KARAKTERISTIK STROKE HEMORAGIK DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN TAHUN 2016-2017
SKRIPSI
Oleh :
DENNY JAPARDI 140100119
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
KARAKTERISTIK STROKE HEMORAGIK DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN TAHUN 2016-2017
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh :
DENNY JAPARDI 140100119
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Penelitian : Karakteristik Stroke Hemoragik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2016-2017 Nama Mahasiswa : Denny Japardi
Nomor Induk : 140100119
Program Studi : Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Komisi Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran pada Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pembimbing
(dr. Andre Marolop P Siahaan,M.Ked., SpBS) NIP.198611282012121004
Ketua Penguji Anggota Penguji
(dr. Khairina, Sp.KK) (dr Mustafa M Amin, M.Ked., Sp. KJ(K)) NIP. 198103162006042002 NIP. 1978033020055011003
Medan, Desember 2017
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) NIP: 196605241992031002
L
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yesus Kristus, yang selalu menyertai dan mencurahkan kasih karunia-Nya yang begitu besar kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan seluruh rangkaian punyusunan skripsi yang berjudul: “Karakteristik Stroke Hemoragik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2016 - 2017”. Skripsi ini disusun untuk memenuhi persyaratan memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Secara khusus penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada kedua orangtua yang terkasih, ayahanda Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K) dan ibunda Dewi Mertjoe atas cinta, kasih, pengorbanan dan doa yang tak pernah putus baik dalam kehidupan penulis maupun selama proses penyusunan skripsi ini hingga selesai.
Dalam penyusunan skripsi mulai dari penulisan proposal, pengambilan data, hingga penulisan hasil penelitian tentunya tak lepas dari bantuan banyak pihak.
Oleh karena itu, sebagai bentuk penghargaan terhadap bantuan, dorongan, dan dukungan yang telah diberikan, saya mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada:
1. Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) yang telah memberikan izin penelitian.
2. Yang terhormat Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPd, SpJP(K), selaku ketua komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Sumatera Utara yang telah memberikan persetujuan etik penelitian.
3. Yang terhormat dr. Andre Marolop P Siahaan, M.Ked., SpBS selaku dosen pembimbing yang telah mencurahkan tenaga, pikiran, dan waktu dalam proses bimbingan selama penyusunan skripsi ini.
4. Yang terhormat dr. Khairina, Sp. KK dan dr Mustafa M Amin, M.Ked., Sp.
KJ(K) selaku dosen penguji I dan II yang telah memberikan petunjuk dan masukan dalam penyempurnaan skripsi ini.
5. Yang terhormat dr. Rini Savitri Daulay, M.Ked.(Ped)., Sp.A selaku dosen pembimbing akademik yang telah membimbing penulis selama menempuh pendidikan.
6. Pihak RSUP Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan izin untuk melakukan penelitian di rumah sakit tersebut.
7. Yang terkasih Keluarga Besar yang selalu memberikan perhatian dan motivasi, baik dalam kehidupan maupun dalam penyusunan skripsi ini yaitu kedua orangtua dan adik saya Jeffrey Japardi.
8. Sahabat sekaligus teman dekat saya; Agung Pratama, Amira Nur Habibi, Devi Shilvia, Dodi Sitepu, Fakhri Syahnaufal, Farhan Kurnadi, Fathi Azwar, Halimatussadiyah, Haryodi Sarmana Putra, Inggrid Napitupulu, Lita Sianturi, Satria Hasibuan, dan Zsizsi Akbarinda. Terima kasih atas setiap waktu yang telah dilewati bersama-sama serta dukungan dan semangat selama perkuliahan dan penyusunan skripsi ini.
9. Teman-teman stambuk 2014 dan PPDS Departemen Bedah Saraf FK USU yang telah memberi saran, kritik, dukungan, dalam menyelesaikan skripsi ini.
10. Semua pihak yang telah banyak membantu secara langsung maupun tidak langsung, namun tidak dapat disebutkan satu persatu.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa hasil skripsi ini masih memiliki banyak kekurangan, baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran serta koreksi yang membangun guna meghasilkan karya ilmiah yang lebih baik lagi.
Penulis juga mengharapkan semoga karya ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Akhir kata, semoga kiranya Tuhan Yang Maha Esa berkenan untuk memberkati dan melindungi kita sekalian.
Medan, 1 Desember 2017
Penulis AMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iii
Daftar Tabel ... vi
Daftar Gambar ... vii
Daftar Singkatan ... viii
Daftar Lampiran ... ix
Abstrak ... x
Abstract ... xi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1. Tujuan Umum ... 3
1.3.2. Tujuan Khusus... 3
1.4.Manfaat Penelitian ... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA5 2.1. Anatomi Pembuluh Darah Otak ... 5
2.2 Stroke ... 7
2.2.1 Defenisi Stroke ... 7
2.2.2 Klasifikasi Stroke ... 7
2.3 Stroke Hemoragik ... 8
2.3.1 Definisi Stroke Hemoragik... 8
2.3.2 Klasifikasi Stroke Hemoragik ... 8
2.3.3 Epidemiologi Stroke Hemoragik ... 9
2.3.4 Faktor Risiko Stroke Hemoragik... 9
2.3.5. Patofisiologi Stroke Hemoragik ... 12
2.3.6 Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik ... 13
2.3.7 Diagnosis Stroke Hemoragik ... 14
2.3.8 Tatalaksana Stroke Hemoragik ... 16
2.3.9 Pencegahan Stroke ... 17
2.3.10 Komplikasi Stroke Hemoragik ... 19
2.4 Kerangka Teori... 21
2.5 Kerangka Konsep ... 22
BAB 3 METODE PENELITIAN ... 23
3.1 Jenis Penelitian ... 23
3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian... 23
3.2.1 Lokasi Penelitian ... 23
3.2.2 Waktu Penelitian ... 23
3.3 Populasi Dan Sampel ... 23
3.3.1 Populasi ... 23
3.3.2 Sampel ... 23
3.4 Kriteria Inklusi Dan Eksklusi ... 24
3.4.1 Kriteria Inklusi ... 24
3.4.2 Kriteria Eksklusi ... 24
3.5 Metode Pengumpulan Data ... 25
3.6 Pengumpulan Data ... 25
3.7 Variabel Dan Definisi Operasional ... 26
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 28
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 36
5.1 Kesimpulan ... 36
5.2 Saran ... 37
DAFTAR PUSTAKA ... 39 LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel Judul Halaman
3.1 Varibel dan Definisi Operasional ... 26 4.1
Distribusi frekuensi dan persentase berdasarkan sosiodemografi: umur, jenis kelamin, suku, agama,
pendidikan, pekerjaan, dan status perkawinan ... 29 4.2 Distribusi frekuensi dan persentase berdasarkan tingkat
kesadaran awal ... 30 4.3 Distribusi frekuensi dan persentase berdasarkan faktor
risiko ... 31 4.4 Distribusi frekuensi dan persentase berdasarkan hasil
CT-Scan, letak perdarahan ... 33 4.5 Distribusi frekuensi dan persentase berdasarkan hasil
CT-Scan, volume perdarahan... 33 4.6 Distribusi frekuensi dan persentase berdasarkan
penatalaksanaan ... 34 4.7 Distribusi frekuensi dan persentase berdasarkan keadaan
sewaktu pulang dan lama rawatan ... 34
DAFTAR GAMBAR
Gambar Judul Halaman
2.1 Selaput Otak ... 5
2.2 Aliran darah arteri yang menuju otak ... 6
2.3 Sirkulus Wilisi ... 6
2.4 CT-Scan pada pendarahan infratentorial ... 15
2.5 Gambaran MRI pada pasien dengan stroke hemoragik dengan onset 1 jam yang lalu ... 16
2.6 Kerangka Teori ... 21
2.7 Kerangka Konsep ... 22
DAFTAR SINGKATAN
CFR : Case Fataligy Rate
AHA : American Heart Association CBF : Cerebro Blood Flow
TIA : Transient Ischemic Attack
RIND : Reversible Ischemic Neurologic Deficit PSD : Perdarahan Sub Dural
PSA : Perdarahan Sub Araknoid PIS : Perdarahan Intra Serebral MAV : Maalforasi Arteriovena
GPDO : Gangguan Peredaran Darah Otak LDL : Low Densiy\ty Lipoprotein MRI : Magnetic Resonance Imaging AVM : Arteriovenous Malformation IGD : Instalasi Gawat Darurat GCS : Glasgow Come Scale
ASA : American Stroke Association TIK : Tekanan Intra Kranial TIA : Transient Ischemic Attack ASETOSAL : Asam Asetil Salisilat
CT-SCAN : Computerized Tomography Scanner
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Judul
1 Biodata Penulis
2 Lembar Orisinalitas
3 Ethical Clearance
4 Surat Izin Penelitian 5 Data Induk Penelitian 6 Data Statistik SPSS
7 ICD X
ABSTRAK
Latar Belakang. Stroke dapat menyebabkan cacat tubuh sehingga terjadi penurunan produktifitas kerja atau sumber daya manusia yang dapat menjadi beban sosial bagi keluarga maupun masyarakat dan negara. Di Indonesia stroke merupakan penyebab kematian teringgi pada lansia dengan usia 55-64 tahun (22,1%). 15-20% dari penderita stroke adalah stroke hemoragik. Sampai saat ini belum ada data yang valid mengenai karakteristik penderita stroke hemoragik di RSUP HAM. Tujuan. Penelitain ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik penderita stroke hemoragik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2016-2017. Metode.
