BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Kematian Ibu dan Angka Kematian Perinatal di Indonesia masih sangat tinggi. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (2002-2003) Angka kematian ibu adalah 307 per 100.000 kelahiran hidup. Jika dibandingkan dengan target yang ingin dicapai oleh pemerintah pada tahun 2010 sebesar 125/100.000 kelahiran hidup angka tersebut masih tergolong tinggi (BPS dan ORC, 2003)
Yang menjadi sebab utama kematian ibu di Indonesia di samping perdarahan adalah pre-eklampsia atau pre-eklampsia dan penyebab kematian perinatal yang tinggi (Prawirohardjo, 1981.). Pre-eklampsi ialah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema dan proteinuria yang timbul karena kehamilan, penyebabnya belum diketahui. Pada kondisi berat pre-eklamsia dapat menjadi eklampsia dengan penambahan gejala kejang-kejang (Wiknyosastro, 1994).
Teori yang dewasa ini banyak dikemukakan sebagai sebab preeklampsia adalah iskemia plasenta. Akan tetapi dengan teori ini tidak dapat diterangkan semua hal yang bertalian dengan penyakit itu. Rupanya tidak hanya satu faktor, melainkan banyak faktor yang menyebabkan terjadinya preeklampsia dan eklampsia ( multiple causation ). Faktor yang sering ditemukan sebagai faktor risiko antara lain nulipara, kehamilan ganda, usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, punya riwayat keturunan, dan obesitas. Namun diantara faktor- faktor yang ditemukan sering kali sukar ditentukan mana yang menjadi sebab dan mana yang menjadi akibat.
Pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kesatuan penyakit, yakni yang langsung disebabkan oleh kehamilan, walaupun belum jelas bagaimana hal ini terjadi, istilah kesatuan penyakit diartikan bahwa kedua peristiwa dasarnya sama karena eklamsia merupakan peningkatan dari pre-eklamsia yang lebih berat dan berbahaya dengan tambahan gejala-gejala tertentu (Wiknyosastro, 1994).
Pre-eklampsia berat dan eklampsia merupakan risiko yang membahayakan ibu di samping membahayakan janin melalui placenta (Hovatta O & Lipasti A, 1983). Setiap tahun sekitar 50.000 ibu meninggal di dunia karena eklampsia (Dudley, 1992). Incidens eklampsia di negara berkembang berkisar dari 1:100 sampai 1:1700 (Crowther, 1985). Beberapa kasus memperlihatkan keadaan yang tetap ringan sepanjang kehamilan. Pada stadium akhir yang disebut eklampsia, pasien akan mengalami kejang. Jika eklampsia tidak ditangani secara cepat akan terjadi kehilangan kesadaran dan kematian karena kegagalan jantung, kegagalan ginjal, kegagalan hati atau perdarahan otak (Royston, 1989). Oleh karena itu kejadian kejang pada penderita eklampsia harus dihindari (Crowther, 1985) Karena eklampsia menyebabkan angka kematian sebesar 5% atau lebih tinggi (Royston, 1989) .
Menurut Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 1994 Angka Kematian Ibu (AKI) masih cukup tinggi, yaitu 390 per 100.000 kelahiran (GOI & UNICEF,2000). Penyebab kematian ibu terbesar (58,1%) adalah perdarahan dan eklampsia. Kedua sebab itu sebenarnya dapat dicegah dengan pemeriksaan kehamilan (antenatal care/ANC) yang memadai, atau pelayanan berkualitas dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan (GOI & UNICEF,2000) .
Untuk memenuhi target penurunan Angka Kematian Ibu pada Indonesia Sehat 2010 menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup adalah cukup memprihatinkan, oleh karenanya perlu adanya antisipasi terhadap faktor risiko yang dapat menyebabkan kematian ibu. Salah satu upaya untuk menurunkan angka kematian maternal dan perinatal yaitu dengan peningkatan kuantitas dan kualitas pelayanan kehamilan yang erat kaitannya dengan kemajuan ilmu kedokteran, fasilitas dan keterampilan serta pengetahuan tenaga kesehatan yang memeberikan pelayanan. Sectio caesarea (bedah caesar) merupakan salah satu cara yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan. Relative mudah dan nyamannya tindakan ini mendorong semakin banyaknya cara ini dipilih sebagai cara pengakhiran kehamilan (Mahdi, 1998).
Semakin meningkatnya kecenderungan persalinan Sectio caesarea khususnya atas permintaan tentu bukan tanpa alasan walaupun Dirjen Yanmed dan WHO telah menetapkan standar pelayanan persalianan Sectio caesarea tidak boleh melebihi dari 15% dari seluruh persalinan di rumah sakit..
Sectio caesarea memberikan jalan keluar bagi kebanyakan kesulitan yang timbul bila persalinan pervaginam tidak memungkinkan atau berbahaya, menurut statistic tentang 3.509 kasus Sectio caesarea, indikasi untuk Sectio caesarea adalah disproporsi janin-panggul 21%, gawat janin 15%, plasenta previa 11%, pernah Sectio caesarea 10%, kelainan letak janin 10%, preeklamsia dan hipertensi 7%, dengan angka kematian ibu yang belum dikoreksi sebesar 17% dan sudah dikoreksi 0,5%, sedangkan kematian janin 14,5% (Wikanjosastro, 2002)
WHO (World Health Organization) memperkirakan bahwa angka persalinan dengan sectiocaesarea sekitar 10-15% dari semua proses persalinan di negara-negara berkembang dibandingkan dengan 20% di Britania Raya dan 23% di Amerika Serikat. Kanada pada 2003 memiliki angka 21%. Data statistik dari 1990-an menyebutkan bahwa kurang dari 1 kematian dari 2.500 yang menjalani bedah caesar, dibandingkan dengan 1 dari 10.000 untuk persalinan normal (Anonim, 2012)
Bedah cesar paling umum dilakukan dalam anestesi epidural atau spinal. Kedua blok tersebut membuat ibu untuk tetap sadar. Anestesi regional dihubungkan dengan berkurangnya morbiditas dan mortalitas maternal dibandingkan dengan anestesi umum. Yang secara besar dikarenakan pengurangan insiden dari aspirasi pulmo dan intubasi yang gagal (Kleinman, et all, 2006)
1.2 Permasalahan
Metode dan teknis anestesi apa yang aman dan sebaiknya digunakan pada proses persalinan dalam upaya untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas pada ibu dan janinnya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pre-eklamsia
2.1.1 Definisi
Pre-eklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan darah tinggi (hipertensi), pembengkakan jaringan (edema), dan ditemukannya protein dalam urin (proteinuria) yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat juga terjadi pada trimester kedua kehamilan (Manuaba, 1998). Sering tidak diketahui atau diperhatikan oleh wanita hamil yang bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat pre-eklampsia berat bahkan dapat menjadi eklampsia yaitu dengan tambahan gejala kejang-kejang dan atau koma (Wiknyosastro,1994). Kejadian eklampsia di negara berkembang berkisar antara 0,3% sampai 0,7%. Kedatangan penderita sebagian besar dalam keadaan pre-eklampsia berat dan eklampsia (Manuaba, 1998).
Perkataan “eklampsia” berasal dari Yunani yang berarti “halilintar” karena gejala eklampsia datang dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam kebidanan. Dikemukakan beberapa teori yang dapat menerangkan kejadian preeklampsia dan eklamsia sehingga dapat menetapkan uapaya promotif dan preventif (Manuaba, 1998) 2.1.2 Epidemiologi
Di negara-negara sedang berkembang, angka kematian ibu jauh lebih tinggi. Di Afrika sub-Sahara, angka kematian ibu rata-rata 600 per 100.000 kelahiran hidup; di Asia selatan, 500 per 100.000 per kelahiran; di Asia Tenggara dan Amerika Latin 300 per 100.000 kelahiran hidup. Beberapa neraga maju telah menerbitkan hasil penyelidikan konfidensial atas kematian ibu setiap 3 tahun, dengan menganalisa sebab-sebab kematian ibu dan dibuat saran-saran untuk mencegah kematian yang terjadi, ini telah diterbitkan di Inggris sejak 1952 dan di Australia sejak 1965. Pada tahun 1990, diterbitkan sebuah laporan yang menganalisis semua kematian ibu yang terjadi di Amerika Serikat yang terjadi antara tahun 1979 dan 1986. Studi dari ketiga laporan
tersebut menunjukkan bahwa penyebab kematian ibu sama pada ketiga negara tersebut (Derek, 2001).
