LAPORAN TAHUNAN
LAPORAN TAHUNAN
PEENINGKATAN MUTU DAN
PEENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN P
KESELAMATAN PASIEN
ASIEN
RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DUAFA
RS. RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DUAFA
TAHUN 2016
TAHUN 2016
SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
RUMAH SAKIT RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
Jl. Raya Parun K! "2 K#$. K#!an Ka%. B&&r 16'10
Jl. Raya Parun K! "2 K#$. K#!an Ka%. B&&r 16'10
2016
2016
KATA PENGANTAR
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum
Assalamualaikum Wr
Wr.Wb
.Wb
Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenan-Nya Laporan Peningkatan utu dan
!eselamatan Pasien "S. "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a Tahun %&'( dapat diselesaikan.
Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai pelaksanaan
upaya peningkatan mutu yang dilakukan di "S. "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a melalui
pengukuran indikator mutu. Saat ini "S. "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a telah menentukan
indikator prioritas yang ke %) indikator itu telah memenuhi persyaratan high cost, high risk, high volume,
dan problem prone. #iharapkan dengan upaya peningkatan mutu yang berkelanjutan yang dilakukan bisa
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di "S. "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a.
Selain itu pula, laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi "umah Sakit lain dalam rangka
memenuhi standar akreditasi pokja P!P akreditasi *ersi %&'%.
asih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan menggunakan
metode P#SA +Plan, Do, Study, Action ini. ntuk itu semua pihak baik manajerial maupun pelaksana
harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan meningkatkan kualitas sehingga pelayanan
kesehatan di "S. "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a pada khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di ndonesia se/ara umum.
Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja keras dalam
penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kebaikan terhadap segala
amal perbuatan yang kita lakukan.
Wassalamualaikum Wr.Wb
0ogor, &1 aret %&'1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ...((
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016
Page
DAFTAR ISI ... (((
BAB I PENDAHULUAN
'.' Latar 0elakang ...2
'.% Tujuan ...)
A. Tujuan mum ...)
0. Tujuan !husus ...)
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TAHUN 2016
%.' !egiatan Pokok ...(
%.% Pen/atatan dan Pelaporan ...1
BAB III HASIL KEGIATAN
3.' ndikator Area !linis ...4
3.% ndikator Area anajemen...'&
3.3 ndikator Sasaran !eselamatan Pasien ...''
3.2 ndikator utu nit ...'%
BAB I) PEMBAHASAN
2.' Pen/apaian ndikator utu ...'4
2.% "en/ana Tindak Lanjut ...'4
BAB ) PENUTUP
).' !esimpulan ...'5
).% Saran ...'5
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016
Page
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
utu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan, edukasi
berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan
pihak-pihak yang berkepentingan lainnya. #e$inisi utu "S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a
adalah derajat kesempurnaan pelayanan "S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar pro$esi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di "S "umah Sehat Terpadu
#ompet #hua$a se/ara 6ajar, e$isien, e$ekti$ serta diberikan se/ara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan "umah
Sakit dan masyarakat konsumen.
0anyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah7 konsumen,
pembayar, atau perusahaan atau asuransi, manajemen "S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a,
!arya6an "S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a, masyarakat, dan katan pro$esi. Setiap kepentingan
yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah
multi dimensional. #imensi utu atau aspeknya adalah kepro$esian, e$isiensi, keamanan pasien,
kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya.
utu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara
berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur,
proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya $isik, sumber daya keuangan
dan sumber daya lain-lain pada $asilitas pelayanan kesehatan. 0aik tidaknya struktur dapat diukur dari
ke6ajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang
dilakukan dokter dan tenaga pro$esi lain terhadap pasien7 e*aluasi, diagnosa, pera6atan, konseling,
pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. 0aik tidaknya proses dapat diukur dari
rele*ansinya bagi pasien, e$ekti$itasnya, dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah
pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan
dokter dan tenaga pro$esi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya
serta kepuasan pro*ider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu
proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
"S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a merupakan model rumah sakit 6aka$ yang
memberikan pelayanan kesehatan se/ara /uma-/uma bagi kaum dhua$a +tidak mampu dengan
pendekatan kehangatan keluarga, ketepatan 6aktu, pro$esional dan sentuhan hati. Pelayanan "S "umah
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016
Page
Sehat Terpadu #ompet #hua$a menyangkut berbagai $ungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian. ntuk
menjamin keberlangsungan $ungsi tersebut dengan baik maka "S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a
harus memiliki sumber daya manusia yang pro$esional baik di bidang teknis medis maupun administrasi.
ntuk menjaga dan meningkatkan mutu, "S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu di "S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a sudah dia6ali dengan penilaian
akreditasi "umah Sakit yang mengukur dan meme/ahkan masalah pada tingkat struktur dan proses.
