88
Lampiran 1
KUESIONER
FAKTOR RESIKO YANG MEMENGARUHI TERJADINYA SIROSIS PADA
PENDERITA HEPATITIS B DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2016
I.
Identitas Responden
1.
No. Responden
:
2.
Nama
:
3.
Umur
:
4.
Suku
:
5.
Jenis Kelamin
:
Laki- laki
PR
6.
Pendidikan terakhir
:
SD
SMP
SMA/SEDERAJAT
PT( D1/D3/S1,S2)
Dan lain-lain, sebutkan
7.
Pekerjaan
:
Petani
Pegawai swasta
Wiraswasta
PNS/TNI/POLRI
89
II.
Petunjuk Pengisian
Isilah data dengan benar
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat saudara
Jawaban anda di jaga kerahasiaannya
Digunakan hanya untuk penyelesaian Tugas Akhir Perkuliahan (Tesis)
________________________________________________________________
III.
Pertanyaan
A.
Sirosis pada penderita Hepatitis B
Dari mana anda mengetahui, bahwa anda menderita Hepatitis B?
Dari diagnosa dokter
Dari gejala-gejala yang ada
1.
Apakah anda menderita sirosis?
Ya
Tidak
Bila ya, dari mana anda mengetahui, bahwa anda menderita Sirosis?
Dari diagnosa dokter
Dari gejala-gejala yang ada
IV.
Faktor resiko
A.
Umur
1.
Umur berapa anda didiagnosa dokter menderita Hepatitis B?
……… tahun
2.
Umur berapa anda didiagnosa dokter menderita Sirosis?
90
B.
Riwayat konsumsi obat-obatan
1.
Setelah mengetahui anda menderita Hepatitis B, apakah anda ada
mengkonsumsi Obat-obatan yang tidak di anjurkan oleh dokter?
A.Ya
B. Tidak
Bila ya, diantara obat di bawah ini manakah yang anda konsumsi?
A. Obat penghilang rasa sakit (nyeri)
B. Obat penurun demam
C. Anti biotik
D. Jamu-jamuan
E. Bila ada yang lain, sebutkan……….
Dari jenis Obat yang anda konsumsi,
Berapa lama anda mengkonsumsinya?...
Berapa banyak yang anda konsumsi? ...
Apakah anda mengonsumsinya tiap hari, tiap minggu, atau tiap bulan?
...
Dari jamu yag anda konsumsi, apakah anda sendiri yang membuatnya atau
dibeli dalam kemasan siap minum?
A. Dibuat sendiri
B. Dibeli
Berapa lama anda mengkonsumsinya?...
Berapa banyak yang anda konsumsi? ...
Apakah anda mengonsumsinya tiap hari, tiap minggu, atau tiap bulan?
91
C.
Riwayat Konsumsi Alkohol
1.
Setelah mengetahui anda menderita Hepatitis B, apakah anda ada
mengkonsumsi Alkohol?
A.
Ya
B.
Tidak
Bila ya, diantara jenis Alkohol dibawah ini manakah yang anda konsumsi?
A. Bir
B. Anggur
C. Wiski
D. Tuak
E. Bila ada selain jenis A
lkohol tersebut, sebutkan………..
Dari jenis Alkohol yang anda konsumsi,
Berapa lama anda mengkonsumsinya?...
Berapa banyak yang anda konsumsi? ...
Apakah anda mengonsumsinya tiap hari, tiap minggu, atau tiap bulan?