Penelitian ini bersifat deskriptif dengan pendekatan retroseptif yang dilakukan pada bulan Maret sampai Desember 2017. Seluruh pasien stroke hemoragik di RSUP HAM periode Januari- Desember 2016 menjadi sampel dalam penelitian ini. Karakteristik pasien dinilai dengan melihat rekam medis pasien. Hasil. Terdapat sebanyak 78 pasien (laki-laki : perempuan, 1:1) dengan sosiodemografi proporsi tertinggi adalah kelompok usia 45 - 64 tahun (66,7%), suku batak toba (51,3%), agama islam (56,4%). Tingkat pendidikan terakhir pasien yang tertinggi adalah SMA sebesar (51,2%), pekerjaan IRT (24,4%), pasien yang sudah menikah sebanyak 89,7%.
Berdasarkan tingkat kesadaran awal yang paling banyak ditemukan adalah GCS 9 – 12 (41,0%).
Fakor risiko terbanyak adalah riwayat hipertensi (94,0%), dan dari hasil CT-Scan lokasi perdarahan terbanyak di ventrikel sebanyak (35,9%) dan rata-rata volume perdarahan 36 cc.
Tindakan operasi dilakukan pada (53,8%) pasien. Keadaan sewaktu pulang pasien PBJ (33,3%), PAPS (1,3%), meninggal 65,4% dengan lama rawatan rata-rata 7 hari. Kesimpulan. Terdapat sebanyak 78 pasien penderita Stroke Hemoragik dengan proporsi usia tertinggi adalah kelompok usia 45-64 tahun, proporsi jenis kelamin yang sama antara laki-laki dan perempuan, suku lebih besar adalah suku batak toba, agama tertinggi adalah agama islam. Tingkat pendidikan terakhir pasien yang tertinggi adalah SMA dan pekerjaan pasien terbanyak adalah IRT, dan rata-rata pasien sudah menikah. GCS terbanyak adalah GCS 9-12 dan faktor risiko terbanyak hipertensi.
Lokasi perdarahan yang paling banyak terjadi yaitu di ventrikel dan volume perdaharan tertinggi sebesar 180 cc. Proporsi pasien yang dilakukan tindakan operasi sebanyak 53,8%. PBJ sebanyak 33,3%, PAPS sebanyak 1,3%, dan pasien yang meninggal sebanyak 65,4% dengan lama rawatan maksimal 56 hari.
Kata Kunci: Stroke Hemoragik, Sosiodemografi, Keluhan utama, CT-Scan, Keadaan sewaktu pulang
ABSTRACT
Background. Stroke can cause disability of the body and decreased productivity of human resources that can be a social burden for families, society and countries. In Indonesia, stroke is the highest cause of death in elderly with age 55-64 years (22,1%). 15-20% from stroke patients are hemorrhagic stroke. Until now there is no valid data about the characteristics of hemorrhagic stroke patients in RSUP HAM. Objective. The aim of this study is to describe the charateristics of hemorragic stroke patients in RSUP HAM from 2016 until 2017. Methods. This study method is descriptive with retrospective research design, conducted in March until December 2017. All stroke hemorrhagic patients become sample of this study and recorded in hospital medical records. Results. There are 78 hemorrhagic stroke patients (men : women, 1:1) with highest proportion in age is 45-64 year old (6,7%), batak toba (51,3%), moslem (56,4%). The highest level of last patient education is SMA (51,2%), work as housewife (24,4%), married patients 89,7%.
Based on the initial level of consciousness most often found is GCS 9-12 (41,0%). Highest risk factor is history of hypertention (94,0%), and from the CT-Scan result, the location of most bleeding sites in the ventricle (35,9%) and average volume of brain hemorrhage is 36 cc. The surgical action was performed on 53.8% patients. Outcome PBJ (33,3%), PAPS (1,3%), death 65,4% with average treatment duration is 7 days. Conclusions. There are 78 patients with Hemorrhagic Stroke with the highest age proportion is the age group of 45-64 year old, with the same sex proportion between men and women, the larger tribe proportion is tribe batak toba, the highest religion is Islam. The highest level of latest patient education is high school, and the average patient is married. Most GCS are GCS 9-12 and with most hypertension risk factor. The most frequent bleeding sites was in the ventricle and the highest bleeding volume was 180 cc. The proportion of patients performed by surgical action was 53.8%. PBJ as much as 33.3%, PAPS as much as 1.3%, and patients who died as much as 65.4% with a maximum duration of 56 days.
Keywords: Hemmorhagic stroke, sociodemography, clinical features, CT-Scan, outcome
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Stroke merupakan penyakit neurologik yang banyak dijumpai di negara- negara industri selain penyakit kardiovaskuler dan kanker. Selain itu, stroke dapat menyebabkan cacat tubuh sehingga terjadi penurunan produktivitas kerja atau sumber daya manusia yang pada akhirnya dapat menjadi beban sosial bagi keluarganya maupun masyarakat dan negara (Bambang dan Suhartik, 2003).
Stroke merupakan penyebab utama kematian yang ke-4 setelah kanker, penyakit jantung dan penyakit pernapasan di Inggris, dan menyebabkan hampir 50.000 kematian setiap tahun. Terdapat kurang lebih 152.000 kasus stroke setiap tahunnya yang artinya dalam setiap lima menit, terdapat satu pasien baru yang mendapatkan serangan stroke (Stroke Association, 2015).
Di Amerika Serikat tahun 2001, stroke menduduki peringkat ketiga penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker dan penyebab utama kecacatan pada orang dewasa. Empat juta orang Amerika mengalami defisit neurologik akibat stroke, dua per tiga dari defisit bersifat sedang sampai parah.
Diperkirakan setiap tahunnya 500.000 orang Amerika terserang stroke, 400.000 orang terkena stroke iskemik (proporsi 80%) dan 100.000 orang menderita stroke hemoragik (proporsi 20%) dan 175.000 orang diantaranya mengalami kematian dengan CFR 35% (Princedan Wilson, 2006; Wibowo, 2001).
Di Australia tahun 2000, terdapat 37.000 penduduk Australia menderita stroke dan sekitar 12.333 dari penduduk tersebut meninggal dalam jangka waktu 3 bulan dengan CFR 33.33%. Selain itu, kurang lebih 200.000 penduduk Australia mengalami kelumpuhan permanen karena stroke (Henderson, 2002).
Laporan WHO tahun 2001 mengatakan bahwa di Italia, Age Sex Prevalens Rate stroke pada kelompok umur diatas 65 tahun pada pria sebesar 8,2 per 100.000 penduduk dan pada wanita di kelompok umur yang sama sebesar 5,1 per 100.000 penduduk (Joseph, 2003).
