LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN BISITOPENIA DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR
Oleh:
Nama: Dewi Rahmawati NIM: 201420461011056
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2015
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN BISITOPENIA DI HCU RSSA
I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien
Nama : An. R
Usia : 9 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : Wonorejo,
Selopuro, Blitar
B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan Utama Saat MRS :
Nyeri pada kedua telapak kaki 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Klien mengatakan panas dan nyeri pada kedua kaki 3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien rujukan dari RSUD Ngudi Waluyo Wlingi dengan keluhan pucat dan nyeri pada tungkai ekstrimitas, klien dirawat selama 2 hari 1 malam dan terapi yang telah diberikan terapi IVFD D5 ¼ NS 2520 cc/24 jam, iv ceftriaxone, iv allopurinol, po. Nabic. Pada tanggal 21-9-2015 jam 12.30, klien di rujuk ke IGD RSSA dan jam 16.00 klien di antar ke ruang perawatan HCU anak.
4. Diagnosa Medis : Bisitopenia Organomegali Suspect leukemia
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU a) Penyakit yang pernah dialami :
Pada 1 bulan yang lalu, klien pernah menderita thypoid dan MRS selama 6 hari
b) Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah: Jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya):
Nenek klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami trauma. Klien lahir dengan persalinan normal di rumah sakit dengan penolong dokter. c) Riwayat infant :
Klien mendapatkan ASI s/d umur 1 tahun.
No.RM : 1527xxx
Tgl.MRS : 21 September 2015/ 16.00 Tgl Pengkajian : 21 September 2015/ 21.00 Sumber informasi : keluarga klien, klien dan
rekam medis KELOMPOK 2 Tempat Praktik: Ruang HCU Anak
d) Riwayat tumbang :
Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. e) Operasi (Jenis dan Waktu) :
tidak pernah
f) Penyakit kronis/akut :
Klien pernah mengalami thypoid satu bulan yang lalu. g) Terakhir kali MRS :
Satu bulan yang lalu h) Imunisasi : a. BCG (+) b. Campak (+) c. DPT (+) d. Polio (+) e. Hepatitis (+)
(Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Dalam keluarga klien, kakek klien mengalami penyakit stroke. 2. Lingkungan rumah dan komunitas :
Lingkungan rumah klien dekat dengan peternakan ayam, burung, sapi, dan kambing.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Klien sering mengkonsumsi mie instan, chiki dan jajanan sekolahan. 4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Keluarga klien kurang memahami tentang penyakit yang diderita klien dan keluarga menganggap anaknya baik-baik saja hanya karena seperti demam biasa. Klien kooperatif dalam perawatan serta keluarga klien ingin klien segera cepat sembuh.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item Deskripsi
di Rumah di Rumah Sakit Jenis diet/makanan/
Komposisi menu
Nasi, tahu, tempe, telor daging, ikan, buah, dan sayur
Nasi, tempe, telor, daging, sayur,
Susu Formula
Frekuensi/pola 3x sehari 3x/hari+susu 3 x 200 cc sehari Porsi/jumlah Porsi habis porsi habis
Nafsu makan Stabil stabil Peningkatan/Penurunan
BB 6 bulan terakhir
- BB 29 kg
Kesulitan Tidak ada Tidak ada Jenis minuman Air putih dan susu Air putih Frekuensi minum 3-4 gelas/hari 6x sehari F. POLA ELIMINASI
Item Deskripsi
di Rumah di Rumah Sakit
BAB Frekuensi/pola 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna/bau Kuning / khas feses Kuning/ khas feses Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK Frekuensi/pola 4-5x/hari 1000 cc/13 jam
Konsistensi Cair Cair
Warna/bau Kuning jernih/ khas urine Kuning jernih/ khas urine Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan Kebutuhan cairan :
I. 10 x 100 cc = 1000 cc II. 10 x 50 cc = 500 cc III. 9 x 20 cc = 180 cc
Jumlah keb. Cairan = 1000 + 500 + 180 = 1680 cc/hari
Balance Cairan : Intake 13 jam (17.00-06.00) *IVFD = 1052 cc infus *minum = 450 cc Output 13 jam (17.00-06.00) *Urine = 1000 cc *IWL = 376 cc Balance = input-output = (1052 + 450) – (1000+376) = 1502 - 1376 = + 126
G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini 29 kg (BB ideal 29 kg, %BB )
TB 136 cm LK 51 cm
LILA 20 cm
BB sebelum sakit: keluarga tidak tahu ( Riwayat Perkembangan :
Usia anak saat Berguling : 3 bulan Duduk : 6 bulan Merangkak: 9 bulan Berdiri : 1 tahun Berjalan : 1,5 tahun
Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : mama Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun
H. GENOGRAM Keterangan : : perempuan : laki-laki : pasien : tinggal serumah
H. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaaan Umum: compos mentis Kesadaran : GCS 456 Pemeriksaan TTV : TD = 110/80 mmHg RR = 26x/i Nadi = 92x/i Suhu = 37,8ºC