Dalam grafik berikut dapat ditunjukan turunnya penyebab utama kematian ibu di England dan Wales.
Periode tiga tahun
Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di negara berkembang. Di negara miskin, sekitar 25-50% kematian wanita subur usia disebabkan berkaitan dengan hal kehamilan. Kematian saat melahirkan biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita muda pada masa puncak produktifitasnya. Tahun 1996, WHO memperkirakan lebih dari 585.000 ibu per tahunnya meninggal saat hamil atau persalinan (Crowther, 1985).
Di Afrika yang beriklim tropis ini dapat timbul dengan cepat, mlai dari tanda fisik yang dini eklampsia berat dapat terjadi dalam 24 jam. Sekolompok peneliti memperkirakan bahwa mulai dari timbulnya gejala eklampsia sampai dengan kematian rata-rata memerlukan waktu hanya 2 hari (Royston, 1989).
Menurut data dari Departement Obstetrics & Ginacology, india, dari 271 ibu hamil dengan eklampsia di “Tertiary Level Teaching Institution South India “ tercatat 70% pasien primigravida dan lebih dari 95% dari mereka tidak melaksanakan antenatal care dan tidak menyadari bahaya eklampsia (Departement Obstetrics & Ginacology, india).
Dari beberapa kepustakaan lain frekuensi penderita preeklampsia berkisar 3% - 10% (Rochjati dkk, 1986), hasil penelitian Erwati dkk (1994) di Padang didapatkan kejadian preeklampsia berat 4,32 % dan eklampsia 0,89 % dengan jumlah kematian perinatal 1,08%.
2.1.3 Gejala – gejala
Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu dari pada tanda-tanda lain (Wiknyosastro,1994). Bila peningkatan tekanan darah tercatat pada waktu kunjungan pertama kali dalam trimester pertama atau kedua awal, ini mungkin menunjukkan bahwa penderita menderita hipertensi kronik. Tetapi bila tekanan darah ini meninggi dan tercatat pada akhir trimester kedua dan ketiga, mungkin penderita menderita preeclampsia (Michael,1992).
Peningkatan tekanan sistolik sekurang-kurangnya 30 mm Hg, atau peningkatan tekanan diastolik kurangnya 15 mm Hg, atau adanya tekanan sistolik
sekurang-kurangnya 140 mmHg, atau tekanan diastolik sekurang-sekurang-kurangnya 90 mm Hg atau lebih atau dengan kenaikan 20 mm Hg atau lebih, ini sudah dapat dibuat sebagai diagnose (Ben-zion, 1994). Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat. Tetapi bila diastolik sudah mencapai 100 mmHg atau lebih, ini sebuah indikasi terjadi preeklampsia berat (Pauline, 1993).
Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan kelebihan dalam jaringan tubuh, dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta penbengkakan pada kaki, jari-jari tangan, dan muka, atau pembengkan pada ektrimitas dan muka(Wiknyosastro, 1994). Edema pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa, sehingga tidak seberapa berarti untuk penentuan diagnosa pre-eklampsia. Kenaikan berat badan ½ kg setiap minggu dalam kehamilan masih diangap normal, tetapi bila kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali atau 3 kg dalam sebulan pre-eklampsia harus dicurigai (Wiknyosastro, 1994). Atau bila terjadi pertambahan berat badan lebih dari 2,5 kg tiap minggu pada akhir kehamilan mungkin merupakan tanda preeklampsia (Michael,1992). Tambah berat yang sekonyong-konyong ini desebabkan retensi air dalam jaringan dan kemudian oedema nampak dan edema tidak hilang dengan istirahat (Suhardiyanto, 1996). Hal ini perlu menimbulkan kewaspadaan terhadap timbulnya pre-eklampsia. Edema dapat terjadi pada semua derajat PIH ( Hipertensi dalam kehamilan) tetapi hanya mempunyai nilai sedikit diagnostik kecuali jika edemanya general (Derek,2001).
Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 g/liter dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1+ atau 2 + ( menggunakan metode turbidimetrik standard ) atau 1g/liter atau lebih dalam air kencing yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream untuk memperoleh urin yang bersih yang diambil minimal 2 kali dengan jarak 6 jam (Wiknyosastro, 1994). Proteinuri biasanya timbul lebih lambat dari hipertensi dan tambah berat badan. Proteinuri sering ditemukan pada pre-eklampsia, rupa-rupanya karena vasospasmus pembuluh-pembuluh darah ginjal. Karena itu harus dianggap sebagai tanda yang cukup serius. (Ben-zion, 1994). Disamping adanya gejala yang nampak diatas pada keadaan yang lebih lanjut timbul gejala-gejala subyektif yang membawa pasien ke dokter.
Gejala subyektif tersebut ialah: (FK. Unpad,1984)
1. Sakit kepala yang keras karena vasospasmus atau oedema otak.
2. Sakit di ulu hati karena regangan selaput hati oleh haemorrhagia atau edema, atau sakit kerena perubahan pada lambung.
3. Gangguan penglihatan: Penglihatan menjadi kabur malahan kadang-kadang pasien buta. Gangguan ini disebabkan vasospasmus, edema atau ablatio retinae. Perubahan ini dapat dilihat dengan ophtalmoscop.
4. Gangguan pernafasan sampai sianosis
5. Pada keadaan berat akan diikuti gangguan kesadaran
Pre-eklampsia dibagi dalam golongan ringan dan berat, tanda /gejala preeklampsia ringan adalah:
1. Tekanan darah sistol 140 mmHg atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam.
2. Tekanan darah diastol 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam
3. Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu
4. Proteinuria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif plus 1 sampai 2 pada urin kateter atau urin aliran pertengahan.
Sedangkan penyakit preeklampsia digolongkan berat apabila satu atau lebih tanda / gejala dibawah ini ditemukan:
1. Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110 mmHg atau lebih
2. Proteinuria 5 gram atau lebih dalam 24 jam, 3+ atau 4+ pada pemeriksaan semikuantitatif.
3. Oliguria, air kencing 400 ml atau kurang dalam 24 jam.
4. Keluhan cerebral, gangguan penglihatan atau nyeri di daerah epigastrium. 5. Edema paru-paru atau sianosis (Jeffery et all, 1999)
Disamping terdapat preeklampsia ringan dan berat / eklampsia, dapat pula ditemukan hipertensi cronis yaitu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan darah yang menetap. Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronik ( Hipertensi esensial ) telah didiognose sebelum kehamilan; kebanyakan wanita didapat menderita hipertensi pada kunjungan antenatal pertama. Bila tanpa penyebab sekunder hipertensi (misalnya stenosis arteri renalis atau feokromositoma), peninggian tekanan darah (> 140/90) yang menetap dan terjadi sebelum kehamilan atau dideteksi sebelum kehamilan minggu ke 20, diagnosis hipertensi esensial dapat ditegakkan.
Tanda klinik dan diagnosis:
1. Hipertensi terjadi pada awal kehamilan
2. Fungsi ginjal normal atau hanya terdapat sedikit albuminuria
3. Jika kehamilan kebelakang terdapat peningkatan tekanan darah dan albuminuria secara bermakna, maka akan sulit dibedakan dengan preeklampsia berat ( Superimposed preeklampsia ).
2.1.4 Etiologi dan Patofisiologi
Sebab preeklampsia dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui. Telah banyak teori yang mencoba menerangkan sebab – musabab penyakit tersebut, akan tetapi tidak ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Teori yang diterima harus dapat menerangkan hal-hal berikut: (1) sebab bertambahnya frekuensi pada primigrafiditas, kehamilan ganda, hidramnion dan mola hidatidosa; (2) sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan; (3) sebab terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus; (4) sebab jarangnya terjadi eklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya; dan (5) sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma (Wiknyosastro, 1994).
Salah satu teori yang dikemukakan ialah bahwa eklampsia disebabkan ischaemia rahim dan plascenta (ischemaemia uteroplacentae). Selama kehamilan uterus memerlukan darah lebih banyak. Pada molahidatidosa, hydramnion, kehamilan ganda, multipara, pada akhir kehamilan, pada persalinan, juga pada penyakit pembuluh darah ibu, diabetes , peredaran darah dalam dinding rahim kurang, maka keluarlah zat-zat dari placenta atau decidua yang menyebabkan vasospasmus dan hipertensi (FK. Unpad,
1984). Tetapi dengan teori ini tidak dapat diterangakan semua hal yang berkaitan dengan penyakit tersebut. Rupanya tidak hanya satu faktor yang menyebabkan pre-eklampsia dan eklampsia (Wiknyosastro, 1994).