2
Di Indonesia sendiri, stroke merupakan penyebab kematian tertinggi pada kelompok lansia dengan usia 55-64 tahun, yaitu sebanyak 22,1% dan pada kelompok usia >65 tahun, yaitu sebesar 24,6%, serta memiliki Case Fatality Rate (CFR) tertinggi sebesar 8,7% pada tahun 2012 dalam kategori penyakit tidak menular (Kemenkes RI, 2013).
Stroke di klasifikasikan menjadi 2 jenis menurut proses patologisnya yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke iskemik terjadi karena adanya bekuan darah atau endapan fragmen pada arteri yang menyumbat aliran darah ke otak, sehingga bagian otak yang tidak diperdarahi kekurangan oksigen. Di sisi lain, stroke hemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah tertentu di otak, yang melemah akibat tekanan darah tinggi atau aneurisma dan menyebabkan perdarahan. Darah tersebut kemudian akan menumpuk dan menekan jaringan otak di sekitarnya sehingga aliran darah menjadi tidak normal dan mengakibatkan gangguan fungsi otak (Michael, 2013).
Stroke hemoragik lebih jarang terjadi daripada stroke iskemik. Studi epidemiologi menunjukan bahwa hanya 15% dari total kasus stroke, adalah stroke hemoragik. Stroke hemoragik kemudian terbagi lagi menjadi dua, yaitu 10% perdarahan intraserebral dan 5% perdarahan subarakhnoid (Prince dan Wilson, 2006).
Secara umum diketahui bahwa 15-20% dari seluruh penderita stroke adalah stroke hemoragik dan 66,6% kasus stroke hemoragik berhubungan dengan hipertensi dan 20% karena perdarahan subaraknoid (Stroke Association, 2015).
RSUP H. Adam Malik Medan merupakan Rumah Sakit pemerintah kelas A yang menerima pasien rujukan dari propinsi Sumatera Utara, Sumatera Barat, Nanggroe Aceh Darussalam dan Riau sehingga dapat menggambarkan kejadian stroke hemoragik di seluruh daerah Sumatera Utara. Namun sampai sekarang masih belum ada data yang valid mengenai karakteristik penderita Stroke Hemoragik di Rumah Sakit tersebut. Berdasarkan latar belakang di atas, maka perlu dilakukan penelitian tentang karakteristik penderita stroke hemoragik yang di rawat inap di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2016.
3
1.2 RUMUSAN MASALAH
Membahas tentang “Bagaimanakah karakteristik penderita Stroke Hemoragik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2016- 2017?”
1.3 TUJUAN PENELITIAN 1.3.1. TUJUAN UMUM
Untuk mengetahui karakteristik penderita stroke hemoragik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Tahun 2016-2017.
1.3.2. TUJUAN KHUSUS
Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:
1. Untuk mengetahui distribusi proporsi penderita stroke hemoragik berdasarkan sosiodemografi yaitu : umur, jenis kelamin, suku, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan.
2. Untuk mengetahui distribusi proporsi penderita stroke hemoragik berdasarkan tingkat kesadaran awal.
3. Untuk mengetahui disttribusi proporsi penderita stroke hemoragik berdasarkan faktor risiko.
4. Untuk mengetahui distribusi proporsi penderita stroke hemoragik berdasarkan hasil CT-Scan, meliputi lokasi dan volume.
5. Untuk mengetahui distribusi proporsi penderita stroke hemoragik berdasarkan jenis penatalaksanaan, lama rawatan, dan keadaan sewaktu pulang.
1.4. MANFAAT PENELITIAN 1. Peneliti
Diharapkan dengan melakukan penelitian ini, memberikan informasi tambahan bagi peneliti mengenai karakteristik penderita stroke. Penelitain ini juga merupakan paparan pertama bagi peneliti, sehingga diharapkan
4
menjadi dasar peneliti untuk memahami dan mengaplikasikan mata kuliah metodologi penelitian.
2. Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan bagi pihak RSUP H Adam Malik Medan tentang karakteristik penderita stroke hemoragik yang di rawat inap dalam upaya penyediaan fasilitas, pengobatan dan perawatan penderita stroke hemoragik.
3. Masyarakat
Bagi masyarakat umum diharapkan hasil penelitian ini dapat memberikan gambaran mengenai bagimana gejala umum dan faktor risiko penyakit ini.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK
Menurut American Heart Association (AHA) dalam Family Guide to Stroke, otak adalah organ manusia yang kompleks. Setiap area dari otak mempunyai fungsi khusus. Otak merupakan organ tubuh yang ikut berpartisipasi pada semua kegiatan tubuh, yang dapat berupa bergerak, merasa, berfikir, berbicara, emosi, mengenang, berkhayal, membaca, menulis, berhitung, melihat, mendengar, dan lain-lain. Bila bagian-bagian dari otak ini terganggu, misalnya suplai darah berkurang, maka tugasnya pun dapat terganggu (Soeharto, 2004).
Otak membutuhkan banyak oksigen. Berat otak hanya 2,5% dari berat badan seluruhnya, namun oksigen yang dibutuhkan hampir mencapai 20% dari kebutuhan badan seluruhnya. Oksigen ini diperoleh dari darah. Pada keadaan normal, darah yang mengalir ke otak (CBF) Cerebro Blood Flow adalah 50-60 ml/100 g otak/menit. Ada 3 selaput yang melapisi otak, yaitu duramater, araknoid dan pia mater (Lumbantobing, 2003). (dapat dilihat pada gambar 2.1.).
Gambar 2.1. Selaput Otak (gambar dikutip dari: Lumabantobing, 2003)
Suplai darah ke otak melalui dua pasang arteri, yaitu arteri vertebralis (kanan dan kiri) dan arteri karotis interna (kanan dan kiri). Arteri vertebralis menyuplai
6
darah ke area belakang dan area bawah dari otak, sampai di tempurung kepala dan arteri karotis interna menyuplai darah ke area depan dan area atas otak (Harsono, 2003). (dapat dilihat pada gambar 2..2)
Gambar 2.2. Aliran darah arteri yang menuju otak (dikutip dari: Harsono, 2003)
Cabang-cabang dari arteri vertebralis dan arteri karotis interna bersatu membentuk sirkulus willisi. Sistem ini memungkinkan pembagian darah di dalam kepala untuk mengimbangi setiap gerakan leher jika aliran darah dalam salah satu pembuluh nadi leher mengalami kegagalan (Harsono, 2003). (dapat dilihat pada gambar 2.3)
Gambar 2.3. Sirkulus Wilisi (dikutip dari: Harsono, 2003)
7
Ada dua hemisfer serebri (belahan otak), yaitu hemisfer serebri sinistra (kiri) dan hemisfer serebri dextra (kanan). Hemisfer serebri sinistra (kiri) berfungsi dalam mengendalikan gerakan sisi kanan tubuh, seperti berbicara, berhitung dan menulis, sedangkan hemisfer serebri dextra (kanan) berfungsi dalam mengendalikan gerakan sisi kiri tubuh, seperti perasaan, kemampuan seni, keterampilan dan orientasi (Harsono, 2003).
2.2 STROKE
2.2.1 DEFENISI STROKE
Stroke adalah hilangnya sebagian fungsi otak yang terjadi secara mendadak atau tiba-tiba akibat dari sumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak. Tanpa oksigen dan nutrisi penting yang dialirkan bersama dengan darah, sel otak akan rusak atau mati dalam beberapa menit (Lumbantobing, 2003).
Stroke atau gangguan aliran darah di otak disebut juga sebagai serangan otak (brain attack), merupakan penyebab cacat (disabilitas, invaliditas), utama pada kelompok usia di atas 45 tahun (Harsono, 2003).
2.2.2 KLASIFIKASI STROKE
1. Stroke non hemoragik (cerebral infarction) a. Klinis terdiri dari (Lumbantobing, 2001) :
1) TIA (Transient Ischemic Attack)
2) RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) 3) Progressing stroke = stroke in evolusi
4) Complete stroke b. Secara kausal :
1) Stroke trombotik
2) Stroke emboli/non trombotik.
