AsuhanKeperawatandenganMasalahGangguan Rasa NyamanNyeripadapasien Fraktur Tibia yang
Terpasang Traksi
di RSUD dr.PirngadiMedan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
WildaMinanda Br Torong 132500123
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTASKEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JUNI 2016
ORISINALITAS Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Wilda Minanda Br Torong Nim : 132500123
Dengan ini menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah ini yang berjudul
“Asuhan Keperawatan dengan Masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri pada Pasien Fraktur Tibia yang Terpasang Traksi di RSUD dr.Pirngadi Medan” adalah benar karya saya sendiri, kecuali dalam pengutipan substansi disebutkan
sumbernya dan belum pernah diajukan kepada institusi manapun serta bukan karya jiplakan. Saya bertanggung jawab akan keabsahan dan kebenaran isinya sesuai dengan kaidah ilmiah yang harus dijunjung tinggi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun serta bersedia mendapat sanksi akademik jika ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.
Medan, 23 juni 2016
Wilda Minanda Br Torong
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri di RSUD.dr.Pirngadi Medan”.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program Pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung.
Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D
Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
selaku Dekan Fakultas Ilmu
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns. selaku Pembantu Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Sumatera Utara Medan.
3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp. KMB selaku Pembantu Dekan II Fakultas Ilmu Keperawatan Sumatera Utara Medan
4. Ibu Dr.Siti Saidah Nasution, SKp, M.Kep, Sp.Mat selaku Pembantu Dekan III Fakultas Ilmu Keperawatan Sumatera Utara Medan
5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan Sumatera Utara Medan.
6. Bapak Iksanuddin Ahmad Harahap,S.Kp, MNS, selaku pembimbing yang telahmemberikanbimbingan dan arahan serta dapat meluangkan waktu dan pikiran dalampenyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Ibu Nurbaiti, S.kep, Ns, M.Biomed selaku penguji yang telah meluangkan waktu serta dengan sabar memberikan saran-sarannya.
8.Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
9.Yang terhormat kepada kedua orang tua saya, Bapak R.Torong dan Mamak E.Br Sembiring Am.kep, adik tersayang Ronaldo Thecaprio
Torong dan Natalia Agata Br Torong yang selalu memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
10. Buat Nico Perangin-angin yang selalu memberikan semangat dan dukungannya selama pengerjaan Karya Tulis Ilmiah.
11.Buat sahabat saya Imelda Berutu, Lily Sinuraya, Hellen Sihombing, Desi Hutauruk, Septia Siahaan,Friska Kacaribu, Pebrian Novani, dan Emelida Brahmana yang selalumemberikan dukungan dan motivasi sehingga penulis dapatmenyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
12. Khusus buat teman-teman seperjuangan saya, Metrolitania Simbolon, Dini Juwairiyah, terimakasih atas dukungan semangat, dorongan motivasi dan juga kebersamaan dalam menyelesaikan karya tulis ini.
13.Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2013 yang telah mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis semoga ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 23 Juni 2016
Wilda Minanda Br Torong
DAFTAR ISI Lembarsampul
Lembar Pengesahan Orisinalitas
Kata Pengantar ... i
Daftarisi ... iii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 3
C. Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 5
A.KonsepDasarAsuhanKeperawatandenganMasalahGangguan Rasa NyamanNyeri ... 5
1.Pengkajian nyeri ... 15
2.Analisa data ... 17
3.Rumusan masalah ... 17
4.Perencanan ... 18
B.Asuhan Keperawatan Kasus Dengan Masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri ... 21
1.Pengkajian ... 21
2.Analisa data ... 21
3.Rumusan masalah ... 22
4.Perencanaan ... 22
5. Implementasi ... 24
6. Evaluasi ... 24
BAB III KESIMPULAN dan SARAN ... 25
A. Kesimpulan ... 25
B. saran ... 25
DaftarPustaka ... 26 Lampiran
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psiokologis, yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan.
Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow dalam teori Hierarki menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis ( makan, minum), keamanan, cinta, harga diri dan aktualisasi diri (Hidayat,2009).
Setiap individu membutuhkan rasa nyaman.Kebutuhan rasa nyaman ini dipersepsikan berbeda pada setiap orang.Ada yang mempersepsikan bahwa hidup terasa nyaman bila tidak ada gangguan dalam hidupnya.Dalam konteks asuhan keperawatan ini, maka perawat harus memerhatikan dan memenuhi rasa nyaman.
Gangguan rasa nyaman yang dilami klien diatasi oleh perawat melalui intervensi keperawatan (Asmadi,2008).
Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri.Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual. Klien merespon terhadapa nyeri yang dialaminya dengan beragam cara, misalnya berteriak, meringis, dan lain-lainnya. Oleh karena nyeri bersifat subektif, maka perawat harus peka terhadap sensasi nyeri yang dialami klien.Untuk itu, diperlukan kemampuan perawat dalam mengindentifikasi dan mengatasi rasa nyeri. Berikut ini akan diuraikan mengenal konsep nyeri dan intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri (Asmadi,2008).
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (A.aziz Alimul H, 2009).
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual.Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan yang lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi,2008).
Nyeri diartikan berbeda-beda antarindividu, bergantung pada persepsinya.Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri.
Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensai yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan aringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari,psikis, dan lain-lain (Asmadi,2008).
Respon nyeri sering kali terjadi pada orang yang terkena fraktur. Fraktur merupakan rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. Menurut Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013 secara nasional di indonesia terjadi kasus fraktur yang disebabkan oleh cedera. Cedera terjadi paling banyak di jalan raya dan trauma benda tajam/tumpul yaitu 42,8 %. Survey kesehatan nasional mencatat bahwa kasus fraktur tahun 2013 menunjukan prevalensi fraktur secara nasional sekitar 67,3 %.