Pada kegiatan ini "S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. "S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a dipa/u untuk dapat menilai diri
self assesment! dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan
"S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a yang menilai dan meme/ahkan masalah pada hasil
Outcome!. Tanpa mengukur hasil kinerja "S "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. ntuk itu
"umah Sakit "umah Sehat Terpadu #ompet #hua$a melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi !A"S *ersi %&'%. !egiatan ini dilakukan
disetiap unit kerja8 instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai
menajemen control untuk mendukung pengambilan keputusan.
1.2 TUJUAN
A. Tujuan mum
#iketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di "S "umah Sehat Terpadu
#ompet #hua$a.
0. Tujuan !husus
'. Tersususnya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui pemantauan
indikator Prioritas +A!,A, S!P rumah sakit dan unit kerja
%. enjamin terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
monitoring kinerja indi*idu dan unit.
3. #idapatkannya rekomendasi dari governing body +#e6an Penga6as mengenai program
mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di "S "umah Sehat Terpadu #ompet
#hua$a
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016
Page
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
TAHUN 2016
2.1 KEGIATAN POKOK
Pada laporan ini akan disampaikan laporan pen/apaian indikator mutu rumah sakit selam tahun
%&'(. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut7
1. In*(+a,&r Ar#a
Kl(n(-KODE
AREA
NAMA INDIKATOR
PI
A!'
Assesment Pasien
Pengkajian a6al pasien baru
dalam %2 jam
edis 9
!epera6atan
A!%
Pelayanan Lab
Angka kerusakan sampel darah
Lab
A!3
Pelayanan "adiologi
Angka pemeriksaan ulang
"adiologi
A!2
Prosedur 0edah
Angka kelengkapan in$ormed
/on/ert
:!8 0edah
Angka kelengkapan laporan
:perasi
:!8 0edah
Angka kelengkapan laporan
anastesi
:!8 0edah
A!)
Penggunaan Antibiotik
:perasi bersih tanpa
penggunaan antibioti/ pro$ilaksis
:!8 0edah
A!(
"edication #rror 8 !N;
!ejadian Nyaris ;idera
peresepan obat
<armasi
A!1
Penggunaan anastesi
dan sedasi
Trans$er pasien Pas/a
pembiusan
:!8 0edah
A!4
Penggunaan darah dan
produk darah
Angka kesalahan jenis sampel
pemeriksaan
Lab
A!5
!etersediaan, isi dan
penggunaan " pasien
Tingkat kelengkapan "
+"esume medis, $nform consent
"ekam edis
A!'&
PP
Angka
Phlebitis
PP8
"anap
2. In*(+a,&r Ar#a Mana/#!#n
KODE
AREA
NAMA INDIKATOR
PI
A '
Pengadaan :bat8 Alkes rutin
!ekosongan obat di "S
A %
Pelaporan akti*itas yang
di6ajibkan
!etepatan 6aktu laporan "S +"L
"
A 3
anajemen resiko
!ejadian pasien pulang APS
"ANAP
A 2
Penggunaan sumber daya
Angka Sisa akan Pasien
=>
A )
!epuasan pasien
Tingkat kepuasan pasien "?, =#, "
KODE
AREA
NAMA INDIKATOR
PI
A (
!epuasan sta$
Tingkat !epuasan karya6an
A 1
#emogra$i 9 diagnose
Laporan '& besar penyakit
+demogra$i pasien
"
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016
Page
A 4
anajemen keuangan
%ost recovery rate
!@AN=AN
%urrent &atio
!@AN=AN
&eturn of $nvesment &O$!
