LAPORAN
LAPORAN PENDAHULUAN
PENDAHULUAN DAN ASUHAN
DAN ASUHAN KEPERAW
KEPERAWA
ATA
TAN
N
TETANUS
TETANUS
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Emergen! Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Emergen!
Di RSUD Dr"#skak Tu$ungagung Di RSUD Dr"#skak Tu$ungagung
O$eh% O$eh%
Si$fiah Nofi Permata Si$fiah Nofi Permata N#M"
N#M" &'(')'*''&&&'(')'*''&&&'*+&'*+
PRO,RAM
PRO,RAM STUD# STUD# #LMU #LMU KEPERKEPERAAWAWATATANN -A
-AKULTAKULTAS S KEDOKTERKEDOKTERANAN UN#.ERS
UN#.ERS#TA#TAS S /RAW#0A/RAW#0A11AA MALAN, MALAN, *'&( *'&( 1 1
LAPORAN PENDAHULUAN TETANUS
A" T#N0AUAN TEOR#T#S TETANUS &" PEN,ERT#AN
Penyakit tetanus merupakan salah satu infeksi yang berbahaya karena mempengaruhi sistem urat saraf dan otot. Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani
yaitu tetanos dari teinein yang berarti menegang. Penyakit ini adalah penyakit
infeksi di mana spasme otot tonik dan hiperrefleksia menyebabkan trismus (lockjaw), spasme otot umum, melengkungnya punggung (opistotonus), spasme glotal, kejang dan spasme dan paralisis pernapasan.
Tetanus yang juga dikenal dengan lockjaw , merupakan penyakit yang disebakan oleh tetanospasmin, yaitu sejenis neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani yang menginfeksi sistem urat saraf dan otot sehingga saraf dan otot menjadi kaku (rigid). Kitasato merupakan orang pertama yang berhasil mengisolasi organisme dari korban manusia yang terkena tetanus dan juga melaporkan bahwa toksinnya dapat dinetralisasi dengan antibodi yang spesifik.
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran.
Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka.
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman lostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekuatan tonus otot massater dan otot!otot rangka.
"adi, dapat disimpulkan Tetanus merupakan penyakit infeksi yang berbahaya disebabkan oleh toksin yang mempengaruhi system urat saraf dan otot.
*" ET#OLO,#
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah resiko tinggi dengan cakupan imunisasi #PT yang rendah. $eser%oir utama kuman ini adalah tanah yang mengandung kotoran ternak sehingga resiko penyakit ini di daerah peternakan sangat tinggi. &pora kuman Clostridium tetani yang tahan kering dapat bertebaran di mana!mana.
Port of entry tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun dapat diduga melalui' a. uka tusuk, gigitan binatang, luka bakar
b. uka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik c. *P, caries gigi
d. Pemotongan tali pusat yang tidak steril. e. Penjahitan luka robek yang tidak steril.
Clostridium tetani termasuk dalam bakteri +ram positif, anaerob obligat, dapat membentuk spora, dan berbentuk drumstick . &pora yang dibentuk oleh C. tetani ini sangat resisten terhadap panas dan antiseptik. a dapat tahan walaupun telah diautoklaf (--/
, -/!-0 menit) dan juga resisten terhadap fenol dan agen kimia lainnya. 1akteri Clostridium tetani ini banyak ditemukan di tanah, kotoran manusia dan hewan peliharaan dan di daerah pertanian. 2mumnya, spora bakteri ini terdistribusi pada tanah dan saluran penceranaan serta feses dari kuda, domba, anjing, kucing, tikus, babi, dan ayam. Ketika bakteri tersebut berada di dalam tubuh, ia akan menghasilkan neurotoksin (sejenis protein yang bertindak sebagai racun yang menyerang bagian sistem saraf). C. tetani menghasilkan dua buah eksotoksin, yaitu tetanolysin dan tetanospasmin. 3ungsi dari tetanoysin tidak diketahui dengan pasti, namun juga dapat memengaruhi tetanus. Tetanospasmin merupakan toksin yang cukup kuat.
