BAB II
PENGOLAHAN KASUS
A. Konsep dasar asuhan keperawatan pada An.M dengan perioritas masalah kebutuhan dasar Oksigenasi di RS.dr.Pirngadi Medan
1. Konsep dasar
1.1. Defenisi oksigenasi
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam
sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak
berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya,
terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang
melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup
bermakna terhadap aktifitas sel. (Wahit Iqbal Mubarak ,2007)
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dari proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali
bernapas. Oksigen membutuhkana transportasi dari paru-paru ke jaringan dan
karbon dioksida dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah
dibawa eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3% oksigen
larut dalam plasma. Setiap sel darah merahmengandung 280 juta molekul HB dan
setiap molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan
satu molekul oksigen membentuk oksihemoglobin (HbO2).reaksi pengikatan Hb
dengan O2 adalah Hb + O2 < ‒> HbO2. Afinitas atau ikatan Hb dengan O2
dipengaruhi oleh suhu, pH, konsentrasi 2, 3 difosfogliserat dalam darah merah.
Dengan demikian besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan mempengaruhi transpor
gas. (Wartonah Tarwoto, 2006).
Oksigen (O2)merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup
tubuh secara terus-menerus. Oksigen diperoleh dari admosfer melalui proses
bernafas. Di atmosfer, gas selain oksigen juga terdapat karbon dioksida (CO2),
nitrogen (N2), dan unsur-unsur lain seperti argon dan helium. (Wartonah tarwoto,
2007)
1.2. Etiologi
A. Faktor Fisiologi
1. Menurunnya kemampuan mengikatO 2 seperti pada anemia
2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi
saluran pernafasan bagian atas
3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan
terganggunya oksigen(O2)
4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll
5. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis seperti
TBC paru. (Wartonah Tarwoto, 2007)
B. Faktor Perilaku
1. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat
oksigen berkurang.
2. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen.
3. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer
dan koroner
4. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe
mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat
pernafasan.
5. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat. (Wartonah
1.3. Patofisiologi
1.Hiperventilasi
Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru
agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena
kecemasan, infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti
osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi,nafas pendek,nyeri
dada,menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.
2.Hipoventilasi
Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi
penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya
terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada
keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran,,disorientasi,
ketidak seimbangan elektrolit.
3.Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi
O2 yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler.
Hipoksia dapat disebabkan oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan
ventilasi, menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok, berkurangnya
konsentrasi O2 jika berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia adalah
kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat,
pernafasan cepat dan dalam sianosis, sesak nafas. (Wartonah Tarwoto, 2007)
1.4. Manifestasi klinis
• Suara napas tidak normal.
• Perubahan jumlah pernapasan.
• Batuk disertai dahak.
• Penggunaan otot tambahan pernapasan.
• Dispnea.
• Penurunan haluaran urin.
• Penurunan ekspansi paru.
1.5. Pemeriksaan diagnostik
Selain melalui pemeriksaan fisik, ada tidaknya gangguan pemenuhan
dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen juga dapat diketahui melalui
pemeriksaan diagnostik. Pemeriksaan diagnostik yang dimaksud antara
lain pemeriksaan gas arteri darah, pemeriksaan laboratorium darah,
mantoux test, dan sputum. (Wahit Iqbal Mubarak , 2007)
1.6. Pengkajian
Pengkajian untuk status oksigenasi meliputi riwayat keperawatan,
pemerisaan fisik.
Riwayat keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian
tentang masalah pernafasan dulu dan sekarang, gaya hidup, adanya
batuk, sputum, nyeri, medikasi, dan adanya faktor resiko untuk
gangguan status oksigenasi.
Pemeriksaan fisik
Mata
• Konjungtiva pucat (karena anemia)
• Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
Kulit
• Sianosis perifer (pasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
• Sianosis secara umum (hipoksemia)
• Edema
Jari dan kuku
• Sianosis
Mulut dan bibir
• Membran mukosa kering
Hidung
• Pernafasan dengan cuping hidung
Vena leher
Dada
• Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan
pernafasan).
• Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan .
• Premitus taktil (getaran pada dada karena udara/ suara melewati saluran/ rongga pernafasan.)