!@AN=AN
A 5
Pen/egahan kejadian PP
@dukasi hand hyiene
PP
'. In*(+a,&r Mu,u Sa-aran In,#rna-(&nal K#-#la!a,an Pa-(#n
KODE
AREA
NAMA INDIKATOR
PI
S!P '
denti$ikasi pasien
!etepatan memasang gelang identi$ikasi
pasien
"ANAP
S!P %
!omunikasi e$ekti$
!etepatan melakukan T0a! saat
menerima instruksi *erbal melalui telepon
"ANAP,
H;, =#
S!P 3
:bat ke6aspadaan tinggi
!epatuhan penyimpanan elektrolit pekat
<A"AS
S!P 2
!eselamatan operasi
!esesuaian penandaan lokasi :perasi
:!80@#AH
!epatuhan melaksanakan proses time
out pada pasien pre operasi
:!80@#AH
!etidaksesuaian #iagnosis pra dan
pas/a bedah
:!80@#AH
S!P )
Pen/egahan in$eksi "S
!epatuhan /u/i tangan
PP
S!P (
Pen/egahan ps jatuh
Angka pasien jatuh di =#8 ruang
pera6atan
"ANAP,
H;, =#
2.2 PENATATAN DAN PELAPORAN
#ata hasil pemantauan yang ditulis pada <orm Pemantauan ndikator utu dan dikumpulkan di
sub !omite utu dan !eselamatan Pasien. Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk
laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada #irektur setiap 3 bulan sekali dalam "apat @*aluasi
Tri6ulan. #isamping itu e*aluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pen/apaian semua
instalasi dan unit kerja selama setahun. @*aluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan
kepada #irektur.
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016
Page
BAB III HASIL KEGIATAN '.1 INDIKATOR AREA KLINIS
KODE AREA NAMA INDIKATOR
STAND
AR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NO) DES
RATARATA PENAPAIAN KET IAK1 Assessment Pasien Pengkajian A6al edis
dalam %2 jam 4& 12 14 15 (2 4& (( 4% 52 5% 4( 5& 4( 4' Ter/apai Pengkajian
A6al !epera6atan dalam %2 jam
4& 54 '&&
'&& '&& 52 54 54 '&& '&& 54 43 5& 51 Ter/apai
IAK2 Pelayanan Lab
Angka !erusakan
Sampel #arah B %& &.&2 &.&5 &.'& &.'4 &.&% &.&3 &.&% &.&2 &.&% &.&% &.&%
&.&) &.&) Ter/apai IAK' Pelayanan
"ad
Pemeriksaan
lang "adiologi B %& 3 ) 3 2.2 3 % 3.3 3.3 % '.1 % % 3 Ter/apai
IAK" Prosedur 0edah !elengkapan Pengisian dokumentasi :perasi
4& 1( 4( 4' 14 () (4 42 1% 1% 12 (% )& 1% 0elum Ter/apai IAK Penggunaan Antibiotik :perasi 0ersih Tanpa Penggunaan Antibiotik Pro$ilaksis NA - - -
-LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page 8
KODE AREA NAMA INDIKATOR
STAND
AR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NO) DES
RATARATA PENAPAIAN KET IAK6 edi/ation error8 !N; !ejadian Nyaris ;idera Peresepan :bat
& % & & % % ' % & & & ' & &.4 0elum Ter/apai IAK Penggunaan Anastesi dan Sedasi Trans$er Pasien Pas/a Pembiusan
'&& '&& '&&
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai IAK3 Penggunaan darah dan produk darah Angka !esalahan ?enis Sampel Pemeriksaan
B%& &.&2 &.&2
&.&) &.&% &.&% &.&3 & &.&% &.&2
& & & &.&% Ter/apai
IAK4 !etersediaan, isi dan penggunaan " pasien !elengkapan Pengisian "esume edis
4& 54 5) 44 42 1) 42 54 5& '&& (1 (1 (3 42 Ter/apai !elengkapan
pengisian n$ormed ;onsent
4& 54 '&&
51 '&& 55 55 '&& 55 '&& 12 (5 14 53 Ter/apai IAK10 PP !ejadian
Plebitis B ) ( % ' ' % & ' ' ' ' &.% ' '.2 Ter/apai
KODE AREA NAMA INDIKATOR
STAND
AR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NO) DES
RATARATA PENAPAIAN KET IAK6 edi/ation error8 !N; !ejadian Nyaris ;idera Peresepan :bat
& % & & % % ' % & & & ' & &.4 0elum Ter/apai IAK Penggunaan Anastesi dan Sedasi Trans$er Pasien Pas/a Pembiusan
'&& '&& '&&
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai IAK3 Penggunaan darah dan produk darah Angka !esalahan ?enis Sampel Pemeriksaan
B%& &.&2 &.&2
&.&) &.&% &.&% &.&3 & &.&% &.&2
& & & &.&% Ter/apai
IAK4 !etersediaan, isi dan penggunaan " pasien !elengkapan Pengisian "esume edis
4& 54 5) 44 42 1) 42 54 5& '&& (1 (1 (3 42 Ter/apai !elengkapan
pengisian n$ormed ;onsent
4& 54 '&&
