LAPORAN PENDAHULUAN
COMBUSTIO
A. Pengertian
Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan epitel lainnya. Luka bakar ialah perlukaan yang disebabkan karena kontak atau terpapar dengan zat-zat termal, chemical, elektrik atau radiasi yang menyebabkan Luka bakar . luka bakar ialah truama pada kulit yang disebabkan oleh panas tinggi.
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para medis. Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibanding dengan cedera oleh sebab lain.
Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga
B. Etiologi
Listrik : voltase aliran, listrik, petir, defibrilator.
Thermal : api, air panas, kontak dengan objek panas, berjemur, sinar ultraviolet (luka bakar karena sinar panas matahari).
Chemical : organo phospat, acid (asam), korosi, alkalis.
Inhalasi : saluran pernafasan yang terpapar dengan panas yang hebat, inhalasi zat kimia yang merugikan, merokok dan CO.
C. Anatomi organ terkait
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan.
a) Lapisan epidermis, terdiri atas:
- Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.
- Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki.
- Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan, sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit.
- Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
- Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.
b) Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu: - Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)
Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
- Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis).
- Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen. - Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar
c) Jaringan subkutan atau hipodermis
Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tu lang. Jaringan subkutan dan jumlah deposit lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.
Kelenjar Pada Kulit
Kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar permukaan tubuh. Kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki. Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu kelenjar ekrin dan apokrin. Kelenjar ekrin ditemukan pada semua daerah kulit. Kelenjar apokrin berukuran lebih besar dan kelenjar ini terdapat aksila, anus, skrotum dan labia mayora.
D. Phatway (terlampir)
E. Patifisiologi
Luka bakar disebabkan karena terpapar panas, radiasi, bahan kimia dan listrik. Sehingga terjadi pengalihan dari suatu sumber panas kepada tubuh. Akibat adanya rangsangan tersebut maka terjadi kehilangan barier kulit sehingga menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan, dan berlanjut kerusakan termogulasi. Kehilangan barier kulit ini juga menimbulkan respon inflamasi yang kemudian terjadi pelepasan makrofag, karena makrofag ini adalah berperan untuk pertahanan yang penting yang mencakup fagositosis serta respon imun maka terjadi reaksi antigen-antibody, lalu dari reaksi tersebut terjadi pelepasan tromboplastin dan fibrinogen sehingga terjadi tromus, iskemia dan nekrosis.
Segera setelah cedera termal, terjadi kenaikan nyata pada tekanan hidrostatik kapiler pada jaringan yang cedera, disertai peningkatan permeabilitas kapiler, hal ini mengakibatkan perpindahan cairan plasma intravaskular menembus kapiler yang rusak karena panas dalam daerah interstisial (mengakibatkan edema).
berlanjut pembentukan edema tambahan pada jaringan yang terbakar dan ke seluruh tubuh.
Kebocoran ini yang terdiri atas natrium, air dan protein plasma diikuti penurunan curah jantung, maka terjadilah penurunan perfusi pada organ besar seperti aliran darah ke ginjal menurun yang akhirnya menyebabkan asidosis metabolik, aliran darah gastrointestinal menurun akibatnya resiko ileus, begitu pula aliran darah tidak lancar yang jika tidak segera diatasi menyebabkan nekrosis.
F. Tanda dan gejala
Derajat 1 :Memerah, menjadi putih jika ditekan, tanpa edema, kesemutan, rasa nyeri reda jika kedinginan, hiperestesia.
Derajat 2 : Melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah, permukaan luka basah, edema, nyeri, supersensitifitas (sensitif terhadap udara dingin).
Derajat 3 : Kering, luka berwarna putih, edema, syok, hemature, tak terasa nyeri. Derajat 4 : Pengelupasan kulit, kering, tidak menimbulkan nyeri.
G. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap : Menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.
AGD : Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan PaO2 atau PaCO2.
Elektrolit serum
CoHbg : Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
BUN : Mengetahui penurunan fungsi ginjal.
Toto rontgen dada : Dapat tampak normal/tidak normal pada pasca luka bakar dini.