• Suara nafas normal (vesikular, bronkopesikular, bronkial).
• Suara nafas tidak normal (ronki, wheezing)
• Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan, dullness)
Pola pernafasan
• Pernapasan normal (eupnea)
• Pernapasan cepat (takipnea)
• Pernapasan lambat (bradipnea). (Wartonah Tarwoto, 2007)
1.7. Masalah keperawatan • Pola nafas tidak efektif
• Perubahan perfusi jaringan
• Nutrisi kurang dari kebutuhan.
1.8. RENCANA KEPERAWATAN
No.
Dx
Tujuan/kriteria hasil Intervensi Implementasi
1 Perfusi jaringan adekuat/
• Tanda-tanda vital normal
• Membran mukosa merah
• Akral hangat
• Awasi tanda tanda vital ,kaji
pengisian kapiler
,warna kulit atau
membrane
mukosa , dasar
kuku
• Awasi upaya pernafasan
• Selidiki keluhan nyeri dada
• Catat adanya keluhan rasa dingin , pertahankan suhu Tubuh dan lingkungan hangat sesuai indikasi
• Berikan Trasfusi drah sesuai
indikasi
• Berikan Oksogen Tambahan sesuai
indikasi. (Doenges
2002)
• Mengwasi tanda tanda vital ,kaji
pengisian kapiler
,warna kulit atau
membrane mukosa
, dasar kuku
• Mengawas upaya pernafasan
• Selidiki keluhan nyeri dada
• Mencatat adanya keluhan rasa dingin , pertahankan suhu Tubuh dan lingkungan hangat sesuai indikasi • Memberikan Trasfusi drah sesuai indikasi • Memberikan Oksogen Tambahan sesuai indikasi. (Doenges 2002)
2 kebutuhan nutrisi
terpenuhi/
• menunujukkan
• Kaji riwayat
nutrisi, termasuk
makan yang
• Mengkaji riwayat nutrisi
peningkatan/me mpertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal.
• tidak mengalami tanda mal nutrisi. • Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan
berat badan yang
sesuai. (Doenges
2002)
disukai
• Observasi dan catat masukan
makanan pasien
• Timbang berat badan setiap hari
• Berikan makan sedikit dan
frekuensi sering
• Konsul pada ahli gizi
• Berikan obat sesuai indikasi. (Doenges 2002) makanan yang disukai • Mengobservasi dan catat masukan makanan pasien • Menimbang berat badan setiap hari • Memberikan makan sedikit dan frekuensi sering
• Konsul pada ahli gizi • Memberikan obat sesuai indikasi. (Doenges 2002)
3 pasien mengerti dan
memahami tentang
penyakit, prosedur
diagnostic dan rencana
pengobatan./ • pasien menyatakan pemahamannya • Berikan informasi mengenai anemia secara spesifik
proses penyakit
dan
penatalaksanaan
penyakit
• mengidentifikasi factor penyebab.
• Melakukan tiindakan yang
perlu/perubahan
pola hidup.
(Doenges 2002).
perawatan
• Intruksikan pasien atau orang
terdekat tentang
pemberian obat.
(Doenges 2002)
mengenai
program
perawatan
• Mengintruksik an pasien atau
orang terdekat
tentang
pemberian
obat. (Doenges
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 6 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Taman kanak-kanak
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Denai gg jati No.38
Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2013
No. Register : 00. 88.71. 30
Ruangan / Kamar : Ruang III anak
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2013
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Anemia
II. KELUHAN UTAMA :
Pucat, kelemahan otot, mudah lelah, sesak nafas (+), pasien akan
semakin sesak nafas jika pasien tidur terlentang dan pasien akan
sedikit dapat terbantu jika posisi tidur pasien ½ duduk ( semi fawler )
dan memakai 02 1 l/i. Sesak nafas timbul 1 minggu yang lalu dan
pasien pun semakin pucat pasien langsung dibawa oleh orang tuanya
III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative / palliative
1. Apa penyebabnya :
Ibu pasien mengatakan tidak tau apa penyebab anaknya sesak
dan pucat.
2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan :
Ibu pasien membawa anaknya ke klinik dekat rumahnya.