+" PATO-#S#OLO,#
Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri +ram positif anaerob, Clostridium tetani , dengan mula!mula - hingga minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi). Penyakit ini merupakan - dari 4 penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme). Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan.
Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel %egetatif . &elanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan berakti%itas pada tempat!tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. +ejala klonis yang ditimbulakan dari toksin tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol. 5kibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada
voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi.
A2a + 3entuk k$inik 2ari tetanus4 !aitu%
-) Tetanus lokal ' otot terasa sakit, lalu timbul rigiditas dan spasme pada bagian paroksimal luar. +ejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang tanpa sekuele.
) Tetanus general6 merupakan bentuk paling sering, timbul mendadak dengan kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala merupakan manifestasi awal. #alam waktu singkat konstruksi otot somatik 7 meluas. Timbul kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.
8) Tetanus cephalic ' %arian tetanus local yang jarang terjadi masa inkubasi -! hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf , 9, 9, : dan : tersering adalah saraf otak 9 diikuti tetanus umum.
Menurut 3erat ge5a$a 2apat 2i3e2akan + sta2ium %
a) Trismus (8 cm) tanpa kejang!lorik umum meskipun dirangsang.
b) Trismur (8 cm atau lebih kecil) dengan kejang torik umum bila dirangsang. c) Trismur (- cm) dengan kejang torik umum spontan.
Pathway
4 Terpapar kuman
Eksotoksi
Pen an kutan toksin melewati saraf
Ganglion
Tonus otot ↑ Menempel pada Cerebral Gangliosides Mengenai Saraf Simpatis
Menjadi kaku Kekakuan dan kejang kas !Keringat "erle"ian
pada tetanus !#ipertermi
!#ipotermi !$ritmia !Takikardi #ipoksia "erat
↓ O2 di otak
Kesadaran ↓
!Ggn% Eliminasi !Ketidakefektifan jalan !PK%
#ipoksemia
!Ggn% &utrisi '( dr% ke"ut) jalan nafas !Ggn% Perfusi *aringan !Gangguan Komunikasi !Ggn% Pertukaran Gas +er"al !Kurangn,a pengetauan 6" MAN#-ESTAS# KL#N#S
Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata! rata ;!-/ hari dengan rentang -!</ hari. nset (rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme pertama) ber%ariasi antara -!; hari. *inggu pertama regiditas, spasme otot. +angguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme
-#ilan n a keseim"an an
Kekakuan
dan bertahan sampai -! minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu.
Pemeriksaan fisik'
-. Trimus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut.
. $isus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah.
8. pistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti otot punggung, otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.
4. tot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan.
0. 1ila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi setelah dirangsang missal nya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat.
<. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan akibat kejang yang terus menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian.
Klasifikasi berat ringannnya tetanus menurut 5lbert' No" K$asifikasi Tan2a 2an ge5a$a
-. #erajat -(ringan)
Trimus ringan sampai sedang, spastisitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia
. #erajat (sedang)
Trimus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernafasan sedang $$ = 8/>?menit, disfagia ringan.
8. #erajat 8 (berat)
Trimus berat, spatisitas generaisata, spasme reflek berkepanjangan, $$ = 4/>?menit, seranga apnea, disfagia berat, takikardi =-/.
4. #erajat 4 (sangat berat)
tomik berat melibatkan siste kardio%askular, hipotensi berat, takikardia terjadi berselingan dengan hipotensi dan bradikardi (salah satunya menetap
(" PEMER#KSAAN PENUN0AN,
a. #iagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuanotot rahang.
b. aboratorium 6 leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman suli
c. Pemeriksaan @cg dapat terlihat gambaran aritmia %entrikuler
d. Pemeriksaan fisik ' adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang.
e. Pemeriksaan darah (kalsium dan fosfat).
7" PENATALAKSANAAN MED#S
Tata laksana pasien tetanus 2mum
a. *encukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemberian cairan secara i.%., sekalian untuk memberikan obat!obatan secara syringe pump (valium pump).
b. *enjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu tracheostomy . c. *emeriksa tambahan oksigen secara nasal atau sungkup.
d. Kejang harus segera dihentikan dengan pemberian %alium?diaAepam bolus i.%. 0 mg untuk neonatus, bolus i.%. atau perectal -/ mg untuk anak!anak (maksimum /.; mg?kg 11).
