ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BBLR
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP BBLR DI SINI >>>
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI P.R DENGAN BBLR DI RUANG NEONATIE RSUP PROF. R. D KANDOU.MANADO
Tgl masuk RS : 22-01-2011 No. Medic Record : 034556 Tgl Pengkajian : 25-01-2011 Dx : BBLR
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. P.R Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal lahir : 9-9-2010 BB/ PB : 1200 gr/ 45 cm.
2. Identitas orang tua Nama ibu : Ny. O.R Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMP Alamat :
Nama ayah : Tn. V.P Pekerjaan : Buruh Bangunan Pendidikan : SD
3. Riwayat Persalinan 1) ANC
By. P.R. merupakan anak pertama dari pasangan Tn. V. P dan Ny. O. R. Pada saat mengandung By P.R. ibu selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke Bidan, dengan frekwensi 5 kali hingga dilahirkan. Imunisasi saat kehamilan (TT) dua kali. Namun Ibu menderita Hipertensi selama mengandung anaknya. Untuk mempertahankan kondisinya Ny. O.R secara teratur minum jamu yang dibeli di warung. Keadaan ini hingga umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak punya masalah dengan nafsu makan.
HPHT :
Riwayat persalinan :G1, P1, A0 Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg. Komplikasi kehamilan : Jantung
Riwayat hospitalisasi : Ibu pernah dirawat karena penyakit jantung.
2) Perinatal
By. P.R. dilahirkan di RSUP Prof Kandou pada umur kehamilan 35 – 36 Minggu. Bayi lahir spontan dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 1.100 gr panjang 39 cm Lingkar kepala 26 cm dan lingkar dada 24 cm. Saat persalinan bayi langsung menangis.
- Jenis persalinan : Spontan LBK - Lama persalinan : 2 jam 15 menit
- Komplikasi persalinan : Resti karena penyakit jantung - Ruptur perineum :Tidak ada
- Mekonium : Ada - Lama kala II : 1 jam
- Cara persalinan : Spontan LBK - APGAR skore : 8 - 10 .
3) Post natal
Sejak lahir bayi dirawat di inkubator dan samapi saat ini diberikan PASI melalui NGT. Tidak diberikan ASI. K U bayi cukup baik, aktif (+), refleks moro (+), refleks menghisap (-), menggengam (-), menangis lemah.
B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN PERSISTEM). Keadaan Umum:
Anak tampak lemah, kuning dan kurus. Kesadaran baik, BB : 1.2 kg, PB : 39 cm, LK : 24 cm, LD : 26 cm. Gambaran wajah : Simetris
1) Mata : Bersih 2) THT : Normal Kepala
Kepala/ leher :
a. Fontanel anterior : Tegak datar b. Sutura sagitalis : Tepat
Sistem Pernafasan
Tidak tampak kelainan pada bentuk dan fungsi hidung, kontraksi dada simetris tidak terlihat retraksi. RR : 130 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-,. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada.
Paru-paru
a. suara nafas : Vesikuler
b. buny nafas : Terdengar disemua lapang paru. c. respirasi : 44X/ menit
Sistem Kardiovaskuler
S : 36, 5 oC, nadi : 128 X/mnt, akral hangat, kapilari refill 2-3 dt, konjunctiva anemis, S1 dan S2 normal tubuh tampak lemah dan kuning.
Sistem Persyarafan
Bayi tidak punya riwayat kejang. Tidak ditemukan kelainan pada fungsi susunan saraf pusat maupun perifer termasuk terhadap fungsi saraf kranialis serta ektremitas.
Sistem Urogenital
Tidak ada tanda-tanda gatal, panas ataupun nyeri pada genital maupun simpisis, tidak ada perubahan pola kencing. Kencing warna kuning bening. Jumlah kencing tidak ditampung karena menggunakan pampers. Tidak ditemukan kelainan pada bentuk dan ukuran genital. Genital bersih.
Sistem Pencernaan
Gaster terdengan suara agak redup, BAB + warna kuning kecoklatan dan lembek 1 kali sehari, peristaltik normal. Tidak ditemukan kelainan pada anus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe. Anus ada. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ditemukan gangguan dalam bentuk maupun fungsi dari ekstremitas atas dan bawah, tulang intak. Sistem integumen
Rambut kusam dan jarang. Kulit tampak kuning dan kusam. Turgor baik, iritasi serta peradangan tidak ada. Gatal-gatal tidak ada.
