ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN KEJANG DEMAM DI RSUD KAWALI KABUPATEN CIAMIS
1. Pengkajian a. Biodata
1) Biodata Anak
Nama : An. R
Umur/ tanggal lahir : 2 tahun / 20 Agustus 2020 Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Alamat : Margajaya
Tanggal Masuk : 16 September 2022 Tanggal Pengkajian : 16 September 2022
No RM : 3549
Diagnosa Medis : Kejang Demam b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Citeurap
c. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anaknya kejang.
28 th 26th
2 th 2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke IGD RSUD Kawali pada tanggal 16 September 2022 pada pukul 08.00 WIB dengan keluhan kejang 2 kali dirumah, kejang seluruh tubuh, durasi kejang kurang dari 10 menit, klien juga demam sejak 2 hari yang lalu. Klien dibawa ke ruangan rawat inap anak pada pada 16 Septemer 2022 pukul 09.30 WIB, pada saat dilakukan pengkajian klien masih demam 37,9 C⁰ .
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan kurang lebih satu tahun yang lalu anaknya pernah di rawat inap dengan keluhan seperti saat ini.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti yang diderita oleh klien.
5) Genogram
Keterangan:
: Laki – laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Tinggal serumah
: Meninggal
: Klien
Keluarga klien merupakan keluarga inti. Klien merupakan anak pertama dan satu-satunya. Klien tinggal serumah dengan kedua orangtuanya.
6) Riwayat Kehamilan dan Persalinan a) Prenatal
Ibu klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilan secara rutin ke bidan terdekat.
b) Intranatal
Ibu klien mengatakan klien lahir di bidan desa, dengan usia kehamilan 40 minggu, lahir secara spontan, dan keadaan bayi sehat dengan berat badan anak saat lahir 2800 gram dan panjang badan 49 cm.
c) Postnatal
Ibu klien mengatakan pada saat lahir berat badan anak saat lahir 2800 gram dan panjang badan 49 cm
7) Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang diberikan
NO JENIS
IMUNISASI USIA PEMBERIAN TEMPAT
PEMBERIAN
1 HB Neo Saat baru lahir Bidan
2 BCG 1 Bulan Posyandu
3 DPT 1 2 Bulan Posyandu
4 DPT 2 3 Bulan Posyandu
5 DPT 3 5 bulan Posyandu
6 HB 1 2 bulan Posyandu
7 HB 2 3 bulan Posyandu
8 HB 3 5 bulan Posyandu
9 Polio 1 2 bulan Posyandu
10 Polio 2 3 bulan Posyandu
11 Polio 3 5 bulan Posyandu
12 Campak 9 bulan Posyandu
8) Riwayat Nutrisi
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki alergi makanan.
Ibu juga mengatakan klien makan makanan seperti nasi, lauk pauk, dan sayuran.
9) Riwayat Tumbuh Kembang a) Pertumbuhan
(1) Berat badan saat lahir : 2800 gram (2) Panjang badan saat lahir : 49 cm (3) Berat badan saat dikaji : 12 kg (4) Tinggi badan saat dikaji : 89 cm
b) Perkembangan (1) Motorik kasar
Ibu klien mengatakan, klien sudah bisa berjalan dan suka sekali bermain bola.
(2) Motorik halus
Ibu klien mengatakan klien sudah mulai bisa berbica dengan cukup jelas dan sudah bisa dipahami.
(3) Personal sosial
Ibu klien mengatakan klien senang bermain bersama temannya .
(4) Bahasa
Bahasa yang digunakan klien yaitu Bahasa sunda.
Klien sudah bisa berbicara dengan cukup jelas dan bisa dimengerti.
10) Riwayat Psikologis a) Psikologis anak
Klien tampak gelisah.
b) Psikologis orang tua
Keluarga klien tampak khawatir ketika anaknya sedang demam tinggi, ibu klien mengatakan sudah membawanya ke dokter, memberikan obat, melakukan kompres hangat dan menginginkan anaknya segera sembuh.
11) Riwayat Sosial a) Yang mengasuh
Klien diasuh oleh ayah dan ibu kandungnya.
b) Jumlah saudara
Klien memiliki 2 saudara, yaitu kakak perempuan yang berusia 12 tahun dan adik perempuan yang berusia 1 tahun 10 bulan.
c) Pola interaksi
Selama sakit, klien lebih sering tidur dan menonton TV.
Pola interaksi dengan ayah, ibu, kakak dan adiknya sangat baik.
