansi yang dilepaskan oleh syaraf seperti norepinefrin, asetilkolin mencapai target organ secara cepat (Ballina M, Tracey Kj,2009).
Sepsis merupakan proses kompleks dan inflamasi sistemik merupakan jawaban terhadap infeksi yang pada umumnya akibat bakteri. Pada tahap awal, terjadi disregulasi dan ketidakseimbangan terhadap sitokin proinflamasi yang mengakibatkan kerusakan jaringan, organ, bahkan kematian. Pelepasan sitokin proinflamasi yang berlebihan memicu pelepasan vasoaktif amine dan chemokines maupun aktivasi sistem komplemen, koagulasi, dan pelepasan reactive oxgen spesies (ROS). Mediator-Mediator inilah yang bertanggung jawab terhadap peningkatan permeabilitas vaskular, hipotensi, dan syok septik. Pada tahap lanjut, dilepasnya mediator seperti High Protein Group Box 1 (HMGB1), yang memungkinkan reaksi inflamasi tersebut berlanjut (Ballina M, Tracey Kj,2009).
Secara umum telah diketahui bahwa sistem imunitas dapat dipengaruhi oleh
status neurologis dan begitu juga sebaliknya, status neurologis dapat dipengaruhi oleh sistem imunitas. Seperti pada sitokin pro inflamasi seperti interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor (TNF) yang lepas diperifer pada sepsis dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak dan mencetuskan inflamasi terhadap itu sendiri yang menyebabkan perubahan perilaku akibat sepsis. Mediator pro inflamasi dari sirkulasi perifer dan sistem saraf otonom memegang peranan penting terhadap patogenesis neuroimun pada sepsis (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012)
Serabut eferen preganglionik yang meninggalkan susunan syaraf pusat didalam syaraf spinal thorakal dan lumbal dinamakan sistem syaraf simpatis atau sistem thorakolumbal. Sinaps serabut eferen preganglionik dengan serabut postganglionik pada ganglia prevertebra. Serabut post ganglionik memiliki inervasi ke organ melalui ganglia ini. Sistem syaraf simpatis menginervasi semua organ limfoid dan transmitter epinefrin dan norepenefrin untuk memodulasi sistem imun, Sitokin proinflamasi mampu mengaktifkan aksis HPA maupun sistem syaraf simpatis. (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012)
Berbagai macam sel dari sistem imun innate mengekspresikan reseptor α atau β adrenergik. Biasanya, reseptor-α tidak dapat ditemukan pada permukaan leukosit di darah perifer namun dapat ditemukan pada kondisi patologis. Norepinefrin berinteraksi dengan reseptor α yang akan mestimulasi makrofag untuk melepaskan TNF-α dan seterusnya akan berkontribusi dalam mempertahankan keadaan sepsis. Sebaliknya, interaksi dengan reseptor β menurunkan pelepasan IL-1 dan TNF-α dan meningkatkan sekresi IL-IL-10 dari makrofag yang memiliki efek antiinflamasi. (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012)
2.1.5.2 Aksis Hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA)
hormones (α-MSH). α-MSH menurunkan NF-κB dan meningkatkan pelepasan IL-10 dan menghambat aktivitas pro inflamasi. Pada keadaan Syok septik sangat relevan bahwa pelepasan α-MSH setelah stimulasi CRH terhambat berdampak kepada kematian. Reaksi antiinflamasi sistemik pentng terhadap respon imunitas yang efektif pada pasien sepsis. Berbagai studi klinis menunjukkan sitokin proinflamasi secara langsung mengaktifkan aksis HPA dan mengakibatkan pelepasan kortisol. (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012)
2.1.5.3 Kontrol Kolinergik Inflamasi
Beberapa tahun terakhir, jalur antiinflamasi kolinergik telah digambarkan sebagai mekanisme kontrol inflamasi neuronal melalui syaraf eferen. Secara in vitro, asetilkolin menghambat pelepasan sitokin pro inflamasi melalui makrofag. Secara in vivo, stimulasi elektrik syaraf vagal menurunkan pelepasan HMGB1 dan
meningkatkan angka kelangsungan hidup. Selanjutnya, asetilkolin menghambat pelepasan TNF-α dengan berikatan dengan reseptor α7-subunit asetilkolin. Sebagai
tambahan, splenektomi yang dilakukan pada percobaan sepsis menurunkan pelepasan HMGB1 serta meningkatkan angka kelangsungan hidup. Sistem imun mendapat informasi dari organ perifer dan berperilaku sebagai organ sensori yang menyediakan informasi proses inflamasi untuk otak. Reseptor IL-1 pada syaraf aferen vagal terlibat pada proses ini (Weismuller K,Weigand MA, Hoffer S,2012)
2.1.5.4 Aktifasi komplemen
semakin maju namun patogenesis sepsis masih tetap tidak dimengerti. Utamanya, sepsis adalah hasil dari interaksi antara mikroorganisme dan respon tuan rumah akibat dikeluarkan sitokin dan mediator lainnya. Komponen terpenting dari respon tuan rumah adalah berkembangnya mekanisme alami awal untuk memproteksi organisme dari kerusakan. Akan tetapi pada sepsis, respon imun itu sendiri yang menimbulkan respon kaskade sekunder dimana mencetuskan disfungsi organ bahkan kematian, selain eradikasi dari invasi mikroorganisme. Konsep awal dari sepsis adalah respon proinflamasi tak terkontrol juga gabungan dari disregulasi dari anti-inflamasi, koagulasi dan jalur penyembuhan luka (Annane, 2005).
2.1.6 Stres Metabolik Pada Sepsis
Pada pasien sepsis mempunyai karakter variasi yang lebar terhadap
metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Variasi tersebut dapat memicu peningkatan kebutuhan energi dengan akselarasi katabolisme protein dan
Gambar 2.1 Variasi kondisi yang dapat menimbulkan CRHs di plasma meningkat.(Elamin M, Camporessi E, 2009).
Respon metabolik terhadap stres memiliki dampak yang besar terhadap gangguan metabolisme karbohidrat. Peningkatan sekresi CRH menimbulkan peningkatan produksi karbohidrat endogen sebagai akibat akselarasi hepatik glukoneogenesis. Sumber substrat endogen untuk mendukung glukoneogenesis hepatik berasal gliserol (lipolisis), alanin (proteolisis) dan laktat (glikolisis anaerob). Peningkatan produksi karbohidrat ini dibarengi dengan resisten terhadap insulin yang menyebabkan hiperglikemia. Kadar insulin dalam batas normal atau diatas ambang normal, namun tidak cukup untuk mencegah hiperglikemia. Hiperglikemia dapat juga terjadi akibat penurunan aktivitas sintesa glikogen diotot.