Bronkoskopi : Berguna dalam diagnosa luas cedera inhalasi hasil dapat meliputi edema, pendarahan/tukak pada saluran pernafasan atas.
EKG : Tanda iskemia miokardial/disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.
Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk menyembuhkan luka bakar selanjutnya.
H. Komplikasi
Gagal respirasi yang akut
Perawat harus melakukan pengkajian lebih lanjut terhadap tanda-tanda cedera instalasi seperti bertambahnya keparauan suara, stridor (pernafasan berbunyi). Frekuensi dan dalam respirasi abnormal atau perubahan mental yang disebabkan oleh hipoksia Syok sirkulasi
Pasien harus dipantau untuk mendeteksi tanda-tanda awal syok hipovolemik atau kelebihan muatan cairan yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang paling sering dijumpai adalah kekurangan cairan yang dapat berkembang menjadi syok sirkulasi (atau syok distribusi).
Gagal ginjal
Haluaran urin yang tidak memadai dapat menunjukkan resusitasi yang tidak adekuat atau awal terjadinya gagal ginjal akut.
Sindrom kompartemen
Status neurovaskuler ekstremitas harus dinilai dengan teliti, khususnya jika luka bakar tersebut melingkar (sekumfenensial). Pengkajian ini akan membantu kita untuk mendeteksi gangguan sirkulasi akibat peningkatan edema karena konstriksi yang disebabkan oleh pembentukan esker pada luka bakar derajat tiga.
Ileus paralitik
I. Penaktalaksanaan Medis a) Pemberian cairan b) Pemberian analgetik c) Pemberian antibiotic
d) Perawatan luka dengan hidroterapi dan penggantian balutan e) Bedrest
f) Debridement
g) Meningkatkan nutrisi.
J. Pengkajian keperawatan Pengkajian
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan - Pengetahuan pasien terhadap luka bakar - Penyebab luka bakar sekarang ini - Bagaimana kejadiannya
- Apa yang dilakukan
- Lamanya kontak dan lokasinya - Luas dan keadaan luka bakar
- Ada pendarahan pada daerah luka bakar. b. Pola nutrisi metabolik
- Mual, muntah - Demam
- Frekuensi pemberian makan dan minum dalam sehari c. Pola eliminasi
- Pengeluaran urine, jumlah dan warna - Diuresis
d. Pola aktivitas dan latihan
- Kelemahan fisik, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit - Penurunan kekuatan otot
e. Pola tidur dan istirahat
- Gangguan pola tidur dan istirahat akibat adanya nyeri f. Pola persepsi kognitif
- Penggunaan alat bantu - Gangguan proses berpikir
- Nyeri pada daerah luka, nyeri hilang timbul
- Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi, sikap tubuh
K. Asuhan Keperawatan
Pre Operasi
a. Kerusakan pertukaran berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek inhalasi asap.
c. Nyeri berhubungan dengan luka bakar.
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar.
e. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan.
f. Hipotermi berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka terbuka. g. Cemas berhubungan dengan ketakutan dan dampak dari luka bakar.
Post Operasi
a. Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler.
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan nutrisi bagi kesembuhan luka.
Rencana Keperawatan Pre Operasi
a. Kerusakan pertukaran berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.
HYD: Tidak ada dispnea, frekuensi pernafasan 12-20 x/mnt, paru bersih pada auskultasi, saturasi O2 arteri > 96% dengan oksimetri nadi, kadar gas darah
arteri dalam batas normal (pH 7,35-7,45, PCO2: 35-45 mmHg, PO2: 75-100
mmHg, HCO3: 24-28 mEq/L)
Intervensi:
1) Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, trauma dan dalam.
R/ Untuk mengetahui apakah dalam rentang normal, bebas sianosis.
2) Pantau pasien untuk mendeteksi tanda-tanda hipoksia. R/ Untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
3) Amati letak-letak, keadaan luka bakar.
R/ Untuk mengetahui tindakan yang akan dilakukan.