1. Kepala: simetris, distribusi rambut merata, rambut tampak hitam dan tidak terdapat ketombe, tidak ada benjolan.
2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada perdarahan.
4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-)
5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-), fungsi pendengaran baik.
6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).
7. Dada
Inspeksi
Bentuk thorak Normal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantunafas (-) Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-)
Vocal fremitus Getaran antara kanan dan kiri sama
Perkusi Sonor
Auskultasi Paru
Suara Nafas Irregular
Ο Bronkial (-)
Ο Bronkovesikuler (-)
Ο Vesikuler (+)
Suara Ucapan Dextra Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni (-) (-)
Suara Tambahan Dextra Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction - -
--
-Batuk dengan sputum/tidak Tidak batuk
Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada
Area tricuspid-Ventrikel kanan
Pulsasi: Ada
Letak Ictus Cordis Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V midclavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan: ICS IV midsternalis dextra
Suara Dullness
Auskultasi Bunyi Jantung I Tunggal Bunyi Jantung II Tunggal
Bunyi Jantung III Murmur (-), gallop (-) Bunyi Jantung IV (-)
Kelainan Tidak ada
8. Punggung :
Lesi (-), Massa (-), Radang (-),
Kelainan tulang belakang: Lordosis (+), kifosis (-), skoliosis (-) 9. Mamae dan Axila:
Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan: tidak ada
10. Abdomen
Inspeksi Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-) Auskultasi Bising Usus (+) : 8 x/menit
Palpasi Scibala (-), Pembesaran Hati (+) dan Limpa (-) Perkusi Thympani
Lain-lain Tidak ada 11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala Deskripsi Inspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi
(-)
Tidak ada iritasi
Palpasi Nyeri tekan (-) Tidak terdapat nyeri tekan
12 Ekstremitas
Atas
Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-) Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Terpasang infus di tangan kiri dan kanan.
Bawah Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+) Clubbing finger (-) gerakan volunter (-) Kekuatan Otot Ekstremitas Atas 5/5 Ekstremitas Bawah 5/5 13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT : Warna : Pucat Akral : Hangat
Turgor : Baik CRT <2 detik Edema (-)
Memar (-) Kemerahan (-) Pruritus (-) NEUROSENSORI
1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm
2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik 3)Sistem neuro :
Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (-). PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Pengkajian Jenis fungsi Hasil pemeriksaan No Nerves
1 Olfaktorius Sensorik normal
2 Optikus Sensorik normal
3 Okulomotor Motorik normal
4 Troklearis Motorik normal
5 Trigeminalis Sensorik normal
Motorik normal
6 Abdusens Motorik normal
7 Fasialis Sensorik normal
Motorik normal
8 Vestibulokoklear Sensorik normal 9 Glossofaringeus Sensorik normal
Motorik normal
10 Vagus Sensorik normal
Motorik normal
12 Hipoglossus Motorik normal
14. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)
Tanggal 21 September 2015
Jenis Hasil satuan Nilai rujukan Elektrolit Serum
Natrium (Na) 139 mmol/l 136-145 Kalium (K) 2,88 mmol/l 3,5-5,0 Klorida (Cl) 111 mmol/l 98-106 Tanggal 21 September 2015
Hematologi