(Chiolero R, Revelly JP, Tappy L, 1997).
Asam lemak bebas merupakan salah satu sumber energi selain laktat dan
Gambar 2.2 Glukoneogenesis hepatik (Chiolero R, Revelly JP, Tappy L, 1997)
Respon metabolik tubuh terhadap stres terjadi melalui dua fase, yaitu fase ebb dan fase flow (Preiser JC ,2014).
1. Fase Ebb
Fase ebb dimulai segera setelah terjadi stres, baik akibat trauma atau sepsis dan berlangsung selama 12-24 jam. Namun, fase ini dapat berlangsung lebih lama, tergantung pada keparahan trauma dan kecukupan resusitasi. Fase ebb disamakan juga dengan periode syok yang memanjang dan tidak teratasi, yang ditandai dengan hipoperfusi jaringan dan penurunan aktivitas metabolik secara keseluruhan. Sebagai upaya kompensasi tubuh terhadap keadaan ini, hormon katekolamin akan dikeluarkan, dimana norepinefrin menjadi mediator utama pada fase ebb.
Norepinefrin dikeluarkan dari saraf perifer dan berikatan dengan reseptor beta 1 di jantung dan reseptor beta 2 di perifer dan dasar vaskular splanknik. Efek paling
merupakan masalah yang sangat penting untuk segera diatasi karena dapat menempatkan pasien pada kondisi berisiko tinggi terhadap berbagai komplikasi, masa penyembuhan yang lebih lama, peningkatan waktu lama rawat, bahkan dapat menyebabkan kematian.
2. Fase Flow
Permulaan fase flow, yang meliputi fase anabolik dan katabolik, ditandai dengan curah jantung (CO) yang tinggi dengan restorasi oxygen delivery dan substrat metabolik. Durasi fase flow tergantung pada keparahan trauma atau adanya infeksi dan perkembangan menjadi komplikasi. Secara khas, puncak fase ini adalah sekitar 3-5 hari, dan akan turun pada 7-10 hari, dan akan melebur ke dalam fase anabolik selama beberapa minggu. Selama terjadi fase hipermetabolik, insulin akan meningkat, namun peningkatan level katekolamin, glukagon, dan kortisol akan
12-14 jam Fase Ebb
FaseFlow ENERGY
EXPENDITURE
Adaptasi
Waktu Hari ke 7
Gambar 2.3 Fase ebb dan fase flow (Preiser JC et al.,2014).
2.1.7 Manifestasi klinis
Perjalanan sepsis akibat bakteri diawali oleh proses infeksi yang ditandai dengan bakteremia selanjutnya berkembang menjadi systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dilanjutkan sepsis, sepsis berat, syok sepsis dan berakhir pada multiple organ dysfunction syndrome (MODS).
Sepsis dimulai dengan tanda klinis respons inflamasi sistemik (yaitu demam, takikardia, takipnea, leukositosis) dan berkembang menjadi hipotensi pada kondisi vasodilatasi perifer (renjatan septik hiperdinamik atau “hangat”, dengan muka kemerahan dan hangat yang menyeluruh serta peningkatan curah jantung) atau vasokonstriksi perifer (renjatan septik hipodinamik atau “dingin” dengan anggota gerak yang biru atau putih dingin). Pada pasien dengan manifestasi klinis ini dan gambaran pemeriksaan fisik yang konsisten dengan infeksi, diagnosis
mudah ditegakkan dan terapi dapat dimulai secara dini.(Larosa,2010)
Pada bayi dan orang tua, manifestasi awalnya kemungkinan adalah
takikardia yang dialaminya (seperti pada pasien tua yang mendapatkan beta blocker atau antagonis kalsium) atau pasien ini kemungkinan menderita takikardia yang berkaitan dengan penyebab yang lain (seperti pada bayi yang gelisah). Pada pasien dengan usia yang ekstrim, setiap keluhan sistemik yang non-spesifik dapat mengarahkan adanya sepsis, dan memberikan pertimbangan sekurang-kurangnya pemeriksaan skrining awal untuk infeksi, seperti foto toraks dan urinalisis.
Pasien yang semula tidak memenuhi kriteria sepsis mungkin berlanjut menjadi gambaran sepsis yang terlihat jelas sepenuhnya selama di rawat di unit gawat darurat, dengan permulaan hanya ditemukan perubahan samar-samar pada pemeriksaan. Perubahan status mental seringkali merupakan tanda klinis pertama disfungsi organ, karena perubahan status mental dapat dinilai tanpa pemeriksaan laboratorium, tetapi mudah terlewatkan pada pasien tua, sangat muda, dan pasien dengan kemungkinan penyebab perubahan tingkat kesadaran, seperti intoksikasi. Penurunan produksi urine (≤0,5ml/kgBB/jam) merupakan tanda klinis yang lain yang mungkin terlihat sebelum hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan dan
seharusnya digunakan sebagai tambahan pertimbangan klinis.
2.1.8. Diagnosis
vaskuler sistemik yang rendah. Abnormalitas hitung darah lengkap, hasil uji laboratorium, faktor pembekuan, dan reaktan fase akut mungkin mengindikasikan sepsis. .(Shapiro,2010)
2.2. Analisa Gas Darah
Pada evaluasi pasien kritis, pemeriksaan analisis gas darah memegang peranan penting. Pemeriksaan dari parameter gas darah dapat dibagi menjadi beberapa subgroup, mulai dari status oksigenasi, parameter metabolik yang terkait dan status asam basa.Status asam basa adalah suatu keadaan yang mencerminkan keseimbangan antara input (intake dan produksi) dan output (eleminasi) dari ion hidrogen (Higgins, 2011).
Analisis Gas Darah Arteri
Sampel darah arteri berguna untuk mengetahui status ventilasi dan oksigenasi pasien. Sebagai contohnya, status oksigenasi dapat dievaluasi dengan mengukur tekanan parsial oksigen arteri (PaO2). Sampel darah arteri didapatkan
dari arteri radialis, arteri brachialis, arteri dorsalis pedis, arteri femoralis atau pada pasien yang telah teranestesididapatkan dari arteri sublingual(Irizarry, 2009). Analisis Gas Darah Vena
Gas darah vena dapat memberikan informasi mengenai status asam basa dan
ventilasi (misalnya tekanan parsial karbondioksida di vena (PvCO2). Pada pasien
dengan perfusi yang adekuat, tekanan parsial karbondioksida di vena berkisar
antara 4-6 mmHg lebih tinggi jika dibandingkan dengan tekanan parsial karbondioksida arteri, perbedaan tersebut bisa lebih besar pada pasien dengan hipoperfusi ( Higgins, 2011).