Pada pemeriksaan darah kehamilan normal terdapat peningkatan angiotensin, renin, dan aldosteron, sebagai kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme dapat berlangsung. Pada pre-eklampsia dan eklampsia, terjadi penurunan angiotensin, renin, dan aldosteron, tetapi dijumpai edema, hipertensi, dan proteinuria. Berdasarkan teori iskemia implantasi plasenta, bahan trofoblas akan diserap ke dalam sirkulasi, yang dapat meningkatkan sensitivitas terhadap angiotensin II, renin, dan aldosteron, spasme pembuluh darah arteriol dan tertahannya garam dan air (Manuaba, 1998).
Teori iskemia daerah implantasi plasenta, didukung kenyataan sebagai berikut:
1. Pre-eklampsia dan eklampsia lebih banyak terjadi pada primigravida, hamil ganda, dan mola hidatidosa.
2. Kejadiannya makin meningkat dengan makin tuanya umur kehamilan 3. Gejala penyakitnya berkurang bila terjadi kamatian janin (Manuaba, 1998).
Dampak terhadap janin, pada pre-eklapsia / eklampsia terjadi vasospasmus yang menyeluruh termasuk spasmus dari arteriol spiralis deciduae dengan akibat menurunya aliran darah ke placenta. Dengan demikian terjadi gangguan sirkulasi fetoplacentair yang berfungsi baik sebagai nutritive maupun oksigenasi. Pada gangguan yang kronis akan menyebabakan gangguan pertumbuhan janin didalam kandungan disebabkan oleh mengurangnya pemberian karbohidrat, protein, dan faktor-faktor pertumbuhan lainnya yang seharusnya diterima oleh janin (Sibai et all, 1981).
2.1.5 Patogenesis PIH ( Pregnancy-Induced Hypertension )
Etiologi PIH tidak diketahui tetapi semakin banyak bukti bahwa gangguan ini disebabkan oleh gangguan imunologik dimana produksi antibodi penghambat berkurang. Hal ini dapat menghambat invasi arteri spiralis ibu oleh trofoblas sampai
batas tertentu hingga mengganggu fungsi placenta. Ketika kehamilan berlanjut, hipoksia placenta menginduksi proliferasi sitotrofoblas dan penebalan membran basalis trofoblas yang mungkin menggangu fungsi metabolik placenta. Sekresi vasodilator prostasiklin oleh sel-sel endotial placenta berkurang dan sekresi trombosan oleh trombosit bertambah, sehingga timbul vasokonstriksi generalisata dan sekresi aldosteron menurun. Akibat perubahan ini terjadilah pengurangan perfusi placenta sebanyak 50 persen, hipertensi ibu, penurunan volume plasma ibu, Jika vasospasmenya menetap, mungkin akan terjadi cedera sel epitel trofoblas, dan fragmen-fragmen trofoblas dibawa ke paru-paru dan mengalami destruksi sehingga melepaskan tromboplastin. Selanjutnya tromboplastin menyebabkan koagulasi intravaskular dan deposisi fibrin di dalam glomeruli ginjal (endoteliosis glomerular) yang menurunkan laju filtrasi glomerulus dan secara tidak langsung meningkatkan vasokonstriksi. Pada kasus berat dan lanjut, deposit fibrin ini terdapat di dalam pembuluh darah sistem saraf pusat, sehingga menyebabkan konvulsi (Derek, 2001).
Vasospasme merupakan dasar patofisiologi untuk preeklampsia-eklampsia. Konsep ini, yang pertama kali diajukan oleh Volhard (1918) , dibuat berdasarkan hasil pengamatan langsung terhadap pembuluh darah kecil pada pangkal kuku, fundus okuli serta konjungtiva bulbi, dan juga sudah diperkirakan dari perubahan histologi pada berbagai organ yang terkena. Pada preeklampsia, Hinselmann (1924), dan lalu beberapa ahli lainnya menemukan beberapa perubahan ukuran arteriol pada dasar kuku, dengan bukti adanya spasmesegmental yang menghasilkan daerah - daerah kontriksi dan dilatasi yang silih berganti. Landesman dkk (1954) menjelaskan adanya penyempitan arteriol yang nyata pada konjungtiva bulbi, yang bahkan terjadi hingga sirkulasi kapiler secara intermiten menghilang. Bukti selanjutnya menunujukkan bahwa perubahan vaskuler memegang peranan penting pada preeklampsia-eklampsia ditunjukkan oleh frekuensi ditemukannya spasme arteriol retina, yang biasanya segmental (Cunningham et all, 1995).
Penyempitan vaskuler menyebabkan hambatan aliran darah dan menerangkan proses terjadinya hipertensi arteriol. Kemungkinan vasospasme membahayakan pembuluh darah sendiri, karena peredaran darah dalam vasa vasorum terganggu, sehingga
terjadi kerusakan vaskuler. Pelebaran segmental, yang biasanya disertai penyempitan arteriol segmental, mungkin mendorong lebih jauh timbulnya kerusakan vaskuler mengingat keutuhan endotel dapat terganggu oleh segmen pembuluh darah yang melebar dan teregang. Lebih lanjut, angiotensin II tampaknya mempengaruhi langsung sel endotel dengan membuatnya berkontraksi. Semua faktor ini dapat menimbulkan kebocoran sel antar endotel, sehingga melalui kebocoran tersebut, unsur-unsur pembentuk darah, seperti trombosit dan fobrinogen, tertimbun pada lapisan subendotel (Bruner dan Gavras, 1975). Perubahan vaskuler yang disertai dengan hipoksia pada jaringan setempat dan sekitarnya, diperkirakan menimbulkan perdarahan, necrose dan kelainan organ akhir lainnya yang sering dijumpai pada pre-eklampsia berat (Cunningham et all, 1995).
Respon Presor yang Meningkat
Pada keadaan normal, wanita hamil memiliki resistensi terhadap efek presor dari pemberian angiotensin II (Abdul karim dan Assali, 1961). Kepekaan pembuluh darah yang meningkat terhadap hormon presor ini dan hormon lainnya pada wanita yang menderita preeklampsia dini telah diamati oleh Raab dkk. (1956) dan Talledo dkk. (1968), dengan menggunakan angiotensin II atau norepinefrin, dan oleh Diekmann serta Michel (1937) dan Browne (1946) dengan menggunakan vasopresin. Selanjutnya, Gant dkk. (1973) menunjukkna bahwa kepekaan pembuluh darah yang meningkat terhadap angiotesin II jelas mendahului awal terjadinya hipertensi karena kehamilan. Nulipara normal yang tensinya tetap normal (normotensif) tidak rentan terhadap efek presor angiotensin II. Namun, wanita yang kemudian menjadi hipertensi akan kehilangan resistensi, yang seharusnya ada terhadap angiotensin II selama kehamilan, dalam waktu beberapa minggu sebelum timbulnya hipertensi. Dari wanita yang diteliti pada usia kehamilan minggu ke-28 sampai ke-32 dan memerlukan pemberian angiotensin II dengan takaran >8ng pekilogram permenit untuk merangsang respon presor yang baku, 91% tetap normotensif sepajang kehamilan. Sebaliknya, diantara primigravida normotensif yang yang pada minggu ke-28 sampai ke-32 memerlukan takaran <8ng per kg per menit untuk suatu respon presor, 90% kemudian akan mengalami hipertensi yang nyata (Cunningham et all, 1995).
2.1.6 Faktor Predisposisi
Wanita hamil cenderung dan mudah mengalami pre-eklampsia biala mempunyai faktor-faktor predisposing sebagai berikut:
1. Nulipara
2. Kehamilan ganda 3. Usia < 20 atau > 35 th
4. Riwayat pre-eklampsia, eklampsia pada kehamilan sebelumnya 5. Riwayat dalam keluarga pernah menderita pre-eklampsia
6. Penyakit ginjal, hipertensi dan diabetes melitus yang sudah ada sebelum kehamilan
7. Obesitas.
2.1.7 Pencegahan kejadian pre-eklampsia dan eklampsia.
Pre-eklampsia dan eklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan dengan penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Untuk dapat menegakkan diagnosis dini diperlukan pengawasan hamil yang teratur dengan memperhatikan kenaikan berat badan, kenaikan tekanan darah, dan pemeriksaan untuk menentukan proteinuria (Wiknyosastro, 1994).
Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda-tanda dini pre-eklampsia, dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya. Karena para wanita biasanya tidak mengemukakan keluhan dan jarang memperhatikan tanda-tanda preeklampsia yang sudah terjadi, maka deteksi dini keadaan ini memerlukan pengamatan yang cermat dengan masa-masa interval yang tepat (Cunningham et all, 1995). Kita perlu lebih waspada akan timbulnya pre-eklampsia dengan adanya faktor-faktor predisposisi seperti yang telah diuraikan diatas. Walaupun timbulnya pre-eklampsia tidak dapat
dicegah sepenuhnya, namun frekuensinya dapat dikurangi dengan pemberian penerangan secukupnya dan pelaksanaan pengawasan yang baik pada wanita hamil, antara lain: a. Diet makanan
Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin, dan rendah lemak. Kurangi garam apabila berat badan bertambah atau edema. Makanan berorientasi pada empat sehat lima sempurna. Untuk meningkatkan protein dengan tambahan satu butir telus setiap hari.
b. Cukup istirahat
Istirahat yang cukup pada hamil semakin tua dalam arti bekerja seperlunya dan disesuaikan dengan kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaring ke arah punggung janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan. c. Pengawasan antenatal ( hamil )
Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian:
1. Uji kemungkinan pre-eklampsia:
a. Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya b. Pemeriksaan tinggi fundus uteri
c. Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema d. Pemeriksaan protein urin
e. Kalau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati, gambaran darah umum, dan pemeriksaan retina mata.
2. Penilainan kondisi janin dalam rahim a. Pemantauan tingi fundus uteri
b. Pemeriksaan janin: gerakan janin dalam rahim, denyut jantung janin, pemantauan air ketuban
c. Usulkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi.
Dalam keadaan yang meragukan, maka merujuk penderita merupakan sikap yang harus dipilah (Manuaba, 1998).
2.1.8 Penanganan pre-eklampsia
Eklampsia merupakan komplikasi obstetri kedua yang menyebabkan 20 – 30% kematian ibu. Komplikasi ini sesungguhnya dapat dikenali dan dicegah sejak masa kehamilan (preeklampsia). Preeklampsia yang tidak mendapatkan tindak lanjut yang adekuat ( dirujuk ke dokter, pemantauan yang ketat, konseling dan persalinan di rumah sakit ) dapat menyebabkan terjadinya eklampsia pada trimester ketiga yang dapat berakhit dengan kematian ibu dan janin.
Penanganan pre-eklampsia bertujuan untuk menghindari kelanjutan menjadi eklampsia dan pertolongan kebidanan dengan melahirkan janin dalam keadaan optimal dan bentuk pertolongan dengan trauma minimal. Pengobatan hanya dilakukan secara simtomatis karena etiologi pre-eklampsia, dan faktor-faktor apa dalam kahamilan yang menyebabkannya, belum diketahui. Tujuan utama penanganan ialah (1) mencegah terjadinya pre-eklampsia berat dan eklampsia; (2) melahirkan janin hidup; (3) melahirkan janin dengan trauma sekecil-kecilnya.
Pada dasarnya penanganan pre-eklampsia terdiri atas pengobatan medik dan penanganan obtetrik (Wiknyosastro, 1994). Pada pre-eklampsia ringan ( tekanan darah 140/90 mmHg samoai 160/100 mmHg ) penanganan simtomatis dan berobat jalan masih mungkin ditangani di puskesmas dan dibawah pengawasan dokter, dengan tindakan yang diberikan:
1. Menganjurkan ibu untuk istirahat ( bila bekerja diharuskan cuti ), dan menjelaskan kemungkinan adanya bahaya. )
a. Phenobarbital 3 x 30 mg b. Valium 3 x 10 mg
3. Obat penunjang
a. Vitamin B kompleks b. Vitamin C atau vitamin E c. Zat besi
4. Nasehat
a. Garam dalam makan dukurangi
b. Lebih banyak istirahat baring kearah punggung janin
c. Segera datang memeriksakan diri, bila terdapat gejala sakit kepala, mata kabur, edema mendadak atau berat badan naik, pernafasan semakin sesak, nyeri epigastrium, kesadaran makin berkurang, gerak janin melemah-berkurang, pengeluaran urin berkurang (Manuaba,1998).
5. Jadwal pemeriksaan hamil dipercepat dan diperketat.
Petunjuk untuk segera memasukkan penderita ke rumah sakit atau merujuk penderita perlu memperhatikan hal berikut:
a. Bila tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih b. Protein dalam urin 1 plus atau lebih
c. Kenaikan berat badan 11/2 kg atau lebih dalam seminggu d. Edema bertambah dengan mendadak
e. Terdapat gejala dan keluhan subyektif.
Penanganan abstetri ditujukan untuk melahirkan bayi pada saat yang optimal, yaitu sebelum janin mati dalam kandungan, akan tetapi sudah cukup matur untuk
hidup di luar uterus. Setelah persalinan berakhir, jarang terjadi eklampsia, dan janin yang sudah cukup matur lebih baik hidup diluar kandungan dari pada dalam uterus.
2.2 Sectio Caesarea 2.2.1 Definisi
Istilah sectio caesarea berasal dari perkataan Latin yaitu ”caedere”, yang artinya memotong. Pengertian ini semula ditemukan dalam Roman Law (Lex Regia) dan Emperor’s Law (Lex Caesarea), yaitu undang-undang yang meghendaki supaya janin dalam kandungan ibu-ibu yang meninggal harus dikeluarkan dari dalam rahim (Mochtar, 2000). Sectio caesarea adalah persalinan melalui pembedahan untuk mengeluarkan bayi dari rahim lewat suatu irisan/sayatan pada perut bagian bawah dan rahim (Whalley dkk, 2008). Menurut Mochtar (2000), pada masa dulu, sectio caesarea dilakukan atas indikasi yang terbatas pada panggul sempit dan plasenta previa. Meningkatnya angka kejadian sectio caesarea pada waktu sekarang ini, disebabkan karena berkembangnya indikasi dan makin kecilnya resiko dan mortalitas dengan cara ini karena kemajuan teknik operasi dan anastesi, serta ampuhnya antibiotika dan kemoterapi.
Menurut Indiarti (2006), alasan untuk melakukan sectio caesarea pada ibu hamil atau ibu dalam persalinan adalah plasenta menghalangi jalan lahir (placenta previa), perdarahan dalam kehamilan lanilla, kelainan letak (seperti letak lintang, letak sungsang), ketidaksesuaian antara jalan lahir ibu dengan besarnya janin atau presentasi janin (panggul sempit, anak besar, letak dahi, letak muka, dan sebagainya), ketuban pecah sebelum waktunya yang setelah diantisipasi tidak memberikan kemajuan dalam persalinan, persalinan tidak maju, drip oksitosin yang gagal, ibu mengalami preeklamsi berat (keracunan kehamilan, hipertensi dalam kehamilan) atau eklamsi (preeklamsi yang disertai kejang), serta kelainan bentuk rahim.
2.2.2 Jenis Sectio Caesarea
Menurut Sinaga (2009), ada dua jenis jenis sectio caesarea yang dikenal yaitu sectio caesarea transperitonealis dan sectio caesarea ekstraperitonealis. Sectio caesarea
transperitonealis terdiri atas dua bagian yaitu sectio caesarea klasik dan sectio caesarea profunda. Sectio caesarea klasik merupakan pembedahan dimana pembedahan dilakukan dengan sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira sepanjang 10 cm. Keuntungan tindakan ini adalah mengeluarkan janin lebih cepat, tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik dan sayatan bias diperpanjang proksimal dan distal. Kerugian yang dapat muncul adalah infeksi mudah menyebar secara intraabdominal dan lebih sering terjadi ruptura uteri spontan pada persalinan berikutnya.
Sectio caesarea profunda dikenal juga dengan sebutan low cervical yaitu sayatan pada segmen bawah rahim. Keuntungannya adalah penjahitan luka lebih mudah, kemungkinan rupture uteri spontan lebih kecil dibandingkan dengan sectio caesarea dengan cara klasik, sedangkan kekurangannya yaitu perdarahan yang banyak dan keluhan pada kandung kemih postoperative tinggi.
