MAKALAH
SISTEM ENDOKRIN
“Hipertiroid”
OLEH :
Kelompok 2
Devita Sari
Gita Aprilonia
Mika Herly
Rika Aprianti
Weni Sriwahyuni
Kelas : IIA
Dosen Pembimbing : Ns. Dewi Kurniawati, S.Kep, MS
STIKes YARSI SUMBAR BUKITTINGGI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-Nyalah kami dapat menyelesaikan makalah Sistem Endokrine ( Hypertiroid ).
Dalam menyelesaikan makalah ini penulis banyak mendapat bantuan dari dari beberapa pihak. Untuk itu pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan makalah ini sehingga berhasil terutama kepada dosen pembimbing.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak mengandung kekurangan karena keterbatasan buku pegangan dan ilmu yang penulis miliki. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kepentingan makalah penulis dimasa mendatang.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga dengan adanya makalah ini dapat memberikan manfaat kepada pembaca pada umumnya dan khususnya pada penulis sendiri.
Bukittinggi, 09 Februari 2015
Daftar Isi Kata Pengantar... i Daftar Isi ... ii BAB I PENDAHULUAN... 1 Latar Belakang... 1 Rumusan Masalah... 2 Tujuan Penulisan... 2 BAB II PEMBAHASAN... 3 Definisi Hipertiroid... 3 Epidiomiologi... 3 Etiologi ... 4 Faktor Resiko... 5 Patofisiologi ... 6 Manifestasi... 7 Komplikasi... 7 Pemeriksaan penunjang... 8 Penatalaksanaan... 8
BAB III PENUTUP... 12
Kesimpulan... 12
Saran ... 12 DAFTAR PUSTAKA
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan kebutuhan dasar yang diperlukan kepada individu baik yang sehat maupun yang sakit, yang mengalami gangguan fisik, psikis dan agar mencapai derajat kesehatan yang optimal. Diperlukan pendekatan komprehensif baik dari segi fisik maupun psikologis serta bersifat individual bagi setiap pasien.
Penyakit hipertiroid adalah penyakit akibat gangguan produksi hormon, pada penyakit ini perlu asuhan keperawatan pada hipertiroidisme atau askep hipertiroid yang komprehensif karena disamping faktor efek penyakit itu sendiri biasanya terdapat pula kondisi stress psikologi.
Hipertiroidisme merupakan kelainan endokrin yang dapat dicegah, seperti kebanyakan kondisi tiroid, kelainan ini merupakan kelainan yang sangat menonjol pada wanita. Kelainan ini menyerang wanita empat kali lebih banyak daripada pada pria, terutama wanita muda yang berusia antara 20 dan 40 tahun. Disini dapat dikarenakan karena dari proses menstruasi, kehamilan dan menyusui itu sendiri menyebabkan hipermetabolisme sebagai akibat peningkatan kerja daripada hormone tiroid .(Hotma R, 2006).
Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH), yang mengirim sebuah signal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid.Pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).
Pentingnya dari asuhan keperawatan pasien dengan Hipertiroid ini adalah dengan memberikan penyuluhan, pengawasan, perlindungan dan pasien dengan Hipertiroid itu dapat ditangani dengan baik dan diberi asuhan keperawatan. Maka dari itu pasien Space Hipertiroid ini memerlukan perawatan yang khusus untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut.
B. RUMUSAN MASALAH
Adapun permasalahan yang akan dibahas dalam makalah ini adalah : a) Apa yang dimaksud dengan Hipertiroid ?
b) Apakah epidiomiologi dari Hipertiroid ? c) Apa yang menjadi etiologi dari Hipertiroid ? d) Apa saja factor resiko dari Hipertiroid ? e) Apa saja komplikasi dari Hipertiroid ?
