Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 1 BAB I
PENDAHULUAN A. Umum
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien, panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah melaksanakan kegiatan sesuai dengan program panitia PMKP. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan standar input, proses,output dan outcome, serta membakukan seluruh standar proses. Pada kegiatan ini RSKIA harus dapat menilai diri (selft assesmen) dan memberikian pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan instrumen mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSKIA yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Output dan Outcome). Tanpa mengukur hasil kerja RSKIA tidak dapat diketahui apakah input dan prosesyang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator RSKIA disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu RSKIA secara nyata.
B. Maksud dan tujuan
1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di RSKIA
2. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengevaluasi kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan program mutu RSKIA dengan pendekatan PDCA cycle agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RSKIA termasuk pimpinan, pelaksanaan pelayanan langsung dan staf penunjang
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 2 C. Ruang lingkup
Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi pelaksanaan pengukuran indikator mutu pelayanan dan insiden yang dilakukan oleh unit terkait yaitu :
1. Instalasi Farmasi 2. Instalasi Radiologi 3. Instalasi Gizi
4. Instalasi Laboratorium 5. Instalasi Rekam Medik 6. Instalasi Rawat Jalan 7. Instalasi Rawat Inap 8. Instalasi Kamar Operasi 9. Instalasi Gawat Darurat
Pelaksanaan mengevaluasi kegiatan PPI dan K3 dilakukan oleh panitia yang bersangkutan dan dilaporkan tersendiri,
D. Sistematika
Sistematika penyusunan laporan ini sebagai berikut : Bab I Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan 3. Ruang Lingkup 4. Sistematika
Bab II Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi 5. Pelaksanaan Kegiatan
Bab III Hasil Pelaksanaan
6. Gambar hasil pelaksanaan pemenuhan indikator mutu pelayanan dan safety dari setiap unit
7. Analisa hasil pelaksanaan pemenuhan indikator mutu pelayanan dan safety dari setiap unit
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 3 Bab IV kesimpulan dan Saran
9. Kesimpulan 10. Saran
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 4 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI
Pelaksanaan kegiatan Evaluasi Program Kerja Panitia PMKP terdiri dari :
1. Mengumpulkan laporan bulanan dari unit terkait dengan mekanisme pengumpulan data yang ada. Setiap unit melakukan pencatatan setiap kali pelaksanaan
2. Melakukan validasi data pada unit terkait
3. Melakukan analisa laporan bulanan dari seluruh unit
4. Melakukan manajemen resiko apabila ada indikator yang tidak terpenuhi
5. Melakukan manajemen resiko apabila terjadi insiden 6. Menyusun rencana tindak lanjut
7. Mengumpulkan data pelatihan staf yang terkait Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 5 BAB II
HASIL EVALUSI PELAKSANAAN PEMENUHAN
A. Indikator Mutu Pelayanan dan Safety januari 2012 1. Instalasi Farmasi
No NAMA INDIKATOR JENIS
INDIKATOR
JAN 1. Angka keterlambatan penyerahan obat
jadi pada pasien IRJA lebih dari 8 menit
MUTU 0
2. Angka keterlambatan penyerahan obat racik pada pasien IRJA lebih dari 30 menit
0
3. Angka ketidakcocokan stok fisik obat dengan stok di komputer
80 4. Angka kelebihan input data obat ke
komputer
0 5. Angka kekurangan input data obat ke
komputer
0 6. Angka kesalahan input data obat ke
komputer
0 7. Angka penggunaan antibiotika doubie
IRNA
0,42% 8. Angka penggunaan antibiotika double
IRJA
0,51%
Berdasarkan instalasi Farmasi pada bulan Januari 2012 terdapat beberapa temuan pada pemenuhan indikator mutu pelayanan, yaitu angka ketidakcocokan stok fisik obat dengan stok komputer dan penggunaan antibiotik ganda.
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 6 Setelah dilakukan validasi data ke instalasi farmasi, seluruh petugas sudah mematuhi aturan yang mengharuskan melakukan update stok obat di komputer stiap hari. Kesalahan yang terjadi dikarenakan program komputer sering error, terutama untuk program returan ataupun koreksi sehingga menghambat pelayanan dan stok obat diapotik.
Salah satu indikator mutu yang juga diukur oleh instalasi farmasi adalah penggunan double antibiotics baik pada pasien rawat inap maupun rawatjalan. Indikator mutu ini sudah diukur sjak tahu 2011, namun belum dimasukkan dalam panduan peningkatan mutu RSKIA. Data didapat dari ensus harian yang dilakukan oleh bagian farmasi.
