LAPORAN KASUS
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS
Disusun oleh:
Mierinta Ayu Budiawan (201310401011002) Diana Mayasari, S.Ked (201310401011043)
Dokter Pembimbing:
dr. Purnaning W.P. Sp. THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK RSUD JOMBANG
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS
(Laporan Kasus)
Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang/ RSUD Jombang
PENDAHULUAN
Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) adalah proses inflamsi di dalam telinga tengah yang berhubungan dengan kerusakan jaringan yang bersifat irreversible.6 Secara klinis otitis media supuratif kronis dibagi menjadi 2 tipe yaitu tipe benigna dan tipe malignan. Otitis Media Supuratif Kronis Benigna mempunyai berbagai tipe karkteristik diantaranya adalah sekret mukopurulen, perforasi sentral membran timpani, tidak bergranulasi dan tidak ada kolesteatom, sedangkan pada tipe maligna mempunyai berbagai tipe karakteristik diantaranya adalah sekret mukopurulen yang berbau, perforasi total pada membran timpani, dan di tandai dengan adanya granulasi dan kolesteatom.12
Di Negara berkembang Insiden Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) lebih tinggi karena standar sosial-ekonomi yang jelek, kurang gizi dan kurangnya pendidikan kesehatan, salah satunya di negara Indonesia insiden OMSK masih tinggi. Menurut survei yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan tahun 1994-1996, kejadian OMSK adalah 3,8 persen.3,12 Angka kejadian otitis media supuratif kronis dengan komplikasi di Indonesia juga masih sangat tinggi, Helmi dan kawan-kawan melaporkan dari 40 penderita OMSK dengan tanda komplikasi sebanyak 13 kasus yakni sekitar 33 % di RSCM UI Jakarta tahun 1984, Wisnu
Broto melaporkan ada 37,7% kasus otitis media supuratif kronis dengan komplikasi pada tahun 1988, 1989 di RSUD Dr. Soetomo. Nurmawati melaporkan ada 31,2% kasus otitis media supuratif kronis dengan komplikasi pada tahun 1994 dan 1995 di RSUD Dr. Soetomo.16
Dari bakterinya Otits Media Suprutif Kronis (OMSK) dan Otitis Media Akut sangat berbeda. Pada Otitis Media Akut di telinga tengah ditemukan bakteri yaitu berupa Streptococcus Pneumonia, Staphylococcus Aureus, Haemophilus Influenza dan Moraxella catarrhalis. Sedangkan pada Otitis Media Supuratif Kronis terdapat bakteri aerobic yaitu diantaranya Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Stapilococcus aureus, Streptococcus pyogenesis, Proteus mirabilis, spesies Klabisiella, sedangkan pada bekteri yang anaerobic diantaranya adalah Bakteroides, peptostreptococcus, Proprionibakterium.9
Laporan Kasus
Seorang Laki-laki J berusia 16 tahun, berat badan 50 kg, Alamat Kedung Lumpang-Mojoagung-Kabupaten Jombang. Datang ke Instalansi Gawat Darurat RSUD Jombang pada Tanggal 30 Maret 2014. Pada anamnesis di dapatkan keluhan utama nyeri kepala hebat. Dari riwayat penyakit sekarang nyeri kepala hebat sejak 3 hari yang lalu, badan panas sejak 1 minggu yang lalu, keluar cairan dari telinga kiri sejak 2 minggu yang lalu, cairan berwarna kuning kehijauan, cairan yang keluar dari telinga berbau, telinga kiri juga mengalami penurunan pendengaran sejak hari selasa tgl 1 April 2014, telinga kiri terasa berdenging , tidak ada nyeri telinga. Pada hidung dan tenggorokan tidak ada keluhan. Pada kelas 1 SD telinga sebelah kiri pernah keluar cairan berwarna putih molor, nyeri
telinga sebelumnya disangkal, tidak ada suara berdenging sebelumnya, riwayat batuk pilek saat kecil sering tapi tidak diobati. Riwayat sering mengkorek-korek telinga dengan korek api. Sering berenang. Sering minum es dan makan gorengan. Tidak ada riwayat alergi makanan,obat,debu,dan dingin.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, vital sign tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90 kali/menit, respiratory rate 24 kali/menit, temperatur axilla 39,6 °C. Dari pemeriksaan telinga didapatkan telinga kanan dan kiri membran timpani tidak dapat dievalusi karena pada telinga kanan didapatkan sekret mukopurulen dan pada telinga kiri didapatkan debris dan sekret mukopurulen yang berbau. Pada pemeriksaan hidung dan tenggorok dalam batas normal. Pada pemeriksaan meningeal sign didapatkan kaku kuduk positif. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit yang meningkat dari normalnya yaitu 22.900/cmm (leukositosis).
