85
Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara
INFORMED CONSENT
Yang terhormat Bapak/Ibu/Sdr, saya Ivana Afrilia Stacia, mahasiswa jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat, peminatan Administrasi dan Kebijakan Kesehatan. Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir perkuliahan (skripsi), saya melaksanakan penelitian dengan judul “Kepuasan Pasien Umum dan Peserta Jaminan Kesehatan Naional (JKN) di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2016”.
Oleh karena itu, saya berharap Bapak/Ibu/Sdr bersedia untuk berpartisipasi dalam pengisian kuesioner ini. Seluruh isi dari kuesioner ini akan dijamin kerahasiannya dan hanya digunakan untuk kepentingan skripsi. Kuesioner ini hanya akan menanyakan pendapat Bapak/Ibu/Sdr tentang pelayanan yang Bapak/Ibu/Sdr terima, sehingga saya memohon untuk Bapak/Ibu/Sdr dapat menjawab seluruh pertanyaan dalam kuesioner ini sesuai dengan yang Bapak/Ibu/Sdr alami dan rasakan.
Segala data dan informasi yang diperoleh dari Bapak/Ibu/Sdr sangat penting dan mempengaruhi keberhasilan penelitian ini, sehingga kedepannya penelitian ini dapat berguna bagi para akademisi sebagai sarana belajar serta berguna untuk meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit bagi masyarakat.
Atas kerja sama dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr, saya ucapkan terima kasih.
IZIN SUBJEK PENELITIAN
Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk menjadi responden dan mengisi kuesioner dengan sebaik-baiknya.
Tanda Tangan Responden Medan, Juli 2016
KUESIONER PENELITIAN
KEPUASAN PASIEN UMUM DAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH MEDAN TAHUN
2016
I. Data Responden
PETUNJUK : Isi kolom yang tersedia dan Lingkari angka yang tersedia pada
setiap jawaban yang Anda pilih.
Umur
... Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan
Pekerjaan 1. Tidak bekerja 2. PNS Elisabeth Medan Berdasarkan Pengalaman Responden Saat Menerima Pelayanan
PETUNJUK :
Berilah tanda check list( √ ) untuk jawaban yang sesuai dengan pengalaman yang Anda rasakan saat menerima pelayanan.
Jawaban Sangat Setuju (SS), jika pernyataan dibawah sangat sesuai dengan yang Anda alami.
Jawaban Setuju (S), jika pernyataan dibawah sesuai dengan yang Anda alami.
Jawaban Kurang Setuju (KS), jika pernyataan dibawah kurang sesuai dengan yang Anda alami.
Jawaban Tidak Setuju (TS), jika pernyataan dibawah sangat tidak sesuai dengan yang Anda alami.
No. Pernyataan TS KS S SS
87
penunjang medik yang saya butuhkan selalu tersedia di rumah sakit.
2. Menurut saya obat – obatan yang saya butuhkan selalu tersedia di apotik rumah sakit. 3. Menurut saya penampilan dokter rapih.
4. Menurut saya penampilan perawat rapih. 5. Menurut saya penampilan petugas administrasi
rapih.
6. Menurut saya penampilan petugas apotik rapih. 7. Menurut saya jam buka poli selalu tepat waktu
sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan. 8. Menurut saya catatan penyakit dalam rekam
medis saya selalu lengkap ketika dibutuhkan saat pemeriksaan.
9. Menurut saya petugas apotik selalu memberikan obat yang tepat.
10. Saya tidak perlu menunggu lama untuk masuk ke ruang pemeriksaan ( 60 menit).
11. Saya tidak perlu menunggu lama saat mengambil obat di apotik ( 30 menit untuk obat jadi dan 60 menit untuk obat racikan). 12. Menurut saya dokter selalu bersedia dan
tanggap menolong ketika saya mengalami kesulitan.
13. Menurut saya perawat selalu bersedia dan tanggap menolong ketika saya mengalami kesulitan.
14. Menurut saya petugas administrasi selalu bersedia dan tanggap menolong ketika saya mengalami kesulitan.
15. Menurut saya perilaku dokter ketika memeriksa saya terlihat meyakinkan sehingga saya percaya dan merasa aman selama pemeriksaan.