2. Stroke hemoragik
a. PSD (Perdarahan Sub Dural ) b. PSA (Perdarahan Sub Araknoid ) c. PIS (Perdarahan Intra Serebral )
8
2.3 STROKE HEMORAGIK
2.3.1 DEFINISI STROKE HEMORAGIK
Stroke hemoragik merupakan stroke yang disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau kedalam ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia subaraknoid). Ini adalah jenis stroke yang paling mematikan dan merupakan sebagian kecil dari stroke total yaitu 10-15% perdarahan intraserebrum dan sekitar 5% untuk perdarahan subaraknoid. Terjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami rupture sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vascular yang dapat menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma sakular dan Malformasi Arteriovena (MAV). Keadaan ini mengakibatkan gangguan fungsi neurologis melalui mekanisme patofisiologi yang berbeda di dalam jaringan otak yang menimbulkan gejala-gejala dan tanda-tanda neurologis secara mendadak (Felgin, 2006).
2.3.2 KLASIFIKASI STROKE HEMORAGIK 1. Perdarahan Sub Dural (PSD)
Perdarahan subdural terjadi diantara duramater dan araknoid. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam dura mater atau karena robeknya araknoid (Harsono, 2003).
2. Perdarahan Sub Araknoid (PSA)
Perdarahan Subaraknoid (PSA) adalah keadaan akut dimana terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subaraknoid, atau perdarahan yang terjadi di pembuluh darah di luar otak, tetapi masih di daerah kepala seperti di selaput otak atau bagian bawah otak. 6 PSA menduduki 7-15% dari seluruh kasus Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO). PSA paling banyak disebabkan oleh pecahnya aneurisma (50%) (Harsono, 2003).
9
3. Perdarahan Intra Serebral (PIS)
Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma, dimana 70% kasus PIS terjadi di kapsula interna, 20% terjadi di fosa posterior Universitas Sumatera Utara (batang otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (di luar kapsula interna). PIS terutama disebabkan oleh hipertensi (50-68%) (Harsono, 2003).
2.3.3 EPIDEMIOLOGI STROKE HEMORAGIK
Insiden stroke hemoragik meningkat signifikan seiring dengan pertambahan usia, yaitu dari 1,9 kasus per 100.000 jiwa per tahun pada orang berusia dibawah 45 tahun hingga 196 kasus pada orang berusia diatas 84 tahun. Penelitian- penelitian menunjukan bahwa 44,4% dari seluruh insiden stroke hemoragik timbul pada usia diatas 60 tahun, usia median dari seluruh pasien stroke hemoragik adalah 61, dan angka insiden bertambah dua kali lipat setiap pertambahan usia 10 tahun setelah usia 35 tahun (Elliot dan Smith, 2010 ; Van Asch, et al., 2010)
Berdasarkan laporan Riskesdas tahun 2007 ditemukan bahwa prevalensi stroke di Indonesia sebanyak 8,3 kasus per 1000 jiwa dengan prevalensi tertinggi ditemui di Aceh (16,6 kasus per 1000 jiwa) dan di Papua (3,8 per 1000 penduduk).
Prevalensi stroke di atas angka nasional dijumpai pada 13 provinsi. Prevalensi stroke cenderung meningkat pada laki-laki, usia lebih tua, tingkat pendidikan rendah, dan yang tidak bekerja (Hu, Wang, dan Luo, 2013).
Perdarahan pada parenkim otak yang tidak disebabkan oleh trauma atau stroke hemoragik paling sering pada basal ganglia dan kapsula interna antara 35-70%, kemudian di posterior fossa (batang otak dan serebelum) antara 5-10%, dan di area kortikal-subkortikal hemisfer antara 15-30% (Yudiarto et al., 2014).
2.3.4 FAKTOR RISIKO STROKE HEMORAGIK
Faktor risiko stroke adalah faktor yang menyebabkan seseorang menjadi lebih rentan atau mudah terkena stroke, antara lain:
10
1. Usia
Usia merupakan faktor risiko paling penting pada semua jenis stroke. Dimana semakin meningkatnya usia seseorang, maka risiko untuk terkena stroke juga semakin meningkat. Menurut hasil penilitian pada Framingham Study menunjukkan risiko stroke meningkat sebesar 20% pada kelompok usia 45-55 tahun, 32% pada kelompok usia 55-64 tahun dan 83% pada kelompok usia 65- 74 tahun (Grysiewicz, Thomas dan Pandey, 2008).
2. Jenis Kelamin
Kejadian stroke diamati lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Akan tetapi, karena usia harapan hidup wanita lebih tinggi daripada laki-laki, maka tidak jarang pada studi-studi tentang stroke didapatkan pasien wanita lebih banyak. Menurut SKRT 1995, prevalensi penyakit stroke pada laki- laki sebesar 0,2% dan pada perempuan sebesar 0,1%. Prevalensi stroke di 3 wilayah Jakarta didapatkan bahwa prevalensi stroke pada laki-laki sebesar 7,1% dan perempuan sebesar 2,8% (Wahjoepramono, 2005).
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat pada keluarga yang pernah mengalami serangan stroke atau penyakit yang berhubungan dengan kejadian stroke dapat menjadi faktor risiko untuk terserang stroke juga. Hal ini disebabkan oleh banyak faktor , diantaranya faktor genetik, pengaruh budaya, dan gaya hidup dalam keluarga, interaksi antara genetik dan pengaruh lingkungan (Hull, 1993).
4. Ras
Orang kulit hitam, Hispanik Amerika, Cina, dan Jepang memiliki insiden stroke yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang kulit putih (Wahjoepramono, 2005). Di Indonesia sendiri, suku Batak dan Padang lebih rentan terserang stroke dibandingkan dengan suku Jawa. Hal ini disebabkan oleh pola dan jenis makanan yang lebih banyak mengandung kolesterol (Americant Heart, 2004).
5. Tekanan Darah Tinggi
Tekanan darah merupakan salah satu faktor yang harus diperhatikan dalam kejadian stroke. Tekanan darah yang tinggi atau lebih sering dikenal dengan
11
istilah hipertensi merupakan faktor risiko utama, baik pada stroke iskemik maupun stroke hemoragik. Hal ini disebabkan oleh hipertensi memicu proses aterosklerosis oleh karena tekanan yang tinggi dapat mendorong Low Density Lipoprotein (LDL) kolesterol untuk lebih mudah masuk ke dalam lapisan intima lumen pembuluh darah dan menurunkan elastisitas dari pembuluh darah tersebut (Depkes RI, 2007).
6. Kadar Kolesterol Darah
Pemeriksaan kadar kolesterol darah sangat penting untuk dilakukan, karena tingginya kadar kolesterol dalam darah merupakan faktor risiko untuk terjadinya stroke. Hal ini disebabkan oleh kolesterol darah yang ikut berperan dalam penumpukkan lemak di dalam lumen pembuluh darah yang dapat mengakibatkan terjadinya aterosklerosis. Oleh karena itu, jika kadar kolesterol dalam darah meningkat, maka risiko untuk aterosklerosis meningkat juga.
Kolesterol tidak larut dalam cairan darah, sehingga untuk proses transportasinya ke seluruh tubuh perlu “dikemas” bersama protein menjadi partikel yang disebut “lipoprotein” (Hull, 1993).
7. Diabetes Melitus
Gula darah yang tinggi dapat mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah yang berlangsung secara progresif. Pada orang yang menderita Diabetes Mellitus risiko untuk terkena stroke 1,5-3 kali lebih besar (risiko relatif) (Nurzakiah, 2000).
8. Obesitas
Jika seseorang memiliki berat badan yang berlebih, maka jantung bekerja lebih keras untuk memompa darah ke seluruh tubuh, sehingga dapat meningkatkan tekanan darah. Obesitas juga dapat mempercepat terjadinya proses aterosklerosis pada remaja dan dewasa muda. Oleh karena itu, penurunan berat badan dapat mengurangi risiko terserang stroke (Madiyono, Suharti, dan Suherman, 2003). Prevalensi obesitas meningkat seiring dengan peningkatan usia.. Penurunan berat badan menjadi berat badan yang normal merupakan cerminan dari aktivitas fisik dan pola makan yang baik. Oleh
12
karena itu, berat badan memiliki korelasi yang baik dalam pengukuran aktivitas fisik dan pola makan seseorang.