4) Pantau hasil gas darah arteri (nilai AGD).
R/ Untuk mengetahui data dasar dalam pengkajian status pernafasan dalam pengobatan.
5) Pantau dengan ketat keadaan pasien yang menggunakan alat ventilator mekanis. R/ Untuk mencegah terjadinya
6) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian O2.
R/ Untuk mencegah hipoksemia/asidosis.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek inhalasi asap.
HYD: Jalan nafas paten dan pola, bunyi nafas normal.
1) Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, irama dan dalam. R/ Untuk mengetahui tindakan lanjut apa yang akan dilakukan.
2) Berikan posisi semi fowler.
R/ Untuk meningkatkan ekspansi paru sehingga melancarkan pernafasan.
3) Awasi 24 jam keseimbangan cairan.
R/ Mencegah terjadinya kekurangan/kelebihan cairan.
4) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian O2.
R/ Untuk mencegah hipoksemia/asidosis.
5) Kolaborasi dengan tim medis untuk fisioterapi dada.
R/ Untuk memperbaiki jalan nafas klien sehingga meningkatkan fungsi pernafasan.
c. Nyeri berhubungan dengan luka bakar.
HYD: Nyeri berkurang sampai dengan hilang.
Intervensi:
1) Balut luka segera mungkin.
R/ Untuk mencegah tumbuhnya bakteri yang menyebabkan infeksi.
2) Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik. R/ Membantu mengatasi nyeri.
3) Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi. R/ Untuk memberikan rasa nyaman.
4) Kaji keluhan dan skala nyeri, lokasi.
R/ Untuk menentukan tindakan yang tepat selanjutnya.
6) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik. R/ Untuk mengurangi rasa nyeri.
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar. HYD: Penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Intervensi:
1) Kaji ukuran, warna, dan kedalaman luka.
R/ Untuk mengetahui apakah terjadi proses infeksi.
2) Berikan perawatan luka bakar yang tepat.
R/ Untuk mencegah terjadinya infeksi dan membantu proses penyembuhan luka.
3) Amati tanda infeksi: suhu dan warna. R/ Untuk menghindari komplikasi.
4) Anjurkan pasien agar tidak memegang daerah luka bakar.
R/ Agar tidak terkontaminasi dengan kuman yang ada di tangan pasien.
5) Rubah posisi tiap 4 jam.
R/ Untuk mencegah terjadi kerusakan integritas kulit lebih lanjut.
e. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan.
HYD: Volume cairan adekuat, turgor kulit elastis dan mukosa lembab.
Intervensi:
1) Observasi TTV (TD, N, S, P) tiap 4 jam.
R/ Sebagai tindakan lebih lanjut yang lebih tepat.
2) Observasi intake-output cairan. R/ Mengetahui keseimbangan cairan.
R/ Untuk mengetahui apakah pasien kekurangan volume cairan.
4) Kaji perubahan/kesadaran.
R/ Sebagai tanda awal kekurangan volume cairan.
5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan parenteral. R/ Untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien.
f. Hipotermi berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka terbuka. HYD: Suhu tubuh normal 36-37oC.
Intervensi:
1) Observasi TTV (TD, N, S, P) tiap 4 jam.
R/ Sebagai indikator dini dari reaksi hipotermi.
2) Berikan lingkungan yang hangat. R/ Memberikan rasa nyaman.
3) Anjurkan pasien untuk banyak minum air putih 2000-2500 ml/hari. R/ Untuk mencegah reaksi hipotermi.
g. Cemas berhubungan dengan ketakutan dan dampak dari luka bakar. HYD: Cemas teratasi ditandai dengan wajah pasien tampak tenang, rileks.
Intervensi:
1) Kaji tingkat kecemasan pasien.
R/ Untuk mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan klien.
2) Berikan penjelasan dan informasi tentang prosedur keperawatan. R/ Untuk mengurangi kecemasan klien.
3) Dengarkan keluhan klien.
