Lampiran
Tabel: CATATAN PERKEMBANGAN
No. Dx
Hari/ta nggal
Pukul Tindakan Keperawatan dan Hasil Tindakan
1 Selasa/
18 Juni
2013
14.30
14.45
15.00
15.15
15.30
16.00
17.45
17.55
18.00
Memantau keadaan umum klien: kesadaran
komposmentis dan klien mengeluh masih mual.
Mengkaji abdomen: auskultasi bising usus 16kali/
menit, dan terdapat distensi abdomen.
Melakukan vital sign: - TD: 110/80 mmHg
-HR: 88 kali/menit
-RR: 22 kali/menit
-T: 37,80C
-Skala nyeri: 4 di bagian
epigastrium
Menganjurkan untuk sering melakukan perawatan
oral dan menganjurkan makan sedikit tapi sering
untuk menghindari mual dan muntah : klien
menyetujui anjuran yang diberikan.
Mengobservasi warna/konsistensi/ jumlah feses dan
mencatat konsistensi lembek/ bau busuk: warna feses
pucat dengan konsistensi lunak dan jumlahnya
sekitar ½ gelas.
Memberikan injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam,
Novalgin 1 ampul/ 8 jam dan Cefotaxime 1 vial/ 8
jam: telah dilakukan dan klien menyetujui.
Menimbang berat badan pasien setiap hari: 46 kg
Melakukan auskultasi bising usus: frekwensi 18
kali/menit
Membagi diet makan dan memantau klien makan:
klien makan sangat lambat, nafsu makan klien masih
berkurang, makanan tersisa ¼ porsi.
2 Selasa/ 16.15 Mengkaji keluhan nyeri, melihat lokasi dan intensitas
18 Juni
2013
16.40
17.00
18.30
18.40
khusus (skala 0-10): nyeri di bagian epigastrium
tengah dengan skala 5.
Memberikan lingkungan yang tenang: suara- suara
pengunjung atau pun suara lain disekitar klien
berkurang.
Membantu melakukan teknik relaksasi, yaitu tarik
nafas dalam: klien mampu melakukan sendiri setelah
dilatih.
Melakukan vital sign: - TD: 120/70 mmHg
-HR: 86 kali/menit
-RR: 18 kali/menit
-T: 37,60C
Mengkaji kembali keluhan nyeri: skala 4 dan nyeri
tekan epigastrium dengan skala 4.
3 Selasa/
18 Juni
2013
15.45
16.10
16.25
16.30
18.15
20.00
Memantau suhu pasien (derajat dan pola) dan
memperhatikan apakah klien menggigil/diaphoresis:
suhu 38,00C, dan klien menggigil.
Memakaikan selimut pada klien dan menganjurkan
untuk banyak minum air putih: klien minum air putih
sebanyak 2 ½ gelas
Melakukan kompres air bersuhu normal
Menganjurkan klien untuk mandi air hangat: klien
mampu mandi di kamar mandi dan dibantu oleh
ibunya.
Memberikan obat oral Sistenol tablet 3x1 hari setelah
makan.
Melakukan vital sign: -TD: 120/80 mmHg
-HR: 82 kali/menit
-RR: 18 kali/menit
-T: 37,20C
-Akral klien teraba hangat
1 Rabu/
19 Juni
2013
14.00
14.10
15.00
16.00
17.45
18.00
18.15
Menganjurkan makan sedikit tapi sering dan dalam
keadaan masih hangat: klien melakukan apa yang
dianjurkan.
Menganjurkan makan-makanan yang mengandung
nutrisi yang tinggi: klien melakukan apa yang
dianjurkan.
Melakukan TTV rutin:
- TD: 110/70 mmHg
- HR: 82 kali/menit
- RR: 20 kali/menit
- T: 37,30C
Memberikan injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam,
Novalgin 1 ampul/ 8 jam dan Cefotaxime 1 vial/ 8
jam: telah dilakukan dan klien menyetujui.
Menimbang berat badan klien setiap hari: 46,4 kg
Membagi diet makan dan memantau klien makan:
nafsu makan klien mulai meningkat, makanan tidak
tersisa.
Memberikan obat oral Sistenol tablet 3x1 hari setelah
makan.
2 Rabu/
19 Juni
2013
16.30
19.00
19.30
Menganjurkan kembali klien untuk mandi air hangat:
klien mampu mandi di kamar mandi dan dibantu oleh
ibunya.
Menganjurkan sering melakukan teknik relaksasi:
klien sering melakukannya.
Melakukan TTV rutin:
- TD: 120/80 mmHg
- HR: 78 kali/menit
- RR: 18 kali/menit
- T: 37,20C
- skala nyeri : 3
1 Kamis/
20 Juni
2013
20.00
20.30
22.00
06.00
06.15
08.00
08.10
Menimbang berat badan klien: 46,7 kg
Menganjurkan makan-makanan yang mengandung
nutrisi yang tinggi.
Melakukan TTV rutin:
-TD: 120/70 mmHg
-HR: 76 kali/menit
-RR: 22 kali/menit
-T: 37,20C
Membagi diet makan dan memantau klien makan:
klien menikmati makanan yang tersedia dan
menghabiskan makanan yang tersedia.
Memberikan obat oral Sistenol tablet 3x1 hari setelah
makan.
Memberikan injeksi Novalgin 1 ampul/ 8 jam dan
Cefotaxime 1 vial/ 8 jam: telah dilakukan dan klien
menyetujui.
Menimbang berat badan klien: 47 kg
2 Kamis/
20 Juni
2013
04.00 06.00
07.00
Memberikan obat Ranitidin 1 ampul/12 jam.
Menganjurkan kembali klien untuk mandi air hangat:
klien mampu mandi di kamar mandi dan dibantu oleh
ibunya.
Melakukan TTV rutin:
-TD: 120/80 mmHg
-HR: 76 kali/menit
-RR: 18 kali/menit
-T: 37,00C
-Skala nyeri: 2