Khusus
a. 5ntibiotika PP 0/.///!-//./// 2?kg 11.
b. &era anti. #apat diberikan 5T& ( Anti Tetanus Serum) 0/// 2 i.m. atau T+B (Tetanus mmune !lobulin "uman) 0//!8./// 2. Pemberian sera anti harus disertai dengan imunisasi aktif dengan toksoid (#PT?#T?TT)
c. Perawatan luka sangat penting dan harus secara steril dan perawatan terbuka (debridement ).
d. Konsultasi dengan dokter gigi atau dokter bedah atau dokter TBT
2ntuk menetralisir racun, diberikan immunoglobulin tetanus. 5ntibiotik tetrasiklin dan penisilin diberikan untuk mencegah pembentukan racun lebih lanjut, supaya raccun yang ada mati.
bat lainnya bisa diberikan untuk menenangkan penderita, mengendalikan kejang dan mengendurkan otot!otot. Penderita biasanya dirawat di rumah sakit dan ditempatkan dalam ruangan yang tenang. 2ntuk infeksi menengah sampai berat, mungkin perlu dipasang %entilator untuk membantu pernafasan.
*akanan diberikan melalui infus atau selang nasogastrik. 2ntuk membuang kotoran, dipasang kateter .CDE
Penderita sebaiknya berbaring bergantian miring ke kiri atau ke kanan dan dipaksa untuk batuk guna mencegah terjadinya pneumonia. 2ntuk mengurangi nyeri diberikan kodein. bat lainnya bisa diberikan untuk mengendalikan tekanan darah dan denyut jantung. &etelah sembuh, harus diberikan %aksinasi lengkap karena infeksi tetanus tidak memberikan kekebalan terhadap infeksi berikutnya.
)" KOMPL#KAS#
a. Patah tulang (fraktur)
Kejang otot berulang!ulang dan kejang!kejang yang disebabkan oleh infeksi tetanus dapat menyebabkan patah tulang di tulang belakang, dan juga di tulang lainnya. Patah tulang kadang!kadang dapat menyebabkan kondisi yang disebut myositis circumscripta ossificans, yang mana tulang mulai terbentuk dalam jaringan lunak, sering di sekitar sendi.
b. 5spirasi pneumonia
"ika 5nda memiliki infeksi tetanus, rigiditas otot dapat membuat batuk dan menelan sulit. Bal ini dapat menyebabkan pneumonia aspirasi untuk berkembang. 5spirasi pneumonia terjadi sebagai akibat menghirup sekresi atau isi perut, yang dapat menyebabkan infeksi saluran pernapasan bawah.
c. aryngospasm
aryngospasm adalah tempat laring (kotak suara) masuk ke dalam kejang, singkat sementara yang biasanya berlangsung 8/!</ detik. aryngospasm mencegah oksigen dari mencapai paru!paru 5nda, membuat sulit bernapas. &etelah serangan laryngospasm, pita suara 5nda biasanya akan rileks dan kembali normal. Famun, dalam kasus yang sangat parah, laryngospasm dapat mengakibatkan asfiksia (mati lemas). Tidak ada obat untuk efektif mengobati laryngospasm, tetapi duduk dan mencoba untuk rileks seluruh tubuh 5nda dapat mempercepat pemulihan.
d. Pulmonary embolism
&uatu emboli paru adalah kondisi serius dan berpotensi mengancam nyawa. Bal ini disebabkan oleh penyumbatan dalam pembuluh darah di paru!paru yang dapat mempengaruhi pernapasan dan sirkulasi. leh karena itu, penting bahwa pengobatan segera diberikan dalam bentuk obat anti!pembekuan dan, jika diperlukan, terapi oksigen.
e. +agal ginjal akut
Kejang otot parah yang berhubungan dengan infeksi tetanus dapat menyebabkan kondisi yang dikenal sebagai rhabdomyolysis. $habdomyolysis adalah tempat otot rangka dengan cepat hancur, sehingga mioglobin (protein otot) bocor ke dalam urin. Bal ini dapat menyebabkan gagal ginjal akut.