f) Bagaimana patofisiologi/pathway dari Hipertiroid ? g) Apa saja manifestasi klinis dari Hipertiroid ? h) Bagaimana pemerikaan diagnosa dari Hipertiroid ? i) Bagaimana penatalaksanaan medis dari Hipertiroid ? C. TUJUAN PENULISAN
Tujuan penulisan dari makalah ini diantaranya sebagai berikut : a. Memahami tentang pengertian dari Hipertiroid
b. Memahami tentang epidiomiologi dari Hipertiroid c. Memahami tentang etiologi dari Hipertiroid d. Memahami tentang factor resiko dari Hipertiroid e. Memahami komplikasi dari Hipertiroid
f. Memahami tentang patofisiologi/pathway dari Hipertiroid) g. Memahami tentang manifestasi klinis dari Hipertiroid) h. Memahami tentang pemerikaan diagnosa dari Hipertiroid i. Memahami tentang penatalaksanaan medis dari Hipertiroid)
BAB II PEMBAHASAN A. DEFINISI
Hipertiroid adalah penyaakit yang disebabkan oleh penyakit Graves yaitu jenis masalah autoimun yang menyebabkan kelenjar tiroid untuk memproduksi terlalu banyak hormon tiroid. (Toft, D. 2014)
Hipertiroid atau hipertiroidisme adalah suatu keadaan atau gambaran klinis akibat produksi hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjer tiroid yang terlalu aktif. Karena tiroid memproduksi hormon tiroksin dari iodium, maka iodium radiaktif dalam dosis kecil dapat digunakan untuk mengobatinya (mengurangi intensitas fungsinya). (NANDA NIC-NOC. 2013)
Hipertiroidisme adalah suatu kondisi di mana kelenjar tiroid terlalu aktif dan membuat berlebihan hormon tiroid. Kelenjar tiroi dadalah organ yang terletak dibagian depan leher dan hormon ini yang mengontrol metabolisme, bernapas, denyut jantung, sistem saraf, berat badan,suhu tubuh, dan banyak fungsi lainnya dalam tubuh. Ketika kelenjar tiroid yang terlalu aktif (hipertiroidisme) proses tubuh mempercepat dan mungkin mengalami kegelisahan, kecemasan, denyut jantung yang cepat, tremor tangan, keringat berlebihan, penurunan berat badan, dan masalah tidur, antara gejala lainnya. (Aleppo, G. 2015)
B. EPIDEMIOLOGI
Jumlah penderita Hyperteroidterus meningkat. Hyperteroidmerupakan penyakit hormon yang menempati urutan kedua terbesar di Indonesia setelah diabetes. Posisi ini serupa dengan kasus di dunia.Lebih dari 90 % Hyperteroid adalah akibat penyakit graves dan nodul tiroid toksik.
Hyperteroidmenyerang wanita 5 kali lebih sering dibanding laki-laki dan insidennya akan memuncak pada usia ketiga serta keempat. Penderita penyakit tyroid saat ini 2% sampai dengan 5 % adalah kebanyakan wanita, wanita tersebut 1% sampai dengan 2% adalah wanita reproduktif. Prevalensi penderita Hyperteroid menyerang wanita 5 kali lebih sering di bandingkan dengan laki-laki dan insidennya akan memuncak dalam decade usia ketiga serta ke empat.Keadaan ini dapat timbul setelah terjadinya syok emosional, stress atau infeksi. Pada usia muda umumnya disebabkan oleh penyakit graves, penyakit ini relative sering di jumpai dan pada anak- anak jarang terjadi. sedangkan struma multinodular toksik umumnya
timbul pada usia tua. Di daerah pantai dan kota, insidensya lebih tinggi di bandingkan di daerah pegunungan atau di pedesaan.
Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1960 diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di Indonesia. Angka kejadian hipertiroidi yang didapat dari beberapa klinik di Indonsia berkisar antara 44,44% — 48,93% dari seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok. Di AS diperkirakan 0,4% populasi menderita Hipertiroid, biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun.
