UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Teknik Distribusi Tenaga Listrik
Kode : 1112
Alokasi Waktu : 18-24jam
I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensisebagaimana kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V, dengan memperoleh skor  2
Paket
1
II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan A1.
kasi Alat A2 JumlahAlat A3. KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Tiang Beton/Besi
1.1. Concrete pole 9 m, 200 daN-E 2 Baik
1.2 Concrete pole 9 m, 200 daN 1 Baik
. 1.3 Concrete pole 9 m, 100 daN 1 Baik
2 Pole Accessoris
2.1. Ground rod 1,5/2,5m-16,mm2 clamp 2 batang Baik
2.2. Bare copper conductor 50 mm2 5 meter Baik
2.3. Bimetal connector 16/70 / 16-50 mm2 Al-CU 3 buah Baik
2.4. Terminal lug Cu 50+Bolt M. 12+isasher 6 set Baik
3 Pole Supporter+Accessoris
3.1. Anchor block 500 x 500 mm 6 buah Baik
3.2. Anchor rod 1,8 m . D=16 mm 6 batang Baik
3.3. U-bolt + stcel plate M.14 6 set Baik
3.4. Preformet termination 22 mm2 12 buah Baik
3.5. Single GW banol + Bolt M\.16 x 75 6 set Baik
3.6. Galvanis pipe ¾  - 2m, t = 2mm 6 batang Baik
3.7 . Guy wire thimble 22 m2 6 buah Baik
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan A1.
kasi Alat
A2 Jumlah Alat
A3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
4.4. Tension clamp bracket Standart 5 buah Baik
4.5. Strain clamp Standart 7 buah Baik
4.6. Plastic strap 20 cm 24
4.11 Tension Brackot Standar 2 buah Baik
5 Conductor
5.1. Twisted conductor 3 x 50 mm2 +70 mm2 500
meter
Baik
Sub Total Skor
A1 = A2 = A3 =
III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan B1.
kasi Alat B2 JumlahAlat B3. KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Safety belt Standart 3 buah Baik
2. Swiffel+pulling grip 35 – 70 mm2 1 set Baik
3. Main rope + pilot rope Ø=150 mm2 Ø=50 mm2 600 m Baik
4. Chain block 3 ton 1 buah Baik
5. Tangga 6-10 m 2 buah Baik
6. Katroll+tampar beban Standart 2 set Baik
7. Kunci pas / ring No. 10-24 1 set Baik
8. Trimport 6 m, 3 ton 1 set Baik
Sub Total Skor
B1 = B2 = B3 =
IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
No. Persyaratan Tempat
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Memiliki Lokasi Ujian yang aman dan nyaman untuk pelaksanaan Ujian
2. Tempat Pelaksanaan ujian Terhubung dengan suplay utama / PLN
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
...
V. PERSYARATAN PENGUJI A. Penguji Internal
No. Persyaratan Tim Penguji KesesuaianTingkat Keterangan
1 2 3
1. Guru program studi Teknik distribusi tenaga listrik
2 Berkopeten dalam Bidang Teknik distribusi 3. Memiliki Sertifikat Keahlian dalan Bidang
Teknik Distribusi
4. Menguasai materi Tentang Jaringan distribusi
5. Memiliki SK dari pejawat yang berwenang (Kepala sekolah/Dinas pendidikan)
Skor V.A = Total/n = ……….. ...Total =
B. Penguji Eksternal
No. Persyaratan Tim Penguji KesesuaianTingkat Keterangan
1 2 3
1. Berasal dari Dunia Usaha dan Industri 2. Memiliki Sertifikat Keahlian dalan Bidang
Teknik Distribusi Tenaga Listrik dari badan sertifikasi
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No Unsur yang diverifikasi Belum
layak Layak
Sangat Layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama 2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung 3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang 4 V. A.Persyaratan Penguji Internal 5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.
……… , ...2016
Kepala Sekolah Verifikator
... ...