LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Dengan hormat,
Saya, Rumiani Manurung adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara (USU) angkatan 2012. Saat ini saya sedang
menjalankan penelitian dengan judul “Hubungan Asupan Makanan dengan Status
Gizi pada anak d
i Panti Asuhan Putera Muhammadiyah Medan”. Penelitian ini
dilakukan untuk menyelesaikan tugas akhir mata kuliah CRP (
Community
Research Programme)
.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan asupan makanan
dengan status gizi pada anak di Panti Asuhan Putera Muhammadiyah Medan.
Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan adik-adik untuk menjadi
partisipan dalam penelitian ini. Saya akan mengukur berat badan dan tinggi badan
adik sebanyak dua kali. Saya juga meminta kesediaan adik untuk mengisi formulir
daftar makanan dengan jujur dan apa adanya. Jika adik bersedia, silahkan
menandatangani lembar persetujuan sebagai bukti persetujuan adik. Bila terdapat
hal yang kurang dimengerti, adik dapat bertanya langsung kepada saya atau dapat
menghubungi saya di nomor 085760861207.
Identitas pribadi adik sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Atas
perhatian dan kesediaan adik, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Hubungan Asupan
Makanan dengan Status Gizi pada anak di Panti Asuhan Putera Muhammadiyah,
Medan”, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, Oktober 2015
Responden
A. Data Pribadi
Nama
:
Umur
:
Tanggal Lahir :
ITEM
PENGUKURAN
Pertama
Kedua
Rata-rata
Tinggi Badan(m)*
Berat Badan (kg)*
B. Asupan Makanan
RIWAYAT GIZI 24 JAM
Hari ke-1
Waktu & Menu
Bahan makanan
Jumlah
Hari ke-2
Waktu & Menu
Bahan makanan
Jumlah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Rumiani Manurung
Tempat/ tanggal lahir : Parapat/ 7 Februari 1994
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jalan Jamin Ginting Gg.Sentosa No.8, Padang Bulan,
Medan
Riwayat Pendidikan :
1.
TK Kencana Parapat
1999-2000
2.
SDN 091463 Parapat
2000-2006
3.
SMPN 1 Parapat
2006-2009
4.
SMA Swasta Cahaya Medan
2009-2012
5.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
2012-sekarang
Riwayat Pelatihan
:
1.
Peserta Pelatihan Penyusunan Proposal Penelitian dan Seminar Update
Kedokteran SCORE PEMA FK USU 2014
2.
Peserta Seminar Nasional
Tropical Medicine
FK USU 2015
Riwayat Organisasi
1.
Staf Magang SCORE PEMA FK USU periode 2012-2013
MASTER DATA
Frequencies
Statistics
umur Status gizi Konsumsi Energi Konsumsi Protein
N Valid 35 35 35 35
Missing 0 0 0 0
Mean 14.7429 1.0857 1765.1029 69.4400
Median 14.0000 1.0000 1683.6000 67.6000
Minimum 13.00 1.00 1278.00 49.40
Maximum 18.00 2.00 2384.20 97.30
Frequency Table umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
1752.00 1 2.9 2.9 60.0
Frequency Percent Valid Percent
Total 35 100.0 100.0
Tingkat Kecukupan Energi *
Status gizi 35 100.0% 0 0.0% 35 100.0%
Tingkat Kecukupan Energi * Status gizi Crosstabulation
Status gizi
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.37. b. Computed only for a 2x2 table
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Tingkat Kecukupan Protein *
Status gizi 35 100.0% 0 0.0% 35 100.0%
Tingkat Kecukupan Protein * Status gizi Crosstabulation
Chi-Square Tests
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .77. b. Computed only for a 2x2 table
Output Kecukupan Protein
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Tingkat Kecukupan Protein *
Status gizi 35 100.0% 0 0.0% 35 100.0%
Tingkat Kecukupan Protein * Status gizi Crosstabulation
Count
Tingkat Kecukupan Protein * Status gizi Crosstabulation