Fenomena cedera, terutama fraktur tak hanya dialami oleh orang dewasa, naman juga banyak juga anak remaja dan anak-anak yang mengalami fraktur . pada RSUD Pirngadi Medan cedera fraktur masih banyak ditemukan pada pasien rawat di RSUD yang mengalami nyeri pada cedera fraktur.Berdasarkan latar belakang yang telah dibuat, maka penulis membuat karya tulis ilmiah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan dengan Masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri pada Pasien Fraktur Tibia yang terpasang Traksi di RSUD.dr. Pirngadi Medan.
B. TUJUAN 1.Tujuan Umum :
Tujuan dari penulisan ilmiah ini untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien dengan Masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri pada pasien fraktur di RSUD.dr.Pirngadi Medan
2.Tujuan Khusus :
a.Penulis mampu melakukan pengkajian pada keperawatan gangguan rasanyaman ( nyeri) pada pasien fraktur.
b.Penulis mampu menentukan diagnosa keperawatan terkait dengan gangguan rasa nyaman ( nyeri) pada pasien fraktur.
c.Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan gangguan rasa nyaman (nyeri) pada pasien fraktur.
d.Penulisan mampu melakukan implementasi pada pasien dengan gangguan rasa nyaman (nyeri) pada pasien fraktur.
e.Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan dengan gangguan gangguan rasa nyaman (nyeri) pada pasien fraktur.
C. Manfaat 1.Bagi Penulis
a. Memberikan pengetahuan tentang nyeri pada klien dengan kebutuhangangguan rasa nyaman (nyeri).
b.Bermanfaat dalam mengetahui gangguan rasa nyaman berdasarkanasuhan keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanan, implementasi, dan evaluasi.
2. Bagi Pendidikan Keperawatan
Memberi informasi tentang Asuhan Keperawatan pada pasien fraktur, khususnya Fraktur tibia, untuk meningkatkan kualitas Pendidikan Keperawatan.
3. Bagi Praktik Keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi praktik keperawatan untuk
mengetahui asuhan keperawatan untuk pasien dengan diagnosa Fraktur tibia, khususnya pada manajemen nyeri.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
Menurut Mc.Caffery (1979), nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang memengaruhi seseorang, dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya.Menurut asosiasi Nyeri internasional (1979) disebutkan bahwa nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik secara actual maupun potensial,atau menggambarkan keadaan kerusakan seperti tersebut di atas ( Anas Tamsuri, 2007).
Menurut Kozier dan Erb (1983), nyeri adalah sensasi ketidaknyamanan yang dimanifestasikan sebagai penderita yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman, dan fantasi luka. Mengacu pada teori dari asosiasi nyeri internasional ,pemahaman tentang nyeri lebih menitikberatkan bahwa nyeri adalah kejadian fisik , yang tentu saja untuk penatalaksanaan nyeri menitikberatkan pada manipulasi fisik atau menghilangkan kausa fisik ( Anas Tamsuri, 2007).
Adapun definisi dari Kozier dan Erb, nyeri diperkenalkan sebagai suatu pengalaman emosional yang penatalaksanaannya tidak hanya peda pengelolaan fisik semata, namun penting juga untuk melakukan manipulasi (tindakan ) psikologis untuk mengatasi nyeri ( Anas Tamsuri, 2007).
a.Fisiologi Nyeri Reseptor Nyeri
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsangan nyeri .organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat secara potensial merusak.Reseptor nyeri disebut juga nosiseptor.Secara anatomis,
reseptor nyeri (nosiseptor) ada yang bermielin dan ada juga yang tidak bermielin dari saraf aferen ( Anas Tamsuri, 2007).
Berdasarkan letaknya, nosiseptor dapatdikelompokan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatic dalam ( deep somatic), dan pada daerah visceral. Karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda ( Anas Tamsuri, 2007).
Nosiseptor kutaneus berasal dari kulit dan subkutan. Nyeri yang berasal dari daerah biasanya mudah untuk dilokalisasi dan didefinisikan.Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen, yaitu:
a.serabut A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam, yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.
b.Serabut C
Merupan serabut komponen lambat ( kecepatan transmisi 0,5-2 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya tumpul dan sulit dilokalisasi.
Struktur reseptor nyeri somatic dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, saraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya.
Karena struktur reseptornya kompleks, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.
Nyeri visceral dapat dapat menyebabkan nyeri alih (reffered pain), yaitu nyeri yang dapat timbul pada daerah yang berbeda/jauh dari organ asal stimulus nyeri tersebut.Nyeri pindah ini dapat tejadi karena adanya sinaps jaringan visceral pada medulla spinalis dengan serabut yang berasal dari jaringan subkutan tubuh.
Berdasarkan jenis rangsangan yang dapat diterima oleh nosiseptor, didalam tubuh manusia terdapat beberapajenis nosiseptor yaitu: nosiseptor termal, nosiseptor mekanik, nosiseptor elektrik dan nosiseptor kimia. Adanya berbagai
macam nosiseptor ini memungkinkan terjanya nyeri karena pengarauh mekanisme, kimia, listrik, atau karena perubahan suhu.
Serabut nyeri jenis A delta merupakan serabut nyeri yang lebih banyak dipengaruhi oleh rangsangan mekanik daripada rangsangan panas dan kimia, sedangkan serabut nyeri jenis C lebih dipengaruhi oleh rangsangan suhu, kimia, dan mekanik kuat.
b. Patofisiologi Nyeri
Patofisiologi nyeri ini dapat digambarkan sebagai berikut : Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung-ujung saraf bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanis, deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan Pacini dan Meissner juga mengirim informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah nyeri antara lain adalah histamin, bradikini, serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium, dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun di tempat cedera, hipoksia, atau kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat C lambat.
Serat-serat C tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P sewaktu bersinaps di korda spinalis. Setelah di korda spinalis, sebagian besar serat nyeri bersinaps di neuron-neuron tanduk dorsal dari segmen. Namun, sebagian serat berjalan ke atas atau ke bawah beberapa segmen di korda spinalis sebelum bersinaps. Setelah mengaktifkan sel-sel di korda spinalis, informasi mengenai rangsangan nyeri diikirim oleh satu dari dua jaras ke otak- traktus neospinotalamikus atau traktus paleospinotalamikus (Corwin, 2000 ).
