SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ……….
2. N I P : ………
3. Pangkat / Golongan Ruang : ……….
4. J a b a t a n : Kepala Sekolah
dengan ini menyatakan bahwa :
1. N a m a : ……….
2. N I P : ………..
3. Pangkat / Golongan Ruang : ……….
4. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Karawang
b. N o m o r : ………
c. T a n g g a l : ………
d. Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan : ………
telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tunggal : ………..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Kotabaru, ………
Yang membuat pernyataan,
………..
NIP. ………