Status oksigen dari darah mixed vein yang didapatkan dari kateter yang ditempatkan di arteri pulmonal, amat bermanfaat untuk mengevaluasi status respirasi, metabolik dan sirkulasi. Kandungan oksigen mixed vein yang rendah merupakan tanda dari kegagalan suplai oksigen akibat rendahnya availabilitas oksigen arteri atau ketidakadekuatan sirkulasi terhadap peningkatan ekstraksi oksigen ( Higgins, 2011).
2.2.1 Evaluasi Analisis Gas Darah
Perhatian utama analisis gas darah secara langsung adalah untuk mengukur pH, tekanan parsial oksigen (PO2) dan tekanan parsial karbondioksida (PCO2).
Nilai-nilai tersebut kemudian digunakan untuk memperkirakan saturasi oksigen (SaO2) dalam hemoglobin, konsentrasi bikarbonat (HCO3-), konsentrasi total
karbondioksida (TCO2), dan base excess cairan ekstraseluler (BEecf). Saturasi
oksigen biasanya ditentukan berdasarkan tekanan oksigen dari kurva disosiasi
oksigen. Konsentrasi bikarbonat, konsentrasi total karbondioksida dan BE juga didapatkan dari rumus dan normogram(Irizarry, 2009).
BE, konsentrasi HCO3- dan konsentrasi TCO2 semuanya merupakan alat
ukur komponen metabolik dari status asam basa pasien, sementara PCO2
mengevaluasi ventilasi dan mewakili komponen respiratorik dari status asam basa. Oksigenasi, yang dihitung dari PaO2 juga merupakan bagian dari komponen
respirasi(Irizarry, 2009). 2.2.2 pH
pH darah mewakili seluruh keseimbangan asam (asidosis) dan basa (alkalosis) yang diproses di dalam tubuh. Hal ini ditentukan dengan menghitung perbandingan rasio komponen metabolik (HCO3-) dan respirasi (CO2) dari
keseimbangan asam basa(Irizarry, 2009).
Secara umum, asidemia adalah kondisi dimana pH darah turun hingga kurang dari 7,35 dan alkalemia jika pH darah lebih dari 7,45 (7,4 adalah netral). Berdasarkan persamaan Henderson-Hasselbach, pH dapat ditentukan dengan rasio konsentrasi HCO3- dengan konsentrasi CO2 yang terlarut dalam cairan ekstrasel.
pH = HCO3- (metabolik)
dan setara dengan 0,03(Irizarry, 2009). 2.2.3. Evaluasi komponen respirasi
PCO2 menyediakan informasi mengenai ventilasi atau komponen respirasi
dalam keseimbangan asam basa. Ventilasi alveoli didefinisikan sebagai volume udara per unit waktu yang mencapai alveoli, tempat dimana pertukaran gas dengan darah pulmonal terjadi(Irizarry, 2009).
Hipoventilasi ditandai dengan adanya peningkatan PCO2 (>45 mmHg)
akibat retensi CO2 dalam darah. CO2 merupakan asam volatil, sehingga jika terjadi
retensi CO2 akan menyebabkan respiratori asidosis. Ringkasnya, respiratori
asidosis terjadi akibat beberapa aspek kegagalan ventilasi, dimana sejumlah normal CO2 dihasilkan oleh jaringan tidak dapat diekskresikan dengan baik melalui menit
ventilasi alveolar. Penyebab umum terjadinya hipoventilasi berupa hal-hal yang
mempengaruhi sistem saraf respirasi (misal : anestesia, sedasi), mekanisme pernapasan (misal : hernia diafragma, penyakit rongga pleura) atau aliran udara
yang melalui saluran nafas (misal : obstruksi saluran nafas atas ataupun bawah) ataupun alveoli( Irizarry,2009).
Hiperventilasi ditandai dengan menurunnya PCO2, sebagai akibat CO2 telah
dibuang dari alveoli, yang mana menyebabkan respiratori alkalosis (PCO2<35
mmHg). Penyebab terjadinya hiperventilasi karena hipoksemia, penyakit pulmonal, nyeri, cemas, danventilasi manual atau mekanik yang berlebihan.Hiperventilasi juga dapat terjadi sebagai akibat kompensasi dari asidosis metabolik( Irizarry, 2009).
2.2.4 Evaluasi komponen metabolik
Kontribusi metabolik untuk keseimbangan asam basa dapat dinilai dengan konsentrasi bikarbonat dan base excess extracelluler fluid (BEecf). Nilai rujukan untuk HCO3- adalah 22–28 mmol/L (arteri). Nilai yang kurang dari normal, dapat
mengindikasikan asidosis metabolik sedangkan jika nilainya lebih besar mengindikasikan alkalosis metabolik(Irizarry, 2009).
Seperti yang telah disampaikan sebelumnya, konsentrasi HCO3
-dikalkulasikan dari pH dan PCO2, yang mana hal tersebut tidak terbebas dari
pengaruh respirasi, maka konsep BE pun berkembang. BE mengambil alih sistem buffer tubuh, termasuk bikarbonat, untuk memperkirakan kuantitas asam atau alkali yang dibutuhkan untuk mengembalikan cairan ekstraseluler menjadi netral (pH = 7,4) sementara tekanan CO2 dipertahankan konstan pada 40 mmHg. Dengan
standarisasi untuk efek komponen respirasi, BE merupakan representasi dari gangguan asam basa metabolik pada pasien. Normalnya, BE 0+2 mEq/L. Nilai yang lebih rendah (BE <-2) mengindikasikan asidosis metabolik, sementara nilai yang lebih tinggi (BE >+2) mengindikasikan metabolik alkalosis(Irizarry, 2009).
Metabolik asidosis dapat disebabkan oleh peningkatan pembentukan ion hidrogen (H+) dari faktor endogen (misal: laktat, keton) atau asam yang bersifat
eksogen (misal: ethylene glycol, salisilat) dan oleh inabilitas ginjal untuk mengekskresikan H+ dari protein diet (gagal ginjal). Peningkatan H+ dalam tubuh
dibuffer oleh penurunan HCO3-, mengakibatkan penurunan rasio HCO3-:PCO2
sehingga menurunkan pH. Selain itu, asidosis metabolik dapat disebabkan oleh kehilangan bikarbonat secara langsung melalui saluran gastrointestinal (diare) atau
ginjal (asidosis renal tubular) atau yang lebih jarang akibat pemberian cairan 2.2.5 Evaluasi respon kompensasi
Gangguan asam basa sederhana disebabkan oleh empat gangguan asam basa yang utama,yaitu, gangguan metabolik dan respirasi yang utama dengan kompensasinya. Gangguan utama menyebabkan perubahan pH, sementara perubahan kompensasinya menyebabkan normalisasi rasio HCO3-:PCO2 dan
menyebabkan pH kembali netral. Perubahan kompensasi PCO2 dan HCO3- berjalan
secara paralel, (Irizarry, 2009).