B. Quantity / Quality
1. Bagaimana dirasakan :
Pasien merasa sesak nafas, Dan terkadang nyeri dada
dirasakan oleh pasien.
2. Bagaimana dilihat :
Pasien sesak nafas ketika tidur terlentang atau posisi kepala
sama dengan badan dan juga ketika duduk.
C. Region
1. Dimana lokasinya : Pada bagian dada
2. Apakah menyebar : Pasien mengatakan
tidak ada rasa nyeri dimanapun kecuali di bagian dada saja.
D. Severity :
Pasien mengatakan ia akan merasa nyaman apabila posisi tidurnya
denga ½ duduk ( semi fawler ) dan memakai O2.
E. Time :
Pasien mengatakan ia sesak nafas dan dengan bantuan O2 pasien
dapat sedikit terbantu.
IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami :
Ibu pasien mengatakan pasien pernah menderita demam
B. Pengobatan yang dilakukan :
Ibu pasien mengatakan pasien dibawa ke klinik dekat rumahnya
C. Pernah dirawat / dioperasi :
Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat dirumah sakit
ataupun di operasi.
D. Lama dirawat :
Ibu pasien mengatakan tidak dirawat
E. Alergi :
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada alergi pada apapun baik
makanan, minuman, obat, dll.
F. Imunisasi :
Ibu pasien mengatakan imunisasi pasien tidak lengkap. pasien di
imunisasi 2x tetapi ibu pasien mengatakan sudah lupa imunisasi
apa yang diberikan.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua :
Orang tua pasien tidak pernah menderita sakit parah
B. Saudara kandung :
Ibu pasien mengatakan kakak pasien pernah menderita DBD dan
dirawat di RSUP
C. Penyakit keturunan yang ada :
Ibu pasien mengatakan mereka tidak memiliki penyakit keturunan
apapun.
D. Anggota keluarga yang meninggal :
Ibu pasien mengatakan belum ada kelurga mereka yang meninggal.
VI.HUBUNGAN SOSIAL
A. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah
keluarganya terutama ibunya yang sangat dekat dengannya dan
ibunyalah yang selalu ada untuknya.
B. Hubungan dengan keluarga :
Ibu pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik
terutama dengan sepupunya
C. Hubungan dengan orang lain :
Ibu pasien mengatakan hubungan dengan temannya baik dan tidak
ada masalah apapu.
D. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Ibu pasien mengatakan tidak ada hambatan saat berteman, bermain
dan bercengkrama dengan orang lain, semua baik – baik saja.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
GCS pasien 15
E : 4 V : 5 M : 6
Kesadaran : compos mentis
B. Tanda – Tanda Vital
• Suhu Tubuh : 36,7 oC
• Tekanan Darah : -
• Nadi : 100 x / menit
• Pernapasan : 32 x / menit
• Skala Nyeri : Ringan
• TB : 100 cm
• BB : 17 kg
• BB Ideal : 20 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala Dan Rambut
- Lingkar kepala : 52 cm
- Bentuk : oval
- Ubun – Ubun : baik dan normal,tidak ada cekungan
- Kulit Kepala : bersih
Rambut
- Penyebaran Dan Keadaan Rambut : Merata
- Bau : tidak ada bau, bersih
- Warna rambut : hitam
Wajah
- Warna Kulit : sawo matang / pucat
- Struktur Wajah : oval
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris kiri
dan kanan
- Palpebra : tidak ada perdarahan
- Konjungtiva Dan Sklera : pucat dan putih
- Pupil : isokor (mengecil saat diberi
respon cahaya)
- Cornea Dan Iris : pucat dan hitam
- Visus : mata berfungsi dengan baik
ketika pasien di tes melihat gambar
- Tekanan Bola Mata : lemah saat diberi tekanan
Hidung
- Tulang Hidung Dan Posisi Sputum Nasi : normal, tidak ada
kelainan
- Lubang Hidung : lengkap dan simetris
Telinga
- Bentuk Telinga : letak telinga kanan kiri
simetris.