12) Riwayat Spiritual Keluarga
Keluarga klien beragama islam. Ibu dan ayah klien senantiasa selalu beribadah dan berdoa untuk kesembuhan klien.
d. Pola Aktivitas dan kebiasaan
Pola aktivitas dan kebiasaan
No KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1 Pola nutrisi a. Makan
Jenis Frekuensi Jumlah Masalah
Nasi, sayuran, lauk pauk.
3x sehari 1 porsi
Tidak ada masalah
Nasi, sayur, lauk pauk 3x sehari
½ porsi
Penururnan nafsu makan, makanan terasa pahit b. Minum
Jenis Frekuensi Jumlah Masalah
Air putih
± 5 gelas 1.250 cc Tidak ada
Air putih, susu
± 6 gelas 1.500 cc Tidak ada 2 Pola istirahat
a. Malam
Jumlah 9 jam/ hari 8 jam/hari
Waktu 20.00-05.00 WIB 21.00-05.00 WIB
Kesukaran Tidak ada kadang terbangun
karena demam b. Siang
Jumlah 1 jam/hari ±3 jam perhari
Waktu 13.00 – 14.00 WIB Tidak tentu
Kesukaran Tidak ada Tidak ada
3 Pola eliminasi a. BAK
Frekuensi Jumlah Warna Keluhan
Memakai diapers Memakai diapers Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan b. BAB
Frekuensi 1x/ hari 1x/hari
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Konsistensi Padat Padat
4 Pola personal hygiene - Mandi
Frekuensi Sabun Gosok gigi
2x sehari Iya
2x, setiap mandi
1x/hari di waslap Tidak
Tidak - Ganti Pakaian
Frekuensi 2x sehari 1x sehari
5 Pola aktivitas a. Aktivitas
b. Keluhan
Klien senang bermain diluar rumah.
Tidak ada
Klien tidak banyak melakukan aktivitas, hanya berbaring sambil menonton video
Lemas
e. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum
a) Penampilan : klien tampak lemas b) Kesadaran : komposmentis c) Tanda-tanda vital : nadi, respirasi, suhu
Suhu : 39,1 C⁰
Nadi : 130x/ menit
Respirasi : 28x/ menit
2) Pemeriksaan persistem a) Sistem pernapasan
(1) Inspeksi
Hidung simetris, tidak ada sumbatan atau lesi pada lubang hidung, tidak terlihat ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapat sesak, pengembangan dada simetris, RR 28x/ menit
(2) Palpasi
Tidak teraba adanya benjolan di hidung, tidak ada nyeri tekan pada area dada.
(3) Perkusi
Saat dilakukan perkusi terdengar sonor.
(4) Auskultasi
Saat dilakukan auskultasi terdengar suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan.
b) Sistem kardiovaskuler (1) Inspeksi
Konjungtiva merah muda, tidak terlihat pembengkakan di daerah dada.
(2) Palpasi
Nadi teratur dan masih lemah, frekuensi nadi 130x/ menit.
(3) Perkusi
Saat diperkusi terdengar bunyi sonor.
(4) Auskultasi
Irama jantung regular
c) Sistem gastrointestinal (1) Inspeksi
Bibir tampak kering, lidah tampak merah muda.
(2) Auskultasi
Bising usus 4x/ menit (3) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada area perut.
(4) Perkusi
Bunyi abdomen saat diperkusi terdengar timpani.
d) Sistem integumen (1) Inspeksi
Tidak ada ruam, tidak ada edema, tidak ada lesi, kulit tampak berkeringat.
(2) Palpasi
Turgor kulit baik, CRT <2 detik, kulit teraba hangat, tidak ada benjolan atau kelainan disekitar kulit.
e) Sistem neurologi
Penciuman klien baik, klien dapat mengenali bau minyak kayu putih dan minyak wangi. Penglihatan klien baik.
Reflek berkedip normal, klien dapat melakukan gerakan mengunyah. Fungsi pendengaran klien baik. Refleks menelan klien tampak baik, dibuktikan dengan klien dapat menelan makannya dengan baik.
f) Sistem genitourinaria (1) Inspeksi
Tidak terkaji (2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi kandung kemih.
g) Sistem musculoskeletal (1) Inspeksi
Bentuk dan ukuran ekstremitas bawah dan atas simetris, tidak ada kelainan, pergerakan aktif.
(2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas atas dan bawah, tidak ada benjolan.