9. Merokok
Rokok merupakan salah satu faktor yang signifikan untuk meningkatkan risiko terjadinya stroke. Orang yang memiliki kebiasaan merokok cenderung lebih berisiko untuk terkena penyakit jantung dan stroke dibandingkan orang yang tidak merokok (Pearson et al., 1994).
10. Riwayat Stroke
Bila seseorang telah mengalami stroke, hal ini akan meningkatkan terjadinya serangan stroke kembali/ulang. Dalam waktu 5 tahun, kemungkinan akan terjadi stroke kembali sebanyak 35-42% (Bambang dan Suhartik, 2003).
2.3.5. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK
Stroke hemoragik merupakan proses dinamik dengan tiga fase yaitu pecahnya pembuluh darah, ekspansi hematom, dan perkembangan dari edema perihematomal. Perdarahan awal menyebabkan sejumlah kerusakan parenkim yang penting. Pertambahan jumlah perdarahan didefinisikan sebagai penambahan jumlah hematoma lebih dari 12,5 ml atau 33% dan cenderung timbul beberapa jam setelah perdarahan awal dan berhubungan dengan perburukan klinis sebesar 26% dalam satu jam, 36% dalam 3 jam, dan 47% dalam 24 jam setelah iktus.
Pertambahan jumlah darah sangat jarang sekali terjadi setelah 24 jam setelah iktus (Stroke Association, 2010).
Mekanisme dari petambahan awal perdarahan masih belum jelas namun berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial yang mendadak sehingga menyebabkan distorsi dan gangguan jaringan lokal, pembengkakan pembuluh darah akibat dari obstruksi aliran vena, gangguan sawar darah otak, dan koagulopati lokal akibat dari perlepasan dari jaringan thromboplastin.
Pertambahan perdarahan adalah penyebab umum dari perburukan neurologis awal, peningkatan kematian, dan hasil akhir yang jelek. Laju dari pertambahan dan ukuran dari perdarahan original berhubungan dengan perburukan neurologis.
13
Jumlah perdarahan parenkim yang lebih tinggi dan intraventrikel saat perawatan berhubungan dengan perburukan neurologis. Diabetes, tekanan darah sistolik yang tinggi saat pasien dirawat, dan peningkatan protein reaktif C berhubungan dengan pertambahan perdarahan (Broderick et al., 2007 ; Sjoblom et al., 2001).
Edema perihematoma berkembang seiring pertambahan hari dan merupakan penyebab utama dari perburukan neurologis dengan mengganggu kerja dari area otak sekitar, menyebabkan iskemik akibat dari penekanan pembuluh darah, dan meningkatkan tekanan intrakranial.Edema dari cairan plasma utamanya disebabkan oleh respon inflamasi sekunder melalui pelepasan local dari thrombin dan produk akhir koagulasi dari hematom, oleh mediator sitotoksik, oleh kerusakan sawar darah otak, pompa natrium, dan neuron.Puncak edema antara hari ke 3 hingga ke 7 setelah perdarahan sesuai dengan proses lisis dari sel-sel darah merah, akan tetapi dapat juga dijumpai hingga dua minggu pada hewan penelitian. Keparahan edema berhubungan dengan volume hematom. Telah terbukti bahwa hemoglobin dan produk degradasinya memunyai efek neurotoksik baik secara langsung dan tidak langsung.Penelitian retrospektif menunjukan bahwa jumlah edema besar yang relative dengan perdarahan awal berhubungan dengan hasil akhir klinis jelek, tetapi tidak berhubungan secara independen dari kadar hematoma (Mayer dan Rincon, 2005 ; Arima et al., 2009).
2.3.6 MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK 1. Perdarahan Sub Dural
Gejala-gejala perdarahan sub dural adalah nyeri kepala progresif, ketajaman penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda defisiensi neorologik daerah otak yang tertekan (Harsono, 2003).
2. Perdarahan Sub Araknoid
a. Gejala prodormal : nyeri kepala hebat dan akut hanya 10%, 90% tanpa keluhan sakit kepala.
b. Kesadaran sering terganggu, dari tidak sadar sebentar, sedikit delirium sampai koma.
14
c. Fundus okuli : 10% penderita mengalami papil edema beberapa jam setelah perdarahan.
d. Gangguan fungsi saraf otonom, mengakibatkan demam setelah 24 jam karena rangsangan meningeal, muntah, berkeringat, menggigil, dan takikardi.
e. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hamtemesis dan melena (stress ulcer), dan sering disertai peningkatan kadar gula darah, glukosuria dan albuminuria (Butcher et al., 2004).
3. Perdarahan Intra Serebral
Gejala prodormal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali di siang hari, waktu bergiat atau emosi/ marah. Pada permulaan serangan sering disertai dengan mual, muntah dan hemiparesis. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara ½ - 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam sampai 19 hari) (Morgenstern et al., 2010).
2.3.7 DIAGNOSIS STROKE HEMORAGIK
Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia 1999 mengemukakan bahwa diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (Wibowo, 2001 ; Elliot dan Smith, 2010 ; Morgenstern et al., 2010)
1. Anamnesis
Anamnesis dapat dilakukan pada penderita sendiri, keluarga yang mengerti tentang penyakit yang diderita. Anamnesis dilakukan dengan mengetahui riwayat perjalanan penyakit, misalnya waktu kejadian, penyakit lain yang diderita, faktor-faktor risiko yang menyertai stroke.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan antara lain : pemeriksaan fisik umum (yaitu pemeriksaan tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, anemia, paru dan jantung), pemeriksaan neurologis dan neurovaskuler.
15
3. Pemeriksaan Penunjang
Penilaian klinis saja tidak mencukupi untuk membedakan stroke hemoragik dengan stroke iskemik dan menentukan karakteristik dan kemungkinan penyebab stroke hemoragik.Oleh karena itu pencitraan dari otak diperlukan dan penilaian diagnostik pilihan pertama untuk stroke hemoragik adalah CT scan otak non kontras. Tindakan ini dapat memberikan informasi yang signifikan tentang ukuran dan lokasi dari perdarahan, serta ada tidaknya perdarahan intraventrikular, subaraknoid, atau subdural, dan keberadaan efek massa dengan ancaman herniasi atau hidrosefalus. CT dapat membedakan antara stroke hemoragik dari infark dengan sensitivitas tinggi.Pada CT gambaran perdarahan berwarna terang akibat adanya hemoglobin. CT juga mampu memberikan prediksi kemungkinan ekspansi hematom berdasarkan pola perdarahan.
Gambar 2.4. CT-Scan pada pendarahan infratentorial. Gambar menunjukkan lesi hiperdens (Gambar dikutip dari Kolvunen, R. J., 2015)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) memiliki sensitivitas seperti CT dalam mendeteksi perdarahan serebral, tetapi lebih superior dalam mengidentifikasi edema perihematom, arteriovenous malformation (AVM), amyloid angiopathy, atau akibat neoplasma. MRi dapat memberikan informasi penting terkait patologi penyebab perdarahan, seperti perdarahan mikro, infark lakunar, dan perubahan
16
kronik lapisan putih yang mengarah pada mikroangiopati. MRI juga dapat memberikan informasi mengenai perjalanan waktu perdarahan.Namun dibandingkan dengan CT, MRI memiliki kelemahan yaitu memerlukan waktu yang panjang dan keterbatasan untuk monitoring dan pengobatan pada pasien saat difoto. Sehingga CT masih menjadi standar baku, tetapi MRI tetap menjadi metode utama untuk seluruh pasien stroke hemoragik yang muda (Arima et al., 2009 ; Manno et al., 2005)
Gambar 2.5. Gambaran MRI pada pasien dengan stroke hemoragik dengan onset 1 jam yang lalu (Gambar dikutip dari Linfante, I., 1991)
2.3.8 TATALAKSANA STROKE HEMORAGIK 1. Tatalaksana Non-Bedah
Hal terpenting pada tatalaksana non bedah pada kasus stroke hemoragik adalah tatalaksana awal di IGD. Mayoritas penderita stroke hemoragik memiliki keadaan yang tidak stabil pada fase akut dan memerlukan monitoring yang ketat, terutama pada sistem kardiorespirasi dan neurologis.