C. ETIOLOGI
Kelenjar tiroid membuat hormon tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3) yang memainkan peran penting dalam cara fungsi seluruh tubuh. Jika kelenjar tiroid membuat terlalu banyak T4 dan T3, ini didefinisikan sebagai hipertiroid.
Penyebab paling umum dari hipertiroid adalah penyakit gangguan autoimun Graves '. Dalam gangguan ini, tubuh membuat antibodi (protein yang dihasilkan oleh tubuh untuk melindungi terhadap virus atau bakteri) yang disebut thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI) yang menyebabkan kelenjar tiroid membuat terlalu banyak hormon tiroid. Penyakit Graves berjalan dalam keluarga dan lebih sering ditemukan pada wanita.
Hyperteroi djuga bisa disebabkan oleh nodular atau multinodular gondok beracun, yang merupakan benjolan atau nodul pada kelenjar tiroid yang menyebabkan tiroid untuk memproduksi berlebihan hormon tiroid. Selain itu, radang kelenjar tiroid yang disebut tiroiditis-akibat virus atau masalah dengan sistem kekebalan tubuh dapat menyebabkan sementara gejala hipertiroid. Selain itu, beberapa orang yang mengonsumsi terlalu banyak yodium (baik dari makanan atau suplemen) atau yang mengambil obat yang mengandung yodium (seperti amiodaron) dapat menyebabkan kelenjar tiroid untuk kelebihan hormon tiroid. (Aleppo, G. 2015)
Beberapapenyakit yang menyebabkanHipertiroidyaitu: 1. Penyakit Graves
Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang overaktif dan merupakan penyebab hypertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini biasanya turunan. Wanita 5 kali lebih sering daripada pria. Diduga penyebabnya adalah penyakit autoimun, dimana antibody yang ditemukan dalam peredaran darah yaitu tyroid stimulating imunogirobulin (TSI anti bodies ), tyroid peroksidase antibodies ( TPO ) dan TSA
receptor antibodies ( TRAB ) pencetus kelainan ini adalah stress, merokok, radiasi, kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa seperti ada pasir dimata, mata dapat menonjol keluar hingga double vision.
2. Toxic Nodular Goiter
Benjolan leher akibat pembesaran tyroid yang berbentuk biji padat, bisa satu atau banyak. Kata toksik berarti hypertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tyroid yang berlebihan.
3. Produksi TSH yang Abnormal
Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan sehingga merangsang tyroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak.
4. Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid) 5. Konsumsi Yoidum Berlebihan
Bila konsumsi yang berlebihan bisa menimbulkan hypertiroid, kelainan ini biasanya timbul apabila sebelumnya sipasien memang sudah ada kelainan kelenjar tyroid. 6. Minum obat hormon tyroid berlebihan
Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa laboratorium dan kontrol ke dokter yang tidak teratur. Sehingga pasien terus minum obat tyroid, adapula orang yang minum hormon tyroid dengan tujuan menurunkan bada hingga timbul efek samping. (NANDA NIC-NOC. 2013)
D. FAKTOR RESIKO
Terjadi lebih banyak pada wanita dari pada laki-laki Pada usia lebih dari 50 tahun
Post trauma emosional
Riwayat keluarga (Rehan, K. M. 2014).
