Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Anitawati , saat ini sedang menjalani
pendidikan dokter spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan
kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul: ”HubunganHepcidin dan sTfR pada β-thalassemiatrait”.
Sebagai informasi, penurunan kadar Hepcidin dan sTfR
ditemukan pada penderita β-thalassemia trait, yang mencerminkan
penumpukan zat besi pada penderita β-thalassemia trait.Penelitian ini
dilakukan untuk meneliti hubungankadarHepcidin dan kadar sTfR.Saya
akan mencatat identitas Bapak/ Ibu, nomor rekam medis, nama, umur,
jenis kelamin, alamat, suku bangsa. Penelitian ini dilakukan dengan
pengambilan sampel darah sebanyak 7 cc atau satu setengah sendok
teh. Tempat pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan
oleh seseorang yang ahli dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin
timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil, berupa rasa nyeri
pada tempat darah yang diambil dan bisa terjadi resiko pendarahan.
Namun hal ini sangat jarang terjadi.Pada penelitian ini Bapak / Ibu tidak
dikenakan biaya karena seluruh biaya ditanggung oleh peneliti.
Hasil dari penelitian iniakan saya sampaikan kepada Bapak dan
Ibu nantinya.Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya
atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal
yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya
akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya /
pengobatan/ membantu mengatasi masalah/efek samping
tersebut.Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah
sukarela.Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada
saya.Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah
Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat
mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.Atas
bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Anitawati
Telepon : 0811618331
Medan, Maret 2016
(dr. Anitawati )
Lampiran 2
Departemen Patologi Klinik FK USU/ RSUP HAM MEDAN
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari
manfaat dan resiko penelitian yang berjudulHubungan Kadar Hepcidin dan sTfR pada β-thalassemiatraitdan memahami bahwa subjek dalam
penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam
keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan
bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah
disepakati.
Medan, 2016
Mengetahui
Penanggung Jawab Penelitian
(Nama Jelas ………)
Yang Menyatakan
Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas ……….)
Saksi
(Nama Jelas ……….)
Lampiran 3
Riwayat Keluarga menderita Thalassemia:...
Hasil pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal Pemeriksaan:
No Pemeriksaan Hasil
Lampiran 4
Lampiran 5
