LAPORAN KASUS
STROKE INFARK
Disusun Oleh:
Debby Sherly Amanda 1610221109
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA PERIODE 16 April – 19 Mei 2018
Pembimbing
Identitas Pasien
•
Nama
: Tn.R
•
Umur
: 82 Thn 3 Bln
•
Alamat
: Kupang
•
Pekerjaan
: Swasta
•
Agama
: Islam
•
No. RM
: 073003-20xx
•
Masuk RS
: 23 April 2018
Anamnesis
Keluhan
Utama
kaki kanan, dan sulit bicara sejak
Kelemahan pada tangan dan
RPS
Pasien datang dengan diantar oleh keluarga ke IGD RSUD
Ambarawa pada tanggal 23 April 2018 pada jam 19.35 WIB
dengan keluhan kelemahan pada tangan dan kaki kanan
sejak 3 jam SMRS
keluhan tersebut muncul secara tiba-tiba. Sebelumnya, pasien sedang tidak beraktivitas berat
dan hanya sedang duduk sambil membaca koran dan
sedikit sambil berbincang-bincang dengan keluarga di rumah. Setelah itu Tn.R pergi
ke kamar mandi untuk BAK
Setelah keluar dari kamar mandi, Tn.R tiba-tiba merasakan kesemutan pada tangan kanan dan kaki kanan.
Kejadian ini terjadi pada saat siang hari. Karena merasa kesemutan akhirnya pasien
istirahat dan tidur siang
Pada saat bangun tidur, pasien merasakan anggota gerak kanan
terasa lemah dan sulit untuk di gerakan. Pada saat kaki dan tangan
kanan di angkat terasa semakin memberat. Selain itu, keluarga juga
mengatakan bahwa pasien tidak dapat berbicara dan muka memerot.
Pada saat itulah keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien
ke rumah sakit
Saat di tanyakan pada riwayat penyakit lainnya seperti darah tinggi
dan penyakit gula. Pasien dan keluarga pasien menyangkal. Namun
penyangkalan ini tidak di sertai dengan pemeriksaan medis. Hanya dari perkiraan yang di rasakan pasien
terhadap tubuhnya
Saat di tanyakan apakah keluarga pasien pernah mengalami hal serupa, keluarga pasien menyangkal.
Dan pada saat di tanyakan apakah keluarga pasien pernah mempunyai
darah tinggi dan riwayat penyakit gula, hal tersebut di sangkal. Saat di tanyakan adanya riwayat pingsan, jatuh, mual, muntah, nyeri kepala serta nyeri dada, pasien dan
keluarga pasien menyangkal. Saat di tanyakan apakah pernah mengalami hal serupa sebelumnya, atau pernah di rawat dengan keluhan
serupa, pasien dan keluarga pasien menyangkal. Keluarga mengatakan bahwa kejadian ini adalah pertama
RPK
Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
RPD
RSOSEK
Pasien dulu merupakan seorang pekerja swasta. Namun kini pasien sudah tidak bekerja lagi. Akan tetapi Pasien sudah memiliki usaha sendiri berupa investasi jual beli tanah. Pasien mengaku suka minum kopi setiap pagi dan merokok sehari sebungkus.
Riwayat mengkonsumsi alkohol
disangkal. Riwayat suka makanan yang asin disangkal, riwayat makan makanan yang berminyak disangkal. Kini rutinitas sehari-hari pasien lebih banyak di
Anamnesis Sistem
• Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (-), lebih sering tidur tapi mudah dibangunkan (+) kelemahan anggota gerak dekstra (+) • Sistem kardiovaskular : Riwayat hipertensi (-), Riwayat Penyakit
jantung bawaan (-)
• Sistem respiratorius : sesak napas (-), batuk (-)
• Sistem gastrointestinal : Nyeri epigastrium (-), mual (-), Muntah (-) • Sistem urogenital : kelainan ginjal (-), BAK normal
• Sistem Neurologi : kelemahan anggota gerak sebelah kanan (+), afasia (+), porot (+), kesemutan (+)
Resume Anamnesis
Pasien laki-laki usia 82 tahun datang dengan diantar keluarga ke IGD dengan keluhan kelemahan pada tangan dan kaki kanan, tidak dapat bicara dan muka perot.
Keluarga pasien mengatakan keluhan lemah pada tangan dan kaki kanan, tidak dapat bicara serta muka perot dirasakan sejak 3 jam SMRS.
Pasien tidak memiliki riwayat HT, DM, dan penyakit yang sama sebelumnya. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien.
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat DM dan Hipertensi.
Diskusi I
Stroke
1. Hemidefisit Motorik
2. Kelumpuhan nervus VII dan XII yg bersifat
sentral
3. Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan
berbahasa (afasia)
Faktor Resiko
1. DM
2. Gaya hidup : rokok, jarang olah raga
Diagnosis Sementara
Diagnosa Tambahan
Diabetes melitus tipe 2
Diagnosa klinik : Kelemahan anggota gerak kanan Afasia, Muka perot
Diagnosis topik : Korteks hemisphere serebri sinistra
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 62 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 derajat celcius
Status Generalis
Kepala Dalam batas normal
THT Dalam batas normal
Thoraks Dalam batas normal
Abdomen Dalam batas normal
Status Neurologis
Px. Nervus kranialis Sulit dinilai
Px Rangsang Meningeal
-Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Gerakan Terbatas bebas
Kekuatan 3 5
Tonus N N
Refleks fisiologis + +
Refleks patologis Babinski (+) Babinski (+)
Sensibilitas Sdn Sdn
Anggota Gerak atas Kanan Kiri
Gerakan Terbatas bebas
Kekuatan 3 5
Tonus N N
Refleks fisiologis + +
Refleks patologis -
SKOR GAJAHMADA
Penurunan kesadaran
(-) Nyeri kepala
(-)
Refleks Babinski
(+)
SSS
2,5 x (Derajat
Kesadaran) 2 x (Vomitus)
2 x (Nyeri Kepala)
0,1 x (Tekanan Diastolik)
3 x (Atheroma)
+ + +
-- 12
(2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 70) – (3 x 0) -12
Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 15.2 (N) 13.2 - 17.3 g/dl Eritrosit 4.79 (N) 4.4 - 5.9 juta Hematokrit 44.1 (N) 40-52 %
Leukosit 9.77 (N) 3.5 – 11.0 ribu GDP 159 (↑) 82 - 115 mg/dL G2PP 151 (↑) < 120 mg/dl
•
Tak tampak massa intra
cavum nasi dan sinus
para nasal
•
Gambaran SNH di
substansia alba lobus
temporo occipitalis Sn
•
Cenderung adanya
penyempitan/sumbatan
pada arteri cerebri media
dan posteri Sn.