Berdasarkan laporan bulan januari 2012, penggunaan double antibiotik pada pasien rawat inapsebesar 0,42% (12 dari 3616 resep), meningkat dibandingkan bulan Desember 2011, yaitu sebesar 0,41% (9 dari 2196 resep). Sedangkan untuk rawat jalan ditemukan 0,51% penggunaan double antibiotika (15 dari 2940 resep) meningkat dibandingkan bulan Desember 2011 yaitu sebesar 0,25% (7 resep dari 2829)
B. Gambaran hasil pelaksanaan dan analisis kegiatan pemenuhan indikator Safety
NO NAMA INDIKATOR JENIS
INDIKATOR
JAN 1. Angka kesalahan penyerahan obat pasien IRJA Safety 0 2. Angka kesalahan penyerahan obat pasien IRNA 0 3. Angka kelebihan penyerahan obat pasien IRJA 0 4. Angka kelebihan penyerahan obat pasien IRNA 0 5. Angka kekurangan penyerahan obat pasen IRJA 0 6. Angka kekurangan penyerahan obat pasien
IRNA
0
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 7 Berdasarkan laporan instalasi farmasi pada bulan januari 2012 tidak terdapat insiden
2. Instalasi Radiologi
NO NAMA INDIKATOR JENIS
INDIKATOR
JAN 1. Angka keterlambatn penyerahan hasil foto Mutu Nihil 2. Angka pengulangan pemeriksaan radiologi Nihil 3. Angka keterlambatan foto ruangan > 15’ Nihil 4. Angka keterlambatan radiologi pada
pemeriksaan radiologi
Nihil 5. Angka penolakan hasil expertise Safety Nihil 6. Angka kejadian kesalahan posisi
pemeriksaan
Nihil 7. Angka kesalahan memberikan hasil foto Nihil 8. Angka ketidak sesuaian antara foto dan
hasil expertise
Nihil 9. Angka kecelakaan pasien di radiologi Nihil
Berdasarkan laporan instalasi Radiologi pada bulan januari 2012 semua indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan insiden
3. Instalasi Gizi
NO NAMA INDIKATOR JENIS INDIKATOR JAN
10. Angka keterlambatn penyediaan makanan pada pasien baru dengan waktu > 15 menit
Mutu 0 %
11. Angka keterlambatan penyediaan makan pagi rawat inap dengan waktu > 15 menit
0 % 12. Angka kesalahan jenis diet Safety Nihil
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 8 Berdasarkan laporan instalasi Gizi pada bulan januari 2012 selama indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan insiden. 4. Instalasi Laboratorium
NO NAMA INDIKATOR JENIS
INDIKATOR
JAN 1. Angka kesalahan penyediaan sampel Mutu 0 %
2. Angka kesalahan menginput hasil 0 %
3. Angka kesalahan pengoperasian alat 0 %
4. Angka kesalahan pencampuran reagen 0 %
5. Angka kesalahan mencetak hasil 0 %
6. Angka kesalahan golongan darah 0 %
7. Angka kesalahan jenis darah 0 %
8. Angka kesalahan reaksi transfusi daerah 0 % 9. Angka kejadian kesalahan menyampaikan hasil 0 % 10. Angka kejadian kesalahan pengambilan sample 0 %
11. Angka kejadian kesalahan pasien 0 %
12. Angka keterlambatan penyerahan hasil lab Safety Nihil
13. Angka kerusakan sample Nihil
14. Angka ketidakpercayaan hasil laboratorium Nihil 15. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk
operasi
Nihil 16. Angka kejadiaan perbedaan hasil skrinning Nihil
Berdasarkan laporan instalasi Laboratorium pada bulan januari 2012 tidak ditemukan adanya insiden. Hal ini disebabkan karena semua tindakan sudah ada standarnya dan petugas sudah mematuhi standar tersebut.
5. Instalasi Rekam Medis
NO NAMA INDIKATOR JENIS
INDIKATOR
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 9 1. Angka keterlambatan pengambilan RM
rawat Inap
Mutu pelayanan
11 4 % 2. Angka ketidaklengkapan RM rawat Inap 7 3 % 3. Angka kejadian no RM lebih dari satu 13 1,25 % 4. Angka ketidak lengkapan Informed Consent 12 94 %
Berdasarkan laporan instalasi Rekam Medik pada bulan januari terdapat ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat Inap yaitu :
Tidak adanya ringkasan pulang pasien (resume medis)
Pada formulir RM.04 yang merupakan catatan harian instruksi dokter dan konsultasi, tidak terdapat tanda tangan dan nama dokter yang memberikan instruksi
Selain rekam medik, sebagian besar pengisian persetujuan tindakan kedokteran juga masih tidak lengkap. Data diperoleh dari buku registrasi persetujuan tindakan kedokteran yang dihitung berdasarkan jumlah pasien yang dilakukan pembedahan di ruang operasi.