E. PATOFISIOLOGI Hipotalamus Hormone pelepas (tirotropin) Hipofisis Anterior Tiroksin Tiroid hipertrofi (peningkatan sekresi Hormone perangsang tiroid
WOC (NANDA NIC-NOC)
F. MANIFESTASI KLINIS
Kelelahanatau kelemahan otot tremortangan
perubahan suasana hati Kegugupanatau kecemasan denyut jantung yang cepat
Jantung berdebar-debarataudenyut jantung tidak teratur kekeringan kulit
kesulitan tidur berat badan
Peningkatanfrekuensibuang air besar
Perubahannafsu makan(penurunan atau peningkatan) Sulit tidur (insomnia)
Intoleransi panas Berkeringat banyak Mata melotot Cepat marah Sesak napas Kelumpuhan mendadak Tremor
Berat badan turun
Peningkatan frekuensi dan kontraksi jantung
Metabolisme meningkat System kardiovaskuler Peningkatan konsumsi O2 - Takikardi - TD, nadi - Angina - Gagal jantung System saraf
Pemakaian glukosa sel
- Nerfus - Kelelahan - Mudah
terangsang
-Pemecahan lemak dan protein Penurunan curah jantung Peningkatan kebutuhan kalori Kulit
Otot dan tulang
Peningkatan suhu tubuh Kelelahan otot Resiko kerusakan integritas Ketidakefektifan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Hipertermi
Pusing Gatal-gatal Penipisan rambut Kenaikan gula darah
(Milas, K. 2014). G. KOMPLIKASI
Hipertiroidisme tidak diobati dapat menyebabkan komplikasi serius, terutama yang berkaitan dengan jantung.
Beberapa komplikasiyang berhubungan dengan jantung: - Aritmia(detak jantung abnormal, sepertiatrial fibrilasi)
- Dilatasi jantung (peningkatan ukuran rongga jantung, yang sebenarnya menipis otot jantung) dan gagal jantung kongestif
- Serangan jantung mendadak - hipertensi
Jika tidak mengobati hipertiroidisme, akan mengalami risiko terkena osteoporosis. Secara bertahap akan kehilangan kepadatan mineral tulang karena hipertiroidisme yang tidak terkontrol dapat menyebabkan tubuh untuk menarik kalsium dan fosfat dari tulang dan untuk mengeluarkan terlalu banyak kalsium dan fosfor (melalui urine dan feses). (Milas, K. 2014).
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG TSH serum (biasanya menurun) T3, T4 (biasanya meningkat) Tes darah hormon tiroid
X-ray scan, CAT scan, MRI scan (untuk mendeteksi adanya tumor) (NANDA NIC-NOC. 2013)
I. PENATALAKSANAAN
Hipertiroidisme dapat diobati dengan obat-obat antitiroid yang mengganggu produksi hormon tiroid (terutama methimazole, propylthiouracil sekarang digunakan hanya untuk perempuan pada trimester pertama kehamilan). Pilihan lain adalah terapi yodium radioaktif untuk merusak sel-sel yang membuat hormon tiroid. Dalam kasus yang jarang terjadi di mana wanita tidak menanggapi atau memiliki efek samping dari terapi ini, operasi untuk mengangkat tiroid (salah satu bagian dari seluruh kelenjar) mungkin diperlukan. Pilihan pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari keparahan dan gejala , usia , apakah sedang hamil, kondisi lain yang mungkin dimiliki, dan potensi efek samping dari obat.
Selain perawatan ini, dokter juga mungkin meresepkan beta-blocker untuk memblokir efek dari hormon tiroid pada tubuh. Sebagai contoh, beta-blocker membantu memperlambat detak jantung yang cepat dan mengurangi getaran tangan. (Aleppo, G. 2015)
Ada mudah perawatan yang tersedia dan efektif untuk semua jenis umum dari hipertiroid. Beberapa gejala hipertiroid (seperti tremor dan palpitasi, yang disebabkan oleh kelebihan hormon tiroid yang bekerja pada sistem jantung dan saraf) dapat ditingkatkan dalam beberapa jam dengan obat yang disebut beta-blocker (misalnya, propranolol, Inderal).
Obat ini memblokir efek dari hormon tiroid tetapi tidak memiliki efek pada tiroid itu sendiri, sehingga beta blockers tidak menyembuhkan hipertiroid dan tidak mengurangi jumlah hormon tiroid yang diproduksi; mereka hanya mencegah beberapa gejala. Untuk pasien dengan bentuk sementara hipertiroidisme (tiroiditis atau minum obat tiroid berlebih), beta blockers mungkin satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan. Setelah tiroiditis (peradangan kelenjar tiroid) menyelesaikan dan hilang, pasien dapat berhenti minum obat. Obat anti-tiroid
Produksi hormon diblokir sehingga sangat sedikit yang disekresikan oleh tiroid. Untuk pasien dengan bentuk yang berkelanjutan hipertiroidisme, seperti penyakit Graves 'atau gondok nodular toksik, obat anti-tiroid sering digunakan. Tujuan dengan bentuk terapi obat untuk mencegah tiroid memproduksi hormon dari.