Dari hasil pemeriksaan foto schuller kiri didapatkan air cell yang menghilang, terdapat rongga, dan sklerotik pada mastoid. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan penunjang CT-scan dan lumbal pungsi untuk menilai apakah ada komplikasi intrakranial karena pada pasien terdapat tanda-tanda infeksi intrakranial yaitu nyeri kepala hebat, febris, dan kaku kuduk positif.
Diagnosis pada pasien diatas adalah Otitis Media Supuratif Kronis Malignan Sinistra suspect meningitis.
Terapi yang di berikan pada pasien ini adalah tetes telinga, berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari, tetes telinga yang mengandung antibiotik neomycin, polimiksin,chloromycetin atau gentamisin, pada pasien diberikan juga antibiotik di mulai dengan ampisilin 4x200 mg/kgbb/hari dan kloramfenikol 4x1/2-1 g/hari,
kemudian di berikan parasetamol 500 mg (10 mg/kgbb/kali) sebagai antiperetik dan analgesik Jika keadaan sudah stabil dilakukan operasi mastoidektomi.
PEMBAHASAN
Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah suatu infeksi yang bersifat persisten ataupun intermitten pada telinga tengah yang ditandai dengan keluarnya cairan dari telinga lebih dari 3 bulan melalui perforasi atau membran timpani yang sudah tidak intak lagi akibat infeksi bakteri, jamur, dan virus yang menyebabkan inflamasi pada mukosa kavum timpani sehingga biasa sering ditemukan hilangnya sebagian atau total dari membran timpani atau tulang-tulang pendengaran.4
Dari beberapa kasus, OMSK dapat terjadi karena episode otitis media supuratif akut (OMSA) yang telah perforasi. Mekanisme terulangnya kembali infeksi telinga tengah ini akibat dari terkontaminasinya bakteri secara langsung dari telinga luar melalui membran timpani yang telah perforasi. Pada membran timpani yang masih intak akan berfungsi sebagai bantalan udara pada telinga tengah yang akan mencegah refluknya sekresi nasofaring ke dalam telinga tengah melalui tuba eustachius, hilangnya proteksi ini akan menyebabkan meningkatnya paparan telinga tengah terhadap bakteri patogen melalui nasofaring, sehingga akan menyebabkan terjadinya OMSK.1
Pada pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri sejak 2 minggu yang lalu, cairan berwarna kuning kehijauan, memiliki riwayat sering keluar cairan dari telinga kiri bewarna bening putih molor semasa kecil dan sering batuk pilek tidak diobati, sehingga pasien diatas didiagnosis OMSK.