6. Instalasi Rawat Jalan
NO NAMA INDIKATOR JENIS
INDIKATOR
JAN 1. Angka keterlambatan kedatangan dokter > 15’ Mutu 0%
2. Insden Pasien jatuh Safety Nihil
3. Insiden kesalahan Pemberian Obat Nihil 4. Insiden kesalahan cara pemberian obat Nihil 5. Insiden kesalahan pencampuran obat Nihil
6. Insiden kesalahan sampling Nihil
7. Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel
Nihil 8. Insiden kesalahan pemberian informasi Nihil
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 10
Berdasarkan laporan instalasi Rawat jalan pada bulan januari 2012 semua indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan insiden
7. Instalasi Rawat Inap
No Indikator klinik Jan
Lt. II Lt.III Lt.IV 1. Angka infeksi jarum infus 0,02 0 0,04
2. Angka infeksi luka operasi 0 0 0
3. Angka infeksi decubitus 0 0 0
4. Angka infeksi pemasangan transfusi
0 0 0
Berdasarkan laporan Bulanan keperawatan (rawat Inap) pada bulan januari 2012 terdapat Angka kejadian infeksi jarum infus di lantai II dan V. Sementara tidak ditemukan angka infeksi di lantai III.
a. Lantai II, pada bulan januari angka infeksi jarum infus di lt. II sebesar 0.02 (tidak ada perubahan dengan bulan Desember 2013) b. Lantai V pada bulan januari angka infeksi jarum sebesar 0,04
meningkat dibanding bulan desember 2011 (0,02)
c. Berdasarkan analisa yang dilakukan pantia PP, kejadian infeksi jarum infus sebagian besar disebabkan karena penggunaan infus tidak dilakukan sesuai ketentuan yaitu 3 X 24 Jam.
Hal ini karena kurangnya kepatuhan petugas dalam menjalankan prosedur pemasangan infus. Harus dilakukan sosialisasi kembali dan membuat sistem pencatatan pemasangan infus.
Pemenuhan indikator safety rawat inap
NO NAMA INDIKATOR JENIS
INDIKATOR
JAN 1. Angka kejadian pasien jatuh safety 0
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 11
Berdasarkan laporan instalasi rawat Inap pada bulan Januari tidak ada insiden
8. Instalasi Kamar Operasi
NO NAMA INDIKATOR JENIS
INDIKATOR
Jan Feb Mar April 1. Angka pemindahan operasi Mutu 0 0 0 0 2. Angka keterlambatan dimulainya informasi 0 0 0 0 3. Angka ketidaklengkapan informed consent 0 0 0 0
4. Angka ketidaklengkapan laporan operasi
0 0 0 0
2. Angka kejadian infus kosong 0
3. Angka kejadian kesalahan pemberian obat 0 4. Angka kejadian kesalahan cara pemberian obat 0 5. Angka kejadian kesalahan cara pencampuran
obat
0
6. Angka kejadian kesalahan sampling 0
7. Angka kejadian kesahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel
0 8. Angka kejadian kesalahan persiapan operasi 0 9. Angka kejadian luka bakar akibat buil-buil ganas 0 10. Angka kejadian kesalahan potongan/jenis
transfusi
0 11. Angka kejadian kesalahan pemberian informasi
harga kesehatan
0 12. Angka kejadian ketidakcepatan teknik
pengambilan sampel darah
0 13. Angka kejadian luka bakar akibat pemasangan
Bionat
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 12
5. Angka ketidaklengkapan laporan operasi
0 0 0 0
6. Angka kejadian kesalahan identifikasi pasien
0 0 0 0
7. Angka kejadian kesalahan jenis operasi
0 0 0 0
8. Angka kejadian kesalahan posisi 0 0 0 0 9. Angka kejadian tertinggalnya
kain kasa
0 0 0 0
10. Angka kejadian tertinggalnya instrumen
0 0 0 0
11. Angka kejadian operasi tanpa spesialisasi anestesi
0 0 0 0
12. Angka kejadian operasi dengan kekurangan darah
0 0 0 0
13. Angka kejadian konsultasi durante operasi
0 0 0 0
14. Angka kejadian perluasn operasi 0 0 0 0 15. Angka kejadian kesalahan
diagnosis pra operasi
0 0 0 0
Berdasarkan laporan instalasi kamar operasi untuk bulan januari 2012 tidak ada laporan insiden
9. Instalasi ICU
NO NAMA INDIKATOR JENIS
INDIKATOR
Jan Feb Mar April 1. Angka keterlambatan konsultasi Mutu 0 0 0 0 2. Angka pneumonia pasien dengan
ventilator
0 0 0 0
3. Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat bradikardi
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 13
4. Insiden kesalahan setting ventilator
0 0 0 0
5. Insiden vagal reflex pada pemasangan ETT
0 0 0 0
Berdasarkan laporan Bulanan Instalasi ICU dari bulan januari 2012 tidak ditemukan insiden
10. Instalasi Gawat Darurat
Gambar hasil pelaksanaan
NO NAMA INDIKATOR JENIS INDIKATOR Jan 1. Angka keterlambatan penanganan
pertama pada pasien gawat darurat, dengan waktu < 5 menit, dengan perhitungan kualifikasi pasien true emergency
Mutu pelayanan 0
2. Angka kematian di IGD 0
3. Angka kesalahan identifikasi pasien gawat darurat
Safety 0
Berdasarkan laporan bulanan instalasi bulanan gawat darurat bulan januari 2012 tidak ditemukan adanya insiden. Laporan pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien Pada bulan januari 2012 diadakan pelatihan internal yaitu : 1. Phlebotomy
2. Identifikasi pasien