Secara khas, perubahan pH didapatkan dari satu komponen (misal: metabolik) akan dilawan oleh komponen lain (respirasi) untuk menjaga rasio yang sesuai dari metabolik terhadap kontribusi respirasi untuk keseluruhan pH. Sebagai contoh, dengan asidosis metabolik, konsentrasi HCO3- menurun, karenanya
menurunkan rasio HCO3-: PCO2 dan menyebabkan acidemia (pH <7.35). Secara
singkat, kompensasi tubuh dengan menurunkan PCO2 atau hiperventilasi bertujuan
untuk mempertahankan rasio (↓HCO3-,↓PCO2). Dengan kata lain, komponen
Karenanya, pH akan berdeviasi dari netral meski dengan kompensasi adekuat, meskipun masih dalam rentangan acuan pasien dengan gangguan asam basa ringan(Irizarry, 2009).
Ringkasnya, gangguan asam basa sederhana harus dipikirkan pada pasien dengan nilai kompensasi yang diekspektasi, dan gangguan campuran harus dipikirkan jika kompensasi tidak sesuai dengan nilai yang diekspektasi. Sebagai tambahannya, gangguan campuran sebaiknya dipikirkan jika pH masih dalam rentangan acuan namun PCO2 dan HCO3- nilainya tidak sesuai atau jika perubahan
konsentrasi PCO2 dan HCO3- berlawanan, tidak secara paralel(Irizarry, 2009).
2.2.6 Evaluasi oksigenasi
Hipoksemia mengacu pada berkurangnya oksigen dalam darah arteri, ditandai dengan nilai PaO2 dibawah 80 mmHg. Kondisi hipoksemia dapat
mengancam nyawa dan nilai PaO2 dibawah 60 mmHg membutuhkan intervensi
terapi segera. Kapanpun ditemukan PaO2 rendah pada pasien dengan pernapasan di
udara ruangan, persamaan gas alveoli haruslah dilakukan untuk menentukan gradien oksigen alveolar-arteri (A-a). Nilai normal untuk gradien oksigen A-a adalah 5-15 mmHg. Dengan memperhitungkan efek ketinggian, fraksi inspirasi oksigen (FiO2), dan ventilasi pada oksigenasi pasien, gradien A-a menyediakan
suatu perhitungan adekuasi transfer oksigen melalui membran alveoli ke dalam kapiler pulmonal (misal, loading oksigen ke dalam darah). Penghitungan serial dari gradien oksigen A-a memberikan estimasi objektif dari fungsi paru(Irizarry, 2009). 2.3 Laktat
Pada individual sehat terdapat siklus berkelanjutan dari metabolisme dan produksi laktat sehingga kadar laktat dalam darah rendah dalam keadaan normal. Kadar laktat tinggi ketika produksi lebih tinggi dari eliminasi, ketika kapasitas eliminasi menurun atau lebih sering keduanya terjadi secara bersamaan. Kadar laktat normal pada individual sehat 1± 0.5 mmol/L(Malmir, 2014)
senyawa yang meliputi konversi netto langsung menjadi glukosa
tanpa daur ulang yang berarti, seperti beberapa asam amino serta propionat;
senyawa yang merupakan hasil metabolisme parsial glukosa dalam
jaringan tertentu yang diangkut ke dalam hepar serta ginjal untuk disintesis kembali menjadi glukosa melalui mekanisme
glukoneogenesis, seperti laktat dan alanine (Malmir, 2014)
Pada dalam keadaan hipoksia, maka glikogen akan diubah menjadi glukosa, selanjutnya glukosa akan diubah laktat. Laktat melalui aliran darah masuk ke hati. Di dalam hati, laktat akan diubah kembali menjadi glukosa. Glukosa kembali masuk ke dalam darah yang selanjutnya akan digunakan di dalam otot. Di dalam otot, glukosa diubah kembali menjadi glikogen.Hal tersebut dikenal dengan siklus asam laktat atau siklus Cori ( Vernon, 2010).
Glikogen awal putus menjadi unit-unit glukosa 1-fosfat dan masing-masing unit dibagi menjadi dua fragmen 3-karbon. Produk akhir dari perombakan glukosa adalah asam piruvat. Energi yang bermanfaat dari glikolisis adalah 3-Adenosine Diphosphate (ADP) dan mengalami fosforilasi kembali untuk menghasilkan 3-Adenosine Triphosphate (ATP), dan 4 ion hidrogen (H+) per molekul glukosa 1-fosfat yang di putus dari glikogen. Pada kondisi anaerobik, ion hidrogen dilepaskan dalam glikolisis, tetapi siklus asam trikarboksilat atau siklus Krebs tidak dapat menggabungkannya dengan oksigen pada kecepatan yang cukup sehingga cenderung berakumulasi dalam otot. Kelebihan ion hidrogen ini, kemudian
digunakan untuk mengkonversi asam piruvat menjadi asam laktat. Pada kondisi aerobik, ion-ion tersebut diterima oleh senyawa pembawa H+, nikotinamida adenin
Asam laktat atau laktat merupakan hasil akhir dari proses metabolisme. Sebanyak kurang lebih 1400 mmol/L asam laktat diproduksi setiap hari.Semua jaringan dapat memproduksi laktat dan asam piruvat dari glukosa. Jalur metabolisme glikolisis merupakan langkah awal metabolisme glukosa dan terjadi pada sitoplasma sel. Produk akhir dari proses ini adalah piruvat, yang selanjutnya berdifusi ke dalam mitokondria dan dimetabolisme menjadi karbondioksida melalui siklus kreb. Metabolisme glukosa menjadi piruvat juga terjadi sebagai akibat reduksi dari kofaktor enzim yang mengoksigenasi bentuk NAD+ menjadi NADH, bentuk tereduksi (Lubis, 2006).