Sistem endokrin
Tidak ditemukan keluhan khusus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tyroid. Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium yang menunjang tumbuh kembang anak seperti GH, insulin, Tyroid.
Psikososial
Anak menagis jika didekati oleh petugas kesehatan, anak lebih suka diam dan tiduran. Komunikasi kurang, anak tampak lesu dan kurang bergairah.
C. DIAGNOSTIC TEST
Darah lengkap tanggal : 23 Januari 2011
Darah lengkap tanggal : 25 Februari 2011 Faal Hati
0,25 mg/dl)- Bilirubin Direk : 1.04 mg/dl (
1,00 mg/dl)- Bilirubin Total : 13.43 mg/dl (
B. ANALISA DATA
Data yang menunjang Kemungkinan Penyebab Masalah/ diagnosa DS :
DO :Keadaan umum lemah, reflek menghisap lemah, masih terdapat retensi pada sonde -Reflek menghisap lemah Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
DS :
DO : keadaan umum lemah, ikterus. Data yang menunjang : Bilirubun total : 13.43
Bilirubin direck : 1.04 Ensim hati belum matur, dan bilirubin tidak terkonjungasi secara efektif. Efek foto terapi. Gangguan integritas kulit
DS :
DO :Akral dingin, cyanosis pada ekstremmitas, keadaan umum lemah, suhu tubuh dibawah normal lapisan lemak dalam kulit tipis Resiko terjadinya hipotermia
DS :
DO : tali pusat layu, ada tanda-tanda infeksi, abnormal kadar leukosit, kulit kuning, - Sistem Imunitas yang belum sempurna
- Tindakan invasif Resiko terjadinya infeksi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara lain: 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah. 2. Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi
3. Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis 4. Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan invasif
D. PERUMUSAN DIAGNOSA BERDASARKAN NANDA, NIC, NOC.
1) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah. NANDA (Imbanlanced nutrition : more than body requirements, 1975, 2000)
Domain : 2- Nutrisi Kelas : 1-Ingesti
Diagnosis : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Pengertian : Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic. Batasan karakteristik :
1. Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%
2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan 3. Lemah otot untuk mengisap menelan atau mengunyah
4. Melaporkan kurang makan
5. Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat 6. Kurang informasi
A. Nursing outcome (NOC) : A. Status nutrisi (1004)
Domain : Physiologic health (II) Class : Nutrition (K)
(a) Indikasi :
100401 : Intake nutrisi
100402 : Intake makanan dan minuman 100403 : Energy
100404 : Massa tubuh 100405 : Berat
B. Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008) Domain : Physiologic (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Not adequate to totallyadequate (f) Indikasi :
100801 : Masukan makanan lewat mulut 100802 : Masukan makanan lewat slang 100803 : Masukan cairan lewat mulut 100804 : Masukan cairan
100805 : Masukan TPN
C. Status nutrisi : Intake nutrisi (1009) Domain : Physiologic (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Not adequate to totallyadequate (f) Indikasi :
100901 : Intake kalori 100902 : Intake protein 100903 : Intake lemak 100905 : Intake vitamin 100906 : Intake mineral 100907 : Intake zat besi 100908 : Intake kalsium
D. Control Berat Badan
Domain : Health knowledge and behavior (IV) Class : Health behavior
Scale : Never demonstrated to consistenly demonstrated
Indikasi : 161201 : Memantau berat badan
161202 : Mempertahankan intake kalori tiap hari 161203 : Menyeimbangi latihan dengan masukan kalori 161204 : Memilih nutrisi
161205 : Menggunakan suplemen nutrisi bila perlu 161206 : Makan pada saat lapar
B. NURSING INTERVENTION (NIC) 1) Pengaturan nutrisi (1100)
a. Meningkatkan (kolaborasi dengan ahli gizi/diet) jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diperlukan b. Menganjurkan pemasukan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan tubuh
c. Menganjurkan peningkatan masukan zat besi d. Menganjurkan peningkatan intake protein dan Vit C e. Menyediakan makanan TKTP
a. Memantau adanya Nausea dan muntah b. Memantau asupan kalori harian
c. Mamantau albumin limfosit dan tingkat elektrolit d. Menyiapkan perawatan mulut sebelum makan
e. Memastikan bahwa klien dalam posisi duduk sebelum makan f. Menyediakan makanan yang sesuai untuk klien
g. Menciptakan lingkungan yang nyaman pada saat makan
2) Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas klien kembali normal.