4) Libatkan orang terdekat klien dalam proses keperawatan. R/ Untuk mengurangi rasa cemas pada klien.
5) Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya. R/ Untuk mengurangi kecemasan klien.
Post Operasi
a. Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
HYD: Nyeri berkurang sampai dengan hilang dengan intensitas 1-2 dalam waktu 1 minggu.
Intervensi:
1) Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik. R/ Membantu untuk mengatasi nyeri.
2) Observasi TTV tiap 4 jam.
R/ Peningkatan tanda-tanda vital merupakan indikator dini komplikasi.
3) Kaji lokasi dan intensitas nyeri, keluhan nyeri, luas luka bakar. R/ Untuk menentukan tindakan yang tepat selanjutnya.
4) Ubah posisi setiap 4 jam sesuai indikasi. R/ Memberikan rasa nyaman.
5) Berikan lingkungan yang nyaman.
R/ Untuk mengatasi/mengurangi rasa nyeri.
6) Ganti balutan sesering mungkin.
R/ Untuk mencegah terjadinya pertumbuhan mikroorganisme yang menghambat penyembuhan luka.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler.
HYD: Kebutuhan cairan seimbang, tidak ada tanda-tanda edema.
Intervensi:
1) Observasi tanda-tanda kekurangan/kelebihan cairan. R/ Untuk melakukan tindakan lebih dini yang lebih tepat.
2) Observasi intake-output cairan. R/ Mengetahui keseimbangan cairan.
3) Observasi TTV: TD, N, S, P tiap 4 jam.
R/ Sebagai tindakan lebih lanjut yang lebih tepat.
4) Pemberian obat diuretik misalnya Lasix. R/ Untuk meningkatkan produksi urine.
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun.
HYD: Infeksi tidak terjadi ditandai dengan tidak terjadi peradangan pada daerah luka bakar.
Intervensi:
1) Observasi tanda-tanda peradangan pada daerah luka bakar.
R/ Sebagai tindakan yang akan dilanjutkan untuk mencegah infeksi.
2) Jaga kebersihan balutan.
R/ Untuk mencegah terjadinya infeksi.
3) Ganti balutan sesering mungkin.
R/ Untuk mencegah infeksi dan cepatnya penyembuhan luka.
5) Jaga kebersihan alat tenun.
R/ Untuk mencegah timbulnya bakteri yang mengakibatkan infeksi.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan nutrisi bagi kesembuhan luka.
HYD: Kebutuhan nutrisi adekuat, BB normal/ideal.
Intervensi:
1) Berikan porsi makan kecil tapi sering. R/ Untuk pemasukan nutrisi yang adekuat.
2) Timbang BB setiap hari.
R/ Mengetahui penurunan/penaikan BB.
3) Berikan lingkungan yang nyaman. R/ Meningkatkan nafsu makan klien.
4) Berikan makan TKTP sesuai indikasi.
R/ Untuk memenuhi kebutuhan dasar klien dalam nutrisinya.
e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri. HYD:
Intervensi:
1) Ubah posisi setiap 4 jam. R/ Memberikan rasa nyaman.
2) Berikan latihan pasif pada pasien.
R/ Untuk mencegah kekakuan pada otot.
4) Gunakan bidai dan alat-alat latihan yang dianjurkan oleh spesialis terapi. R/ Untuk meningkatkan klien dalam bermobilisasi.
5) Dorong kemampuan mandiri sesuai kemampuan pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth (2003). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.. Alih bahasa : dr. H.Y. Kuncara, Edisi 8. Vol 3. Jakarta : EGC.
C. Long Barbara (2006). Keperawatan Medikal Bedah. Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.. Buku 3. Bandung : Yayasan IAPK.
Christine Effendy, SKp. (2004). Perawatan Pasien Luka Bakar. Jakarta : EGC.
Hudak & Gallo (2006). Keperawatan Kritis. Vol. II. Hal. Jakarta : EGC.
Mahasiswa
(eval wiranata)
Clinical Instruktur Pembimbing Akademik