8" PRO,NOS#S
Tetanus memiliki angka kematian sampai 0/G. Kematian biasanya terjadi pada penderita yang sangat muda, sangat tua dan pemakai obat suntik. "ika gejalanya memburuk dengan segera atau jika pengobatan tertunda maka prognosisnya akan menjadi buruk.
9" PEN:E,AHAN
*encegah tetanus melalui %aksinasi adalah jauh lebih baik daripada mengobatinya. Pada anak!anak, %aksin tetanus diberikan sebagai bagian dari %aksin #PT (difteri, pertusis, tetanus).
#ewasa sebaiknya menerima booster, Pada seseorang yang memiliki luka, jika' • Telah menerima booster tetanus dalam waktu 0 tahun terakhir, tidak perlu
menjalani %aksinasi lebih lanjut
• 1elum pernah menerima booster dalam waktu 0 tahun terakhir, segera diberikan %aksinasi
• 1elum pernah menjalani %aksinasi atau %aksinasinya tidak lengkap, diberikan suntikan immunoglobulin tetanus dan suntikan pertama dari %aksinasi 8 bulanan.
&etiap luka (terutama luka tusukan yang dalam) harus dibersihkan secara seksama karena kotoran dan jaringan mati akan mempermudah pertumbuhan bakteri lostridium tetani.
/" T#N0AUAN TEOR#T#S ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS &" PEN,KA0#AN
#ata fokus meliputi '
a) 5pakah ada riwayat luka tusuk, bakar atau luka tembak. b) 5paka pernah digigit hewan
c) 5pakah sedang menderita infeksi telinga atau gigi berlubang. d) Pada neonatus ' pengkajian prenatal, antal dan Post natal. e) Keadaan umum klien
f) Tanda!tanda %ital g) Pemeriksaan fisik
Pengkajian 2mum
a. $iwayat penyakit sekarang6 adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak adekuat.
b. &istem Pernafasan 6 dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan
c. &istem kardio %askuler6 disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh awal 8H!4/ atau febril, terminal 48!44
d. &istem Feurolgis6 (awal) irritability, kelemahan, (akhir) kon%ulsi, kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak.
e. &istem perkemihan6 retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak ada?oliguria)
f. &istem pencernaan6 konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.
g. &istem integumen dan muskuloskletal6 nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan (hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot!otot kaku dan kesulitan menelan. 5pabila hal ini berlanjut akan terjadi status kon%ulsi dan kejang umum.
*" D#A,NOSA KEPERAWATAN
a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan.
b. +angguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot!otot pernafasan.
c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia)
d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah
e. $isiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang
f. $isiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang dan oliguria
g. Bubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara
h. +angguan pemenuhan kebutuhan sehari!hari berhubungan dengan kondisi lemah dan sering kejang
i. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.
j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang
+" #NTER.ENS#
#$.%.&ebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan' ditandai dengan ronchi' sianosis' dyspneu'
batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir' hasil pemeriksaan lab' Analisa !asa #arah abnormal (Asidosis espiratorik)
Tujuan ' "alan nafas efektif
Kriteria '
! Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada
! Pernafasan -<!-H kali?menit
! Tidak ada pernafasan cuping hidung
! Tidak ada tambahan otot pernafasan
! Basil pemeriksaan laboratorium darah 5nalisa +as #arah dalam batas normal (pBI ;,80!;,40 6 P I 80!40 mmBg, P I H/!-// mmBg)
Fo nter%ensi $asional
- 1ebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi
&ecara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.
Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap !4 jam sekali
$onchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas.
8 1ersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suction
&uction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah proses respirasi
4 ksigenasi Pemberian oksigen secara adeJuat dapat
mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
0 bser%asi tanda!tanda %ital tiap jam #yspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang?lama.