Informasi yang di bawa ke korda spinalis dalam serat-serat A delta di salurkan ke otak melalui serat-serat traktus neospinotalamikus. Sebagian dari serat tersebut berakhir di reticular activating system dan menyiagakan individu terhadap adanya nyeri, tetapi sebagian besar berjalan ke thalamus. Dari thalamus,
sinyal-sinyal dikirim ke korteks sensorik somatic tempat lokasi nyeri ditentukan dengan pasti (Corwin,2000).
c. Transmisi Nyeri
Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaiman nosiseptor dapat menghasilkan rangsangan nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul,namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling relavan ( Anas Tamsuri, 2007).
a.Teori Spesivisitas (Specivicity theory)
Teori ini digambarkan oleh Descartes pada abad ke-17.Teori ini didasarkan pada percayaan bahwa terdapat organ tubuh yang cecara khusus mentransmisi rasa nyeri.Saraf ini diyakini dapat menerima rangsangan nyeri dan mentransmisikannya melalui ujung dorsal dan subtansia gelatinosa ke thalamus,yang akhirnya akan dihantarkan pada daerah yang lebih tingggi sehingga timbul respons nyeri.Teori ini tidak menjelaskan bagaiman factor-faktor multidimensional dapat memengaruhi nyeri.
b.Teori Pola (Pattern Theory)
Teori ini menerangkan bahwa ada dua serabut nyeri, yaitu serabut yang mampu menghatarkan rangsangan dengan cepat; dan serabut yang mampu menghantarkan dengan lambat. Kedua serabut saraf tersebut bersinapsis pada medulla spinasis dan meneruskan informasi ke otak mengenai jumlah, intensitas, dan tipe input sensori nyeri yang menafsirkan karakter dan kuantitas input sensori nyeri.
c.Teori Gerbang Kendali Nyeri ( Gate Control Theory )
Pada tahun 1959, Melzack & Wall menjelaskan teori gerbang kendali nyeri, yang menyatakan terdapat semacam “ pintu gerbang” yang dapt memfasilitasi atau memperlambat transmisi sinyal nyeri.
Seacara umum dapat dijelaskan bahwa didalam tubuh manusia terdapat dua macam transmitter implus nyeri yang berfungsi untuk menghantarkan sensasi nyeri dan sensasi yang lain seperti ras dingin, hangat, sentuhan, dan sebagainya.Reseptor berdiameter kecil ( Serabut A delta dan serabut C) berfungsi untuk mentrans misikan nyeri yanbg sifatnya keras dan reseptor ini biasanya beruoa ujung saraf bebas yang terdapat diseluruh permukaan kulit dan pada struktur tubuh yang lebih dalam seprti tendon, fascia dan tulang serta organ-organ interna.Sedangkan transmitter yang berdiametr besar ( serabut A-Beta ) memiliki reseptor yang terdapat pada struktur permukaan tubuh dan fungsinhya selain menstransmisikan sensasi nyeri, juga lebih berfungsi untuk menstransmisikan sensasi lain seperti sensasi getaran,sentuhan, sensasi panas/dingin, serta juga terdapat tekanan halus. Impuls dari serabut A-Beta mempunyai sifat inhibitori (penghambatan) yang di trasmisikan ke serabut C dan A-delta.
Ketika ada rangsangan, kedua serabut tersbut akan membawa rangsangan menuju kornu dorsalis yang tedapat pada medulla spinalis (cornu posterius medullae spinalis). Di medulla spinalis inilah tejadi interaksi antar serabut berdiameter besar dan berserabut berdiameter kecil di sutu area khusus yang disebut dengan substantia gelatinosa (SG). Pada substantia gelatinosa ini dapat tejadi perubahan, modifikasi, serta mempengaruhi apakah sensasi nyeri yang diterima oleh medulla spinalis akan diteruskan ke otak atau akan dihambat.
Sebelum implus nyeri dibawa ke otak, serabut besar serabut kecil akan berinteraksi di area substantia gelatinosa; yang apabila tidak tedapat stimulasi/impuls yang adekuat dari serabut besar,maka implus nyeri dari serabut kecil akan dihantar menuju ke Sel Trigger (Sel T) untuk kemudian dibawa ke otak, yang akhirnya menimbulkan sensasi nyeri yang dirasakan oleh tubuh .Keadaan ketika implus nyeri dihantarkan ke otak inilah yang diistilahkan dengan
“Pintu Gerbang Terbuka”.
Sebaliknya, apabila terdapat impuls yang di transmisikan oleh serabut berdiameter besar karena adanya stimulasi kulit, sentuhan, getaran hangat, dan dingin serta sentuhan halus, implus ini akan menghambat impuls serabut berdiamete kecil di area substantia gelantinosa sehingga sensasi yang yang dibawa
oleh serabut kecil berkurang atau bahkan tidak dihantarkan ke otak oleh substantia gelatinosa, karenanya tubuh tidak merasakan sensasi nyeri. Kondisi ini disebut dengan “Pintu Gerbang Tertutup”.
d. Klasifikasi Nyeri
a.Klasifikasi Berdasarkan Awitan
Berdasarkan waktu kejadian,nyeri dapat dikelompokan sebagai nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi dalam waktu (durasi) dari 1 detik sampai dengan kurang dari enam bulan, sedangkan nyeri kronis adalah nyeri yang terjadi dalam waktu yang lebih dari enam bulan.
Nyeri akut umumnya terjadi pada cedera, penyakit akut, atau pada pembedahannya dengan awitan yang cepat dan tingkat keparahan yang bervariasi (sedang sampai berat).Nyeri akut dapat dipandang sebagai nyeri yang terbatas dan bermanfaat untuk mengindikasikan adanya cedera atau penyakit tubuh.Nyeri jenis biasanya hilang dengan sendirinya dengan atau tanpa tindakan setelah kerusakan jaringan menyembuh.
Nyeri kronis umumnya timbul tidak teratur, intermiten, atau bahkan persisten.Nyeri kronis dibedakan dalam dua kelompok besar, yaitu nyeri kronis maligna dan nyeri kronis nonmaligna.Karakteristik nyeri kronis adalah penyebuhannya tidak dapat diperediksi meskipun penyebabnya mudah ditentukan (namun, pada beberapa kasus sulit ditemukan ). Nyeri kronis dapat menyebabkan klien merasa putus asa dan frustasi.Klien yang mengalami nyeri kronis mungkin menarik diri dan mengisolasi diri.Nyeri ini menimbulkan kelelahan mental dan fisik.
b.Klasifikasi Berdasarkan Lokasi
Berdasarkan lokasi nyeri, nyeri dapat dibedakan menjadi enam jenis , yaitu nyeri superficial, nyeri somatic dalam, nyeri visceral, nyeri alih, nyeri sebar, dan nyeri bayangan (fantom).
Nyeri superfisialbiasanya timbul akibat stimulasi terhadap kulit seperti pada laserasi, luka bakar, dan sebagainya.Nyeri jenis meiliki durasi yang pendek, terlokaisir, dan memiliki sensasi tajam.
Nyeri somatic dalam (deep somatic pain) adalah nyeri yang terjadi pada otot dan tulang serta struktur penyokong lainnya, umumnya nyeri bersifat tumpul dan distimulasi dengan adanya perenggangan dan iskemia.
Nyeri viseral adalah nyeri yang menyebabkan oleh kerusakan organ internal.Nyeri yang timbul bersifat difusi dan durasi nya cukup lama.Sensasi yang timbul biasanya tumpul.
Nyeri sebar (radiasi) adalah sensasi nyeri yang meluas dari daerah asal ke jaringan sekitar.Nyeri jenis biasanya dirasakan oleh klien seperti berjalan/bergerak dari daerah asal nyeri ke sekitaratau ke sepanjang bagian tubuh tertentu.Nyeri dapat bersifat intermiten atau konstan
Nyeri fantom adalah nyeri khusus yang dirasakan oleh klien yang mengalami amputasi.Nyeri oleh klien dipersepsi berada pada organ yang telah diamputasi seolah-olah organnya masih ada.Contohnya adalah pada klien yang mengalami operasi pengangkatan payudara atau pada amputasi ekstremitas.
Nyeri alih (referred pain) adalah nyeri yang timbul akibat adanya nyeri viseral yang menjalar ke organ lain, sehingga dirakan nyeri pada beberapa tempat atau lokasi. Nyeri jenis ini dapat timbul karena masuknya neuron sensori dari organ yang mengalami nyeri kedalam medulla spinalis dan mengalami sinapsis dengan serabut saraf yang berada pada bagian tubuh lainnya.Nyeri yang timbul biasanya beberapa tempat yang kadang jauh dari lokasi asal nyeri.
c.Berdasarkan Organ
Berdasarkan pada organ tempat timbulnya, nyeri dapat dikelompokan dalam: nyeri organik, nyeri neurogenik, dan nyeri psikogenik.
Nyeri organik adalah nyeri yang diakibatkan adanya kerusakan (actual dan potensial) organ.Penyebab nyeri umumnya mudah dikenali sebagai akibat adanya cedera, penyakit, atau pembedahan terhadap salah satu atau beberapa organ.
Nyeri neurogenik adalah nyeri akibat gangguan neuron, misalnya pada neuralgia.Nyeri ini dapat terjadi secara akut maupun kronis.
Nyeri psikogen adalah nyeri akibat berbagai factor psikologis.Gangguan ini lebih mengarah pada gangguan organ.Klien yang menderita memang “benar-benar”
mengalaminya.Nyeri ini umumnya terjadi ketika efek-efek psikogenik seperti cemas dan takut timbul pada klien .
e. Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal, diantaranya adalah:
a. arti nyeri, bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagaian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,merusak, dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti usia, jenis kelamisn, latar belakang sosial budaya, lingkungan,dan pengalaman.
b. Persepsi nyeri, merupakan penilaian yang sangat subjektif tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluatif kognitif). Persepsi ini dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulasi nociceptor.
c. Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.
Factor yang mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan,cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
d. Reaksi terhadap nyeri, reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respons nyeri yang dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.
f.Pengukuran Nyeri
Pengukuran nyeri meliputi berbagai aspek,yaitu:
a. Intensitas nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subektif dan individual, dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan obektif yang paling mungkin adalah menggunakan respons fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.Namun, pengukuran dengan teknik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri.
1)
2)
skala intensitas nyeri deskritif
Skala identitas nyeri numerik
Keterangan : 0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
b.Karateristik Nyeri
Karateikstik nyeri meliputi lokasi nyeri, penyebaran nyeri, dan kemungkinan penyebaran, durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama (terus-menerus, hilang timbul, periode bertambah atau bekurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri (mis: Seperti ditusuk, seperti terbakar, sakit, nyeri seperti di gencet, dan sebagainya).
c. Faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
Berbagai perilaku sering diindentifikasi klien sebagai faktor yang mengubah intensitas nyeri (mis: aktivitas, istirahat, pengerahan tenaga, posisi tubuh, penggunakan obat bebas), dan apa yang diyakini klien dapat membantu dirinya.