51 '&& 55 55 '&& 55 '&& 12 (5 14 53 Ter/apai IAK10 PP !ejadian
Plebitis B ) ( % ' ' % & ' ' ' ' &.% ' '.2 Ter/apai
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page 9
'.2 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
KODE NAMA INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGS
T SEPT OKT NO) DES
RATARATA
PENAPAIAN KET IAM1 !ekosongan :bat #i
"umah Sakit B%& 2 2 '3 ( '% ') '& ) 2 '& 5 '' 5 Ter/apai
IAM2
!etepatan Waktu Pelaporan
"ekapitulasi Layanan
maC. tgl
'& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&&
Pelaporan dilakukan kurir "S oleh rekam medis ke dinas kesehatan se/ara berkala IAM' !ejadian Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri B) 3 3 3 % ' 3 2 3 % ) 3 3 3 Ter/apai
IAM" Angka Sisa akan B%& %5 %) %) %2 %) %) %( %) %) %3 %2 %) %) 0elum Ter/apai IAM
Tingkat !epuasan
Pasien "a6at nap D 5& 55 55 5) 55 55 55 55 54 55 54 55 55 55 Ter/apai Tingkat !epuasan
Pasien "a6at ?alan dan =#
D 5& 55 5( '&& '&& 55 51 54 52 54 53 55 55 54 Ter/apai IAM6 Tingkat kepuasan
!arya6an D4& 0elummelaporkan
IAM Laporan '& Penyakit
Terbesar Ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada
Ter/apai +dilampirkan IAM3 ;ost "e/o*ery "ate 4) 1) '2% 1) 43 44 (4 41 '&4 '') 11 (2 '5( 54 Ter/apai IAM4 @dukasi Hand
Hygiene '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai '.' INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
'.2 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
KODE NAMA INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGS
T SEPT OKT NO) DES
RATARATA
PENAPAIAN KET IAM1 !ekosongan :bat #i
"umah Sakit B%& 2 2 '3 ( '% ') '& ) 2 '& 5 '' 5 Ter/apai
IAM2
!etepatan Waktu Pelaporan
"ekapitulasi Layanan
maC. tgl
'& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&&
Pelaporan dilakukan kurir "S oleh rekam medis ke dinas kesehatan se/ara berkala IAM' !ejadian Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri B) 3 3 3 % ' 3 2 3 % ) 3 3 3 Ter/apai
IAM" Angka Sisa akan B%& %5 %) %) %2 %) %) %( %) %) %3 %2 %) %) 0elum Ter/apai IAM
Tingkat !epuasan
Pasien "a6at nap D 5& 55 55 5) 55 55 55 55 54 55 54 55 55 55 Ter/apai Tingkat !epuasan
Pasien "a6at ?alan dan =#
D 5& 55 5( '&& '&& 55 51 54 52 54 53 55 55 54 Ter/apai IAM6 Tingkat kepuasan
!arya6an D4& 0elummelaporkan
IAM Laporan '& Penyakit
Terbesar Ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada
Ter/apai +dilampirkan IAM3 ;ost "e/o*ery "ate 4) 1) '2% 1) 43 44 (4 41 '&4 '') 11 (2 '5( 54 Ter/apai IAM4 @dukasi Hand
Hygiene '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai '.' INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page 10
KODE NAMA INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST S EPT OKT NO) DES RATARATA
PENAPAIAN KET ISKP1
!epatuhan Penggunaan =elang Pasien
'&& 42 5% 51 54 '&& 51 54 '&& '&& '&& '&& '&& 51 Ter/apai
ISKP2
!epatuhan !omunikasi dengan T0a!
D4& 31 33 3( )4 )& )2 2& 34 2( )% (3 (4 24 0elum Ter/apai ISKP'
!epatuhan Penyimpanan @lektrilit Pekat
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai
ISKP"
!esesuaian #iagnosis Pra dan Pas/a 0edah
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai Penandaan Lokasi
:perasi Pasien '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& 54 55 '&& '&& Ter/apai Sign n Time :ut
Sign :ut '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai ISKP !epatuhan ;u/i
Tangan 4) 1% )4 (% 1' 1% 1' (( 1& 1& (4 1% 14 (5
0elum Ter/apai ISKP6 Pasien ?atuh
dengan ;idera & & & & & & & & ' & & & & & Ter/apai
'." INDIKATOR MUTU UNIT
KODE NAMA INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST S EPT OKT NO) DES RATARATA PENAPAIAN KET ISKP1 !epatuhan Penggunaan =elang Pasien
'&& 42 5% 51 54 '&& 51 54 '&& '&& '&& '&& '&& 51 Ter/apai
ISKP2
!epatuhan !omunikasi dengan T0a!