< bser%asi timbulnya gagal nafas. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan inter%ensi yang kritis
dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical %entilation)
; Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)
bat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan
#$.*.!angguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot+otot pernafasan' yang ditandai dengan kejang rangsanng' kontraksi otot+otot pernafasan' adanya lendir dan sekret yang menumpuk.
Tujuan ' Pola nafas teratur dan normal
Kriteria '
! Bipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen
! Tidak sesak, pernafasan normal -<!-H kali?menit dan tidak sianosis.
Fo nter%ensi $asional
- *onitor irama pernafasan dan respirati rate
ndikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas.
. 5tur posisi luruskan jalan nafas. "alan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancar.
8 bser%asi tanda dan gejala sianosis &ianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply pada jaringan tubuh perifer
4 . ksigenasi Pemberian oksigen secara adeJuat dapat
mensuplai dan memberikan cadangan
oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia
0 bser%asi tanda!tanda %ital tiap jam #yspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang?lama.
< bser%asi timbulnya gagal nafas. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan inter%ensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical %entilation).
; Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.
Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat
#$.,.Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh ,-+/ oC' hiperhidrasi' sel darah putih lebih dari %/./// 0mm,
Tujuan &uhu tubuh normal
Kriteria ' 8<!8;o, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 0.///!-/.///?mm8
F nter%ensi $asional
- . 5tur suhu lingkungan yang nyaman. klim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh indi%idu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses e%aporasi dan kon%eksi.
Pantau suhu tubuh tiap jam dentifikasi perkembangan gejala!gajala ke arah syok e>haution
8 1erikan hidrasi atau minum ysng cukup adeJuat
airan!cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam
4 akukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.
.
Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka.
0 1erikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.
Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi.
< aksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik
bat!obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. 5ntipieretik bekerja sebagai proses
termoregulasi untuk mengantisipasi panas. ; Kolaboratif dalam pemeriksaan lab
leukosit.
Basil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari -/./// ?mm8 mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan
#$..Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah yang ditandai dengan intake kurang' makan dan minuman yang masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari ,'1 mg2.
Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria '
! 11 optimal
! ntake adekuat
! Basil pemeriksaan albumin 8,0!0 mg G
1-Fo. nter%ensi $asional - "elaskan faktor yang mempengaruhi
kesulitan dalam makan dan pentingnya makanabagi tubuh
#ampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. #engan tingkat pengetahuan yang adeJuat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan kooperatif dalam program diit.
Kolaboratif '
Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar.
Pemberian carian per 9 line
Pemasangan F+T bila perlu
#iit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan proses mengunyah.
Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi.
F+T dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat
#$.1 .esiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
Tujuan ' edera tidak terjadi
kriteria
! Klien tidak ada cedera
! Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman
nter%ensi $asional
- dentifikasi dan hindari faktor pencetus *enghindari kemungkinan terjadinya cedera
akibat dari stimulus kejang Tempatkan pasien pada tempat tidur
pada pasien yang memakai pengaman
*enurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang
8 &ediakan disamping tempat tidur tongue spatel
5ntisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien
4 indungi pasien pada saat kejang *encegah terjadinya benturan?trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik
0 atat penyebab mulai terjadinya kejang Pendokumentasian yang akurat, memudah! kan pengontrolan dan identifikasi kejang
#$.3 .#efisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat Tujuan ' 5nak tidak memperlihatkan kekurangan %elume cairan yang dengan
kriteria'
! *embran mukosa lembab, Turgor kulit baik
Fo. nter%ensi $asional
- Kaji intake dan out put setiap 4 jam *emberikan informasi tentang status cairan ?%olume sirkulasi dan kebutuhan penggantian
Kaji tanda!tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 4 jam
ndikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
8 1erikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus - tts?m, F+T 4/ cc?4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien
*empertahankan kebutuhan cairan tubuh
4 *onitor berat jenis urine dan*empertahankan intake nutrisi untuk
pengeluarannya kebutuhan tubuh
0 Pertahankan kepatenan F+T Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi? peningkatan kebutuhan cairan