Sistem respirasi dan hemodinamik dapat memburuk pada pasien dengan penurunan kesadaran. Instabilitas kardiovaskular biasanya diasosiasikan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan membutuhkan perhatian segera untuk mencegah kerusakan yang disebabkan hipotensi maupun hipertensi pada
17
pasien dengan autoregulasi yang terbatas. Pada pasien yang masuk dengan nilai GCS yang rendah (<8), disarankan untuk dilakukan intubasi untuk memproteksi jalan nafas (Flower dan Smith, 2011).
Kejang pada fase awal terjadi pada 4-8% pasien dengan stroke hemoragik.
Sesuai dengan guideline dari American Stroke Association(ASA) 2010, manajemen dari kejang yang disertai dengan perubahan status mental harus ditatalaksana dengan obat anti epilepsi.
Sampai sekarang ini, tidak ada studi yang menyebutkan tekanan darah optimum pada stroke hemoragik akut. Akan tetapi, tekanan darah yang tingg meningkatkan resiko untuk pendarah ulang atau ekspansi dari hematoma.
Guideline dari ASA menyarankan penurunan tekanan darah secara agresif bila tekanan darah sistolik > 200 mmHg dengan obat antihipertensi intravena.
Rekomendasi dari ASA adalah menurunkan tekanan darah sistolik sampai dibawah 160 mmHg untuk mencegah pendarahan ulang (Pudiastuti, 2011).
2. Tatalaksana Operatif
Evakuasi dari pendarahan intraserebral masih menuai kontroversi. Hanya pendarahan pada infratentorial, akibat resiko dari hidrocephalus obstruktif, kompresi batang otak, dan detoriasi neurologis, evakuasi paling disarankan.
Sampai sekarang, indikasi operatif pada stroke hemoragik yang paling banyak didukung adalah apabila pendarahan yang terjadi superfisial, volume pendarahan antara 20-80 ml, penurunan status neurologis, pasien usia muda, dan terjadi midline shift dan peningkatan TIK. Pendarahan yang terjadi pada batang otak ataupun pada thalamus umumnyatidak dilakukan evakuasi akibat risiko dan luaran yang buruk pada pasien (Pudiastuti, 2011).
2.3.9 PENCEGAHAN STROKE
Tujuan umum pencegahan stroke adalah untuk menurunkan kecacatan dini, kematian, serta memperpanjang hidup dengan kualitas yang baik. Dikenal dua macam pencegahan pada penyakit stroke, pencegahan yaitu pencegahan primer dan pencegahan sekunder. Pencegahan primer dilakukan bagi mereka yang belum pernah mengalami TIA atau stroke, sedangkan pencegahan sekunder adalah
18
pencegahan yang ditujukan bagi mereka yang pernah atau sudah mengalami TIA atau stroke (Morgenstern et al., 2010).
1. Pencegahan Premordial
Tujuan pencegahan premordial adalah mencegah timbulnya faktor risiko bagi individu yang belum mempunyai faktor risiko. Pencegahan premordial dapatdilakukan dengan cara melakukan promosi kesehatan, seperti berkampanye tentang bahaya rokok terhadap stroke dengan membuat selebaran atau poster yang dapat menarik perhatian masyarakat (Elliot dan Smith, 2010).
2. Pencegahan Primer
Dalam pencegahan primer, dimana pasien belum pernah mengalami TIA ataupun stroke dianjurkan untuk melakukan, yaitu :
a. Menghindari : rokok, stress mental, minum kopi dan alkohol, kegemukan, dan golongan obat-obatan yang dapat mempengaruhi serebrovaskuler (amfetamin, kokain, dan sejenisnya)
b. Mengurangi : asupan lemak, kalori, garam, dan kolesterol yang berelebih c. Mengontrol atau mengendalikan : hipertensi, diabetes melitus, penyakit
jantung dan aterosklerosis, kadar lemak darah, konsumsi makanan seimbang, serta olah raga teratur 3-4 kali seminggu.
d. Mengatur pola makan yang sehat seperti kacang-kacangan, susu dan kalsium ikan, serat, vitamin yang diperoleh dari makanan dan bukan suplemen (vit C,E, B6, B12 dan beta karoten), teh hijau dan teh hitam serta buah-buahan dan sayur-sayuran.
e. Menganjurkan konsumsi gizi yang seimbang dan berolahraga secara teratur, minimal jalan kaki selama 30 menit, cukup istirahat dan check up kesehatan secara teratur minimal 1 kali setahun bagi yang berumur 35 tahun dan 2 kali setahun bagi yang berumur di atas 60 tahun (Van Asch et al., 2010 ; Pudiastuti, 2011).
3. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan pada mereka yang pernah mengalami TIA atau memiliki riwayat stroke sebelumnya, yaitu dengan cara :
19
a. Mengontrol faktor risiko stroke atau aterosklerosis, melalui modifikasi gaya hidup, seperti mengobati hipertensi, diabetes melitus dan penyakit jantung dengan obat dan diit, stop merokok dan minum alkohol, turunkan berat badan dan rajin olahraga, serta menghindari stress.
b. Menggunakan obat-obatan dalam pengelolaan dan pencegahan stroke, seperti anti-agregasi trombosit dan anti-koagulan.
c. Asetosal (asam asetil salisilat) digunakan sebagai obat antiagregasi trombosit pilihan pertama. Tiklopidin diberikan pada penderita yang tidak tahan asetosal (Elliot dan Smith, 2010).
4. Pencegahaan Tersier
Berbeda dari pencegahan primer dan sekunder, pencegahan tersier ini dilihat dari 4 faktor utama yang mempengaruhi penyakit, yaitu gaya hidup, lingkungan, biologis, dan pelayanan kesehatan. Pencegahan tersier ini merupakan rehabilitasi yang dilakukan pada penderita stroke yang telah mengalami kelumpuhan pada tubuhnya agar tidak bertambah parah dan dapat mengalihkan fungsi anggota badan yang lumpuh pada anggota badan yang masih normal, yaitu dengan cara :
a. Gaya hidup: reduksi stress, exercise sedang, dan berhenti merokok
b. Lingkungan: menjaga keamanan dan keselamatan (tinggal di rumah lantai pertama, menggunakan wheel-chair) dan dukungan penuh dari keluarga c. Biologi: kepatuhan berobat, terapi fisik dan bicara
d. Pelayanan kesehatan: emergency medical technic dan asuransi(Elliot dan Smith, 2010).
2.3.10 KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK
Pada pasien stroke yang berbaring lama dapat terjadi masalah fisik dan emosional diantaranya:
1. Bekuan darah (Trombosis)
Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga dapat menyebabkan embolisme paru
20
yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan darah ke paru.
2. Dekubitus
Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi kaki dan tumit. Bila memar ini tidak dirawat dengan baik maka akan terjadi ulkus dekubitus dan infeksi.
3. Pneumonia
Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini menyebabkan cairan terkumpul di paru-paru dan selanjutnya menimbulkan pneumoni.
4. Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur)
Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan immobilisasi.
5. Depresi dan kecemasan
Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan menyebabkan reaksi emosional dan fisik yang tidak diinginkan karena terjadi perubahan dan kehilangan fungsi tubuh (Pudiastuti, 2011).