D4& 31 33 3( )4 )& )2 2& 34 2( )% (3 (4 24 0elum Ter/apai ISKP'
!epatuhan Penyimpanan @lektrilit Pekat
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai
ISKP"
!esesuaian #iagnosis Pra dan Pas/a 0edah
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai Penandaan Lokasi
:perasi Pasien '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& 54 55 '&& '&& Ter/apai Sign n Time :ut
Sign :ut '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai ISKP !epatuhan ;u/i
Tangan 4) 1% )4 (% 1' 1% 1' (( 1& 1& (4 1% 14 (5
0elum Ter/apai ISKP6 Pasien ?atuh
dengan ;idera & & & & & & & & ' & & & & & Ter/apai
'." INDIKATOR MUTU UNIT
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page 11
UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES RATARATA
PENAPAIAN KET
IGD
"espon Time
Triage erah B&menit & & & & & & & & & & & & & Ter/apai "espon Time
Triage !uning B)menit ' ' ' ' &.% &.% &.% &.% &.% &.% ' ' &.( Ter/apai "espon Time
Triage Hijau B')menit ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Ter/apai
ADMISION
!etepatan Pemasangan =elang Pasien "anap 9 H#
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai "ata-"ata
Waktu Pelayanan Penda$taran Pasien 0aru
B ) menit 27&& (7%4 )72) 2725 27%3 27)2 )7'' (73( )731 27)5 2721 - )7'3 0elum Ter/apai "ata-"ata Waktu Pelayanan Penda$taran Pasien Lama
B 3 menit %7&( %7&1 %7&( %7'5 %7'1 %7&1 %7&) %7'1 %7'3 %7&5 %7'1 - %7'' Ter/apai !elengkapan
Pen/etakan S@P
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES RATARATA
PENAPAIAN KET
UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES RATARATA
PENAPAIAN KET
IGD
"espon Time
Triage erah B&menit & & & & & & & & & & & & & Ter/apai "espon Time
Triage !uning B)menit ' ' ' ' &.% &.% &.% &.% &.% &.% ' ' &.( Ter/apai "espon Time
Triage Hijau B')menit ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Ter/apai
ADMISION
!etepatan Pemasangan =elang Pasien "anap 9 H#
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai "ata-"ata
Waktu Pelayanan Penda$taran Pasien 0aru
B ) menit 27&& (7%4 )72) 2725 27%3 27)2 )7'' (73( )731 27)5 2721 - )7'3 0elum Ter/apai "ata-"ata Waktu Pelayanan Penda$taran Pasien Lama
B 3 menit %7&( %7&1 %7&( %7'5 %7'1 %7&1 %7&) %7'1 %7'3 %7&5 %7'1 - %7'' Ter/apai !elengkapan
Pen/etakan S@P
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES RATARATA
PENAPAIAN KET
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page 12
REKAM MEDIS
Penyediaan #okumen " "a6at ?alan
B '& enit 37&1 '7'3 '7&4 %7&4 '7&1 %7&( '7&4 '7&4 %7%( %7&2 %7&( %7&1 '725 Ter/apai
FARMASI
!esalahan Pemberian :bat
& % & & % % ' % & & & ' & &.4 0elum Ter/apai
LABORATORIUM
!etidaksuaian dentitas Pasien Lab
& & &.2' &.(& &.&1 &.(& &.'( &.&% &.%3 &.'3 &.&5 &.&) &.&3 &.%& 0elum Ter/apai !eterlambatan
Penyerahaan Hasil lab
%& &.)5 &.(& &.)4 &.1& &.4& &.3' &.2) &.)2 &.%3 &.%& &.%) &.'3 &.2) Ter/apai
PPI
!ejadian
n$eksi #: & & & % & '& '5 '& & & 1 & 2 2
0elum Ter/apai !ejadian