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual ( terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa yang tepat, merencankan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawata dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut (sigit,2010)
a. Factor pencetus (P: Provocate)
Perawta mengkaji tentang penyebab atau stimulasi-stimulai nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukakn observasi bagian- bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyer psikogonik maka perawat harus dapat mengeksplore perasan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
b. Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subektif yang diungkapkan oleh klien, sering kali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat- kalimat: taam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain, dimana tiba-tiba klien mungkin berbeda- beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
c. Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawata dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar). Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat hendaknya menggunakan bahas anatomi atau istilah yang deskriptif. Sebagai contoh pernyataan “nyeri terdapat
dikuadran abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik dibandingkan “ klien menyatakan nyeri terasa pada abdomen”.
d. Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karateristik yang paling subektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.namun kesulitannya adalah makna dari istila-istilah ini berbeda bagi perawat dank lien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bisa disebabkan karena memang pengalaman nyei pada masing-masing individu berbeda-beda.
.1)
2)
skala intensitas nyeri deskritif
Skala identitas nyeri numerik
e.Durasi (T:Time)
Perawat menayakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “ kapan nyeri mulai dirasakan?, “ apakah nyeri yang dirasakan teradi pada waktu yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang semakna.
2. Analisa Data
Berdasarkan data pengkajian yang ditemukan, kemungkinan data yang ditemukan dalam kebutuhan nyeri dikelompokkan menjadi data subektif dan data obektif.
Menurut Wilkinson dan Ahern (2012), atasan karateristik dalam data subektif pada kebutuhan dasar akut seperti mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat. Selain data subektif, batasan karateristik data uga ditemukan dalm data obektif seperti posisi untuk menghindari nyeri,perubahan tonus otot dan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya dan gangguan pola tidur.Batasan karateristik pada kebutuhan dasar nyeri kronik seperti mengungkapkan secara verbal atau isyarat, dengan data subektif seperti depresi, keletihan, takut kembali cedera.Selain data subektif, batasan karateristik uga ditemukan data obektif seperti perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya, skla keluhan (menggunakan skala nyeri), perubahan pola tidur.
Kemungkinana penyebab yang dapat memicu teradinya nyeri akut dan kronik, yaitu geala terkait dengan penyakit yang diderita, agens cedera (misalnya biologis, zat kimia, fisik, dan psikologis).
3. Rumusan Masalah
Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang didapat, ditemukan alternative diagnosa yang disarankan antara lain (Sigit nian, 2010).
a.Ansietas yang berhubungan dengan: nyeri kronis dan nyeri akut.
b.Nyeri yang berhubungan dengan: cedera fisk atau trauma, penurunan suplai darah ke jaringan.
c.Nyeri kronik yang berhubungan dengan: jaringan parut, control nyeri yangtidak adekuat.
d.Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan: nyeri muskuloskeletal, nyeri insisi.
e. Resiko cedera yang berhubungan dengan: penurunan nyeri
f. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan: nyeri kaki bagian tibia
4.Perencanaan
Berdasarkan dari rumusan masalah, ditemukan perencanana kepeerawatan yang meliputi:
Tujuan, keriteria hasil dan intervensi. Dari hasil data rumusan masalah tersebut didapatkan diagnosa pada kebutuhan nyeri antar lain (Wilkinson dan Ahern,2012)
a. Ansietas yang berhubungan dengan nyeri yang tidak hilang - Tujuan: pasien menunjukan ansietasnya berkurang.
- Kriteria hasil: menurunkan pengendalian diri terhadap ansietas, Mempertahankan, peforma peran, memiliki tanda-tanda vital dalam Batasnormal,meneruskanaktivitas yang dibutuhkan meskipun mengalamikecemasan.
-Intervensi: sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis,
instruksikanpasien tentang penggunakan teknik relaksasi dan imainasi bimbingan, beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikirandan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas, sediakan pengalihan melalui televisi, radio, permainan untuk menurunkan ansietas, kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang.
b. Nyeri yang berhubungan dengan cedera fisik atau trauma, penurunan suplai darah ke jaringan.
- Tujuan: menunjukkan tingkat nyeri menjadi skala ringan.
-Kriteria hasil: dapat mempertahankan tingkat nyeri pada skal 1-3, memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan, mengenali faktor penyebab dan menggukana tindakan untuk memodifikasi faktor tersebut, tidak mengalami gangguan dalam frekuensi pernapasan dan frekuensi jantung.
- Intervensi: lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,karateristik, awitan dan durasi, frekuensi kualitas dan intensitas,observasi isyarat verbal dan nonverbal ketidaknyamanan c. nyeri kronik yang berhubungan dengan jaringan parut, control nyeri
yang tidak adekuat.
- Tujuan: menunjukkan tingkat nyeri ringan dengan skala 1-3.
- Kriteria hasil: klien tampak tenang, klien tidak mengalami ketegangan otot,menyatakan secara verbal pengetahuan tentang
cara alternatif untuk redakannyeri, klien melaporkan menikmati aktivitas senggang. Mengenali faktor-faktor yang menikmati nyei dan melakukan tindakan pencegahan nyeri, melaporkan kesejahteraan fisik.
- Intervensi: bantu klien untuk mengindentifikasi faktor-faktor yang Dapat menimbulkan ketidakberdayaan,didiskusikan dengan klien tentang psikologis.
d. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan nyeri muskuloskletal,nyeri Insisi.
- Tujuan: klien dapat memperlihatkan tidak ada hambatan mobilitas fisik.
- Kriteria hasil: kliean akan memperlihatkan penggunaan alat bantu secarabenar dengan pengawasan, meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi(jika diperlukan), klien akan melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu, klien akan berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar.
-Intervensi: ajarkan klien tentang dan pantau penggunaan alat bantu
mobilitas (misalnya tongkat,walker,kruk), kaji kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama, ajarkan dan bantu klien dalamproses berpindah.
e. resiko cedera yang berhubungan dengan penurunan resepsi nyeri.
- Tujuan: resiko cedera menurun
-Kriteria hasil: klien mampu mempersiapkan lingkungan yang aman, klien akan mengindentifikasi resiko yang meningkatkan kerentanan terhadap cedera, klien mampu menghindindari cedera fisik.