Sectio caesarea ekstraperitonealis, yaitu sectio caesarea berulang pada seorang pasien yang pernah melakukan sectio caesarea sebelumnya. Biasanya dilakukan di atas bekas luka yang lama. Tindakan ini dilakukan dengan insisi dinding dan fasia abdomen sementara peritoneum dipotong ke arah kepala untuk memaparkan segmen bawah uterus sehingga uterus dapat dibuka secara ekstraperitoneum. Pada saat ini pembedahan ini tidak banyak dilakukan lagi untuk mengurangi bahaya infeksi puerperal.
2.2.3 Indikasi Sectio Caesarea 1. Indikasi Medis
Melahirkan dengan cara sectio caesarea sebaiknya dilakukan atas pertimbangan medis dengan memperhatikan kesehatan ibu maupun bayinya. Artinya, janin atau ibu dalam keadaan gawat dan hanya dapat diselamatkan jika persalinan dilakukan dengan jalan sectio caesarea, dengan tujuan untuk memperkecil terjadinya risiko yang membahayakan jiwa ibu dan bayinya.
a. Faktor janin
Menurut Sinaga (2009), faktor janin turut menjadi indikasi medis dari section caesarea. Faktor janin meliputi bayi terlalu besar, kelainan letak bayi, ancaman
gawat janin (fetal distress), bayi kembar, dan faktor plasenta. Berat bayi lahir sekitar 4000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir. Umumnya, pertumbuhan janin yang berlebihan karena ibu menderita kencing manis (diabetes mellitus), yang biasanya disebut bayi besar objektif. Bayi terlalu besar mempunyai risiko 4 kali lebih besar untuk terjadinya komplikasi persalinan.
Kelainan letak bayi meliputi letak sungsang dan letak lintang. Saat ini lebih banyak bayi letak sungsang yang lahir dengan sectio caesarea. Hal ini karena risiko kematian dan cacat/kecelakaan lewat vagina (spontan) jauh lebih tinggi. Lebih dari 50% bayi pernah mengalami letak sungsang dalam kurun 9 bulan kehamilan. Penyebab letak sungsang sering tidak diketahui pasti, secara teori dapat terjadi karena faktor ibu seperti kelainan bentuk rahim, tumor jinak rahim/mioma, dan letak plasenta yang lebih rendah (Sinaga, 2009). Letak lintang merupakan kelainan letak janin di dalam rahim pada kehamilan tua (hamil 8-9bulan) yaitu kepala ada di samping kanan atau kiri dalam rahim ibu. Bayi letak lintang tidak dapat lahir melalui jalan lahir biasa, karena sumbu tubuh janin melintang terhadap sumbu tubuh ibu. Bayi membutuhkan pertolongan sectio caesarea.
Ancaman gawat janin (fetal distress), yaitu keadaan gawat janin pada tahap persalinan, dimana pada keadaan tersebut memungkinkan dokter memutuskan untuk melakukan operasi, apalagi ditunjang kondisi ibu yang kurang menguntungkan. Bila ibu menderita tekanan darah tinggi atau kejang pada rahim, mengakibatkan gangguan pada ari-ari dan tali pusat sehingga aliran oksigen kepada bayi menjadi berkurang. Kondisi ini bisa menyebabkan janin mengalami kerusakan otak, bahkan tidak jarang meninggal dalam rahim.
Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat memberi risiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan bayi. Oleh karena itu dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Namun jika ibu mengandung 3 janin atau lebih maka
sebaiknya menjalani sectio caesarea. Hal ini akan menjamin bayi-bayi tersebut dilahirkan dalam kondisi sebaik mungkin dengan trauma minimum.
Faktor plasenta meliputi plasenta previa dan solusio plasenta. Plasenta Previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae=di depan; vias = jalan). Jadi yang dimaksud dengan plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim di daerah fundus uteri (Sinaga, 2009). Plasenta previa dibagi menjadi tiga, yaitu plasenta previa totalis, plasenta previa lateralis, dan plasenta previa marginalis. Plasenta previa menyebabkan bagian terdepan janin sering sekali sulit untuk memasuki pintu atas panggul, oleh karena itu dilakukan sectio caesarea. Sectio caesarea pada plasenta previa selain untuk mengurangi kematian bayi, juga terutama dilakukan untuk kepentingan ibu, maka sectio caesarea juga dilakukan pada plasenta previa walaupun anak sudah mati.
Solusio plasenta merupakan kondisi dimana plasenta terlepas dari dinding rahim baik sebagian maupun seluruhnya dari tempatnya berimplantasi sebelum anak lahir. Solusio plasenta bisa terjadi setiap waktu setelah kehamilan 20 minggu, kebanyakan terjadi dalam trimester ketiga. Pelepasan plasenta biasanya ditandai dengan perdarahan yang bisa keluar dari vagina, tetapi bisa juga tersembunyi dalam rahim, yang dapat membahayakan ibu dan janinnya. Persalinan dengan sectio caesarea biasanya dilakukan untuk menolong agar janin segera lahir sebelum mengalami kekurangan oksigen atau keracunan air ketuban dan menghentikan perdarahan yang mengancam nyawa ibu.
b. Faktor Ibu
Faktor ibu yang menjadi indikasi medis dari tindakan sectio caesarea adalah disproporsi sefalo pelvik (ketidakseimbangan kepala dan panggul ibu), mencakup panggul sempit, fetus yang tumbuh terlampau besar atau adanya ketidakseimbangan relatif antara ukuran kepala bayi dan pelvis (panggul). Selain itu, ada faktor disfungsi uterus yang mencakup kerja uterus yang tidak
terkoordinasi, hal ini menyebabkan tidak adanya kekuatan untuk mendorong bayi keluar dari rahim, sehingga menyebabkan kemajuannya terhenti sama sekali, dan perlu penanganan dengan sectio caesarea.
Ruptura uteri (robekan rahim) juga menjadi salah satu indikasi medis sectio caesarea yang berasal dari ibu. Ruptura uteri adalah keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dengan rongga peritoneum. Secara teori robekan rahim dapat dibagi menjadi dua, yaitu ruptura uteri spontan (karena dinding rahim lemah) dan ruptura uteri violenta (karena trauma pertolongan versi dan ekstraksi, ekstraksi forsep, kuretase, manual plasenta).
Partus tak maju juga merupakan indikasi medis yang lain dari sectio caesarea. Partus tak maju berarti bahwa meskipun kontraksi uterus kuat, janin tidak dapat turun karena faktor mekanis. Partus tak maju dapat disebabkan oleh karena disproporsi sefalo pelvik, malpresentase dan neoplasma yang menyumbat jalan lahir. Partus tak maju adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara, dan lebih dari 18 jam pada multipara. Indikasi yang lain yaitu Pre-eklampsia dan Pre-eklampsia (PE/E). Pre-Pre-eklampsia adalah suatu sindrom yang dijumpai pada ibu hamil di atas 20 minggu ditandai dengan hipertensi dan proteinuria dengan atau tanpa edema. Eklampsia adalah pre-eklampsia disertai dengan gejala kejang umum yang terjadi pada waktu hamil, waktu partus atau dalam 7 hari post partum bukan karena epilepsi.
2. Indikasi Sosial
Selain indikasi medis terdapat indikasi sosial untuk melakukan sectio caesarea. Menurut penelitian yang dilakukan sebuah badan di Washington DC, Amerika Serikat, pada tahun 1994 menunjukkan bahwa setengah dari jumlah persalinan sectio caesarea, yang secara medis sebenarnya tidak diperlukan. Artinya tidak ada kedaruratan persalinan untuk menyelamatkan ibu dan janin yang dikandungnya. Indikasi sosial timbul oleh karena permintaan pasien walaupun tidak ada masalah
atau kesulitan dalam persalinan normal. Hal ini didukung oleh adanya mitos-mitos yang berkembang di masyarakat.
Persalinan yang dilakukan dengan sectio caesarea sering dikaitkan dengan masalah kepercayaan yang masih berkembang di Indonesia. Masih banyak penduduk di kota-kota besar mengaitkan waktu kelahiran dengan peruntungan nasib anak dilihat dari faktor ekonomi. Tentunya tindakan sectio caesarea dilakukan dengan harapan apabila anak dilahirkan pada tanggal dan jam tertentu, maka akan memperoleh rezeki dan kehidupan yang baik. Adanya ketakutan ibu-ibu akan kerusakan jalan lahir (vagina) sebagai akibat dari persalinan normal, menjadi alasan ibu memilih bersalin dengan cara sectio caesarea. Padahal penelitian membuktikan bahwa mitos tersebut tidak benar karena penyembuhan luka di daerah vagina hampir sempurna.