SIRO KO KO KO KO KO KO KON. KO Lm. Konsumsi Jenis Lama Bnyk. SIS DE DE DE DE DE DE Obat DE Ranitidin Lm.Kon Dosis PCT Lm. Kon. Dosis Buat Sndr Beli Kon. Alkohol ALK. kon. di Kon. 1 Ya 1 SMA 3 Wiraswasta 3 B. Mandailing 2 39Thn 2 Lk2 1 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 1 tahun 200 cc/hari Tidak 2
FAKTOR RESIKO YANG MEMENGARUHI TERJADINYA SIROSIS PADA PENDERITA
HEPATITIS B DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2016
MASTER TABEL
43 Ya 1 SMP 2 Petani 1 B. Karo 1 59Thn 1 Lk2 1 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 2 tahun 200 cc/hari Tidak 2
73 Tidak 2 SMA 3 Wiraswasta 3 B.Toba 3 62Thn 1 Lk2 1 Tidak 2 Ya 5 tahun 200 cc/hari Tidak 2
74 Tidak 2 SD 1 Wiraswasta 3 B. Mandailing 2 59Thn 1 PR 2 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 5 tahun 200 cc/hari Tidak 2
75 Tidak 2 SD 1 Wiraswasta 3 B. Karo 1 48Thn 2 Lk2 1 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 5 tahun 200 cc/hari Ya 1 Tuak 1 hari 30 cc 76 Tidak 2 SMP 2 Pegawai swasta 2 B. Karo 1 50Thn 1 Lk2 1 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 5 tahun 200 cc/hari Tidak 2
77 Tidak 2 SMA 3 Pegawai swasta 2 B. Karo 1 49Thn 2 Lk2 1 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 3 tahun 200 cc/hari Tidak 2
78 Tidak 2 PT 4 PNS/TNI/POLRI 4 B.Toba 3 40Thn 2 PR 2 Tidak 2 Ya 3 tahun 200 cc/hari Tidak 2
79 Tidak 2 SMP 2 Pegawai swasta 2 B.Toba 3 50Thn 1 Lk2 1 Tidak 2 Ya 3 tahun 200 cc/hari Tidak 2
80 Tidak 2 SD 1 Petani 1 B. Mandailing 2 30Thn 2 PR 2 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 3 tahun 200 cc/hari Tidak 2
90 Tidak 2 SMP 2 Pegawai swasta 2 B. Mandailing 2 50Thn 1 Lk2 1 Tidak 2 Ya 5 tahun 200 cc/hari Tidak 2
91 Tidak 2 SD 1 Wiraswasta 3 B.Toba 3 25Thn 2 Lk2 1 Tidak 2 Ya 5 tahun 200 cc/hari Tidak 2
92 Tidak 2 SD 1 PNS/TNI/POLRI 4 B.Toba 1 57Thn 1 PR 2 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 5 tahun 200 cc/hari Tidak 2
93 Tidak 2 PT 4 Wiraswasta 3 B. Karo 1 34Thn 2 PR 2 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 5 tahun 200 cc/hari Tidak 2
94 Tidak 2 SMP 2 Wiraswasta 3 B.Toba 3 31Thn 2 Lk2 1 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 5 tahun 200 cc/hari Ya 1 Tuak 1 hari 30 cc
109 Tidak 2 SMA 3 Wiraswasta 3 B. Karo 1 31Thn 2 Lk2 1 Tidak 2 Ya 1 tahun 200 cc/hari Tidak 2
110 Tidak 2 SMP 2 Wiraswasta 3 B. Mandailing 2 53Thn 1 Lk2 1 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 1 tahun 200 cc/hari Tidak 2
111 Tidak 2 SMA 3 Pegawai swasta 2 Jawa 4 48Thn 2 PR 2 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 1 tahun 200 cc/hari Tidak 2
112 Tidak 2 SMA 3 PNS/TNI/POLRI 4 B. Karo 1 45Thn 2 Lk2 1 Tidak 2 Ya 1 tahun 200 cc/hari Tidak 2
113 Tidak 2 PT 4 Pegawai swasta 2 B. Karo 1 36Thn 2 PR 2 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 4 tahun 200 cc/hari Tidak 2
114 Tidak 2 SMA 3 Petani 1 B. Karo 1 27Thn 2 Lk2 1 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 4 tahun 200 cc/hari Tidak 2
115 Tidak 2 SD 1 Wiraswasta 3 B. Mandailing 2 28Thn 2 Lk2 1 Tidak 2 Ya 2 tahun 200 cc/hari Tidak 2
116 Tidak 2 SMA 3 Petani 1 B. Karo 1 39Thn 2 Lk2 1 Ya 1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 3-5 hr/ 1 x sakit 3X1 Ya 2 tahun 200 cc/hari Tidak 2
117 Tidak 2 SMP 2 Wiraswasta 3 B. Karo 1 35Thn 2 Lk2 1 Tidak 2 Ya 2 tahun 200 cc/hari Tidak 2
118 Tidak 2 SMA 3 Wiraswasta 3 Jawa 4 45Thn 2 PR 2 Tidak 2 Ya 2 tahun 200 cc/hari Tidak 2