21
2.4 KERANGKA TEORI
Distribusi sosiodemografi :
· Umur
· Jenis kelamin
· Pendidikan pasien
· Pekerjaan
· Status pernikahan
· Tempat tinggal
Hasil CT Scan
Faktor Risiko
Tatalaksana Medis :
· Operatif
· Non Operatif
Lama Rawat
Keadaan Sewaktu Pulang
Keluhan Utama
Stroke
Stroke Iskemik Stroke Hemoragik :
· PSD
· PSA
· PIS
Keterangan:
· PSD : Perdarahan Sub Dural
· PSA : Perdarahan Sub Adrenal
· PIS : Perdarahan Intral Sereberal
Gambar 2.6 Kerangka Teori
22
2.4 KERANGKA KONSEP
Sosiodemografi
· Umur
· jenis kelamin
· suku
· agama
· pendidikan
· pekerjaan
· status perkawinan
Faktor Resiko
· Diabetes Melitus
· Hipertensi
· Pernah Stroke
· Penyakit Jantung
CT-Scan
· Letak perdarahan
· Volume perdarahan
Penatalaksanaan
· Tindakan operatif
· Tindakan non-operatif
Lama rawatan dan keadaan sewaktu pulang
Stroke Hemoragik
Gambar 2.7 Kerangka Konsep
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 JENIS PENELITIAN
Penelitian yang dilakukan adalah penelitian retrospektif yang bersifat deskriptif.
3.2 LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN 3.2.1 LOKASI PENELITIAN
Penelitian akan dilakukan di RSUP H Adam Malik Medan.Pertimbangan RSUP H Adam Malik sebagai tempat penelitian adalah RS rujukan pusat untuk Sumatera Utara dan memiliki sistem pencacatan rekam medis yang baik.
3.2.2 WAKTU PENELITIAN
Penelitian dilakukan sejak bulan Juli 2016 sampai dengan bulan Juni 2017.
3.3 POPULASI DAN SAMPEL 3.3.1 POPULASI
Populasi pada penelitian ini adalah semua pasien troke hemoragik yang dirawat inap di RSUP H Adam Malik tahun 2016.
3.3.2 SAMPEL
Penelitian ini mengunakan metode total sampling atau besar sampel sama dengan populasi yaitu seluruh pasien stroke hemoragik di RSUP H Adam Malik yang memenuhi kriteria inklusi. Dengan rumus minimal sampel sebagai berikut:
24
n =
=
(Sudigdo & Ismail, 2014)Keterangan :
n = jumlah sampel minimal yang diperlukan Z= derajat kepercayaan (1,96)
p = proporsi kejadian penyakit stroke hemoragik
q = 1-p (proporsi kejadian stroke yang bukan stroke hemoragik) d = limit dari error atau presisi absolut
Dari hasil hasil penelitian Prince dan Wilson (2006) di Amerika Serikat, proporsi pasien (p) yang menderita penyakit stroke sekitar 20 %. Ini berarti nilai p
= 0,20 dan nilai q = 1 – p. Dengan limit dari error (d) ditetapkan 0,1 dan nilai Alfa = 0,05, maka jumlah sampel yang dibutuhkan sebesar:
n =
=
=
3.4 KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI 3.4.1 KRITERIA INKLUSI
1. Penderita stroke hemoragik yang dirawat inap dan bersedia menjalani segala pengobatan yang dianjurkan oleh dokter di RSUP H Adam Malik pada tahun 2016-2017.
2. Telah menjalani CT scan kepala dengan hasil stroke hemoragik.
3.4.2 KRITERIA EKSKLUSI
1. Perdarahan otak yang disertai dengan trauma kepala 2. Rekam medis dengan data yang tidak lengkap 3. Penderita tumor otak
25
3.5 METODE PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data menggunakan data sekunder yang diperoleh dari rekam medik pasien stroke hemoragik yang dirawat inap di RSUP H Adam Malik tahun 2016-2017.
3.6 PENGUMPULAN DATA 1. Jenis Data
Jenis data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder. Data sekunder didapatkan langsung dari rekam medis, yaitu jenis kelamin, umur, tingkat pendidikan, pekerjaan, tingkat kesadaran awal, faktor resiko, jenis penatalaksanaan, letak perdarahan, lama rawatan, dan keadaan sewaktu pulang.
2. Cara Pengumpulan Data
a. Penelitian ini diawali dengan mendapatkan persetujuan untuk menggunakan data dari rekam medis RSUP H. Adam Malik Medan (ethical clearance).
b. Setelah mendapatkan izin, peneliti mencari rekam medis dengan kode diagnosis I60-I62 berdasarkan ICD X.
c. Setelah itu, dilakukan penyaringan sesuai dengan kriteria eksklusi.
d. Data sehubungan variable umur, jenis kelamin, pendidikan, dan pekerjaan didapat dengan mencatat laporan kedatangan awal pasien.
e. Data mengenai letak perdarahan didapat berdasarkan penilaian oleh ahli bedah saraf yang dikonfirmasi oleh ahli radiologi.
f. Data mengenai faktor resiko, penatalaksanaan, lama rawatan,dan keadaan sewaktu pulang didapat berdasarkan catatan ahli bedah saraf.
g. Seluruh data yang didapat akan diolah secara komputerisasi.
26
3.7 VARIABEL DAN DEFINISI OPERASIONAL Berikut adalah tabel variabel dan definisi operasional :
Tabel 3.1. Variabel dan Definisi Operasional
Variabel Definisi Alat
Ukur Hasil Ukur Skala Ukur Stroke
Hemoragik
Merupakan stroke yang disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak atau kedalam ruang subaraknoid
Rekam medik
Tingkat Kesadaran Awal
Tingkat kesadaran penderita stroke saat pertama kali di bawak ke rumah sakit
Rekam medik
· GCS 3-8
· GCS 9-12
· GCS 13-15
Kategorik
Umur Usia penderita Stroke Hemoragik saat berobat sesuai dengan yang tercatat dalam kartu status
Rekam medis
· <45 tahun
· 45-64 tahun
· ≥65 tahun
Kategorik
Jenis Kelamin
Jenis kelamin responden pada penelitian
Rekam medis
· Laki-laki
· Perempuan
Kategorik Pendidikan Keterangan mengenai pendidikan
formal teringgi yang pernah dijalani oleh penderita Stroke Hemoragik
Rekam medis
· Tidak sekolah
· SD
· SMP
· SMA
· Sarjana
Kategorik
Pekerjaan Aktifitas rutin yang dilakukan sehari-hari dalam memenuhi kebutuhan hidup
Rekam medis
· PNS/TNI/P OLRI
· Pegawai swasta
· Wiraswasta
· Pensiunan
· Ibu Rumah Tangga
· Petani
· Tidak tercatat
Kategorik
Suku Ras atau etnik yang melekat pada pasien
Rekam medis
· Batak Toba
· Melayu
· Aceh
· Karo
· Mandailing
· Jawa
· Lain-lain
Kategorik
Agama Kepercayaan yang dianut oleh pasien
Rekam medis
· Islam
· Kristen
· Katolik
· Budha
· Hindu
Kateorik
27
Status Perkawinan
Keterangan yang menunjukan pernikahan pasein
Rekam medis
· Menikah
· Belum menikah
Kategorik
Faktor Risiko
Jenis faktor risiko yang diderita pasien
Rekam medis
· Diabetes Melitus
· Hipertensi
· Pernah Stroke
· Penyakit Jantung
Kategorik
Penatalak- sanaan
Usaha medis yang dilakukan sebagai penatalaksanaan utama pasien
Rekam medis
· Tindakan Operatif
· Tindakan non-Operatif
Kategorik
Letak perdarahan
Tempat atau lokasi terjadinya perdarahan yang terjadi pada penderita Stroke Hemoragik
Rekam medis
· Hemisfer Serebri
· Basal Ganglia
· Batang Otak
· Serebelum
· Thalamus
· Ventrikel
· Lain-lain
Kategorik
Volume perdarahan
Jumlah perdarahan intraserebral yang terjadi
Rekam medis
Numerik Lama
Rawatan
Rata-rata lama hari rawatan penderita Stroke Hemoragik yang di rawat inap terhitung dari tanggal masuk sampai dengan tanggal keluar
Rekam medis
Numerik
Keadaan sewaktu pulang
Kondisi pasien saat keluar dari Rumah Sakit setelah mendapat perwatan
Rekam medis
· Pulang Berobat Jalan (PBJ)
· Pulang Atas Pemintaan Sendiri (PAPS)
· Meninggal
Kategorik
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM) Kota Medan yang berlokasi di Jalan Bunga Lau No. 17, kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan. Rumah sakit ini merupakan rumah sakit pemerintah dengan kategori kelas A. selain itu, RSUP Haji Adam Malik Medan merupakan rumah sakit rujukan untuk wilayah Sumatera yang meliputi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat, dan Riau sehingga dapat dijumpai pasien dengan latar belakang sangat bervariasi. Berdasarkan keputusan Menteri Kesehatan RI No. 502/Menkes/IX/1991 tanggal 6 September 1991, RSUP Haji Adam Malik ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Data penelitian yang digunakan adalah data sekunder. Data sekunder yaitu data yang didapatkan dari rekam medis yang diambil dari sub bagian rekam medis periode Juli 2016-Juni 2017 di RSUP Haji Adam Malik, Medan.