Kekuatan otot 5 5
5 5
Keterangan:
Nilai 5: kekuatan otot normal, kemampuan otot terhadap tahanan kuat.
f. Data penunjang (1) Laboratorium Pemeriksaan Hasi
l
Satuan Normal Intepretasi
Hematology analyzer Hemoglobin
Jumlah leukosit
11,0 8,5
g/dl 10^3/u
l
P : 12-16. L : 14-18 DWS : 5,0-10,0 Bayi : 7,0-17,0
Turun Normal
Haematokrit
Trombosit Kimia Klinik
Gula darah Sewaktu
40,4
340
102
%
10^3/u l
Mg/dl
P : 35-45 L : 40-50 150-350
70-130
Normal
Normal
Normal
(2) Terapi Obat
NAMA OBAT DOSIS
OBAT
CARA PEMBERIAN
OBAT
TUJUAN PEMBERIAN 1. KAEN 3B
30 cc/Jam IV Mensuplai cairan dan elektrolit
2. Paracetamol 4 x 120 mg IV Antipiretik
3. Dsiazepam 3 mg bila kejang IV Antikonvulsi
4. Apialys sirup 2x 3 ml Oral Suplemen
penambah nafsu makan
2. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:
- Ibu klien mengatakan anaknya demam sejak 2 hari yang lalu
- DO:
- Suhu : 39,1 C⁰ - Nadi : 130x/ menit - Respirasi : 28x/ menit - Klien tampak gelisah - Kulit tubuh teraba
hangat - Kulit tampak
berkeringat
- Bibir klien tampak kering
- Lidah klien tampak merah muda
Proses Penyakit Hipertermi
2. DS:
Ibu klien mengatakan klien mengalami penurunan nafsu makan karena merasa tidak enak dan pahit
- Ibu klien mengatakan klien makan 3x sehari dengan jumlah ½ porsi DO
- Klien tampak lemas - Klien tampak tidak
menghabiskan makanan, hanya makan ½ porsi - Lidah klien tampak
merah muda
- Mukosa bibir kering - HB 11 gr/dl
Intake makanan tidak adekuat (tidak nafsu
makan)
Resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS a. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
b. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan tidak adekuat (tidak nafsu makan)
4. NURSING CARE PLAN
Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Implementasi Evaluasi Tujuan Intervensi Rasional
Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan:
DS:
- Ibu klien
mengatakan anaknya demam sejak 2 hari yang lalu
DO:
- Suhu : 39,1 C⁰ - Nadi : 130x/
menit
- Respirasi : 28x/
menit
- Klien tampak gelisah
- Kulit tubuh teraba hangat - Kulit tampak
berkeringat
Termoregulasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan Suhu tubuh dalam batas normal dengan kriteria hasil:
1. Suhu tubuh dalam batas normal (36,5- 37,5 C)⁰ 2. Nadi (60-
110x/ menit) dan respirasi (16-20x/
menit) dalam batas normal 3. Adanya
laporan kenyamanan suhu
Perawatan demam 16 September 2022 S:
- Ibu klien
mengatakan demamnya menurun O:
- S: 39,1 C⁰ - R: 26x/ menit - 110x/ menit - Klien masih
tampak lemas - Kulit tubuh
teraba hangat A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5, dan 6
1. Pantau suhu 1. Sebagai pengawasan 1. Memantau suhu tubuh tubuh dan tanda- terhadap adanya dan tanda-tanda vital tanda vital perubahan keadaaan R: suhu 39,1 C,⁰ Nadi