Laktat diproduksi melalui proses glikolisis dan bentuk didalam sitosol yang dikatalisasi oleh enzim lactate dehidrogenase. NADH/NAD+ merupakan kofaktor
pertukaran atom hidrogen yang dilepaskan atau yang dipakai.Oleh karena itu, rasio
laktat/piruvat selalu sebanding dengan rasio NADH/NAD+ di sitosol.Konsentrasi laktat yang tinggi juga disertai konsentrasi yang tinggi dari piruvat atau NADH
disitosol, atau keduanya.Ini merupakan reaksi reversibel yang membantu sintesis laktat dengan rasio normal laktat menjadi piruvat adalah 25:1.Sintesis laktat meningkat bila pembentukan piruvat di sitosol melebihi penggunaannya oleh mitokondria.Ini terjadi bila didapati peningkatan metabolik yang cepat atau bila hantaran oksigen ke mitokondria menurun, seperti pada keadaan hipoksia jaringan.Sintesis laktat juga dapat terjadi bila metabolisme glukosa melebihi kapasitas oksidatif mitokondria(Gunnerson, 2006).
Laktat berdifusi keluar dari sel dan dikonversi menjadi piruvat dan selanjutnya dimetabolisme secara aerobmenjadi karbondioksida dan ATP. Jantung, hati, dan ginjal menggunakan laktat dengan cara ini. Sebagai alternatif, jaringan hati dan ginjal dapat menggunakan laktat untuk menghasilkan glukosa melalui jalur glukoneogenesis(Lubis, 2006).
asam laktat. Semua jaringan lain dapat menggunakan asam laktat untuk memproduksi acetyl-CoA melalui pyruvate dehidrogenase (PDH).
2.3.2. Hiperlaktatemia
Peningkatan laktat dalam darah (hiperlaktatemia) merupakan respon fisiologis tubuh dalam keadaan beraktivitas berat tetapi peningkatan kadar laktat saat istirahat merupakan masalah serius yang ditemukan pada pasien rawatan. Peningkatan kadar laktat yang berhubungan dengan penurunan pH darah akan mengarah pada keadaan asidosis laktat. Asidosis laktat didefinisikan sebagai keadaan asidosis metabolik dengan kadar laktat ≥5 mmol/L dan pH arteri <7.35. Hiperlaktatemia terjadi pada pasien dengan kadar laktat >2 mmol/L. Pada pasien kritis asidosis laktat biasanya memiliki angka mortalitas yang tinggi pula, pada konsentrasi >8 mmol/L memprediksi kematian. Studi prospektif baru tentang kadar
laktat melaporkan kematian mencapai 83% pada pasien dengan kadar laktat >10 mmol/L. Tetapi pada setiap individu, prognosis sangat tergantung kepada penyakit
dasar, dengan asidosis laktat sebagai indikator beratnya keadaan syok, dan responnya terhadap terapi(Andersen, 2013).
Pada tahun 1926, Cohen dan Woods mencoba untuk membagi penyebab peningkatan laktat dihubungkan dengan adanya keadaan hipoksia jaringan pada tipe A dan tipe B. Klasifikasi asidosis laktat dibagi menjadi:
A. Keadaan sekunder yang berhubungan dengan hipoksia jaringan (tipe A): 1. Syok
2. Anemia berat 3. Hipoksemia berat 4. Hipoperfusi regional
5. Keracunan karbon monoksida
B. Keadaan sekunder oleh suatu mekanisme lain (tipe B): 1. Berhubungan dengan penyakit tertentu (tipe B1)
biasanya pada keadaan insufisiensi renal; golongan alkohol (ethanol, methanol), glikol (etilen glikol, propilen glikol), merupakan pelarut obat-obat parenteral ; obat simpatomimetik (epinefrin, terbutalin, ritodrin) ; overdosis asetaminofen dan asam salisilat; antiretrovirus; sorbitol dan silitol; sianida (metabolit natrium nitroprusida) ; isoniazid ; fruktosa.
3. Suatu kelainan kongenital (tipe B3)
Penyakit von Gierke (penyakit gangguan penyimpanan glikogen tipe I); intoleransi fruktosa bawaan; defisiensi karboksilase piruvat; defisiensi 1.6 bifosfat fruktosa; gangguan fosforilasi oksidasi bawaan; defisiensi dehidrogenase piruvat; sindrom Kearns-Sayre; sindrom mitochondrial encephalopathy with lactic acidosis and stroke(MELAS).
2.4. Elektrolit
Tubuh kita ini adalah ibarat suatu jaringan listrik yang begitu kompleks, didalamnya terdapat beberapa ‘pembangkit’ lokal seperti jantung, otak dan ginjal. Juga ada ‘rumah-rumah’ berupa sel-sel otot. Untuk bisa mengalirkan listrik ini diperlukan ion-ion yang akan mengantarkan ‘perintah’ dari pembangkit ke rumah-rumah. Ion-ion ini disebut sebagai elektrolit. Ada dua tipe elektrolit yang ada dalam tubuh, yaitu kation (elektrolit yang bermuatan positif) dan anion (elektrolit yang bermuatan negatif). Masing-masing tipe elektrolit ini saling bekerja sama mengantarkan impuls sesuai dengan yang diinginkan atau dibutuhkan tubuh. (The College of Emergency Medicine & Doctors.net.uk, 2008)
Beberapa contoh kation dalam tubuh adalah Natrium (Na+), Kalium (K+), Kalsium (Ca2+), Magnesium (Mg2+). Sedangkan anion adalah Klorida (Cl-), HCO3
-, HPO4-, SO4-. Dalam keadaan normal, kadar kation dan anion ini sama besar
Disamping sebagai pengantar aliran listrik, elektrolit juga mempunyai banyak manfaat, tergantung dari jenisnya. Contohnya :
• Natrium : fungsinya sebagai penentu utama osmolaritas dalam darah dan pengaturan volume ekstra sel.
• Kalium : fungsinya mempertahankan membran potensial elektrik dalam tubuh.
• Klorida : fungsinya mempertahankan tekanan osmotik, distribusi air pada berbagai cairan tubuh dan keseimbangan anion dan kation dalam cairan ekstrasel.
• Kalsium : fungsi utama kalsium adalah sebagai penggerak dari otot-otot, deposit utamanya berada di tulang dan gigi, apabila diperlukan, kalsium ini dapat berpindah ke dalam darah.
• Magnesium : Berperan penting dalam aktivitas elektrik jaringan, mengatur pergerakan Ca2+ ke dalam otot serta memelihara kekuatan kontraksi jantung dan kekuatan pembuluh darah tubuh. (The College of Emergency Medicine
& Doctors.net.uk, 2008)
2.5. Resusitasi cairan pada sepsis
2.5.1 Volume cairan resusitasi
Penelitian pendahuluan telah dilakukan pada hewan percobaan dengan sepsis berat, didapatkan bahwa resusitasi cairan hingga 60 mL/kgbb ternyata berhasil memperbaiki curah jantung, penghantaran oksigen serta stabilitas hemodinamik.Dari penelitian Han tahun 2003 pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik, didapatkan pula bahwa kelompok non-survivor menerima volume cairan resusitasi lebih sedikit (20 mL/kgbb) dan kecenderungan dilanjutkan dengan terapi inotropik.