Pendapat lain yaitu, bayi yang dilahirkan dengan sectio caesarea menjadi lebih pandai karena kepalanya tidak terjepit di jalan lahir. Padahal sebenarnya tidak ada perbedaan antara kecerdasan bayi yang dilahirkan dengan cara sectio caesarea ataupun pervagina. Di sisi lain, persalinan dengan sectio caesarea dipilih oleh ibu bersalin karena tidak mau mengalami rasa sakit dalam waktu yang lama. Hal ini terjadi karena kekhawatiran atau kecemasan menghadapi rasa sakit pada persalinan normal.
2.2.4 Diet pada Pasien Pascabedah Sectio Caesarea
Kebanyakan ahli gizi menyarankan agar wanita yang memberikan ASI dalam periode setelah melahirkan mendapatkan paling sedikit 2500 kalori (10500 kJ) dalam satu hari (Llewellyn, 2002). Sama halnya dengan wanita yang melahirkan secara normal, wanita yang melahirkan secara sectio caesarea juga memerlukan asupan makanan yang kaya energi dan protein. Pemberian diet pada pasien pascabedah sectio caesarea pada dasarnya sama dengan diet yang diberikan pada pasien pascabedah lainnya yaitu dengan memberikan diet yang mengandung tinggi kalori dan protein.
Pembedahan merupakan tindakan pengobatan yang menggunakan cara invansif dengan cara membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan yang akan ditangani melalui sayatan yang diakhiri dengan penutupan dan dan penjahitan luka, dimana pada
masa setelah operasi terjadi suatu fase metabolisme baik anabolisme maupun katabolisme (Susetyowati, 2010).
Suatu survei populasi pasien bedah di Rumah Sakit Pendidikan Auckland (New Zealand) menemukan bahwa 1 dari 5 pasien mengalami kurang energi protein, pada pasien bedah umum dengan penyakit gastrointestinal mayor dijumpai bahwa 1 dari 2 atau 3 pasien mengalami kurang energi protein, sehingga dalam perawatannya perlu diberikan diet TKTP untuk mengatasi kekurangan energi dan protein tersebut (Susetyowati, dkk, 2010). Demikian halnya dengan pasien pascabedah sectio caesarea, diberikan diet TKTP dalam perawatannya untuk mendukung kecepatan pemulihan pasien.
Pasien yang menjalani operasi atau tindakan bedah juga beresiko mengalami malnutrisi akibat menjalani puasa, stress operasi, dan peningkatan metabolisme yang terjadi sehingga diberikan nutrisi perioperatif yaitu nutrisi yang diberikan pada pasien prabedah/praoperatif, durante/intraoperatif, dan pascabedah/pascaoperatif, yang bertujuan untuk mencapai hasil yang optimal dari operasi, dan mengurangi morbiditas operasi diantaranya infeksi luka operasi, penyembuhan luka yang lambat, pneumonia, dan sepsis (Pennington, et al, 2000).
Pemberian diet pada pasien bedah adalah menyediakan kalori, protein, vitamin, mineral, dan trace element yang adekuat untuk mengkoreksi kehilangan komposisi tubuh dan untuk mempertahankan keadaan normal dari zat-zat gizi tersebut. Oleh karena itu pada pasien-pasien hipoalbumin khususnya dan pasien bedah pada umumnya di RSUP Dr. Kariadi diberikan diet TKTP (Anonymous, 2011).
Survei menemukan bahwa 40-50% dari pasien dirawat rumah sakit beresiko untuk malnutrisi dan sampai dengan 12% yang mengalami gizi buruk. Menurut Nurhidayah (2009), pada kasus bedah kejadian kekurangan nutrisi lebih sering ditemukan pada penderita pascaoperasi yang membutuhkan perawatan lama atau memang sudah didasari oleh kondisi preoperatif yang dialami sebelumnya. Hal ini menyebabkan penyembuhan menjadi terhambat, diikuti dengan meningkatnya resiko infeksi pascabedah, lama rawat inap dan mortalitas. Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian diet berupa makanan tinggi kalori dan protein.
Menurut Bobak (2000), makanan yang mengandung protein dan vitamin C tinggi dan makanan berserat serta kalori dan cairan yang cukup direkomendasikan kepada wanita yang baru melahirkan untuk mencegah sembelit dan mempercepat penyembuhan. Protein berfungsi sebagai zat pembangun bagi pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh, sebagai pengatur kelangsungan proses di dalam tubuh, sebagai pemberi tenaga dalam keadaan energi kurang tercukupi oleh karbohidrat dan lemak (Kartasapoetra, 2008).
Penatalaksanaan diet dalam asuhan keperawatan pada pasien pascabedah kanker kolon adalah dengan pemberian diet tinggi kalori, protein, dan karbohidrat apabila kondisi pasien memungkinkan setelah sebelumnya diberikan diet cair penuh hingga tanda-tanda usus mulai bekerja (Sutrisno, 2010).
Intervensi pada pasien penderita hepatoma yang telah menjalani tindakan bedah hati yaitu dengan mendorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya protein dengan masukan cairan adekuat, serta penggunaan suplemen dan makanan dengan porsi lebih sedikit dan pemberian lebih sering (Wantohape, 2010).
Lebih dari 1/3 pasien bedah gastrointestinal mengalami malnutrisi “sedang”. (Heys SD, 1999). Malnutrisi dan berat badan yang kurang berhubungan dengan perubahan fisiologi seluler dan fungsi organ yang penting pada pasien bedah. Akibat dari berat badan kurang preoperatif akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas postoperatif. Komplikasi seperti bocornya anastomosis usus, dehisensi luka dan sepsis sering ditemukan pada pasien-pasien dengan malnutrisi. Terapi nutrisi yang adekuat pada pasien pascabedah berupa diet tinggi kalori tinggi protein, pada saat yang tepat, dengan pemberian antibiotik dan terapi suportif lainnya akan menjaga keseimbangan pasien (Labeda, 2011).
Pemberian cairan per infus biasanya dihentikan setelah pasien mengalami platus (usus mulai bekerja yang ditandai dengan buang angin), lalu dimulailah dengan pemberian minuman dan makanan per oral. Sebenarnya pemberian sedikit minuman sudah dapat diberikan 6-10 jam pascabedah berupa air putih atau air teh atau air es hisap (ijs chip) yang jumlahnya dapat dinaikkan pada hari pertama dan kedua pascabedah
(Mochtar, 2000). Pemberian minuman secara bertahap dapat disebut sebagai diet pascabedah.
Diet pascabedah adalah makanan yang diberikan kepada pasien setelah menjalani pembedahan. Pengaturan makanan sesudah pembedahan tergantung pada macam pembedahan dan jenis penyakit penyerta (Almatsier, 2006). Menurut Almatsier (2006), adapun tujuan dari pemberian diet pascabedah adalah untuk mengupayakan agar status gizi pasien segera kembali normal untuk mempercepat proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh pasien, dengan cara memberikan kebutuhan dasar (cairan, energi, protein), mengganti kehilangan protein, glikogen, zat besi, dan zat gizi lain, serta memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan cairan
2.3 Induksi Persalinan
Induksi persalinan merupakan salah satu prosedur yang dilaksanakan untuk impending postterm pregnancy atau kehamilan yang terancam post-term, yaitu pada usia kehamilan lebih dari 40 minggu, tetapi sebelum 42 minggu. Jika melebihi 42 minggu, maka termasuk kehamilan post-term, dan sebelum 40 minggu termasuk kehamilan aterm (38-40minggu) atau preterm (20-37 minggu) (Aaron & Jennifer, 2011).