Dua obat yang umum dalam kategori ini adalah methimazole dan propylthiouracil (PTU), keduanya benar-benar mengganggu kemampuan kelenjar tiroid untuk membuat hormon tersebut. Ilustrasi menunjukkan bahwa beberapa hormon yang dibuat, tapi tiroid menjadi kurang efisien. Ketika diambil setia, obat ini biasanya sangat efektif dalam mengendalikan hipertiroidisme dalam beberapa minggu.
Obat anti-tiroid dapat memiliki efek samping seperti ruam, gatal, atau demam, tapi ini jarang terjadi. Sangat jarang, pasien yang dirawat dengan obat-obat ini dapat mengembangkan peradangan hati atau kekurangan sel darah putih oleh karena itu, pasien
yang menggunakan obat antitiroid harus menyadari bahwa mereka harus menghentikan obat mereka dan memanggil dokter mereka segera jika mereka mengembangkan menguning kulit, demam tinggi , atau sakit tenggorokan yang parah. Kelemahan utama obat antitiroid adalah bahwa hipertiroidisme yang mendasari sering datang kembali setelah mereka dihentikan. Untuk alasan ini, banyak pasien dengan hipertiroidisme disarankan untuk mempertimbangkan pengobatan yang permanen mencegah kelenjar tiroid dari memproduksi terlalu banyak hormon tiroid.
Pengobatan Radioaktif Iodine
Yodium radioaktif adalah pengobatan permanen yang paling banyak direkomendasikan hipertiroid. Perawatan ini mengambil keuntungan dari fakta bahwa sel-sel tiroid adalah satu-satunya sel dalam tubuh yang memiliki kemampuan untuk menyerap yodium.
Dengan memberikan bentuk radioaktif yodium, sel-sel tiroid yang menyerap akan rusak atau dibunuh. Karena yodium tidak diserap oleh sel-sel lain dalam tubuh, ada sangat sedikit paparan radiasi (atau efek samping) untuk sisa tubuh. Radioiodine dapat diminum tanpa perlu dirawat di rumah sakit. Bentuk terapi sering memakan waktu satu sampai dua bulan sebelum tiroid telah dibunuh, namun obat radioaktivitas benar-benar hilang dari tubuh dalam beberapa hari. Sebagian besar pasien yang sembuh dengan dosis tunggal yodium radioaktif.
Satu-satunya efek samping yang umum dari pengobatan yodium radioaktif di bawah aktivitas kelenjar tiroid. Masalahnya di sini adalah bahwa jumlah yodium radioaktif diberikan membunuh terlalu banyak sel tiroid sehingga tiroid yang tersisa tidak menghasilkan hormon yang cukup, kondisi yang disebut hypothyroidism.
Bedah Penghapusan dari Gland atau bintil
Obat yang permanen lain untuk hipertiroid adalah pembedahan menghapus semua atau sebagian nodul. Pembedahan tidak digunakan sesering pengobatan lain untuk penyakit ini. Alasan terbesar untuk ini adalah bahwa bentuk yang paling umum dari
hipertiroid adalah hasil dari kelebihan produksi dari seluruh kelenjar (penyakit Graves) dan metode yang dijelaskan di atas bekerja cukup baik di sebagian besar kasus.
Meskipun ada pasien penyakit beberapa Graves yang akan perlu memiliki operasi pengangkatan tiroid mereka (tidak bisa mentolerir obat-obatan untuk satu alasan atau lainnya, atau yang menolak yodium radioaktif), penyebab lain dari hipertiroidisme yang lebih cocok untuk perawatan bedah awal penyakit.