Mengenai volume cairan resusitasi yang diberikan, Carcillo tahun 1991 melaporkan penelitian mengenai resusitasi cairan pada pasien pediatrik dengan syok septik yang diberikan dalam 1 jam pertama, pemberian cairan resusitasi secara
tidak berhubungan dengan kejadian Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS).
Rekomendasi dari Surviving Sepsis Campaign 2008 yaitu resusitasi cairan inisial diawali dengan pemberian cairan kristaloid bolus 20 mL/kgbb selama 5-10 menit, dititrasi dengan pemantauan klinis terhadap curah jantung, dalam hal ini meliputi denyut jantung, produksi urin, waktu pengisian kapiler, dan derajat kesadaran. Biasanya defisit cairan cukup besar sehingga awal resusitasi memerlukan volume cairan 40-60 mL/kgbb,1 namun dapat mencapai hingga 200 mL/kgbb. Pemantauan terhadap tanda-tanda overload cairan yaitu dengan memperhatikan adanya onset baru hepatomegali, bertambahnya usaha nafas pasien, ditemukannya rales pada pemeriksaan fisis paru, atau bertambahnya berat badan lebih dari 10%. Untuk mengatasinya dapat diberikan diuretik. Tindakan lain untuk mengatasi overload cairan yaitu dengan dialisis peritoneal bila didapatkan oliguria,
atau continuous renal replacement therapy (CRRT) bila diperlukan. Untuk pemeriksaan secara bed-site, dari penelitian Pamba dan Maitland (2004) didapatkan
bahwa pemanjangan waktu pengisian kapiler > 3 detik merupakan faktor prognostik perlunya resusitasi cairan, sehingga cukup prediktif digunakan sebagai alat untuk menilai adekuatnya terapi cairan yang diberikan pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik.
2.5.2 Cairan resusitasi
Pemilihan jenis cairan pada resusitasi sepsis berat dan syok septik bersifat liberal. Secara umum, cairan isotonis cukup efektif, aman, dan efektif dibandingkan dengan koloid, sehingga disarankan sebagai cairan lini pertama pada resusitasi. Penelitian di India yang dilakukan oleh Upadhyay tahun 2005 mendapatkan tidak adanya perbedaan outcome pasien syok septik yang diresusitasi dengan cairan kristaloid dibandingkan dengan koloid. Namun hal yang berlawanan
didapatkan dari penelitian Schierhout dan Roberts, bahwa resusitasi dengan cairan koloid dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan hemostasis. Pada saat ini penelitian klinis banyak dilakukan untuk mengetahui manfaat penggunaan
cairan hipertonis dalam resusitasi sepsis berat dan syok septik
2.5.3 Ringer laktat
ion kalsium setara dengan 1,5 mmol/L. Anion laktat yang terdapat dalam ringer laktat akan dimetabolisme di hati dan diubah menjadi bikarbonat untuk mengkoreksi keadaan asidosis, sehingga ringer laktat baik untuk mengkoreksi asidosis. Laktat dalam ringer laktat sebagian besar dimetabolisme melalui proses glukoneogenesis. Setiap satu mol laktat akan menghasilkan satu mol bikarbonat.(B Braun,2013)
Tabel.2.3. Komposisi ringer Laktat
2.5.4 Ringer asetat malat
Saat ini berbagai penelitian tentang cairan pengganti dilakukan untuk menemukan cairan yang paling tepat. Cairan pengganti yang diberikan pada pasien harus memiliki kadar elektrolit yang mendekati kadar elektrolit plasma untuk mencegah terjadinya gangguan elektrolit dan gangguan metabolisme. Ringer asetat
malat berbeda dengan ringer laktat. Ringer asetat malat mengandung anion asetat dan malat yang dapat dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat. Asetat dan malat
lebih isotonis. Ringer asetat malat memiliki kadar natrium, kalium dan magnesium yang hampir sama dengan plasma, sedangkan konsentrasi klorida memilki kadar yang sedikit lebih tinggi dalam rangka mencapai osmolaritas fisiologis.
Ringer Asetat malat menunjukkan fitur sebagai berikut: 1. cairan elektrolit penuh
2. Isotonis
3. Berisi Asetat/Malat bukan laktat
4. Memiliki base excess potential yang seimbang 5. Menjaga konsumsi oksigen rendah.
Secara teoritis, cairan elektrolit penuh harus mengandung buffer fisiologis bikarbonat pada konsentrasi 24 mmol/ml. Ringer asetat malat memiliki bikarbonat dalam bentuk anion metabolisasi asetat dan malat yang akan melepaskan bikarbonat intravaskuler. Anion ini selain dimetabolisme di hati juga dimetabolisme di hampir
setiap sel jaringan dengan mengambil H+ dan Oksigen dan membentuk bikarbonat.Asetat melepaskan satu mol bikarbonat tiap satu mol asetat, sedangkan
malat melepaskan dua mol bikarbonat tiap satu mol malat Berbeda dengan laktat yang menghasilkan satu mol bikarbonat tiap satu mol laktat. Ringer asetat malat
mengandung asetat dan malat berbeda dengan laktat, laktat tidak selalu disarankan untuk digunakan dalam larutan infus, karena :
1. Laktat tidak boleh digunakan dalam kasus insufisiensi hati, karena laktat ini sebagian besar dimetabolisme di hati dan administrasi dari laktat dapat menyebabkan terjadinya asidosis metabolik.
2. Laktat tidak boleh digunakan dalam kasus syok dengan hiperlaktasidemia atau asidosis laktat. Hiperlaktasidemia dan asidosis laktat adalah tanda tanda dari ratio diprosporsional antara produksi asam laktat dan metabolime hepar yang terganggu. Konsumsi yang oksigen dipicu oleh laktat cukup besar dan tidak harus meningkat lebih lanjut apabila ada jaringan hipoksia.