16. Menurut saya dokter selalu bersikap sopan dan ramah saat melayani.
17. Menurut saya perawat selalu bersikap sopan dan ramah saat melayani.
18. Menurut saya petugas administrasi selalu bersikap sopan dan ramah saat melayani.
19. Menurut saya petugas apotik selalu bersikap sopan dan ramah saat melayani.
20. Dokter menjelaskan kepada saya tentang penyakit yang saya alami dan tindakan yang akan dilakukan dengan jelas dan mudah dipahami.
mudah dipahami.
22. Petugas apotik menjelaskan tentang cara dan waktu minum obat dengan jelas dan mudah dipahami.
23. Menurut saya dokter selalu memberikan saran serta memberikan motivasi atau dukungan kepada saya untuk lekas sembuh.
24. Menurut saya pelayanan yang diberikan selalu adil atau tidak memandang status pasien.
III. Tingkat Kepentingan Pelayanan Rawat Jalan di RS Santa Elisabeth Medan Berdasarkan Harapan Responden
PETUNJUK :
Berilah tanda check list( √ ) untuk jawaban yang sesuai dengan harapan Anda.
Jawaban Sangat Penting (SP), jika pernyataan dibawah sangat penting bagi Anda.
Jawaban Penting (P), jika pernyataan dibawah penting bagi Anda.
Jawaban Kurang Penting (KP), jika pernyataan dibawah kurang penting bagi Anda.
Jawaban Tidak Penting (TP), jika pernyataan dibawah sangat tidak penting bagi Anda.
No. Pernyataan TP KP P SP
1. Menurut saya penting jika fasilitas serta peralatan penunjang medik yang saya butuhkan selalu tersedia di rumah sakit.
2. Menurut saya penting jika obat – obatan yang
5. Menurut saya penting jika petugas administrasi berpenampilan rapih.
6. Menurut saya penting jika petugas apotik berpenampilan rapih.
7. Menurut saya penting jika jam buka poli selalu tepat waktu sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan.
8. Menurut saya penting jika catatan penyakit dalam rekam medis saya selalu lengkap ketika dibutuhkan saat pemeriksaan.
89 bersedia dan tanggap menolong ketika saya mengalami kesulitan.
13. Menurut saya penting jika perawat selalu bersedia dan tanggap menolong ketika saya mengalami kesulitan.
14. Menurut saya penting jika petugas administrasi selalu bersedia dan tanggap menolong ketika saya mengalami kesulitan.
15. Menurut saya penting jika perilaku dokter ketika memeriksa saya terlihat meyakinkan sehingga saya percaya dan merasa aman selama pemeriksaan.
16. Menurut saya penting jika dokter selalu bersikap sopan dan ramah saat melayani.
17. Menurut saya penting jika perawat selalu bersikap sopan dan ramah saat melayani.
18. Menurut saya penting jika petugas administrasi selalu bersikap sopan dan ramah saat melayani. 19. Menurut saya penting jika petugas apotik selalu
bersikap sopan dan ramah saat melayani.
20. Menurut saya penting jika dokter menjelaskan kepada saya tentang penyakit yang saya alami dan tindakan yang akan dilakukan dengan jelas dan mudah dipahami.
21. Menurut saya penting jika petugas administrasi menjelaskan kepada saya tentang prosedur pelayanan dengan jelas dan mudah dipahami. 22. Menurut saya penting jika petugas apotik
menjelaskan tentang cara dan waktu minum obat dengan jelas dan mudah dipahami.
23. Menurut saya penting jika dokter selalu memberikan saran serta memberikan motivasi atau dukungan kepada untuk lekas sembuh. 24. Menurut saya penting jika pelayanan yang
IV. Keluhan/ Saran Responden
Apakah keluhan serta saran yang ingin Anda berikan berkaitan dengan pelayanan rawat jalan di RS Santa Elisabeth Medan? Tolong sebutkan dengan ringkas dan jelas.
Jawaban:
