BAB III TINJAUAN KASUS
A. Data Klinis
Nama : Tn. Z No.RM : 94 05 17
Usia : 34 Th BB : kg
Jenis kelamin : Laki-laki TB : cm
Pendidikan : Nama Ibu Kandung : Ny. M
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kapung Dalam Gadur Enam Lingkung, Pariaman Tgl Masuk : 14 Maret 2016
Tgl Pengkajian : 19 Maret 2016
Dx Medis : Tumor Dinding Dada + Efusi Pleura
B. Keluhan Utama (Alasan Dirawat Di Rumah Sakit)
Tn. Z masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 14 Maret 2016 dengan keluhan bengkak di dada sejak ± 4 bulan yang lalu.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
sesak nafas dan nyeri pada dada. Skala nyeri : 5-6 dengan durasi ± 2 menit dengan frekuensi terus menerus. Klien mengatakan nafsu makan menurun sejak dirawat. Pada saat pengkajian, luka terlihat memerah dan balutan terlihat basah. Cairan dari luka berwarna hijau.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan ia pernah dirawat di RSUD Pariaman dengan diagnosa anemia pada
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan kakak kandung klien memiliki riwayat penyakit pembengkakan pada kelenjar getah bening.
D. Pengkajian Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa sehat itu penting. Klien mengatakan awalnya bengkak di dada klien seperti jerawat dan tidak sakit, sehingga klien beranggapan itu hanya bengkak biasa. Namun, semakin lama bengkaknya semakin membesar, dan klien mencoba mengobatinya dengan obat tradisional, yaitu dengan membakar jeruk bali kemudian menempelkannya pada bengkak tersebut. Tetapi bengkak pada dadanya tersebut semakin melebar. Dan akhirnya baru klien membawanya berobat ke puskesmas, dan akhirnya di rujuk ke Rumah Sakit.
Penggunaan :
Pada saat pengkajian, klien mengatakan klien ... merokok, dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Klien juga tidak ada memiliki alergi obat.
2. Pola Nutrisi/Metabolisme
Rumah Sakit. Klien mendapatkan diet MB TKTP. Klien mengatakan apabila makan terlalu dipaksakan, mengakibatkan klien muntah.
3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan selama dirawat klien jarang BAB, terakhir klien BAB tanggal 17 Maret 2016 dengan konsistensi lembek. Untuk BAK klien mengatakan pipisnya berwarna keorenan dengan jumlah BAK ± 300 cc/hari.
4. Pola Aktifitas/Olahraga Kemampuan perawatan diri :
0 = mampu 3 = bantuan peralatan orang lain 1 = dengan alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu 2 = bantu orang lain
Kategori 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Memasak √
Pemeliharaan kesehatan √
Keluarga mengatakan klien tidak mampu melakukan aktivitas sendiri, semua ADL klien dibantu oleh keluarga dan perawat, seperti makan minum, mandi, berpakaian, toileting, mobilisasi di tempat tidur, berpindah, berjalan, dan lain-lan.
5. Pola Istirahat Tidur
sering terbangun. Klien mengatakan mengantuk di pagi dan siang hari karena pada malam hari nyeri dan sesak dirasakan semakin meningkat.
6. Pola Kognitif Persepsi
Status mental klien sadar, bicara jelas, orientasi baik, dan tidak ada gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi.
7. Pola Konsep-Persepsi Diri
Klien mengatakan merasa malu dengan kondisi penyakit yang dialaminya saat ini. Klien juga mengatakan takut nanti tidak ada orang yang mau bergaul dengannya lagi karena tukak di dadanya. Klien mengatakan malu karena lukanya mengeluarkan bau yang tidak enak.
8. Pola Peran Hubungan
Klien merupakan seorang pegawai swasta sebelum ia sakit. Klien tinggal dengan ibunya, dan ayahnya sudah meninggal. Masalah keluarga berkenaan dengan hospitalisasi adalah Ny.S dijaga oleh saudaranya, karena ibunya yang sudah tua.
9. Pola Seksualitas/Reproduksi Klien mengatakan ia belum menikah.
10. Pola Koping-Toleransi stress
Klien mengatakan biasanya jika ada masalah biasanya klien bercerita dengan ibunya. Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat untuk menghilangkan stress, jika emosi klien hadapi dengan santai.
11. Pola Nilai Dan Keyakinan
penyembuhan klien.
E. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Composmentis (E:4 M:6 V:5)
- Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg S : 36,8 oC
N : 106 x/i P : 30 x/i - Keadaan Gizi :Buruk
Pemeriksaan head to toe :
Kepala : Tidak ada lesi, tidak fraktur, kepala kurang bersih, rambut terdistribusi merata, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan Mata : Simetris kiri kanan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
Hidung : Simetris kiri kanan, tidak ada polip, tidak ada fraktur, tidak ada nyeri, fungsi penciuman baik.
Telinga : Simetris kiri kanan, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.
Mulut : Mukosa bibir kering dan bibir pecah-pecah, tidak ada stomatitis, ada karies.
Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening dan kelenjar tiroid.
Dada
Jantung : I : Ictus kordis tidak terlihat
Pal : Ictus teraba 1 jari medial linea mid clavicula RicV
Per : kiri, 1 jari medial Linea mid clavicula sinistra RicV
Kanan, linea sternalis dextra atas II A : Irama teratur, bising (-)
(+), cairan berwarna hijau
Pal : Fremitus menurun pada lapang paru Per : Redup
A : Bronkovesikuler, Ronkhi +/+, wheezing
-/-- Abdomen : I : Tidak membuncit, tidak ada lesi Pal : hepar dan lien teraba,
Ada nyeri tekan epigastrium Per : tympani
A : bising usus normal
- Genetalia : I : tidak terpasang kateter, tidak dilakukan pengkajian lebih lanjut
- Ektremitas : I : Atas : turgor kulit sedang, terpasang infus iv dengan RL 20 tetes per menit, tidak ada sianosis, edema pada kedua lengan bagian bawah, tidak ada lesi, clubbing finger (-)
Bawah : tidak ada sianosis, edema pada kedua kaki Pal : CRT < 2 detik, tidak ada nyeri
Kekuatan otot :
F. Pemeriksaan Penunjang 1. Diagnostic : 2. Laboratorium :
ESD
333 ESS333
222 EID
14 Maret 2016
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita
1. Hemoglobin 8,9 g/dl 14 – 18 12 – 16
2. PTT 11,5 Detik 10,0 – 13,60
3. Hemoglobin 9,5 g/dl 14-18 12-16
4. Lekosit 19600 /mm3 5.000 – 10.000
5. Hematokrit 27 % 40-48 37-43
6. Trombosit 191.000 /mm3 150.000 – 400.000
7. Ureum darah 16 Mg/dl 10,0 - 50,0
8. Kreatinin darah 0,5 Mg/dl 0,6 - 1,1
9. Natrium 108 Mmol/L 136 – 145
10. Kalium 4,9 Mmol/L 3,5 - 5,1
11. Klorida serum 83 Mmol/L 97 – 111
12. Total protein 4,8 g/dl 6,6 - 8,7
13. Albumin 2,6 g/dl 3.8 - 5.0
14. Globulin 2,2 g/dl 1,3 - 2,7
15. Bilirubin total 6,6 Mg/dl 0,3 – 1,0
16. Bilirubin direk 5,5 Mg/dl < 0,20
17. Bilirubin indirek 1,1 Mg/dl < 0,80
18. PT 11,5 detik 10,0 – 13,60
19. APTT 42,5 detik 29,20 – 39,40
17 Maret 2016
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita
1. Hemoglobin 11,1 g/dl 14 – 18 12 – 16
2. Hemoglobin 9,5 g/dl 14-18 12-16
3. Lekosit 20.600 /mm3 5.000 – 10.000
4. Hematokrit 34 % 40-48 37-43
5. Trombosit 244.000 /mm3 150.000 – 400.000
6. Ureum darah 16 Mg/dl 10,0 - 50,0
7. Kreatinin darah 0,5 Mg/dl 0,6 - 1,1
8. Natrium 116 Mmol/L 136 – 145
9. Kalium 5,2 Mmol/L 3,5 - 5,1
10. Klorida serum 93 Mmol/L 97 – 111
12. Albumin 2,8 g/dl 3.8 - 5.0
13. Globulin 3,6 g/dl 1,3 - 2,7
14. Bilirubin total 6,6 Mg/dl 0,3 – 1,0
15. Bilirubin direk 5,5 Mg/dl < 0,20
16. Bilirubin indirek 1,1 Mg/dl < 0,80
17. SGOT 35 u/l < 38 < 32
18. SGPT 35 u/l < 41 <31
G. Terapi
No. Terapi Dosis
1. IVFD NaCl 0,9% : Aminofuchin 1: 1 10 jam/kolf
2. Cotrimoxazol 2 x 960 mg
3. Sistenol 3 x 1 tab
4. Candistasin drop 4 x 1
5. ARV lanjut 6. OAT kat I
7. Koreksi natrium dengan Nacl 3% 12 jam/kolf
8. Extra putih telor 4 butir
9. Injeksi ranitidine 2 x 1 amp
H. Analisa Data
Data Fokus Masalah Keperawatan
Ds :
- Klien mengatakan nafasnya sesak
- Klien mengatakan susah berbicara karena sesak
Do :
- Klien tampak sesak - RR : 30x/i
- Terpasang O2 3 L
- Klien susah untuk berbicara
Pola nafas tidak efektif
Ds :
- Klien mengatakan nyeri pada dadanya - Klien mengatakan nyeri pada dadanya
pada nilai 10 - Do :
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri = 6
- Keluarga mengatakan klien sering muntah disaat makan dan minum obat
- Keluarga mengatakan klien tampak kurus dari sebelumnya
Do :
- Klien hanya menghabiskan makanannya sebanyak 2 sendok makan
- Klien tampak muntah
- Keluarga mengatakan klien lemah
- Klien mengatakan tidak mampu untuk beraktivitas
- Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga
Do :
- KU klien lemah
- Kebutuhan klien disediakan keluarga - Aktivitas klien dibantu keluarga dan
perawat
I. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif 2. Nyeri Akut
3. Intoleransi aktifitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Kerusakan integritas kulit