•
Pada px fisik didapatkan
Diskusi Kedua
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 62 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5
derajat celcius
pemeriksaan motorik terdapat kelemahan pada tangan dan kaki kanan dengan kekuatan 3/5, pada pemeriksaan refleks
patologis didapatkan babinski (+). Pemeriksaan nervus kranialis sulit dinilai karena pasien dalam keadaan terbaring dan
Px. Penunjang
Tak tampak massa intra cavum nasi dan sinus para nasal
Gambaran SNH di substansia alba lobus temporo occipitalis Sn
Cenderung adanya
penyempitan/sumbatan pada arteri cerebri media dan posteri Sn.
STROKE
Hemoragik
Intraserebral Subarachnoid
Infark
PERBEDAAN STROKE
HEMORAGIK DAN ISKEMIK
VARIABEL PIS PSA TROMBOSIS EMBOLI Usia 40-60 Tidak tentu 40-70 Semua umur Onset Akut (dtk/mnt) Akut (mnt/jam) Bertahap Akut
Saat Aktiitas Aktivitas Bangun tidur Tidak tentu Sakit kepala ++ ++++ -
-Muntah ++ ++++ - -Prodromal - - TIA+++ -Kesadaran/
Herniasi Otak Cepat koma koma/normalVariasi dapat Normal/ ringan hari ke 3-5 Normal/sedang hari 3-5 Kaku Kuduk ++ jarang ++++ selalu -
-Kelumpuhan Cepat hemiplegi
(mnt/jam) Variasi Bertahap Mendadak berat Afasia/Tanda
VARIABEL PIS PSA TROMBOSIS EMBOLI Reflek Patologis Segera Variasi Lambat Lambat
Hipertensi Selalu + Variasi Kadang N/Hipotensi Jarang Jantung Hipertrofi LV Variasi N Aritmia, AF,
Infark miokard, asma kardial, angina pektoris Riwayat Hipertensi - Hipotensi/ Diabetes/
Dehidrasi
LP/LCS N/darah++ Darah++++ Jernih Jernih Bruit Arteri - - - Sering
X Foto Shift pineal++ - Calcifikasi -CT scan Hiperderns Hiperderns Hipoderns Hipodens Optalmoskop Retinopati HT Sub hyaloid Silver wire N
Arteriografi Shift Aneurisma, AVM Oklusi/stenosis Oklusi/ stenosis Doppler N N Aliran lambat Aliran lambat Hematology N N Hematokrit/
Diabetes/ hiperlipidemia
Terapi
•
Inf. Asering 20 tpm
•
Inj. Citicoline 2 x500 mg
•
Inj. Piracetam 4 x 3gr
•
Inj. Metilcobalamin 1 x 1
•
Inj. Ranitidin 2 x 1
•
Po. CPG 1 x 75
•
Po. Atorvastatin 1 x 20
Diagnosis Akhir
•
Diagnosis klinis : Afasia, Kelemahan anggota gerak
kanan, muka perot
•
Diagnosis topis : Korteks hemisphere serebri sinistra
24/4/2018 25/5/2018 26/4/2018
S Ekstremitas pasien lemah, namun keadaan pasien sudah membaik di banding saat pertama kali masuk IGD. Sudah mulai bisa mulai berbicara walau agak pelo
Kelemahan Ekstremitas pasien sudah berkurang, keadaan pasien sudah membaik dan sudah mulai lancar berbicara
secara keseluruhan kondisi pasien sudah membaik
o KU : Lemah
GCS = E4M3V5
TD : 110/70 mmHg N : 95 x/menit R : 20 x/menit S : 36,6 C
KU : baik
GCS = E4M5V5
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36,5 C
KU : Lemah
GCS = E4M3V5
TD :120/70 mmHg N : 95 x/menit R : 20 x/menit S : 36,7 C
A Stroke infark dd stroke Stroke infark dd stroke Stroke infark dd stroke
P Inf. Asering 20 tpm Inj. Citicoline 2 x500 mg Inj. Piracetam 4 x 3gr Inj. Ranitidin 2 x 1
Inf. Asering 20 tpm Inj. Citicoline 2 x500 mg Inj. Piracetam 4 x 3gr Inj. Metilcobalamin 1 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 1 Po. CPG 1 x 75 Po. Atorvastatin 1 x 20
Inf. Asering 20 tpm Inj. Citicoline 2 x500 mg Inj. Piracetam 4 x 3gr Inj. Metilcobalamin 1 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 1 Po. CPG 1 x 75 Po. Atorvastatin 1 x 20 Po. Ingatol 3 x 1