Pada OMSK dapat ditemukan bakteri aerob dan anaerob, lain halnya pada OMSA sering terinfeksi oleh bakteri aerob. Bakteri aerob yang sering menyebabkan OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
S.aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus mirabilis, Klebsiella. Sedangkan bakteri anaerob adalah Bacteroides, Peptostreptococcus, proprionibacterium.9
Pada penelitian yang dilakukan oleh Mohammad S. Attallah,MD (2000) tentang mikrobiologi pada OMSK didapatkan bakteri merupakan penyebab tersering OMSK, bakteri aerob yang tersering adalah Pseudomonas aeruginosa(51%),S.aureus(31%),Proteus species (17%).Sedangkan bakteri anaerob yang tersering adalah Bacteroides species (12,5%) selain itu ada beberapa jamur sebagai penyebab OMSK adalah Aspergillus species (10%) dan Candida albicans (7%).6
Secara klinis otitis media supuratif kronis dibagi bagi menjadi 2 yaitu tipe benigna dan tipe malignan. Tipe benigna tidak disertai dengan kolesteatom dibagi menjadi fase aktif yaitu timbulnya sekret yang supuratif terus menerus, sedangkan pada fase tenang tidak ada keluar sekret akan tetapi masih ada sisa dari infeksi sebelumnya yaitu terdapatnya perforasi sentral pada membran timpani. Pada OMSK malignan selalu disertai kolesteatom yang akan menimbulkan gejala seperti sekret mukopurulen yang sangat berbau, perforasi atik,perforasi marginal maupun perforasi total pada membran timpani serta biasa di sertai granulasi.12
Perbedaan OMSK tipe benigna dan malignan
Tipe benigna Tipe malignan Sekret Banyak, mukoid, tidak
berbau
Sedikit, purulen, berbau
Perforasi Sentral Atik atau marginal
Polip Pucat Merah Kolesteatom Tidak ada Ada
Komplikasi jarang Sering
Audiogram Tuli konduksi ringan sampai sedang
Tuli konduksi atau tuli campuran
Tabel 1. Perbedaan OMSK tipe benigna dan malignan.3
Kolesteatom merupakan tanda telah terjadinya otitis media supuratif kronis tipe malignan.12 Kolesteatom adalah suatu koleksi abnormal yang aktif dan berisi deskuamasi sel epitel squamosa yang terdapat pada telinga tengah dan celah mastoid.8Kolesteatom diklasifikasikan menjadi dua yaitu kolestetom kongenital dan kolestetom akuisital. Kolesteatom kongenital terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada telinga dengan membran timpani utuh tanpa adanya tanda-tanda infeksi. Lokasi kolesteatom biasanya di kavum timpani, petrosus mastoid atau di cerebellopontin angle.15
Sedangkan kolesteatom akuisital dibagi lagi menjadi dua yaitu primer dan sekunder. Disebut primer karena tidak ada riwayat otitis media sebelumnya atau perforasi. Ada beberapa teori timbulnya kolesteatom akuisital primer yaitu teori invaginasi, teori ini menyatakan bahwa kolesteatom terjadi karena adanya tekanan negatif yang persisten di telinga tengah akibat gangguan tuba sehingga akan menyebabkan akumulasi keratin debris pada telinga tengah.3
Kolesteatom akuisital sekunder terdiri dari teori migrasi dan metaplasi, teori migrasi disebabkan oleh adanya perforasi membran timpani sehingga epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggiran perforasi membran timpani akan ke telinga tengah sedangkan teori metaplasi akibat dari metaplasi kavum timpani
akibat iritasi infeksi yang berlangsung lama. Selain itu ada teori implantasi yaitu akibat implantasi kulit secara iatrogenik kedalam telinga tengah sewaktu operasi, setelah blust injury, pemasangan pipa ventilasi atau setelah miringitomi.15
Jika kolesteatom masuk kedalam telinga tengah maka akan menyerang struktur telinga disekitarnya serta akan menghasilkan enzim-enzim perusak tulang seperti kolagenase, asam fosfatase, proteolisis sehingga akan menyebabkan kerusakan tulang-tulang pendengaran, erosi dari tulang labirin, kanal nervus fasialis, sinus plate atau tegmen timpani dan dapat menyebabkan beberapa komplikasi lainnya.3
Pada pasien diatas sekret yang keluar dari telinga bewarna kuning kehijauan dan berbau, sekret penuh di liang telinga sehingga sulit untuk mengevaluasi jenis perforasi membran timpani, akan tetapi dari hasil foto schuller kiri didapatkan rongga pada mastoid yang menandakan adanya destruksi tulang oleh kolesteatom. Kolesteatom ini mendestruksi tulang-tulang pendengaran yang akan menyebabkan timbul keluhan penurunan pendengaran.