- Intervensi: indentifikasi faktor yang mempengaruhi keamanan, indentifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan resiko terjatuh, berikan materi edukasi yang berhubungan dengan strategi dan tindakanuntuk mencegah cedera, bantu ambulasi klien, sediakan alat bantu berjalan, gunakan restrain fisik untuk membatasi resiko
jatuh.
f. Gangguan pola tidur yang berhubunga dengan: nyeri kaki bagian tibia - Tujuan: menunjukkan perasaan segar setelah tidur, terjaga pada
waktuyang tepat
- Kriteria hasil: klien dapat melaporkan penurunaan gejala deprivasi tidur, klien mampu mengindentifikasi dan melakukan tindakan yang
dapatmeningkatkan tidur atau istirahat, mengindentifiksi faktor yang dapatmenimbulkan deprivasi tidur
-Intervensi: bantu klien dalam mengatur penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah keletihan dan mengoptimalkan fungsi, fasilitasi penggunaan obat resep dan obat bebas yang aman dan efektif, ciptakan lingkungan yang nyaman, fasilitasi siklus tidur- bangun yang teratur.
B.Asuhan Keperawatan Kasus Dengan Masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
1.Pengkajian a. Anamnese
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada indentitas pasien didapatkan data yaitu nama Ny.R, jenis kelamin wanita, umur 66 tahun, agama islam, pendidikan tamat SLTA, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat jln. Deni gg terusan lingkaean 01, golongan darah AB. Pada saat saya menunjukkan skala nyeri 0-10 klien menunjukkan skala 6, klien mengatakan nyeri datang secara tiba-tiba dan durasi sekitar 15 menit. Ny.R mengatakan karena nyerinya klien tidak dapat beraktifitas dengan baik .
Keadaan umum Ny.R suhu tubuh 37ºC, tekanan darah 150/80 mmhg, pernapasan 22x/menit, tinggi bada 65 kg.
2.Analisa data
Berdasarkan dari hasil pengkajian diatas, maka didapatkan data subjektif nya, data objektifnya, etiologi, dan masalah keperawatan yang dituliskan dalam tabel dibawah ini.
No Data Analisa Data Masalah
keperawatan 1 DS:
- P: Ny.R mengatakan mengalami
kecelakaan/terserempet sepeda motor dan terlempar.
-Q: Klien mengatakan Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk -R: Ny.R mengatakan nyeri yang dirasakan di bagian kaki sebelah kiri
Trauma, patologis, degenerasi, spontan
Diskontinuitas tulang
Fraktur
Nyeri
Nyeri Akut
bawah yang fraktur S: Kllen menyatakan skala nyeri 6.
T: Klien mengatakan nyeri berlangsung selama 15 menit DO:
- pasien tampak kesakitan.
- Menjaga area yang nyeri
- TD: 150/80 mmHg HR: 84 x/menit RR: 22 x/menit Skala: 6
3.Rumusan Masalah
Berdasarkan analisa data yang dilakukan ditemukan dua masalah keperawatan yaitu: nyeri akut
a. Nyeri b/d terputusnya jaringan tulang d/dpasien mengatakan kaki kiribawahnya bagian tibia sangat sakit dan wajah pasien yang tampak meringis menahan sakit.
4. Perencanan keperawatan
Setelah memperoleh analisa data, masalah keperawatan dan terakhir dirumuskan dalam diagnosa keperawatan, saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada Ny.R
No Dx. 1 Nyeri
INTERVENSI
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri hilang atau berkurang
NOC : Tingkat nyeri Kriteria hasil
- ekspresi nyeri pada wajah - gelisah atau ketegangan otot - durasi episode nyeri
- merintih dan menangis - gelisah
Manajemen nyeri ( NIC) : - Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karateristik nyeri dan durasi - Observasi isyarat nonverbal ketidaknyaman
- Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan
-Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi ( misalnya relaksasi dan imajinasi terbimbing ) sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama penggunaan tindakan peredaran
5. Implementasi
Dari analisa data dan perencanaan yang telah di buat maka implementasi yang harus dilakukan adalah Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karateristik nyeri dan durasi, Mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyaman, Memberikan informasitentang nyeri, sepertipenyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan,Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya relaksasi danimajinasi terbimbing ) sebelum nyeri terjadi atau meningkat dan bersama penggunaan tindakanperedaran.
6. Evaluasi
Setelah dilakukan implementasi atau tindakan kepada klien didapat evaluasi dengan Klien mengatakan merasakan nyeriseperti ditusuk-tusuk, durasi
nyerisekitar 10 menit danhilang timbul. Sekala nyeri 6, TD : 150/80 mmHg, HR : 84 x/menit, RR : 22 x/menit, T : 37°C, Masalah belum teratasi,
Intervensidilanjutkan.
BAB III
PENUTUP A.Kesimpulan
SetalahdilakukanpengkajianpadaklienNy.R, dilakukananalisa data
untukmemperolehdiagnosakeperawatan.Diagnosa yang diperolehadalahsebagaiberikut :
1.Nyeriberhubungandenganterputusnyajaringantulangdengan pasienmengatakan kaki kiri bawah sangatsakitdanwajahpasien yang tampakmeringismenahansakit.
2.Gangguanpolatidurberhubungandengannyeripada kaki sebelahkiri yang terjadifraktur.
Gangguan rasa nyaman (nyeri) adalahsebagaidiagnosaprioritas.Kemudiandilakukanperencanaan,
tindakankeperawatan.Perubahan yang
terjadiselamaduaharidilakukanasuhankeperawatan,
diagnosakeperawatandengangangguan rasa nyaman (nyeri) sudahteratasisebagian.
B. Saran
Dalam penatalaksanaan nyeri, hendaklah perawat melakukan perawatan teraupetik yang benar-benar berfokus pada pasien. Melibatkan anggota keluarga dalam melakukan perawatan akan sangat membantu untuk meredakan nyeri yang dialami pasien. Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi rasa nyeri pada pasien, perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi penatalaksanaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan analgesik. Dengan memahami konsep nyeri secara holistik, diharapkan perawat mampu mengembangkan strategi-strategi yang dapat mengatasi nyeri yang dirasakan seorang pasi
DAFRTAR PUSTAKA
Anas,Tamsuri.NS,S.Kep, 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta:
EGC
Asmadi, 2008. Teknik dan aplikasi procedural keperawtan, konsep kebutuhan dasr klien. Jakarta: Salemba Medika.