Jenis Hasil satuan Nilai rujukan Hemoglobin (HGB) 4,60 gr/dl 13,4 – 17,7 Eritrosit (RBC) 1,78 106/μl 4,0 - 5,5 Leukosit (WBC) 523,61 103 / μl 4,3 - 10,3 Hematokrit 17,90 % 40 - 47 Trombosit (PLT) 31 103/ μl 142-424 MCV 100,60 fl 80-93 MCH 25,80 pg 27-31 MCHC 25,70 g/dl 32-36 RDW Hasil menyusul 11,5-14,5 PDW ---- 9-13 MPV --- 7,2-11,1 P-LCR --- 15,0-25,0 PCT --- 0,15-0,4 Hitung jenis - Eosinofil 0,0 % 0-4 - Basofil 1,0 % 0-1 - Neutrofil stab 2,0 % - Neutrofil 2,0 % 51-67 - Limfosit 6,0 % 25-33 - Monosit 0,0 % 2-5
Evaluasi Hapusan darah :
Eritrosit : Hipokrom, anisopoikilositosis, target cell (+), Tear drop cell (+),
Leukosit : Kesan Jumlah sangat meningkat Trombosit : Kesan Jumlah Menurun
Faal hati
Jenis Hasil satuan Nilai rujukan
SGPT 67 U/L 0 - 41 Faal ginjal
Jenis Hasil satuan Nilai rujukan Ureum 19,00 mg/dL 16,6 – 48,5 Kreatinin 0,62 mg/dL < 1,2 Elektrolit
Jenis Hasil satuan Nilai rujukan Kalsium (Ca) 8,3 mg/dL 16,6 – 48,5 Phospor (F) 5,1 mg/dL 2,7 – 4,5
Urinalisis
Jenis Hasil satuan Nilai rujukan
Kekeruhan Jernih
Warna Kuning
pH 6,0 4,5 – 8
Berat Jenis 1,005 1,005 – 1,030
Glukosa Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif
16. TERAPI YANG DIBERIKAN - IV Ceftriaxon 2 x 1 gr
- IVFD C1 : 4 = 2020 cc/24 jam (84cc/jam) + Nabic 1 vial 25 cc - Transfusi PRC 3 x 250 cc
ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Klien mengeluh panas dan lemas.
DO :
- Klien saat diraba tangan terasa panas - RR = 26x/mnt - Nadi = 92x/mnt - Suu = 37,8 C.
hipertermi Resiko Syok
2. 2
DS:
Klien mengatakan lemas DO :
- Klien tampak lemah di atas tempat tidur - TD : 100/80 mmhg - Nadi : 92x/menit - Hb : 4,6 g/dl
- Eritrosit : 1,78 106/μl
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Intoleransi aktivitas
3. DS :
Klien mengatakan nyeri da nada bintik bintik merah di tangan
DO :
- Hb : 4,6 g/dl
- Eritrosit : 1,78 106/μl - Leukosit : 523,61 103 /
μl
- Hematokrit : 17,90 % - Trombosit : 31 103/ μl - hepatomegali
Diangnosa Keperawatan Diagnosa (Berdasarkan Prioritas) No. Diagnosa prioritas
1 Resiko Syok berhubungan dengan hipertermi
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3 Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC
Resiko Syok berhubungan dengan hipertermi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam shock tidak terjadi dengan kriteria : - Tidak ada demam (5) - Temperature stabil (5) - Tidak ada nyeri (5) - Tidak ada menggigil (5) - Tidak ada peningkatan
nilai leukosit (5)
- Tidak ada penurunan nilai leukosit (5)
NIC: shock management: vasogenic
1. Berikan antibiotic sesuai jadwal
2. Berikan obat anti-inflammatory sesuai instruksi 3. Tangani hipertermia dengan
obat antipiretik, mattress pendingin atau sponge bath 4. Cegah dan control menggigil
dengan pemberian obat dan menutup ekstremitas
NIC: management shock : volume
1. Monitor tanda dan gejala adanya perdarahan yang persisten
2. Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah kehilangan darah
3. Berikan produk darah sesuai instruksi (platelet or fresh frozen plasma) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimba ngan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam intoleransi aktivitas
diharapkan berkurang dengan kriteria :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR (5)
- Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri (5)
Energy Management
1. Tentukan penyebab dari intoleransi aktivitas yang dialami pasien apakah penyebab berasal dari faktor fisik, psikologis, atau motivasi.
2. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas.
3. Monitor nutrisi dan sumber yang adekuat.
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan.
5. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, diaphoresis, pucat, atau perubahan hemodinamik).
6. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. 7. Bantu pasien untuk
mendapatkan alat bantu aktivitas yang sesuai seperti kursi roda, krek.
Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopen ia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam
perdarahan diharapkan tidak terjadi dengan kriteria :
- Menunjukkan tanda-tanda vital stabil dengan
kehilangan darah yang minimal
Hemorrhage Control
1. Kaji riwayat penyakit pasien untuk menentukan risiko mengalami peningkatan perdarahan.
2. Monitor tanda-tanda perdarahan pada urin, feses, sputum, atau muntah. Kaji terhadap adanya petekie, purpura, atau ekimosis. 3. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium yang mengindikasikan perdarahan meliputi hemoglobin, hematokrit, dan PT (prothrombin time).
4. Periksa tanda-tanda vital. 5. Monitor obat-obatan yang
dapat menyebabkan peningkatan perdarahan misalnya aspirin.
6. Berikan vitamin K secara oral atau intravena jika diperlukan. IMPLEMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ JAM IMPLEMENTASI TTD Resiko Syok berhubungan dengan hipertermi 21/9/ 15 21.20
1. Memberikan antibiotic (ceftriaxone 1 gr) sesuai jadwal
2. Menangani hipertermia dengan obat antipiretik (paracetamol 500 mg) dan compress air hangat.
3. Mencegah dan mengontrol menggigil dengan pemberian obat dan menutup ekstremitas dengan menyelimuti pasien 4. Memonitor tanda dan gejala adanya
perdarahan yang persisten
4. Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah kehilangan darah.
5. Memberikan produk darah sesuai instruksi (platelet or fresh frozen plasma) (Transfusi PRC 3 x 250 cc)
6. Memonitor suhu sesering mungkin (37,8 C).
7. Memonitor warna dan suhu kulit (kulit tampak pucat).
8. Memonitor nadi (92x/i) dan RR (28x/i) 9. Memberikan KIE : Kompres pasien
dengan air hangat pada lipat aksila dan paha
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
21/9/ 15 22.00
1. Menentukan penyebab dari intoleransi aktivitas yang dialami pasien apakah penyebab berasal dari faktor fisik, psikologis, atau motivasi.
(karena factor fisik yaitu penurunan HB dan trombosit).
2. Mengobservasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas. 3. Memonitor nutrisi dan sumber yang
adekuat.
4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan.
5. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, diaphoresis, pucat, atau perubahan hemodinamik).
(klien tampak pucat).
6. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia 22/9/ 15 05.00
1. Mengkaji riwayat penyakit pasien untuk menentukan risiko mengalami peningkatan perdarahan.
2. Memonitor tanda-tanda perdarahan pada urin, feses. Mengkaji terhadap adanya petekie, purpura, atau ekimosis.
3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan perdarahan meliputi hemoglobin, hematokrit, dan PT (prothrombin time). 4. Memeriksa tanda-tanda vital.
5. Mencatat dan laporkan hasil laboratorium (seperti sel darah putih dan diferensialnya, protein serum, albumin serum, dan kultur).
Hb : 4,6 g/dl Eritrosit : 1,78 106/μl Leukosit : 523,61 103 / μl Hematokrit : 17,90 % Trombosit : 31 103/ μl EVALUASI DIAGNOSA
KEPERAWATAN TGL/JAM EVALUASI TTD
Resiko Syok berhubungan dengan hipertermi 22/9/1 5 06.00 S :
- Klien mengatakan sudah tidak panas (5) - Klien masih mengeluh nyeri nyeri (2) O :
- Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing (5)
- Tanda vital dalam rentang normal (5) Nadi : 88x/menit
RR : 26x/menit S : 36,7 C
- Klien tidak tampak menggigil (5) Leukosit : 523,61 103 / μl (2) A :
Masalah teratasi sebagian P :
Lanjutkan intervensi DEWI
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
22/9/1 5 06.30
S :
- Nenek klien mengatakan masih membantu kebutuhan aktivitas sehari hari klien (3)
O :
-Vital sign dalam batas normal (5) TD : 110/80 mmhg
Nadi : 88x/menit RR : 26x/menit A :
Masalah Teratasi sebagian P :
Hentikan intervensi DEWI
Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia 22/9/1 5 06.40 S :
- Nenek klien mengatakan cucunya tiak ada tanda tanda perdarahan (5).
O : - TTV normal (5) Nadi : 88x/menit RR : 26x/menit S : 36,7 C - Hb : 4,6 g/dl Eritrosit : 1,78 106/μl Leukosit : 523,61 103 / μl Hematokrit : 17,90 % Trombosit : 31 103/ μl (2) A :
Masalah teratasi sebagian