NOC I : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan. b. Tidak ada luka / lesi pada kulit.
c. Perfusi jaringan baik.
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang. e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami.
Indicator skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan
NOC II : Kriteria Hasil : a. Penyatuan kulit.
b. Resolusi drainase dari luka/drain.
c. Resolusi pada daerah sekitar eritema kulit. d. Resolusi dari bau luka.
Indicator skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan
NIC I : Intervensi :
a. Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan integritas membran mukosa dan kulit. b. Pembersihan, pemantauan dan peningkatan proses inkubasi
c. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, tanda-tanda defisiensi/ efisiensi.
d. Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit jika diperlukan.
3) Risiko Penurunan Suhu Tubuh berhubungan dengan lapisan Kulit yang Masih Tipis NANDA : Hypotermia (1986, 1988)
Pengertian : temperatur suhu dibawah rentang normal. Batasan karateristik :
Penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal.
Pucat
Kulit dingin
COC : Thermoregulasi : Neonatie NOC : Thermoregulasi : neonatie (0801) Domain : Physiologic- Health (II) Class : Metabolic Regulation (I)
Scale : Extremely compromised to note compromised (a) Indicator :
080101 Suhu tubuh dalam rentang normal 080102 Nadi dan RR dam rentang normal 080102 Tidak me nunjukan distress pernapasan 080103 Tidak menunjukan kegelisahan. NIC :
a) Observasi tanda-tanda vital
b) Berikan penjelasan kedada pasien / keluarga untuk mengatasi demam c) Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer
d) Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat.
e) Observasi suhu bayi tiap 6 jam.
f) Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan.
4) Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan infasive dan tubuh masih lemah a. NANDA (Risk For Infection/1986)
Pengertian : peningkatan risiko utuk terinvasi oleh organisme pathogen Factor Risiko :
o Prosedur invasive
o Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari papran pathogen o Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan o Rupture membrane amniotic
o Agen parmasetikal (misalnya imunosupresan) o Malnutrisi
o Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogen o Imunitas didapat tidak adekuat
b. NOC : Immobility Concequences : Physiological (0204) Domain : Functional health (I)
Class : Mobility (C) Scale : severe to none (n) Indikator
020404. Penurunan status nutrisi 020405. Usus yang kurang aktif 020410. Infeksi saluran kemih 020411 Penurunan kekuatan otot
c. NIC : Infection Control (6540) Aktivitas :
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan o Mengajarkan klien (Ibu bayi) teknik mencuci tangan o Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan o Menggunakan sarung tangan steril
B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
monitor BAB/ BAK
memberikan kehangatan
menganti pakain bayi yang basah
merawat tali pusat.
Monitor tanda-tanda vital
memonitor BB
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
monitor BAB/ BAK
memberikan kehangatan
menganti pakain bayi yang basah
merawat tali pusat.
Monitor tanda-tanda vital
memonitor BB
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
periksa lab :
kolaborasi dengan dokter
monitor BAB/ BAK
memberikan kehangatan
menganti pakain bayi yang basah
tanda vital di observasi tiap 2 jam.
N: 136 x/menit, R: 46x/menit SB: 36.5 oC
N: 148 x/menit, R: 52x/menit SB: 36.4 oC N: 148 x/menit, R: 52x/menit SB: 36.4 oC
BB : 1150 gr
Muntah (-)
PASI diberikan 12 X 15 cc
Hasil lab :
Bilirubin total : 13.49 Bilirubuin direck : 1.01
BAB (+), BAK (-) Tali pusat belumkering
Rawat inkubator
E. EVALUASI
Tgl/jam DIAGNOSA S O A P
27November2011 ja personde 25-30 cc + extra via spuit. -Reflek menghi-sap mulai kuat.
-Tubuh klien terlihat kuning.
-tali pusat sudah mulai tampak kering
Klien tetap hangat,
4. Gangguan
integritas kulit b/d hiperbilirubi nemia dan efek foto terapi
S: tidak dikaji .
A: Masalah teratasi sebagian .
intervens i