Hidayat, A. Aziz Alimul, 2009. Pengantar kebutuhan dasar manusia-aplikasi konsep dan proses keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Suzanne C.Smeltzer, Brenda G. Bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8. Jakarta: EGC
Herdman, T. Hearther. (2012). NANDA international Diagnosis Keperwatan:
Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.Jakarta: EGC.
Lampiran 1 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 66 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl.denai gg terusan lingkungan 01 medan Tanggal Masuk RS : 28 Mei 2016
No. Register : 00.99.70.11 Ruangan/kamar : kenanga II bedah Golongan Darah : AB
Tanggal pengkajian : 30 Mei 2016 Tanggal operasi : -
Diagnose Medis : close fx tibia fibula
II. KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri bagian tibia dengan skala 6 dan susah tidur.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan ia mengalami kecelakaan / terserempet sepeda motor, dan dirinya terlempar.
2. Hal-hal yang merbaiki keadaan : - B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Pasien merasa nyeri seperti tertusuk-tusuk 2. Bagaimana dilihat :
Pasien tampak meringis kesakitan dan lemas.
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Lokasi nyeri berada di kaki kiri bawah bagian tibia.
2. Apakah menyebar :
Nyeri yang dirasakan tidak menyebar.
D. Severity
Pesien mengatakan derajat nyeri pada angka 6 E. Time
Nyeri yang dirasakan bisa datang sewaktu-waktu, terutama jika kaki yang patah di tersentuh, bergerak, terangkat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang berarti, hanya sakit maag.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Jika pasien merasa sakitnya kambuh, pasien langsung pergi ke puskesmas atau klinik di tempat tinggalnya.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien tidak pernah di rawat, atau dioperasi sebelumnya.
D. Lama dirawat -
E. Alergi
pasien tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
F. Imunisasi -
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua
Orang tua pasien sudah lama meninggal dunia.
B. Saudara Kandung
Saudara kandung pasien tidak ada yang pernah sakit serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan pada pasien.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Saat ini belum ada anggota keluarga yang meninggal.
F. Penyebab meninggal -
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya sangat mengganggu dan ingin cepat sembuh.
B. Konsep Diri :
- Gambaran diri : Pasien merasa terganggu karena sering merasakan nyeri - Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh dan bisa beraktifitas kembali - Harga diri : pasien marasa sedih karena merepotkan anaknya.
- Peran diri : selama sakit, Ny.R kehilangan peran dalam membantu keluarga
- Identitas : Pasien adalah seorang istri dan ibu dari 3 anak C. Keadaan emosi :
Perasaan emosi pasien saat ini cukup stabil D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien adalah suami dan anak- anaknya.
- Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan keluarga baik-baik.
- Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain baik-baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan penyakitnya akan disembuhkan allah & pasien menganut agama islam
- Kegiatan ibadah : -
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien saat ini, terlihat lemah dan kesakitan.
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu Tubuh : 37° C
- Tekanan Darah : 150 / 80 mm Hg
- Nadi : 84 x/menit
- Penapasan : 22 x/menit
- Skala nyeri : 6
- TB : 155 cm
- BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan Rambut
- Bentuk : simetris.
- Ubun-ubun : tidak ada benjolan
- Kulit kepala : kulit kepala berminyak
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : tipis, beruban dan menyebar merata.
- Bau : tidak berbau
- Warna kulit : putih
Wajah
- Warna kulit : putih
- Struktur wajah : bulat
Mata
- Kelengkapan & kesimetrisan : kedua mata lengkap dan keduanya simetris.
- Palpebra : tidak dilakukakn pengkajian
- Konjungtivadan sclera : Konjungtiva tidak anemis.
- Pupil : normal
- Cornea dan iris : Bening
- Visus : Tidak dilakukan pengkajian
-Tekanan bola mata : Tidak dilakukan Pemeriksaan Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung dan posisi Septum nasi normal dan simetris.
- Lubang hidung : Lubang hidung bersih, simetris dan normal
- Cuping hidung : Tidak ada pernafasanCuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga : Kedua bentuknya normal dan simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : Normal dan bersih
- Ketajaman pendengaran : Normal & pasien dapat mendengar dengan baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab
- Keadaan gusi dan gigi : Gusi berwarna pink dan Tidak ada
pembengkakan
- Keadaan lidah : lidah bersih
- Orofaring : normal
Leher
- Posisi trachea : Tidak dikaji
- Thyroid : Normal, tidak ada Pembesaran
kelenjar thyroid
- Suara : Normal, jelas dan tidak serak
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
- Vena jugularis : Normal
- Denyut nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan integument
- Kebersihan : Kulit pasien bersih
- Kehangatan : Kulit terasa hangat
- Warna : putih
- Turgor : Turgor kulit kembali < 2detik
- Kelembaban : Kulit pasien agak kering
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Normal dan simetris - Warna payudara dan aerola : warna putih dan kecoklatan - Kondisi payudara dan putting : tidak ada pembengkakan
- Aksilla dan clavicula : Normal, tidak adapembesaran
kelenjar pada aksila dan clavicula Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal - Pernapasan (frekuensi,irama) : Frekuensi pernafasan 24 x/I,
irama teratur Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara teraba dan sama
- Perkusi : Tidak dilakukakn pengkajian
- Auskultasi : Suara nafas normal, suara ucapan jelas, tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakkan
- Palpasi : tidak dilakukan.
- Perkusi : Tidak ada suara tambahan
- Auskultasi : Normal, tidak ada bunyi
tambahan, tidak ada murmur
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk,benjolan) : Simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : Peristaltik terdengar
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak
ada benjolan
- Perkusi : Dullness
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
-Genitalia : rambut pubis ada dan
lubang uretra normal - Anus dan perineum : Tidak dilakukan
pemeriksaan.