n$eksi EAP & & & & & & & & & & & & & & Ter/apai !ejadian A#P & & & & & & & & & & & & & & Ter/apai !ejadian S! & % & ' & & & & & & & & & & Ter/apai Angka Pasien
dengan #ekubitus
B &,) '&& % ' % & & ' ' & ' ' & 5 0elum Ter/apai
UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES RATARATA
PENAPAIAN KET
REKAM MEDIS
Penyediaan #okumen " "a6at ?alan
B '& enit 37&1 '7'3 '7&4 %7&4 '7&1 %7&( '7&4 '7&4 %7%( %7&2 %7&( %7&1 '725 Ter/apai
FARMASI
!esalahan Pemberian :bat
& % & & % % ' % & & & ' & &.4 0elum Ter/apai
LABORATORIUM
!etidaksuaian dentitas Pasien Lab
& & &.2' &.(& &.&1 &.(& &.'( &.&% &.%3 &.'3 &.&5 &.&) &.&3 &.%& 0elum Ter/apai !eterlambatan
Penyerahaan Hasil lab
%& &.)5 &.(& &.)4 &.1& &.4& &.3' &.2) &.)2 &.%3 &.%& &.%) &.'3 &.2) Ter/apai
PPI
!ejadian
n$eksi #: & & & % & '& '5 '& & & 1 & 2 2
0elum Ter/apai !ejadian
n$eksi EAP & & & & & & & & & & & & & & Ter/apai !ejadian A#P & & & & & & & & & & & & & & Ter/apai !ejadian S! & % & ' & & & & & & & & & & Ter/apai Angka Pasien
dengan #ekubitus
B &,) '&& % ' % & & ' ' & ' ' & 5 0elum Ter/apai
UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES RATARATA
PENAPAIAN KET
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page 13
Ra*(&l&(
nsiden !esalahan Posisi Pemeriksaan
B %& & & & % ' & ' & & & & & &.3 Ter/apai nsiden "eaksi
:bat !ontras B%& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai !eterlambatan
Penyerahaan Hasil
B %& %) %4 %1 3& %4 3& %2 '5 '4 '2 ) 2 %' 0elum Ter/apai Angka
Penolakan @kspertise
B%& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai
HU nsiden Tersumbatnya Saluran Na$as yang berakibat 0radikardi
& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai
nsiden !esalahan Setting Eentilator
& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai
B#*a5 Penundaan
:perasi & & & & & & & & & & & % % &.3
0elum Ter/apai UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES RATARATA
PENAPAIAN KET
Ra*(&l&(
nsiden !esalahan Posisi Pemeriksaan
B %& & & & % ' & ' & & & & & &.3 Ter/apai nsiden "eaksi
:bat !ontras B%& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai !eterlambatan
Penyerahaan Hasil
B %& %) %4 %1 3& %4 3& %2 '5 '4 '2 ) 2 %' 0elum Ter/apai Angka
Penolakan @kspertise
B%& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai
HU nsiden Tersumbatnya Saluran Na$as yang berakibat 0radikardi
& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai
nsiden !esalahan Setting Eentilator
& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai
B#*a5 Penundaan
:perasi & & & & & & & & & & & % % &.3
0elum Ter/apai UNIT INDIKATOR STANDAR JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES RATARATA
PENAPAIAN KET
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page 14
H#!&*(al(-a
nsiden !esalahan Pemberian
& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai !epatuhan
Pasien enjalani H#
'&& 5' 44 4( 5% 4' 4& 5' 5) 5' 45 52 41 45 0elum Ter/apai !epatuhan Petugas enggunanka n AP# saat "euse
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai
G((
!etepatan Waktu Pemberian akan