Berdasarkan rekam medis didapatkan 467 pasien dengan diagnosis I60-I62.
Dengan diagonosis I60 sebanyak 27 pasien, I61 sebanyak 406 pasien dan I62 sebanyak 34 pasien. Data mengenai CT-Scan hanya terdapat pada 324 pasien.
Diantara 324 pasien, hanya terdapat 78 pasien yang memiliki data lengkap pada rekam medis.
Pada penelitian ini, jumlah sampel yang didapat sebagai responden yang diteliti dalam penelitian sebanyak 78 responden. Berikut diuraikan beberapa karakteristik responden berdasarkan sosiodemografi yaitu : umur, jenis kelamin, suku, agama, pendidikan, pekerjaan, dan status perkawinan. Selain itu karakteristik yang dilihat dalam penelitian ini antara lain tingkat kesadaran awal, faktor risiko, penatalaksanaan, letak perdarahan, volume perdarahan, lama perawatan, dan keadaan sewaktu pulang.
29
Tabel 4.1 Distribusi frekuensi dan persentase berdasarkan sosiodemografi: umur, jenis kelamin, suku, agama, pendidikan, pekerjaan, dan status perkawinan
Variabel Frekuensi Persentase (%)
Usia
< 45 Tahun 14 17,9
45 – 64 Tahun 52 66,7
> 65 Tahun 12 15,4
Jenis Kelamin
Laki-Laki 39 50,0
Perempuan 39 50,0
Suku
Batak Toba 40 51,3
Melayu 4 5,1
Aceh 5 6,4
Karo 10 12,8
Jawa 10 12,8
Lain-lain 9 11,6
Agama
Islam 44 56,4
Kristen 28 35,9
Katolik 5 6,4
Buddha 1 1,3
Hindu 0 0
Pendidikan
Tidak Sekolah 1 1,3
SD 23 29,5
SMP 7 9,0
SMA 40 51,2
Sarjana 7 9,0
Pekerjaan
PNS 13 16,7
Pegawai Swasta 3 3,8
Wiraswasta 18 23,1
Pensiunan 4 5,1
IRT 19 24,4
Petani 13 16,7
Lain-lain 8 10,3
Status Perkawinan
Sudah Menikah 70 89,7
Belum Menikah 8 10,3
Total 78 100
30
Dari tabel 4.1 dapat dilihat dari bahwa proporsi usia tertinggi adalah kelompok usia 45-64 tahun (66,7%) sedangkan proporsi paling sedikit yaitu pada kelompok usia > 65 tahun (15,4%). Didapatkan hasil distribusi frekuensi berdasarkan jenis kelamin yang sama antara laki-laki dan perempuan yaitu masing-masing sebesar 50% (39 pasien). Proporsi suku lebih besar adalah suku Batak Toba yaitu sebesar 51,3% (40 pasien), sedangkan proporsi terkecil adalah suku Melayu sebesar 5,1%
(4 pasien). Proporsi agama tertinggi adalah agama Islam yaitu 56,4% (44 pasien) dan terendah adalah agama Hindu yaitu sebanyak 0% (0 pasien). Tingkat pendidikan terakhir pasien yang tertinggi adalah SMA sebesar 51,2% (40 pasien) sedangkan tingkat pendidikan pasien yang terendah adalah tidak sekolah 1,3% (1 pasien). Proporsi pekerjaan pasien tertinggi adalah IRT 24,4% (19 pasien), sedangkan yang paling sedikit adalah pegawai swasta yaitu sebesar 3,8% (3 pasien). Berdasarkan status perkawinan pasien didapatkan pasien yang sudah menikah sebanyak 89,7% (70 pasien), sedangkan pasien yang belum menikah 10,3% (8 pasien).
Usia merupakan faktor risiko tunggal terpenting terhadap kejadian stroke. Dari hasil penelitian, didapatkan proporsi usia tertinggi adalah kelompok usia 45 - 64 tahun (66,7%) sedangkan proporsi paling sedikit yaitu pada kelompok usia >65 tahun (15,4%). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya oleh Sirait pada tahun 2008 di RSUP Haji Adam Malik Medan didapatkan proporsi penderita stroke hemoragik berdasarkan umur yang tertinggi adalah kelompok umur 45-64 tahun yaitu 42,1% dan terendah kelompok umur < 45 tahun yaitu 17,6% (Sirait, 2008). Pada umumnya risiko terjadinya stroke mulai usia 35 tahun dan akan meningkat dua kali dalam tahun berikutnya. 40% berumur 65 tahun dan 13% berumur < 35 tahun (Bambang dan Suhartik, 2003).
Didapatkan hasil distribusi frekuensi berdasarkan jenis kelamin yang sama antara laki-laki dan perempuan yaitu masing-masing sebesar 50% (39 pasien). Hal ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Sofyan, Ika, dan Hamra, jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki (51,9%) namun tidak jauh berbeda dengan jenis kelamin perempuan (48,1%) (Sofyan, Ika, dan Hamra, 2012).
31
Proporsi suku lebih besar adalah suku Batak Toba yaitu sebesar 51,3% (40 pasien), sedangakan proporsi terkecil adalah suku Melayu sebesar 5,1% (4 pasien). Hal ini disebabkan oleh karena sebagian besar penderita yang berkunjung ke RSUP. H. Adam Malik Medan tahun 2016-2017 adalah suku batak yang terdiri dari Batak Mandailing, Batak Karo, Batak Simalungun dan Batak Toba.
Proporsi agama tertinggi adalah agama Islam yaitu 56,4% (44 pasien) dan terendah adalah agama hindu yaitu sebanyak 0% (0 pasien). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya oleh Sirait, didapatkan proporsi penderita stroke hemoragik yang tertinggi adalah agama Islam sebesar 65,5% (Sirait, 2008).
Pada penelitian ini, tingkat pendidikan terakhir pasien yang tertinggi adalah SMA sebesar 51,2% (40 pasien) sedangkan tingkat pendidikan pasien yang terendah adalah tidak sekolah 1,3% (1 pasien). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya oleh Sirait, didapatkan bahwa proporsi penderita stroke hemoragik yang tertinggi adalah berpendidikan SLTA sebesar 36,7% dan terendah adalah tidak sekolah sebesar 3,4% (Sirait, 2008).
Berdasarkan status perkawinan pasien didapatkan pasien sudah menikah sebanyak 89,7% (70 pasien), sedangkan pasien belum menikah 10,3% (8 pasien).
Hal ini sejalan dengan data umur penderita stroke hemoragik yang dirawat inap di RSUP. Haji Adam Malik Medan tahun 2016-2017 sebagian besar pada kelompok usia 45-64 tahun, di mana usia tersebut pada umumnya berstatus sudah menikah.
Tabel 4.2 Distribusi frekuensi dan persentase berdasarkan tingkat kesadaran awal
Tingkat Kesadaran Awal Frekuensi Persentase (%)
GCS 3 - 8 24 30,8
GCS 9 - 12 32 41,0
GCS 13 - 15 22 28,2
Total 78 100
Dari tabel 4.2 didapat proporsi tingkat kesadaran awal pasien terbanyak adalah GCS 9-12 sebesar 41.0% (32 pasien), dan yang paling sedikit adalah GCS 13-15 sebesar 28,2% (22 pasien).
Glasgow Coma Scale (GCS) merupakan suatu skala yang digunakan sebagai pengukuran klinis semikuantitatif dari tingkat kesadaran. Hal ini sesuai dengan