3. Persediaan oksigen laktat meningkatkan risiko alkalosis rebound.
kombinasi unik dari asetat dan malat. Ringer asetat malat berisi 24 mmol/l asetat dan 5 mmol/l malat, dimana total asetat dan malat melepaskan 34 mmol/l bikarbonat. Asetat dan malat lebih disukai daripada laktat, karena metabolisme mereka tidak hanya terbatas pada hati tetapi juga dimetabolisme di seluruh jaringan.(B Braun,2009)
Tabel.2.4. Komposisi Ringer Asetat Malat
2.6. PERPINDAHAN DAN KOMPOSISI CAIRAN TUBUH
Cairan tubuh dan zat-zat terlarut didalamnya berada dalam mobilitas yang konstan. Ada proses menerima dan mengeluarkan cairan yang berlangsung terus- menerus, baik di dalam tubuh secara keseluruhan maupun diantara berbagai bagian untuk membawa zat-zat gizi, oksigen kepada sel, membuang sisa dan membentuk zat tertentu dari sel.(Guyton, 1997)
Pertama; oksigen, zat gizi, cairan dan elektrolit diangkut ke paru-paru dan saluran cerna, dimana mereka menjadi bagian cairan intravaskuler dan kemudian dibawa ke seluruh tubuh melalui sistem sirkulasi. Kedua; cairan intravaskuler dan zat-zat yang terlarut didalamnya secara cepat akan saling bertukar dengan cairan interstisial melalui membran kapiler yang semipermeabel. Ketiga; cairan interstisial dan zat-zat yang terlarut didalamnya saling bertukar dengan cairan intraseluler
Meskipun keadaan di atas merupakan proses pertukaran dan pergantian yang terus menerus namun komposisi dan volume cairan relatif stabil dan keadaan ini disebut dengan keseimbangan dinamis atau homeostasis. Sedangkan perpindahan cairan tubuh melibatkan mekanisme transport aktif dan pasif, dimana transport aktif memerlukan energi sedangkan transport pasif tidak memerlukan energi (difusi dan osmosis). Pembatas utama dari perpindahan zat-zat terlarut adalah membran sel dan yang dapat dengan mudah menembusnya adalah zat-zat yang larut dalam lemak(Guyton,1997)
Hampir semua zat terlarut berpindah dengan transportasi pasif. Difusi sederhana merupakan perpindahan partikel-partikel dalam segala arah melalui larutan atau gas. Beberapa faktor yang menentukan mudah tidaknya menembus membrane kapiler dan sel antara lain permeabilitas membran, konsentrasi, potensial listrik, dan perbedaan tekanan. (Guyton,1997)
Permeabilitas merupakan perbandingan ukuran dari partikel zat yang akan lewat terhadap ukuran pori-pori membran. Dalam proses difusi zat terlarut berpindah dari
daerah dengan konsentrasi lebih tinggi ke daerah dengan konsentrasi yang lebih rendah hingga terjadi keseimbangan konsentrasi pada kedua sisi membran. Selain itu difusi dari partikel bermuatan (elektrolit) juga dipengaruhi oleh perbedaan muatan listrik atau potensial listrik dari kedua sisi membran, dimana partikel yang bermuatan positif cenderung berpindah ke sisi membran sel yang bermuatan negatif, begitupun sebaliknya. Kedua proses difusi tersebut disebut sebagai potensial elektrokimiawi.Transport aktif membutuhkan energi dalam bentuk Adenosin Trifosfat (ATP) dan yang umum terjadi adalah sistem ATPase diaktifasi oleh Na-K pump (pompa natrium-kalium) yang berlangsung pada membran sel. Molekul enzim tunggal ini memompa 3 molekul ion Na+ dan K+ dan membutuhkan satu molekul ATP. Sistem NaK-ATP ase berperan penting dalam mempertahankan konsentrasi yang benar dari Na+ dan K+ di dalam dan luar sel sehingga mempertahankan elektropotensial membran. Konsentrasi Na+ pada cairan
membran sel sedangkan muatan negatif (terutama protein dan Posfat) terlalu besar untuk dapat ikut menembus keluar. Na+ juga berdifusi ke dalam sel mengikuti perbedaan konsentrasi tetapi jauh lebih lambat daripada keluarnya K+. Hasil difusi Na+ dan K+ di seimbangkan oleh transportasi aktif kedua ion ini dengan arah yang berlawanan dalam menembus membran sel. Secara klinis keseimbangan kalium sangat penting karena kelebihan atau kekurangan ion ini bisa mengakibatkan disritmi yang fatal Perpindahan air berbeda dari zat terlarut dan elektrolit, karena perpindahannya dipengaruhi oleh tekanan osmotik dan tekanan hidrostatik.(Guyton,1997.,Sunatrio,2000)
Tekanan osmotik adalah daya dorong air yang dihasilkan oleh partikel-partikel zat terlarut didalamnya. Dapat diilustrasikan dari bejana yang mana salah satu sisinya (sisi B) diisi dengan NaCl dan sisi yang lain (sisi A) diisi dengan air
dan keduanya dipisahkan dengan membrane semipermeabel. Air bebas menembus membran tersebut tetapi ion Na+ dan Cl- tidak dapat melewatinya.(Guyton,1997).
Konsentrasi osmotik dari sebuah cairan hanya tergantung pada jumlah partikel-partikel tanpa melihat ukuran, muatan, atau massanya. Partikel zat terlarut dapat berupa kristaloid (zat yang membentuk larutan sejati seperti garam natrium) atau koloid (zat yang tidak mudah terurai menjadi cairan sejati, seperti molekul protein yang besar). Partikel yang bekerja sebagai osmol efektif harus terdapat dalam jumlah besar dalam bagian tertentu. Na+ (dan anion-anionnya) sangat menentukan osmolalitas dari cairan ekstraseluler karena merupakan partikel terbanyak pada cairan ekstraseluler dan membrane selnya relatif impermeabel baginya sedangkan K+ mempunyai peran yang sama dalam cairan intraseluler (Sunatrio,2000)
Proses perpindahan cairan dari kapiler ke ruang interstisial disebut dengan ultrafiltrasi karena air, elektrolit, dan zat terlarut lainnya (kecuali protein plasma dan sel darah) dengan mudah menembus membran kapiler.
