BAB I
NO DOKUMEN
1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
3 SK Kepala Puskesmas dan SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat 4 Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau mekanisme
memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat 5 RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan
informasi kebutuhan masyarakat
6 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas
7 SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan
8 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 9 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat 10 SPO ttg pengembangan pelayanan
11 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas
12 Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan
13 RUK Puskesmas 14 RPK Puskesmas
15 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas
16 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
17 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
18 SK Kepala Puskesmas dan SPO monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab program 19 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoing
dan menilai kinerja
20 SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring 21 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring
22 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
23 SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas. SPO penyampaian informasi
24 Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
25 Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd puskesmas
26 Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
27 Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan
28 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
29 SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan pelaksana
30 Jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas
31 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual 32 SK Kepala Puskesmas dan SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan
33 SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan. SPO, Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan program dan
pelayanan
34 SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas
35 SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut
36 SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
37 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
38 SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas
39 SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
40 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO tentang penyelenggaraan pelayanan, SPO tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan
41 SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
42 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik 43 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
44 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
45 SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja. SPO penilaian kinerja
46 Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian kinerja
47 Hasil analisis penilaian kinerja.
48 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja 49 RUK disusun berdasar penilaian kinerja
50 SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja 51 Hasil analisis periodik penilaian kinerja
52 Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang jelas
53 SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding, instrumen kajibanding, laporan kajibanding
54 Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding
BAB II
1 Stuktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2 Stuktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3 SPO komunikasi dan koordinasi 4 SPO komunikasi dan koordinasi
5 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
6 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
7 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas 8 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
9 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
10 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
11 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
12 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update
13 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
14 Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan.Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
15 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
16 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 17 SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
18 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas 19 SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas 20 SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
21 Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai puskesmas
22 SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
23 SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja 24 Stuktur organisasi tiap program
25 SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
26 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat 27 SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg
28 Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab pelayanan. 29 SK Kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang
30 SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja
31 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan
puskesmas
32 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
33 SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait
34 SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
35 Panduan (manual) mutu puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program
36 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program puskesmas 37 SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
38 SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
39 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO 40 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
41 SPO komunikasi internal
42 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
43 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal 44 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
45 SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan.
46 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko
47 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya
48 SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan penanggung jawab
49 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
50 Panduan pentahapan pencapain kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
51 SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja 52 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
53 SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran yang melibatkan penanggung jawab program dan pelaksana
54 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 55 Panduan penggunaan anggaran
56 Panduan pembukuan anggaran
57 Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan 58 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
59 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
60 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
61 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan 62 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
63 SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
64 SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data 65 SPO analisis data
66 SPO pelaporan dan distribusi informasi
67 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi
68 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayana puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa puskesmas
69 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa puskesmas
70 SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
71 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan pelayanan di puskesmas
72 Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas (cek kesesuaian aturan main)
73 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
74 Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
75 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
76 Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga
77 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
78 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 79 Daftar inventaris
80 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan 81 Kebijakan dan SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan
berbahaya
82 SK penanggung jawab kebersihan puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
83 SK penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan 84 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
BAB III
1 SK wakil manajemen mutu
2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu 3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
5 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto)
6 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas 7 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen
tinjauan manajemen
8 SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
9 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
1
0 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu 1
1 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing 1
2 Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
1
3 Laporan kinerja, Analisis data kinerja 1
4 SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal 1
5 Laporan hasil audit internal 1
6 Laporan tindak lanjut temuan audit internal 1
7 SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal 1
8
SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas
1
9 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat 2
0 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan 2
1 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
2 2
SPO tindakan korektif 2
3 SPO tindakan preventif 2
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai 2
5 Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding) 2
6 Instrumen kajibanding 2
7 Dokumen pelaksanaan kajibanding 2
8 Analisis hasil kajibanding 2
9
Rencana tindak lanjut kajibanding 3
0 Laporan tindak lanjut kajibanding 3