Penatalaksanaan kehamilan yang terancam akan post-term ada 3 jenis penanganan, yaitu 1) Induksi kehamilan, 2) Tunggu hingga 42 minggu, dan 3) uji antenatal. Sebaiknya kehamilan diakhiri sebelum minggu ke 42, karena resiko kematian janin dan ibu lebih tinggi pada kehamilan post-term.3Metode yang terpilih untuk digunakan pada pasien adalah induksi
persalinan. Ada duametode induksi persalinan, yaitu 1) Secara kimiawi dengan menggunakan PGE2 (misoprostol, dinoprostone cervival atau vaginal insert) atau oksitocin, 2) Secara mekanik dengan menggunakan kateter foley pada cervix, infus saline extra-amniotik, dan laminaria. Pada pasien, metode yang terpilih digunakan adalah drip oksitosin ditambah dengan pemasangan kateter foley pada cervix dengan pengulangan satu kali setelah yang pertama gagal. Ketika pengulangannya itu gagal, maka dilakukan sectio caesarea.
Anestesi spinal (intratekal, intradural, subdural, subArachnoid) ialah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ruang subArachnoid. Larutan anestesi lokal yang disuntikan pada ruang subarachnoid akan memblock konduksi impuls syaraf. Terdapat tiga bagian syarat yaitu motor, sensori dan otonom. Motor menyampaikan pesan ke otot untuk berkontraksi dan ketika diblok, otot akan mengalami paralisis. Syaraf sensori akan menghantarkan sensasi seperti rabaan dan nyeri ke sumsum tulang dan ke otak, sedangkan syaraf otonom akan mengontrol tekanan darah, nadi, kontraksi usus dan fungsi lainnya yang diluar kesadaran. Pada umumnya, serabut otonom dan nyeri yang pertama kali diblock dan serabut motor yang terakhir. hal ini akan memiliki timbal balik yang penting. Contohnya, vasodilatasi dan penurunan tekanan darah yang mendadak mungkin akan terjadi ketika serabut otonom diblock dan pasien merasakan sentuhan dan masih merasakan sakit ketika tindakan pembedahan dimulai (Said dkk, 2010)
Kelebihan pemakaian anestesi spinal, diantaranya biaya minimal, kepuasan pasien, tidak ada efek pada pernafasan, jalan nafas pasien terjaga, dapat dilakukan pada pasien diabetes mellitus, perdarahan minimal, aliran darah splancnic meningkat, terdapat tonus visceral, jarang terjadi gangguan koagulasi. Sedangkan kekurangan pemakaian anestesi spinal akan menimbulkan hipotensi, hanya dapat digunakan pada operasi dengan durasi tidak lebih dari dua jam, bila tidak aseptik akan menimbulkan infeksi dalam ruang subarachnoid dan meningitis, serta kemungkinan terjadi postural headache (Chris & William,2003)
Anestesi spinal merupakan pilihan anestesi pada daerah dibawah umbilikus, misalnya repair hernia, ginekologi, operasi urogenital dan operasi di daerah perineum dan genitalia. Anestesi spinal khususnya diindikasikan pada pasien lanjut usia dan pasien dengan penyakit sistemik seperti penyakit pernafasan, hepar, renal dan gangguan endokrin (diabetes mellitus). Pada bagian obstetri, dengan anestesi spinal pada sectiocaesarea didapatkan keuntungan ganda yaitu pada ibu dan bayinya. Anestesi spinal dikontra-indikasikan bila peralatan dan obat resusitasi tidak adekuat, gangguan perdarahan, hipovolemia, pasien menolak, pasien tidak kooperatif, septikemia, deformitas anatomi, penyakit neurologi (Chris & William,2003)
Kontraindikasi absolut pemakaian anestesi spinal yaitu pasien menolak, infeksi pada tempat penyuntikan, hipovolemia berat, syok, koagulopati (mendapatkan terapi
antikoagulan), tekanan intrakranial tinggi, fasilitas resusitasi minimun, kurang pengalaman, tanpa didampingi konsultan anestesi. Sedangkan kontraindikasi relatif diantaranya infeksi sistemik (sistemik,bakteriemia), infeksi sekitar tempat suntikan, kelainan neurologis, kelainan psikis, bedah lama, penyakit jantung, hipovolemia ringan dan nyeri punggung kronis (Chris & William,2003)
Pada dasarnya persiapan untuk anestesia spinal seperti persiapan pada anestesi umum. Daerah sekitar tempat tusukan diperiksa, adakah kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba prosessus spinosus. Selain itu juga harus dipersiapkan informed consent, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang meliputi hemoglobin, hematokrit, PT (prothrombine time) dan PTT (partial thromboplastine time). Persiapan pre-operasi sangat penting dilakukan, sehingga diharapkan pasien dipersiapkan semaksimal mungkin dan bila terdapat penyulit dapat dilakukan medikasi pre-operasi (Said dkk, 2010)
Pasien yang telah dijadwalkan untuk pembedahan elektif umumnya berada dalam keadaan optimal baik fisik maupun mental dengan diagnosis yang definitif dan penyakit lain yang kadang-kadang menyertainya sudah terkendali dengan baik. Berbeda dengan penderita emergensi yang memerlukan tindakan bedah darurat baik dengan anestesi umum atau regional merupakan suatu tindakan yang penuh dengan risiko. Hal ini disebabkan penderita datang secara mendadak dan pada umumnya berada dalam keadaan yang kurang baik, waktu untuk memperbaiki keadaan umum terbatas, kadang-kadang sulit untuk mengatasi penyakit lain dan bahkan memperburuk keadaan (Said dkk, 2010).
Premedikasi pada anestesi spinal tidak perlu, namun pada pasien tertentu, dapat diberikan benzodiazepine seperti 5-10 mg diazepam secara oral yang diberikan 1 jam sebelum operasi. Agen narkotik dan sedatif dapat digunakan sesuai keadaan. Pemberaian anticholinergics seperti atropine atau scopolamine (hyoscine) tidak perlu.(6) Agen anestesi lokal dapat berupa molekul berat (hiperbarik), ringan (hipobarik), dan beberapa isobaric seperti LCS. Larutan hiperbarik cenderung menyebar kebawah, sementara isobaric tidak dipengaruhi oleh arah. Hal ini akan lebih memudahkan untuk memperkirakan dari pemakaian agen hiperbarik. Agen isobaric dapat dijadikan hiperbarik dengan
menambahkan dextrose. Agen hipobarik pada umumnya tidak digunakan. Beberapa agen anestesi lokal yang digunakan pada anestesi spinal, diantaranya:(Chris & William,2003)
1. Bupivacaine (Marcaine). 0.5% hiperbarik (heavy). Bupivacaine memiliki durasi kerja 2-3 jam.
2. Lignocaine (Lidocaine/Xylocaine). 5% hiperbarik (heavy), dengan durasi 45-90 minutes. Jika ditambahkan 0.2ml adrenaline 1:1000 akan memperpanjang durasi kerja. 3. Cinchocaine (Nupercaine, Dibucaine, Percaine, Sovcaine). 0.5% hiperbarik (heavy) sama dengan bupivacaine.
4. Amethocaine (Tetracaine, Pantocaine, Pontocaine, Decicain, Butethanol, Anethaine, Dikain).
5. Mepivacaine (Scandicaine, Carbocaine, Meaverin). A 4% hiperbarik (heavy) sama dengan lignocaine.
Semua pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi spinal, sebelumnya harus mendapatkan cairan intravena. Volume cairan yang diberikan disesuaikan dengan usia pasien dan luasnya block. Seorang dewasa muda, sehat yang akan dilakukan repair hernia membutuhkan 500cc. Pasien lanjut usia yang tidak mampu melakukan kompensasi terhadap terjadinya vasodilatasi dan hipotensi maka minimal mendapatkan 1000cc. Jika direncanakan akan dilakukan block tinggi, minimal 1000 cc. Pasien yang akan dilakukan sectiocaesarea membutuhkan minimal 1500 cc. cairan yang digunakan yaitu normal saline atau larutan Hartmann's. Dektrose 5% tidak segera dimetabolisme sehingga tidak efektif untuk mempetahankan tekanan darah (Chris & William,2003).
Teknik anestesi spinal yaitu dengan posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Tempat penyuntikan pada perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista illiaka dengan tulang punggung, ialah L4 atau L4-5. setelah dilakukan tindakan asepsis dan diberi zat anestesi lokal (lidokain 1-2%, 2-3 ml). Cara tusukan median atau paramedian. Tusukan introducer sedalam kira-kira 2cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian dimasukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang tersebut. Struktur yang dilalui oleh jarum spinal
sebelum mencapai CSF, diantaranya kulit, lemak sukutan, ligamentum interspinosa, ligamentum flavum, ruang epidural, duramater, ruang subarachnoid. Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisis obat dan obat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit (Said dkk, 2010).