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) : normal
Fungsi sensori ( indentitas sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin) : Ny.R dapat mengetahui area kulit tubuhnya yang disentuh, klien dapat
mengindentifikasi barang tajam dan tumpul yang disentuhkan kekulitnya, klien dapat mengindentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali/hari
- Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien baik - Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
- Alergi : Tidak ada alergi terhadap
Makanan dan obat tertentu - Mual dan muntah : Pasien tidak merasa mual
dan muntah
- Waktu pemberian makan : Pagi 07.00, siang 12.00, Malam19.00 wib
- Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, 1 tahu, 1 ikan, sayur 1 potong buah semangka
- Waktu pemberian cairan/minum : sesuai kebutuhan pasien - Masalah makan dan minum : pasien tidak mengalami
kesulitan dalam menelan
dan mengunyah II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Dibantu oleh anak pasien - Kebersihan gigi dan mulut : Oral hygiene di bantu oleh
Anak pasien
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kebersihan kuku kaki dan tangan di bantu keluarga
III. Pola kegiatan/Aktivitas
- sebagian aktifitas pasien dilakukan dengan bantuan keluarga.
- Aktifitas ibadah pasien tidak dilakukakan, pasien hanya bisa berdoa kepada Allah
IV. Pola eliminasi BAB
- Pola BAB : Pasien BAB 1 x sehari
- Karakter feses : kuning kecoklatan
- Riwayat perdarahan : -
- BAB terakhir : 29 mei 2016
- Diare : Tidak ada diare
- Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif BAK
- Pola BAK : Pasien BAK menggunakanpispot
- Karakter urine : kekuningan
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :Tidak ada riwayat penyakitginjal - Penggunaan diuretic :Tidak ada.
- Upaya mengatasi masalah : -
ANALISA DATA
No Data Analisa Data Masalah keperawatan 1 DS:
- P: Ny.R mengatakan mengalami
kecelakaan/terserempet sepeda motor dan terlempar.
-Q: Klien mengatakan Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk -R: Ny.R mengatakan nyeri yang dirasakan di bagian kaki sebelah kiri bawah yang fraktur S: Kllen menyatakan skala nyeri 6.
T: Klien mengatakan nyeri berlangsung selama 15 menit DO:
- pasien tampak kesakitan.
- Menjaga area yang nyeri
- TD: 150/80 mmHg HR: 84 x/menit RR: 22 x/menit Skala: 6
Trauma, patologis, degenerasi, spontan
Diskontinuitas tulang
Fraktur
Nyeri
Nyeri Akut
Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan analisa data yang dilakukan ditemukan masalah keperawatan yaitu:
nyeri akut
a. Nyeri b/d terputusnya jaringan tulang d/d pasien mengatakan kaki kiri bawahnya bagian tibia sangat sakit dan wajah pasien yang tampak meringis menahan sakit.
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL No
Dx. 1 Nyeri
INTERVENSI
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri hilang atau berkurang
NOC : Tingkat nyeri Kriteria hasil
- ekspresi nyeri pada wajah - gelisah atau ketegangan otot - durasi episode nyeri
- merintih dan menangis - gelisah
Manajemen nyeri ( NIC) : - Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karateristik nyeri dan durasi - Observasi isyarat nonverbal ketidaknyaman
- Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan
-Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi ( misalnya relaksasi dan imajinasi terbimbing ) sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama penggunaan tindakan peredaran
PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
NO DX.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI (SOAP) 1 1. Melakukan pengkajian nyeri
yang komprehensif meliputi lokasi, karateristik nyeri dan durasi
2. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyaman 3. Memberikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan 4. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya relaksasi dan imajinasi terbimbing ) sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama penggunaan tindakan peredaran
S: Klien mengatakan Merasakan nyeri seperti ditusuk- tusuk, durasi nyeri sekitar 10 menit dan hilang timbul.
O: sekala nyeri 6 TD : 150/80 mmHg HR : 84 x/menit RR : 22 x/menit T : 37°C A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
Lampiran 2
CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN No. DX Hari/Tanggal pukul Tindakan keperawatan
1 Kamis,
02 juni 2016
13.00 s/d 16.00
wib
S: Klien mengatakan Merasakan nyeri seperti ditusuk- tusuk, durasi nyeri sekitar 15 menit dan hilang timbul.
O :
TD : 150/80 mmHg HR : 84 x/i
RR : 22 x/i T : 36°C Skala nyeri : 6 A : masalah belum teratasi
P : intervens dilanjutkan.
1. Memantau kembali tanda-tanda vital 2. mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi ( relaksasi dan
imajinasi terbimbing)
3. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyaman
Lampiran 3 No Dx Hari/Tanggal Jam Tindakan keperawatan
1 jumat, 03 10.00 – S: Klien mengatakan
juni 2016 13.00 wib
masih merasakan nyeri. Klien mengatakan teknik relaksasi tarik nafas dapat mengurangi nyeri yang dirasakan.
. Durasi nyeri yang dirasakan 10 menit O: TD : 150/80 mmHg
HR : 82 x/i RR : 22 x/i T : 36°C Skala nyeri : 6
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
1.Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karateristik nyeri dan durasi
2. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyaman 3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi ( imajinasi terbimbing ) sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama penggunaan tindakan peredaran
Lampiran 4 No Dx Hari/Tanggal Jam Tindakan keperawatan
1 sabtu, 10.00 – S: Klien mengatakan
04 juni 2016 13.00 wib
masih merasakan nyeri. Klien mengatakan teknik relaksasi tarik nafas dan imajinasi terbimbing dapat mengurangi
rasa nyeri.
O: TD : 150/80 mmHg HR : 82 x/i
RR : 22 x/i T : 36°C Skala nyeri : 6
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan karena masa dinas sudah selesai.