Berdasarkan hukum Starling bahwa kecepatan dan arah pertukaran cairan diantara kapiler dan cairan interstisial ditentukan oleh tekanan hidrostatik dan
tekanan osmotik koloid dari kedua cairan. Pada ujung arteri dari kapiler tekanan hidrostatik dari darah (mendorong cairan keluar) melebihi tekanan osmotik koloid (menahan cairan tetap didalam) sehingga mengakibatkan perpindahan dari bagian intravaskuler ke interstisial. Pada ujung vena dari kapiler cairan berpindah dari ruang interstisial ke ruang intravaskuler karena tekanan osmotic koloid melebihi tekanan hidrostatik. Proses ini melepaskan oksigen dan zat gizi kepada sel mengangkut karbondioksida dan produk-produk sisa. Bagian interstisial juga mempunyai tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid, tapi biasanya sangat kecil. Pada kasus inflamasi atau trauma yang mengakibatkan bocornya protein plasma ke dalam ruang interstisial maka tekanan osmotic koloid akan meningkat cukup tinggi.(Price,1994)
(NaCl 0,9%) maka tidak akan mengalami perubahan volume. dalam larutan NaCl 3% akan menyebabkan sel-sel mengkerut karena cairan tersebut hiperosmotik terhadap sel.(Guyton,1997)
Mekanisme pengaturan keseimbangan volume terutama tergantung pada perubahan volume sirkulasi efektif yang mana merupakan bagian dari CES pada ruang vaskuler yang melakukan perfusi aktif pada jaringan. Sistem renin angiotensin aldosteron merupakan mekanisme yang paling penting dalam mengatur CES dan ekskresi natrium oleh ginjal. Aldosteron merupakan hormone yang disekresi di daerah glomerulosa korteks adrenal yang produksinya terutama dirangsang oleh reflek yang terdapat pada arteriol aferen ginjal.
Penurunan volume sirkulasi efektif akan dideteksi oleh baroreseptor yang mengakibatkan sel-sel jukstaglomerular ginjal memproduksi renin yang bekerja
sebagai enzim yang melepaskan angiotensin I dari protein plasma angiotensinogen. Angiotensin I kemudian dirubah menjadi Angiotensin II pada paru-paru.
Angiotensin II merangsang korteks adrenal untuk mensekresi aldosteron yang bekerja pada duktus kolektif ginjal dan mengakibatkan retensi natrium (dan air). Selain itu Angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi pada
Hipervolemia, penurunan Kalium serum atau peningkatan Natrium serum akan menyebabkan penurunan aldosteron. Ekskresi kalium juga dipengaruhi oleh keadaan asam-basa dan kecepatan aliran di tubulus distal. Pada keadaan alkalosis, ekskresi kalium akan meningkat dan pada keadaan asidosis akan menurun. Pada tubulus distal ion H+ dan ion K+ bersaing untuk diekskresi sebagai pertukaran dengan reabsorbsi Na+ untuk mempertahankan muatan 29 listrik tubuh yang netral. Jika terjadi keadaan alkalosis metabolik yang disertai dengan kekurangan ion H+, tubulus akan menukar Na+ dengan K+ demi mempertahankan ion H+ dan menurunkan ekskresi K+.
Mekanisme ini menjelaskan mengapa hipokalemia disertai dengan alkalosis dan hyperkalemia disertai asidosis. Kecepatan aliran kemih yang tinggi pada tubulus distal akan mengakibatkan peningkatan ekskresi K+ total dan
kecepatan aliran yang rendah akan menurunkan ekskresinya.(Guyton,1997)
Paru-paru juga berperan penting dalam menjaga homeostasis karena mengatur H+ dengan mengendalikan kadar karbondioksida dalam CES. Asidosis metabolik
Gambar 2. 4 Efek pemberian cairan intra vena( Guyton 1997)
Gambar 2.5. Hukum Starling Pada Kapiler ( Guyton 1997)
Berdasarkan hukum Starling, maka sudah jelas bahwa edema dapat
plasma. Pada peningkatan tekanan hidrostatik intrakapiler volume plasma juga mengembang sedangkan pada berkurangnya tekanan osmotik akan cenderung mengakibatkan pengkerutan volume plasma. Pada kasus yang berbeda edema mengindikasikan adanya pengembangan volume interstisial dan berapapun luas volume plasma, maka implikasinya juga pada peningkatan total natrium tubuh. Peningkatan permeabilitas dinding kapiler akan mendukung pembentukan edema, tetapi jarang terjadi yang menyeluruh. Keadaan ini disebut dengan edema lokal atau inflamasi. Selain pembuluh darah kapiler terdapat pembuluh limfe yang mampu mentranspor cairan interstisial kembali ke dalam kompartemen plasma. Akibatnya bila terjadi sumbatan limfatik akan dapat menyebabkan kenaikan edema lokal yang biasanya “non-pitting”. Pada keadaan edema aliran limfatik akan meningkat. Selain itu sirkulasi limfatik juga mampu membawa molekul-molekul protein yang bocor ke dalam interstisial dan mengembalikannya ke dalam kompartemen plasma
melalui limfatik sentral dan duktus torasikus. (Price,1994.,Sunatrio,2000)
Dalam tubuh terbagi beberapa kompartemen dimana cairan tubuh
terdistribusi dengan pembagian sebagai berikut : 1. Cairan Intrasel : 40% BB
2. Cairan Ekstrasel (20% BB), yang terdiri dari : • Cairan intravaskuler : 5% BB
• Cairan Interstitial : 15% BB
3. Cairan Transeluler (1-3% BB) : LCS, sinovial, Gastrointestinal dan Intraorbital (Kleiman,2006)
Volume kompartemen sangat tergantung pada kadar Na+ dan protein plasma. Na+ merupakan penentu utama osmolalitas dan tonisitas, yang lebih banyak terdapat pada ruang ekstraseluler, dengan kadar yang hampir sama (± 140 mEq/L) terdapat dalam ruang interstisial dan plasma volume. Sedangkan cairan intraseluler hampir tidak mengandung Na+ (hanya 5 mEq/L). Konsentrasi fosfat dalam plasma sedikit sekali dan diatur sepenuhnya oleh regulasi kalsium sehingga transfer fosfat melewati membran juga tidak berkontribusi secara bermakna dalam interaksi asam-basa, CO2 (PCO2) sangat mudah melewati membran sehingga tidak berkontribusi
menyebabkan perbedaan status asam-basa antar membran. Sedangkan ion-ion kuat dapat melewati membran, sehingga merupakan kontributor yang utama dalam keseimbangan asam-basa antar membran. Perdarahan yang tidak teratasi selama operasi berlangsung selain dapat menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan asam-basa juga menimbulkan hipovolemia. Perdarahan yang terjadi akan menurunkan tekanan pengisian sistemik dan akibatnya curahn jantung akan turun di bawah normal dan terjadilah syok (Soenarjo,2006).
.
2.8 Kerangka Teori
Gambar 2.6 Kerangka Teori Peningkatan
Permeabilitas
Pelepasan Ion
Na+, K+,
Cl-HCO3- dan PH
Menurun
Asidosis Metabolik
Produksi Laktat (Glikolisis Anaerob)
Resusitasi
Cairan
RINGER LAKTAT Peningkatan CRH (Counter Regulatory
)Hormone)
Peningkatan
Kadar Ion H+
Peningkatan produksi
karbohidrat endogen