Untuk menegakkan diagnosis OMSK yaitu dengan anamnesis keluhan dan gejala pasien, keluhan yang sering timbul adalah keluar cairan dari telinga, nyeri telinga. Perlu ditanyakan pula sebelum keluar cairan telinga penderita mengalami demam, nyeri tenggorokan, batuk atau gejala-gejala infeksi saluran nafas atas. Jika sebelum keluar cairan dari telinga didapatkan keluhan infeksi saluran nafas atas maka harus dicurigai OMSK.9
Selain anamnesis perlu dilakukan pemeriksaan telinga menggunakan otoskopi untuk melihat sekret telinga dan melihat jenis perforasi pada membran timpani. Jika perforasi pada membran timpani bentuk sentral maka OMSK tipe
benigna sedangkan jika perforasi bentuk atik atau marginal dan disertai adanya granulasi dan kolesteatom maka OMSK tipe malignan.3,9
Selain itu dapat dilakukan tes pendengaran garpu tala dan audiogram untuk menilai seberapa besar penurunan pendengaran dan tipe tuli yaitu konduktif atau sensorineural. Kultur sekret juga dapat dilakukan untuk menetukan bakteri yang menginfeksi pada telinga tengah sehingga pemilihan antibiotik sesuai dengan jenis bakteri. Mastoid X-ray juga disarankan untuk menilai mastoid, biasanya terdapat sklerotik dan perselubungan air cell mastoid yang menandakan OMSK tipe benigna, sedangkan bila terdapat destruksi tulang maka ini merupakan tanda OMSK malignan. CT Scan juga di indikasikan jika ada gejala intrakranial.3
OMSK dapat menimbulkan beberapa komplikasi yaitu komplikasi intratemporal dan ekstratemporal, ekstratemporal termasuk intrakranial. Komplikasi intratemporal meliputi paresis nervus fasialis, labirintitis, abses subperiosteal dan petrositis sedangkan komplikasi intrakranial terdiri dari meningitis, abses otak, abses subdural dan abses ekstradural.15,1,7
Paresis nervus fasialis terjadi karena komplikasi OMSA maupun OMSK, pada OMSK paresis nervus fasialis terjadi karena tekanan langsung oleh granulasi dan kolesteatom pada nervus fasialis, selain itu kolesteatom ini merusak tulang disekitarnya yang akan menimbulkan infeksi pada kanal fasialis. Jika paralisis nervus fasialis ini terjadi disebabkan oleh OMSK maka harus dilakukan pembedahan untuk dekompresi nervus fasialis.1,15
Labirintitis, infeksi pada telinga tengah dapat menginvasi bakteri ke telinga dalam dengan cara langsung. Selain itu erosi kapsul tulang pada telinga dalam oleh kolesteatom memudahkan bakteri masuk ketelinga dalam. Labirintitis
dapat menyebabkan tuli sensorineural mendadak, vertigo yang berat, nistagmus, mual dan muntah. Cochlear aqueduct merupakan tempat komunikasi antara perilimf dan cairan serebrospinal sehingga hal ini merupakan resiko timbulnya meningitis. Terapi pada komplikasi ini adalah diberikan antibiotik untuk mencegah terjadinya komplikasi meningitis.1
Petrositis, kira-kira sepertiga dari populasi manusia tulang temporalnya mempunyai sel-sel udara sampai ke apeks os petrosum, terdapat beberapa cara penyebaran infeksi dari telinga tengah ke os petrosum, yang paling sering adalah penyebaran langsung ke sel-sel udara tersebut. Adanya petrositis harus dicurigai jika timbul keluhan diplopia, kelemahan N.VI, nyeri daerah parietal, temporal atau oksipital dan otore purulen persisten. Pengobatan petrositis ialah operasi dan pemberian antibiotik dosis tinggi mencegah komplikasi intrakranial.15
Meningitis terjadi karena penyebaran melalui hematogen ataupun langsung melalui cochlear aqueduct telinga dalam. Gejala yang sering timbul ada nyeri kepala hebat, fotofobia, kaku leher, dan menurunnya kesadaran. Untuk menegakkan diagnosis ini dapat dilakukan pemeriksaan penunjang CT scan ataupun MRI dan dapat pula dilakukan lumbal pungsi. Pada kasus OMSK dengan meningitis, untuk terapi pembedahan harus menunggu sampai pasien dalam keadaan stabil.1