D 5& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai nsiden
!esalahan Pemberian #iet
& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai
Un(, Na!a
In*(+a,&r P&l(+l(n(+ S,an*ar JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES
RATARATA PENAPAIAN KET "a6at ?alan Angka !ehadiran #okter Spesialis Anak ' '&& 5( 1( '&& 4) (4 (% (% (4 44 14 0elum Ter/apai
Anak% '&& 4) 1) 5% 43 '&& 45
0edah '&& '&& '&& '&& () 5) '&& 5) '&& 5)
0edahulut 14 33 '&& 1) (1 1'
Un(, Na!a
In*(+a,&r P&l(+l(n(+ S,an*ar JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES
RATARATA PENAPAIAN KET "a6at ?alan Angka !ehadiran =igi
'&& 5) '&& '&& '&& )4 '&& '&& '&& 5' '&& 52 0elum Ter/apai =iFi 1) '&& (1 '&& 2& 2& )& )& )& (2
H#!&*(al(-a
nsiden !esalahan Pemberian
& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai !epatuhan
Pasien enjalani H#
'&& 5' 44 4( 5% 4' 4& 5' 5) 5' 45 52 41 45 0elum Ter/apai !epatuhan Petugas enggunanka n AP# saat "euse
'&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai
G((
!etepatan Waktu Pemberian akan
D 5& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai nsiden
!esalahan Pemberian #iet
& & & & & & & & & & & & & & Ter/apai
Un(, Na!a
In*(+a,&r P&l(+l(n(+ S,an*ar JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES
RATARATA PENAPAIAN KET "a6at ?alan Angka !ehadiran #okter Spesialis Anak ' '&& 5( 1( '&& 4) (4 (% (% (4 44 14 0elum Ter/apai
Anak% '&& 4) 1) 5% 43 '&& 45
0edah '&& '&& '&& '&& () 5) '&& 5) '&& 5)
0edahulut 14 33 '&& 1) (1 1'
Un(, Na!a
In*(+a,&r P&l(+l(n(+ S,an*ar JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES
RATARATA PENAPAIAN KET "a6at ?alan Angka !ehadiran =igi
'&& 5) '&& '&& '&& )4 '&& '&& '&& 5' '&& 52 0elum Ter/apai =iFi 1) '&& (1 '&& 2& 2& )& )& )& (2
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page 15
#okter Spesialis
!es. ?i6a 5( 5( )& 44 43
ata 4( 1' 1' 1(
:bgyn ' 44 44 '&& '&& 44 45 '&& 53
:bgyn % 44 5% 4( 43 45 (3 45 42
:bgyn 3 '&& 5) '&& '&& '&& 5& 4( 5(
:rthopedi 4& 1) 14
Paru () 1' (1 42 13 '&& 11
P# ' 5( 1( 4( '&& (4 4' '&& 5) '&& 53 5&
P# % 5) 5& 5) 4( 5' 4( 5) '&& 5%
P# 3 '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai Syara$ ' 5( 1( 5( '&& '&& '&& '&& 5) 5) 0elum
Ter/apai
Syara$ % '&& '&& Ter/apai
Waktu Tunggu Pelayanan Poliklinik Anak ' B (& menit '& 2) () 24.) %1.1 '1.) %1.) - %( 2) 32.1 Ter/apai
Anak % '&) )'.)% )'.2% '' %%.4 %& - %1 - 2'.% Ter/apai
0edah 2& 3( '3% (% 2% - - 32% '&5.& 0elum
Ter/apai
0edah ulut %.% 2( 3).( 2) 3%.) 3%.3 Ter/apai
=igi %& '4 35 '%.') (.% '&.1 ''.5 '4.5 '3 24.3 '5.4 Ter/apai
=iFi %& '3 2& '2 '3.( '%.3 '' '' '' '(.% Ter/apai
!es. ?i6a ') ') 25 25 3%.& Ter/apai
ata '11 '%& %2&.4 '15.3
0elum Ter/apai
:bgyn '2%.) '4.4' )5.') ''%.) 3( 3& 52 - 1&.2
:rthopedi 5( )4 11
Paru ') 2) 33.') '''.1 - 23 '54 12.3
Un(, Na!a
In*(+a,&r P&l(+l(n(+ S,an*ar JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES
RATARATA
PENAPAIAN KET "a6at Waktu P# ' B (& 3& )% '2' 55 '&) )2 )' 23.( 3' )5.2 ((.( 0elum