umum klien 130x/menit, Respirasi 28x/ menit
Annisha R 2. Tingkatkan 2. Membantu
sirkulasi udara perubahan suhu 2. Meningkatkan sirkulasi
tubuh klien udara
R: membuka jendela kamar klien
Annisha R 3. Lakukan tepid 3. Untuk menurunkan
sponge suhu tubuh yang 3. Melakukan tepid
panas sponge
4. Anjurkan klien
R: suhu tubuh 37,9 C⁰
4. Menganjurkan klien
- Bibir klien tampak kering - Lidah klien
tampak merah muda
untuk memakai pakaian yang menyerap keringat
5. Beri ekstra cairan dengan menganjurkan klien banyak minum
6. Berikan terapi obat seperti antipireutik
7. Berikan penkes pada ibu terkait penatalaksanaan anak dengan demam
4. Untuk memudahkan dalam menyerap keringat yang keluar dari tubuh klien
5. Untuk menghindari terjadinya dehidrasi.
6. Antipireutik mampu menurunkan suhu tubuh
7. Untuk menambah pengetahuan
ibu mengenai penatalaksanaan anak dengan demam
memakai pakaian yang menyerap keringat R: klien sudah
memakai pakaian tipis
Annisha R 5. Menganjurkan klien
banyak minum R: klien kooperatif
Annisha R 6. Memberikan terapi
obat antipiretik R: klien diberikan paracetamol sirup melalui oral sebanyak1 makan
Annisha R 7. Memberikan penkes
kepada ibu terkait penatalaksanaan demam
Annisha R
Resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan tidak adekuat (tidak nafsu makan), ditandai dengan:
DS:
- Ibu klien
mengatakan klien
mengalami penurunan nafsu makan karena merasa tidak enak dan pahit
- Ibu klien
mengatakan klien makan 3x sehari dengan jumlah ½ porsi DO
- Klien tampak lemas
- Klien tampak tidak
menghabiskan makanan, hanya
Status nutrisi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi.
1. Asupan makanan adekuat 2. Asupan cairan
adekuat 3. Tidak ada
tanda-tanda malnutrisi
Managemen nutrisi 1. Tawarkan
makanan ringan padat gizi
2. Berikan Pendidikan kesehatan pada keluarga terkait diet yang sesuai untuk anak
3. Anjurkan ibu klien untuk meningkatkan kebutuhan nutrisi klien
1. Sebagai makanan selingan, dan penambah energi serta nutrisi
2. Untuk menambah pengetahuan keluarga mengenai diet yang sesuai untuk anak
3. Untuk meningkatkan nutrisi yang kurang
16 September 2022 1. Memberikan makanan
ringan padat gizi R: klien di berikan biskuit gandum
Annisha R 2. Memberikan
pendidikan kesehatan pada ibu klien terkait diet yang sesuai untuk anak
R: ibu klien tampak
mengerti dan
memahami isi penkes
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan makanan kaya protein dan vitamin
R: ibu klien mengatakan klien suka diberikan telur, bayam, wortel.
Annisha R S:
- Klien mengatakan masih tidak enak
perut naun
berkurang
- Ibu klien
mengatakan klien sudah mulai mau makan makanan yang disukainya O:
- Klien masih tampak lemas - Klien tampak
masih makan ½ porsi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi nomor 1,3,4, dan 5
makan ½ porsi - Lidah klien
tampak merah muda
- Mukosa bibir kering
- HB 11 gr/dl
4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
5. Kolaborasi pemberian suplemen
4. Untuk meningkatkan status gizi
5. Untuk
mengingkatkan nafsu makan klien
4. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori yang masuk R: klien makan ½ porsi
Annisha R
5. Memberikan suplemen penambah nafsu makan
R: apyalis sirup 2x3 ml
5. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan 17 September 2022
No Tanggal Catatan Perkembangan Tanda Tangan
1. 17 September
2022 S:
- Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak panas
O:
- S: 36,8 C⁰ - N: 95x/ menit - R: 26x/ menit A:
- Masalah hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
P:
- Hentikan intervensi I:
- E:
- Masalah teratasi
- Ibu klien mengatakan demam sudah turun
- S: 36,8 C⁰ - N: 95x/menit - R: 26x/ menit
Annisha R
2. 17 September
2022 S:
- Ibu klien mengatakan klien mulai menghabiskan makanannya 1 porsi - Ibu klien mengatakan klien
menghabiskan buah dan sayur kesukaanya
O:
- Klien tampak memakan buah dan sayur kesukaanya
- Berat badan klien masih 12 kg A:
- Masalah resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang tidak adekuat
Annisha R
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien memakan makanan ringan padat gizi
- Anjurkan ibu klien untuk
meningkatkan kebutuhan nutrisi klien
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
I:
- Memberikan makanan ringan padat gizi
R: klien diberikan biskuit gandum 08.30 WIB
- Menganjurkan ibu klien untuk meningkatkan kebutuhan nutrisi klien
R: ibu klien mengatakan klien menghabiskan makanan
kesukaannya seperti telur rebus dan pisang
08.40 WIB
- Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
R: klien tampak menghabiskan makannya 1 porsi, sayur sop dan daging
08.45 WIB E:
- Masalah teratasi sebagian
- Ibu klien mengatakan klien mulai menghabiskan 1 porsi makanannya dan menghabiskan buah dan sayur kesukaannya
- Klien mulai makan dengan habis, naun berat badan klien belum ada peningkatan masih 12kg.