Abses otak sering terdapat pada lobus temporal atau serebelum, sehingga akan menimbulkan gejala saraf fokal sesuai lokasi abses. Jika abses terlalu besar maka akan meningkatkan tekanan intrakranial. Untuk menegakkan diagnosis ini perlu dilakukannya CT-scan. Jika abses otak ini telah terdiagnosis secara pasti maka dilakukan segera pembedahan saraf untuk mendrainase abses.1
Abses subdural terbentuk diantara duramater dan arakhnoid. Tanda dan gejala yang ditimbulkan lebih cepat dibandingkan abses otak. Drainase abses merupakan terapi yang paling baik. Untuk menegakkan diagnosis ini perlu dilakukannya CT-scan . Pungsi lumbal yang dilakukan pada abses subdural untuk membedakan dengan meningitis. Pada abses subdural pada pemeriksaan likuor serebrospinal didapatkan kadar protein yang normal dan tidak ditemukannya bakteri.1,15
Abses ekstradural terbentuk di fossa tengah yaitu antara duramater dan lempeng tulang tipis pada tegmen. Pada foto rontgen schuller dapat dilihat kerusakan di lempeng tegmen. Pada umumnya abses ekstradural ditemukan pada waktu mastoidektomi.1,15
Pada semua komplikasi intrakranial gejala yang sering dikeluhkan adalah nyeri kepala hebat dan demam.1
Pada pasien diatas mengeluh nyeri kepala hebat sebelumnya 2 minggu yang lalu pasien mengeluh demam dan sekret purulen berbau. Pada tinjauan pustaka diatas menyebutkan bahwa nyeri kepala hebat, demam dan kaku kuduk positif harus dicurigai terdapat komplikasi intrakranial.
Terapi pada OMSK tujuannya adalah untuk menyembuhkan infeksi dan memperbaiki gangguan pendengaran pada telinga. Terapi pada OMSK meliputi Aural toilet yaitu untuk membersihkan semua sekret dan debris dari telinga. Dengan cara meneteskan steril salin normal pada telinga, lalu dibersihkan dengan penyerap cotton bud dan telinga dikeringkan. Kemudian dilanjutkan terapi tetes telinga yang mengandung antibiotik neomycin, polimiksin,chloromycetin atau gentamisin. Semuanya dikombinasikan dengan steroid yang memilikiefek lokal
anti-inflamasi, tetes telinga yang menganndung antibiotik digunakan dengan cara menekan tragusagar dapat masuk padatelinga tengah. Hal ini harus dilakukan tiga atau empat kali sehari. pH asam membantu untuk menghilangkan infeksi pseudomonas.3
Selain itu jika didapatkan komplikasi OMSK di intrakranial maka pasien harus dirawat dan diberikan antibiotika dosis secara intravena. Pemberian antibiotika dimulai dengan ampisilin 4 x 200-400 mg/kgbb/hari, kloramfenikol 4x1/2-1 g/hari untuk orang dewasa. Pemberian metronidazol 3x400-600 mg/hari juga dapat dipertimbangkan.15
Beberapa antibiotik rekomendasi WHO (2004) pada OMSK ialah golongan penisilin terdiri dari karbenicilin, piperacilin, terasiklin, meslocilin, methicilin, nafcilin, oxasilin, ampisilin, penisilin G. Golongan cephalosporin terdiri dari cefoxim, cefotaxim, cefoperaxone, cefaxolin, ceftazudi. Golongan aminoglycosid terdiri dari gentamisin, tobramisin, amikasin, ceftazidin. Selain itu dapat pula diberikan antibiotik lain di antaranya vankomisin, kloramfenikol, dan aztreonam.9
Pembedahan adalah pengobatan yang pertama. Tujuannya adalah untuk menghilangkan penyakit dan membuat aman telinga, dan prioritas kedua adalah untuk mempertahankan pendengaran . Dua jenis prosedur pembedahan yang dilakukan untuk menangani kolesteatom yaitu yang pertama prosedur dinding kanal bawah, prosedur ini meninggalkan rongga kavitas menuju kanal audiotiru eksternal sehingga area yang sulit sepenuhnya berada diluar. Biasanya tampilan operasi untuk penyakit anttikontral adalah atticotomi, modifikasi mastoidektomi
radikal. Prosedur yang ke dua yaitu prosedur dinding kanal atas, prosedur ini degan cari menghilangkan penyakit dengan mengkombinasikan jalan yang di lalui meatus dan mastoid namun menahan kekuatan dinding tulang belakang dengan cara demikian akan menghindarkan cavitas terbuka mastoid. Ini memungkinkan konstruksi lebih mudah.