- Ukuran Telinga : normal (tidak ada kelainan
sesuai postur tubuh )
- Lubang Telinga : ada dalam batas normal
- Ketajaman Pendengaran : baik, anak menoleh ketika
dipanggil
Mulut Dan Faring
- Keadaan Bibir : pucat
- Keadaan Gusi dan Gigi : baik, tidak ada perdarahan
- Keadaan Lidah : baik
- Orofaring :orofaring tidak ada kelainan
- Jumlah gigi : 32 buah, giginya bersih dan
tidak ada karang gigi.
Leher
- Posisi Trachea : posisi trakhea anatomis
berada pada posisi medial
- Thyroid : tidak ada pembesaran pada
kelenjar tyroid
- Suara : suara pasien normal
- Kelenjar Limfe : kelenjar limfe tidak ada
penonjolan
- Vena Jugularis : tidak ada peningkatan
- Denyut Nadi Karotis : ada dan teraba
Pemeriksaan Integrumen
- Kebersihan : bersih
- Kehangatan : hangat
- Turgor : kembali cepat
- Kelembaban : lembab
- Kelainan Pada Kulit : tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak
- Ukuran Dan Bentuk : simetris kiri dan kanan
- Warna Payudara Dan Aerola : sawo matang,dan hitam
- Kondisi Payudara Dan Puting : payudara belum menonjol
trdapat puting susu, kiri kanan simetris.
- Produksi ASI :tidak ada
- Aksila Dan Clavikula : aksila bersih, clavikula tidak
ada kelainan
Pemeriksaan Thoraks / Dada
- Inspeksi Thoraks : simetris kiri dan kanan
- Pernapasan : 32 x/i
- Tanda Kesulitan Bernafas : memakai selang O2 1 l/i
Pemeriksaan Paru
- Palpasi Getaran Suara : getaran suara simetris kiri
dan kanan
- Perkusi : terdengar suara resonan
- Auskultasi : wheezing
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : tidak ada pembengkakan
jantung,tidak ada pulsasi.
- Palpasi : bunyi jantung normal SI/SII
- Perkusi : dullnes
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : bentuk simetris, soepel,
terlihat pulsasi aorta abdominalis.
- Auskultasi : bunyi peristaltik usus 7
x/menit, tidak ada bunyi bruit pada aorta abdominalis.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada
daerah suprapubik, tidak ada benjolan/ tidak teraba massa
abnormal, tidak ada asites, permukaan hepar regular, dengan
pinggir tajam,dan ukuran normal.
- Perkusi : tymphani
Pemeriksaan Kelamin Dan Sekitarnya
- Genitalia : ada lubang uretra tidak ada
kelainan saat BAK, nyeri tidak ada
- Anus Dan Perineum : ada lubang anus
Pemeriksaan Muskuloskeletal / Ekstremitas :
- Kesimstrisan otot : simetris antara kiri dan kanan.
- Edema : tidak edema
- Kekuatan otot : gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan menahan tahanan minimal
- Kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan.
Pemeriksaan Neurologi
- N I : penciuman pasien masih normal
ditandai dengan tes penciuman minyak kayu putih.
- N II : penglihatan pasien masih normal
ditandai dengan pasien masih bisa melihat dengan jarak 1m
- N III, IV,VI : pupil isokor bila diberi cahaya bola
mata mengecil, gerakan bola mata normal ketika pasien
- N V : motorik dan sensorik tidak dijumpai
kelainan karena pasien masih bisa mebedakan panas dan
dingin.
- N VII : sudut mulut simetris
- N VIII : pendengaran baik pasien langsung
melihat ketika namanya di panggil
- N IX, X : platum lunak sedikit terangkat dan
letak uvula relatif di tengah
- N XI : mengangkat kedua bahu simetris
- N XII : lidah baik dan jalur medial.
Fungsi Motorik :
Fungsi motorik pasien masih normal di uji dengan pasien disuruh menggerakkan bagian ekstermitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini pasien masih bisa melawan atau menahannya.
Fungsi Sensorik :
Fungsi sensorik pasien masih normal ketika di uji dengan Rasa raba. Rasa
raba dapat dirangsang dengan menggunakan sepotong kapas, kertas atau
kain dan ujungnya diusahakan sekecil mungkin. Pasien masih bisa
merasakannya.
