PERNYATAAN PELAM AR DAN DUKUNGAN DARI PIM PINAN
Yang bert anda t angan di baw ah ini:
Nama : ………
Dengan diket ahui dan seizin at asan at au pimpinan per guruan t inggi asal, saya menyat akan bahw a :
a. Sem ua ket erangan yang saya berikan dalam f ormulir pendaft aran ini dan lampirannya benar;
b. Apabila di anat ara hal-hal yang saya sampaikan t erbukt i ada yang t idak benar, saya akan
menerima semua sanksi sesuai dengan perat uran yang berlaku;
c. Saya bersedia mengikut i t es khusus, sesuai ket ent uan yang berlaku pada Program
Pascasarjana Unpad;
d. Apabila lamaran ini dit erima, saya akan ment aat i semua ket ent uan yang berlaku dan
bersedia sanksi akademik pemut usan st udi, apabila saya t idak m elaksanakan
ket ent uan/ perat uran yang berlaku di Unpad;
e. Apabila lamaran ini dit erima, saya bersedia m engikut i program pendidikan mulai w akt u yang
dit et apkan sesuai dengan surat panggilan;
M enget ahui/ M enyet ujui,
………,………..
Dekan Fakult as/ Pimpinan Sat uan Kerja Inst ansi (t empat dan t anggal)
M at eri
Rp. 6000
……….
……….
(nama lengkap) (nama lengkap)
PERNYATAN DUKUNG PIM PINAN SATUAN KERJA PELAM AR
Jika lamaran ini dit erima, kami akan membant u ke arah keberhasilannya mahasisw a Pascasarjana ini
dan yang bersangkut an akan kami t ugas belajarkan/ izin belajar secara penuh sert a
membebaskannya dari segala t ugas yang lain.
……….,……….
Rekt or PT / Pimpinan Inst ansi
………..