KESIMPULAN
Dari beberapa kasus, OMSK dapat terjadi karena episode otitis media supuratif akut (OMSA) yang telah perforasi. Pada kasus diatas pasien diduga telah mengalami OMSA yang telah perforasi, kemudian dicetuskan kembali infeksi telinga tengah melalui faktor eksogen (berenang dan mengorek telinga menggunakan korek api). OMSK tipe malignan harus dicurigai jika timbul sekret purulen yang berbau, kemudian terdapat perforasi atik atau marginal serta dari foto mastoid posisi schuller didapatkan sklerotik dan adanya rongga pada yang menandakan destruksi tulang. OMSK tipe malignan juga ini sering menimbulkan komplikasi. pada pasien diatas terjadi OMSK malignan serta diduga terdapat komplikasi intrakranial karena pasien mengeluh nyeri kepala hebat, febris, kaku kuduk positif dan leukositosis
DAFTAR PUSTAKA
1. Lalwani Anil K, Current Diagnosis and Treatment, In: Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2th ed. Lange Medical Book, New York. 2008.
2. Aldakhail, Abduaziz A, Chronic suppurative otitis media with intracranial complication. In: Neuroscience 2006.vol.11:322-325.
3. Dhingra PL. Disease of EAR, NOSE and THROUT, FORTH EDITION. Vol 2 no. 2.2011
4. B L Sharestha, et al. Microbiological profile of chronic supurative otitis media: Departement of ENT-HNS, Kathamdu university Hospital, Dhulikhel, krave, Nepal. 2011
5. Alabbasi Ahmed M, Alsaimary Ihsan E, Najim jassim M. Prevalence and patterns of chronic suppurative otitis media and hearing impairment in Basrah city. In: Journal of medicine and medical science 2010 vol 13:129-133. 6. Attallah Mohammad S. Microbiology of chronic suppurative otitis media with
cholesteatoma. In: saudi medical jurnal 2000. Vol 21:10
7. Lin Yung song et al. The prevalence of chronic otitis media and its
complications rates in teenagers and adult patients. In:otolaryngology head and neck surgery 2009.140:165-170.
8. Kumar suresh, akil shakil, dahar abdullah. Clinical markers of cholesteatoma. 2010:vol:09 no 03.
9. World Health Organization, Geneva. Chronic supurative otitis media, Burden of illness and Mnagement option.2004
10. Memon Mushtaque Ali et al. Frequency of Un-safe chronic suppurative otitis media in patients with discharging ear. In: JLUMHS may-august 2008.
11. Miro nuria. Controlled multicenter study on chronic suppurative otitis media treated with topical applications of ciprofloxacin 0,2 % solution in single dose containers or combinations of polymyxin B, neomycin, and hidrocortisone suspension. In: otolaryngology head and neck surgery 2000;123:617-23. 12. Harmadji sri. Eradication of cholesteatoma and hearing reconstruction in
malignant chronic otitis media. In: folia medica indonesiana 2004;vol 40 No 1.
13. Bakhshace mehdi, et al. Allergic rhinitis and chronic supourative otitis media: Eur ArchOtorhinolaryngol. 2010
14. Harvinder Kumar Dr, Sonia seth Dr. Bacterial and Fungal Study of 100 cases of Chronic suppurative otitis media. 2011; 1224-1227
15. Roezin, Averdi dan Syafril, Anida. 2006. “Otitis Media Supuratif Kronis”. Disunting oleh Efiaty Arsyad Soepardi dan Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher, Edisi Keenam. Jakarta : FKUI.
16. Santoso budi setya et al. extracranial complications malignant chronic suppurative otitis media in department otorhinolaryngology head and neck surgery dr.soetomo hospital 2004 - 2006 (retrospective research). In : Media Jurnal THT - KLVolume : 3 - No. 1 Terbit : 04-2010