Refleks :
Bisep (stimulus : ketokan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada
tendon M. biseps brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada sendi siku.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
A. Pola Makan Dan Minum
- Frekuensi makan / hari : 3x / hari
- Nafsu / selera makan : kurang baik(tidak selera
makan)
- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati
- Alergi : pasien tidak ada riwayat
alergi
- Mual dan muntah : tidak ada mual muntah
- Waktu pemberian makan : pagi 08.00 wib, siang 12.00
wib, malam 20.00 wib.
- Jumlah dan jenis makanan : 180 kalori dan MB
- Waktu pemberian cairan / minum : pada saat selesai makan dan
ketika os haus
- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah
B. Perawatan Diri / Personal Hygiene
- Kebersihan tubuh : bersih tiap hari di bersihkan
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut kelihatan
bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan bersih
C. Pola Kegiatan / Aktivitas
- os mandi 2x sehari, makan 3 x/hari, BAB 2 x/hari, BAK 5-7
x/hari, os menggati pakaian dibantu oleh orang tuanya.
- os tidak pernah beribadah selama dirumah sakit
D. Pola Eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 2x/hari
- Karakter feses : lembek
- Riwayat perdarahan : tidak ada pendarahan
- BAB terakhir : 1 hari yang lalu
- Penggunaan laktasif : tidak ada penggunaan
laktatif
2. BAK
- Pola BAK : 5-7 x/hari
- Volume : ± 300 cc
- Karakter urine : cair dan berwarna kuning
- Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK : tidak ada nyeri
- Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih :tidak ada riwayat
penyakit ginjal
- Penggunaa diuretik : tidak ada penggunaan
diuretik
Upaya mengatasi masalah : tidak ada
IX.Tumbuh kembang anak
Motorik : ibu pasien mengatakan kalau pasien sering pergi bermain
sama teman-teman didekat rumahnya, dan pasien sering bermain sepeda
bersama temannya.
Sosial emosi : ibu pasien mengatakan setelah pulang sekolah
pasien sering pergi dari rumah hanya untuk bermain dengan temannya.
Pertumbuhan fisik : ibu pasien mengatakan berat badan pasien 20
kg dan tinggi badan pasien 100 cm sebelum menderita anemia.dan
X.Hasil laboratorium (19 Juli 2013)
Hasil Normal
• Leukosit :8900 µl
• Eritrosit : 1,51 µl
• Hb : 4,7 gr/dl
• Trombosit : 14,6 %
• MCV : 46,7 FL
• MCH : 31,1 pg
• MCHC : 32.2 dl
• PLT 37.000
• 4000 – 10.000 µl
• 4 – 5 µl
• 12 – 14 gr/dl
• 36,0 ‒ 42,0 %
• 80,0 ‒ 97,0 FL
• 27,0 ‒ 33,7 pg
• 31,5 ‒ 35,0 dl
• 150.000 ‒ 440.000 µl
Riwayat transfusi darah.
Selama lima hari pasien dirawat di RS dr.Pirngadi Medan pasien
melakukan transfusi darah dengan golongan darah O dan menghabiskan 2
kantong darah. Pertama transfusi dilakukan pada hari rabu tanggal 19 juni 2013
pukul 00.45 – 03.00. tranfusi kedua dilakukan pada hari kamis tanggal 20 juni
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS : -
DO :
- RR = 36 x/i - HR = 120 x/i - Suhu = 38,3oc
(demam)
- Pernafasan cuping hidung ( +)
- Bunyi nafas wheezing (+) - Hb = 4,7 gr/dl - Terpasang O2 2 L/i
- Pasien terpasang transfuse darah (golongan darah O, no.bag
5-594P401D, 50 cc)
Anemia
tingkat Hb menurun
Suplai O2 ke sel darah menurun
Pernafasan cuping hidung
Bunyi nafas wheezing
Pola nafas tidak efektif
2
DS: -
DO :
- TB = 100 cm - BB = 17 kg - BBI = 20 kg - IMT = 17 (kurus) - CRT = < 3 detik - Pasien hanya
menghabiskan ½ porsi nasi (MB)
Anemia
Hb menurun
Defisiensi zat besi
Nafsu makan menurun
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Nutrisi kurang dari kebutuhan
MASALAH KEPERAWATAN • Pola nafas tidak efektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Pola nafas tidak efektif berhubungan denga kurangnya suplay oksigen ke sel darah
• Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan absrpsi Nutrien yang di perlukan oleh tubuh
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari / tanggal
No. Dx
Perencanaan keperawatan
Rabu/ 19 juni 2013
1 Tujuan : pola nafas pasien kembali normal
kriteria hasil : mempertahankan pola pernafasan normal, bebas dispnea, sianosis
Rencana tindakan Rasional
Kaji / awasi frekuensi pernafasan, kedalaman, irama.perhatikan laporan dispnea atau penggunaan otot bantu. Pernafasan cuping hidung, gangguan
pengembangan dada.