Faktor yang berpengaruh terhadap penyebaran penyuntikan larutan anestesi lokal adalah berat jenis dari larutan anestesi lokal, posisi pasien, konsentrasi dan volume zat anestesi, ukuran jarum, keadaan fisik pasien tekanan intraabdominal, level penyuntikan dan kecepatan penyuntikan. Lama kerja anestesi lokal tergantung dari berat jenis anestesi lokal, beratnya dosis, ada tidaknya vasokonstriktor dan besarnya penyebaran anestesi local (Said dkk, 2010).
Komplikasi tindakan anestesi spinal diantaranya hipotensi berat, bradikardi, trauma pembuluh darah, hipoventilasi, trauma pembuluh darah, trauma saraf, mual-muntah, gangguan pendengaran, block spinal tinggi atau spinal total. Sedangkan komplikasi pasca tindakan diantaranya nyeri tempat suntikan, nyeri punggung, nyeri kepala, retensi urin, meningitis (Said dkk, 2010).
BAB III LAPORAN KASUS 1. Identitas Pasien
• Nama : Ny. Haediah
• Umur : 30 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Suela, Lombok Timur • Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Status : Menikah
• Pendidikan terakhir : SMP
• MRS : 21 November 2012
• No. Rekam Medik : 211574 2. Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri di ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien seorang wanita usia 30 Tahun, G2P1H1A0, hamil 37-38 minggu bekerja sebagai Ibu rumah tangga masuk rumah sakit tanggal 21 November 2012 nomor register 211574. Pasien kiriman dari Puskesmas dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu (20/11/2012), pada hari pertama nyeri dirasakan hilang timbul namun pada hari kedua
nyeri yang dirasakan semakin sering, nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas, memberat ketika pasien bekerja dan membaik ketika istirahat, ketika nyerinya datang pasien merasa agak susah bernafas dan pusing berputar, selain itu pasien mengeluh 2 minggu terakhir tekanan darahnya tinggi, pasien mengaku rutin memeriksa kandungannya di bidan dan tekanan darahnya tidak pernah tinggi berkisar antara 120-110, dan 2 minggu terakhir tekanan darah pasien berkisar 150-160. Karena tekanan darahnya yang tinggi tersebut pasien pergi memeriksakan dirinya ke dokter, pasien mengaku kalau dia diberikan obat penurun tekanan darah, pasien lupa nama obatnya namun tekanan darah pasien tidak kunjung turun.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi sebelumnya (-), riwayat diabetes (-),
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat tekanan darah tinggi saat hamil dalam keluarga (-), diabetes (-), riwayat tekanan darah tinggi (-).
Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya alergi obat dan makanan
Riwayat Pengobatan :
Pasien hanya mengkonsumsi obat penurun tekanan darah yang diberikan oleh dokter selama 2 minggu terakhir namun pasien lupa nama obatnya, pasien menyangkal mengkonsumsi obat sebelum-sebelumnya.
a. Tanggal pemeriksaan : 22 November 2012 b. Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis Kesan gizi : Cukup
c. Pemeriksaan tanda vital
TD : 150/110 mmHg
Nadi : 104 x/ menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3 oC
Kepala : Normocephali, simestris, tumor (-), jejas (-)
Mata :Anemis (-/-), ikterus (-/-), Eksophtalmus (-),pupil isokor, reflek cahaya (+/+)3 mm, pergerakan mata ke segala arah baik.
Hidung : Septum lurus, deformitas (-),deviasi septum (-)
Mulut : Sariawan (-), atrofi papil (-), lidah Kotor (-),sianosis (-). Gigi : gigi palsu (-), gigi goyang (-).
Telinga : Bentuk telinga normal, simetris antara kiri dan kanan, tanda-tanda infeksi (-)
Leher : Simetris, trakea ditengah, pembesaran KGB (-)kaku kuduk (-),penggunaan otot SCM (-).
Thorax : pulmo : inspeksi : Bentuk dada simetris, dada kanan = dada kiri; pergerakan dinding dada simetris, dada kanan = dada kiri, massa (-), sikatriks (-).
Palpasi : Tidak teraba adanya massa (-), krepitasi (-), edema (-), nyeri tekan (-),Pergerakan simetris, dada kanan = dada kiri
Perkusi : Sonor didapatkan pada seluruh lapangan paru kiri. Auskultasi : Vesikular +/+ di seluruh lapang paru, rhonki -/- di seluruh lapang paru, wheezing -/-.
Cor : Iktus cordis tidak tampak, S1S2 tunggal regular, murmur
(-), gallop (-).
Extremitas : Akral hangat : +/+, deformitas (-/-), sianosis (-/-) d. Status lokalis
Region abdomen
Inspeksi : kesan hamil, striae gravidarum (+) Auskultasi : bising usus (+), DJJ (+) 150 x/menit
Palpasi : Tinggi fundus Uterus (TFU) 28 cm, taksiran berat janin (TBJ) 2635 gram , His (-)
Leopold I : Teraba bagian besar, bulat, lunak
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di kanan, Teraba bagian kecil di kiri
Leopold III : Teraba bagian besar, bulat , keras Leopold IV : Hodge I VT : VT ф 2 4. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan tanggal 21/11/2012 Urin - Berat jenis : 1,01 - PH : 5,0 - Protein : +1 - Leukosit : 2-5
- Eritrosit : 5-10 - Epitel : 0-5 Darah - GDS : 84 mg/dl - Ureum : 18,2 mg/dl - Creatinin : 0,66 mg/dl - SGOT : 30,3 U/L - SGPT : 33,5 U/L - Cholesterol total : 229 mg/dl Kimia darah : Na : 136 mmol/L K : 4,1 mmol/L Cl : 104 mmol/L 2. Pemeriksaan darah tanggal 22/11/2012
- WBC : 9,6 x 103/µl - RBC : 3,59 x l06 / µl - HB : 11,0 g/dl - HCT : 31,7 % - MCV : 88 fL - MCH : 30,6 pg - MCHC : 34,7 g/dl
- PLT : 244 x 103 / µl
5. Diagnosis
G2P1H1A0 37-38 minggu T/H/IU letkep dengan PEB + primi tua sekunder 6. Kesimpulan Pemeriksaan Fisik
Status ASA 2
Pasien dengan preeklamsia + primi tua sekunder 7. Tindakan
Tindakan yang dilakukan : Sectio Caesarea Tanggal : 22 November 2012
8. Laporan Anastesi Status anastesi
Persiapan Anastesi 1. Informed consent
2. Stop makan dan minum selama minimal 6 jam pre-operatif Penatalaksanaa anastesi
Jenis anastesi : Regional Anestesi (RA) - Premedikasi : Ondansentron 1 ampul - Medikasi : Ketorolac 30 mg
Bufanest 2 ml Oxytosin 2 ampul Tramadol 2 ml
Midazolam 2 mg Pethidine 25 mg
Tekhnik anastesi :
- Pasien dalam posisi posisi tidur lateral dekubitus
- Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio vertebra lumbal 3-4 - Dilakukan Sub Arachnoid Block dengan jarum spinal no. 27 pada regio vertebra
lumbal 3-4.
- LCS keluar (+) jernih - Respirasi : Spontan - Posisi : Supine
- Perdarahan selama operasi : ± 150 ml Pemantauan selama anastesi
Mulai anastesi : 09.15 Mulai operasi : 09.25 Bayi lahir : 04.45 Selesai operasi : 10.15 Cairan yang masuk:
- Pre Operasi, RL : 500 ml - DO, Hest : 500 ml RL : 500 ml
9. Prognosis Dubia ad Bonam
BAB IV KESIMPULAN
G2P1H1A0 Usia 30 tahun Hamil 37-38 minggu Janin Tunggal Hidup Intra Uterin, letak membujur presentasi kepala punggung kanan dengan Pre Eklamsia Berat disertai dengan primia tua sekunder, maka dilakukan tindakan sectio caesarea pada tanggal 22 November 2012 di kamar operasi atas Pre Eklamsia Berat disertai dengan primia tua sekunder. Teknik anestesi dengan spinal anestesi (subarachnoid block) merupakan teknik anestesi sederhana, cukup efektif.
Anestesi dengan menggunakan Bufanest 2 ml. Untuk mengatasi nyeri digunakan ketorolac sebanyak 30 mg. Perawatan post operatif dilakukan dibangsal dan dengan diawasi vital sign, tanda-tanda perdarahan.