Lobektomi tiroid. Lobektomi parsial untuk nodul panas.
Kekhawatiran tentang rawat inap lama setelah operasi tiroid telah semua tapi dikurangi selama beberapa tahun terakhir karena banyak ahli bedah kini mengirim pasien pulang pagi setelah operasi (23 jam tinggal). Ini, tentu saja, tergantung pada kesehatan yang mendasari pasien dan usia mereka, dan beberapa faktor lainnya. Beberapa bahkan memperlakukan tiroidektomi parsial sebagai prosedur rawat di mana pasien yang sehat dapat dikirim pulang beberapa jam setelah operasi. Meskipun sebagian besar ahli bedah mengharuskan pasien harus ditidurkan untuk operasi pada kelenjar tiroid, yang beberapa bahkan menghapus satu sisi kelenjar di bawah anestesi lokal dengan bantuan IV sedasi. Operasi-operasi yang lebih kecil cenderung berhubungan dengan keluhan lebih sedikit.
Sebuah sisi potensi pendekatan bedah adalah bahwa ada risiko kecil cedera pada struktur dekat kelenjar tiroid di leher termasuk pita suara)\. Insiden ini adalah sekitar 1%. Seperti pengobatan yodium radioaktif, operasi sering menyebabkan hipotiroidisme. Fakta ini jelas ketika seluruh kelenjar dihapus, tetapi mungkin jug terjadi setelah lobektomia.
Setiap kali hipotiroidisme terjadi setelah pengobatan kelenjar tiroid yang terlalu aktif, dapat dengan mudah didiagnosis dan diobati secara efektif dengan levothyroxine. Levothyroxine sepenuhnya menggantikan kekurangan hormon tiroid dan, bila digunakan dalam dosis yang tepat, dapat dengan aman diambil untuk sisa hidup pasien tanpa efek samping atau komplikasi. Hanya satu pil kecil per hari. (Norman, J. 2010)
BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN
Penyebab dari hipertiroidisme yaitu adanya Gangguan homeostatic yang disebabkan oleh produksi TSH yang berlebihan atau adanya perubahan autonomic kelenjar tiroid menjadi hiperfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Ada banyak gejala pada penderita penyakit ini yakni gemetar,palpitasi,gelisah,penurunan berat badan yang drastic,nafsu makan meningkat,emosional,dsb.
B. SARAN
Setelah membaca makalah ini, penulis berharap agar kita senantiasa memiliki gaya hidup yang sehat. Dan juga bagi perawat yang kelak bekerja di rumah sakit agar dapat mengetahui seluk beluk dari penyakit hipertiroidisme yang pada akhirnya dapat memberikan pelayanan yang terbaik apabila menemukan pasien yang menderita penyakit ini pada khususnya.
DAFTAR PUSTAKA
Allepo, G. (2015). Hyperthyroidism Overview. Retrieved from www. Endocrineweb.com 5 Februari 2015
Milas, K. (2014). Hyperthyroidism Symptoms. Retrieved from www. Endocrineweb.com 5 Februari 2015
Milas, K. (2014). Hyperthyroidism Complication. Retrieved from www. Endocrineweb.com 5 Februari 2015
Norman, J. (2010). Hyperthyroidism Operactivity of the Thyroid Gland. Retrieved from www. Endocrineweb.com 5 Februari 2015
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2013). NANDA NIC-NOC. (jilid 1 & 2). Yogyakarta : MediaAction
Rehan, K. M. (2014). Papillary Thyroid Cancer Risk Factor. Retrieved from www. Endocrineweb.com 5 Februari 2015
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (8th ed., vol.2. 1307). Jakarta : EGC
Toft, D. J. (2014). Graves’ Disease Overview. Retrieved from www. Endocrineweb.com 5 Februari 2015