Tempatkan pasien pada posisi nyaman, biasanya dengan kepala tempat tidur tinggi atau duduk tegak ke depan (beban berat pada tangan) kaki digantung.
Perubahan (seperti takipnea, dispnea,
penggunaan otot aksesori) dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan / pengaruh pernafasan yang membutuhkan upaya intervensi
Memaksimalkan ekspansi paru, menurunnya kerja pernafasan, dan
Anjurkan / bantu dengan teknis nafas dalam atau pernafasan bibir
Kaji respons pernafasan terhadap aktivitas
Berikan lingkungan yang tenang
Meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan nafas kecil
Penurunan oksigenasi selular menurunkan toleransi aktivitas
Perencanaan keperawatan dan rasional Hari/tanggal No.
Dx
Perencanaan keperawatan
19 juni 2013 2 Tujuan: kebutuhan nutrisi
terpenuhi
Kriteria hasil : • menunujukkan
peningkatan/mempertaha
nkan berat badan dengan
nilai laboratorium normal.
• tidak mengalami tanda malnutrisi.
• Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup
untuk meningkatkan dan
mempertahankan berat
badan yang sesuai
Rencana tindakan Rasional
Kaji riwayat nutrisi termasuk
makanan yang disukai
Observasi dan catat masukan
makanan pasien
Timbang berat badan setiap hari
Berikan makan sedikit dan
Mengidentifikasi
defisiensi menduga
kemungkinan
intervensi
Mengawasi masukan
kadar kalori atau
kualitas konsumsi
makanan
frekuensi sering
Konsul pada ahli gizi
Berikan obat sesuai indikasi.
penurunan berat
badan
Makan sedikit dapat
menurunkan
kelemahan dapat
meningkatkan
pemasukan
Membantu dalam
membuat rencana diet
untuk memenuhi
kebutuhan individual
Menurunkan resiko
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/tanggal No. Dx
Pukul Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Pukul : 13.00 WIB
Rabu, 19 juni 2013
1 09.00
10.00
10.30
11.30
12.00
Mengawasi
tanda-tanda vital T : 37,5℃,
HR : 110x/i,
RR : 32xit.Mukosa
bibir kering
Mengkaji frekuensi pernafasan dan . Pernafasan cuping hidung
RR = 32 x/i
Pernafasan cuping hidung (+)
Memantau cairan
infus RL 30 tts
mikro/menit, tetesan
infus lancar.
Menempatkan posisi pasien posisi semi fowler
Mengajarkan pasien teknik nafas dalam
S :-
O:
- RR = 32 x/i - Pernafasan cuping
hidung (+) - Terpasang O2
A : masalah sebagian teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Kaji TTV - Pemberian O2
Kamis, 20 juni 2013
2 09.30
10.00
12.00
13.00
Menimbang berat badan pasien
BB=17 kg
memberikan makan
sedikit dan frekuensi
sering seperti diet
yang di terimanya
(MB)
Mengobservasi dan
catat respon
terhadap pemberian
makanan
Jenis makanan MB,
dan di bantu dengan
cairan infus RL 30 tts
mikro/menit. Pasien
hanya menghabiskan
½ porsi
Memberikan obat
sesuai indikasi.
(cefotaxim 350 mg)
S : -
O:
- BB= 17 kg - Makan hanya ½
porsi nasi (MB)
A : masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- Timbang BB - Memberikan