#okter Spesialis
!es. ?i6a 5( 5( )& 44 43
ata 4( 1' 1' 1(
:bgyn ' 44 44 '&& '&& 44 45 '&& 53
:bgyn % 44 5% 4( 43 45 (3 45 42
:bgyn 3 '&& 5) '&& '&& '&& 5& 4( 5(
:rthopedi 4& 1) 14
Paru () 1' (1 42 13 '&& 11
P# ' 5( 1( 4( '&& (4 4' '&& 5) '&& 53 5&
P# % 5) 5& 5) 4( 5' 4( 5) '&& 5%
P# 3 '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai Syara$ ' 5( 1( 5( '&& '&& '&& '&& 5) 5) 0elum
Ter/apai
Syara$ % '&& '&& Ter/apai
Waktu Tunggu Pelayanan Poliklinik Anak ' B (& menit '& 2) () 24.) %1.1 '1.) %1.) - %( 2) 32.1 Ter/apai
Anak % '&) )'.)% )'.2% '' %%.4 %& - %1 - 2'.% Ter/apai
0edah 2& 3( '3% (% 2% - - 32% '&5.& 0elum
Ter/apai
0edah ulut %.% 2( 3).( 2) 3%.) 3%.3 Ter/apai
=igi %& '4 35 '%.') (.% '&.1 ''.5 '4.5 '3 24.3 '5.4 Ter/apai
=iFi %& '3 2& '2 '3.( '%.3 '' '' '' '(.% Ter/apai
!es. ?i6a ') ') 25 25 3%.& Ter/apai
ata '11 '%& %2&.4 '15.3
0elum Ter/apai
:bgyn '2%.) '4.4' )5.') ''%.) 3( 3& 52 - 1&.2
:rthopedi 5( )4 11
Paru ') 2) 33.') '''.1 - 23 '54 12.3
Un(, Na!a
In*(+a,&r P&l(+l(n(+ S,an*ar JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NO) DES
RATARATA
PENAPAIAN KET "a6at Waktu P# ' B (& 3& )% '2' 55 '&) )2 )' 23.( 3' )5.2 ((.( 0elum
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page 16
?alan Tunggu Pelayanan Poliklinik menit Ter/apai P# % 32 '& ('.% ').( 4 - 21 %(.( %4.5 Ter/apai P#3 ).) - - %2.% '2.5 Ter/apai
Syara$' %& 1' %& )4 (3 - - '33 (' 0elum
Ter/apai Syara$ % 3'.4 3'.4 Ter/apai !etepatan Waktu 0uka Poliklinik Anak ' '&&
'&& '&& %2 21 '&& 24 - 1' 52 13
0elum Ter/apai Anak % '&& 4% (1 4) (1 - '&& '&& 4(
0edah '&& '&& '&& '&& 23 %) ) )5 (1
0edah ulut )( '1 2& '&& 1) )4
=igi 35 1) 1' '&& )3 5' %5 %5 35 (5 (&
=iFi '&& 4' 4) '&& 4) 5' 5) 5) 5) 5%
!es. ?i6a )& 1) (3
ata - &.% 2& %&
:bgyn' (1 - - (1
:bgyn ' )1 '&& (1 '&& )& 44 11
:bgyn % 1' '&& )1 )& 22 (1 - - ()
:bgyn 3 )1 '&& 4% 53 (1 4( - - 4'
:rthopedi 4& 1) 14
Paru 5% 53 (4 - '&& 5% 45
P# ' 3% )4 43 (& )3 (% 4' () 5' 4) (1
P#% 33 ( )1 - 5& 43 )2
P# 3 '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai
Syara$' 4% (1 - - - 1) 0elum
Ter/apai
Syara$ % '&& '&& Ter/apai
?alan Tunggu Pelayanan Poliklinik menit Ter/apai P# % 32 '& ('.% ').( 4 - 21 %(.( %4.5 Ter/apai P#3 ).) - - %2.% '2.5 Ter/apai
Syara$' %& 1' %& )4 (3 - - '33 (' 0elum
Ter/apai Syara$ % 3'.4 3'.4 Ter/apai !etepatan Waktu 0uka Poliklinik Anak ' '&&
'&& '&& %2 21 '&& 24 - 1' 52 13
0elum Ter/apai Anak % '&& 4% (1 4) (1 - '&& '&& 4(
0edah '&& '&& '&& '&& 23 %) ) )5 (1
0edah ulut )( '1 2& '&& 1) )4
=igi 35 1) 1' '&& )3 5' %5 %5 35 (5 (&
=iFi '&& 4' 4) '&& 4) 5' 5) 5) 5) 5%
!es. ?i6a )& 1) (3
ata - &.% 2& %&
:bgyn' (1 - - (1
:bgyn ' )1 '&& (1 '&& )& 44 11
:bgyn % 1' '&& )1 )& 22 (1 - - ()
:bgyn 3 )1 '&& 4% 53 (1 4( - - 4'
:rthopedi 4& 1) 14
Paru 5% 53 (4 - '&& 5% 45
P# ' 3% )4 43 (& )3 (% 4' () 5' 4) (1
P#% 33 ( )1 - 5& 43 )2
P# 3 '&& '&& '&& '&& '&& Ter/apai
Syara$' 4% (1 - - - 1) 0elum
Ter/apai
Syara$ % '&& '&& Ter/apai
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016 Page 17
