asuhan keperawatan dermatitis pada lansia

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA LANJUT USIA USIA 74 TAHUN

DENGAN DERMATITIS DI PANTI SOSIAL

TRESNA WERDHA BUDI MULIA 4

JAKARTA SELATAN

Oleh : AI ROSIDAH

(2)

PENDAHULUAN

(3)

A. DERMATITIS

(4)

1. PENGERTIAN

•

Dermatitis kontak adalah suatu reaksi inflamasi

Dermatitis kon

tak adalah suatu reaksi inflamasi kluit

kluit

terhadap prepar

terhadap preparat fisik, kimia,

at fisik, kimia, atau biologi. Reaksi

atau biologi. Reaksi

tersebut k

tersebut kemungkinan merupakan tipe

emungkinan merupakan tipe iritan primer

iritan primer

atau mungkin alergi (dermatitis kontak alergi).

•

Corwin (2009) menyatakan dermatitis kontak adalah

peradangan kulit akut atau kronik akibat terpajan iritan

(dermatitis iritan) atau allergen (dermatitis

(dermatitis iritan) atau allergen (dermatitis alergik).

alergik).

•

Menurut Delf (2000) dermatitis kont

Menurut Delf

(2000) dermatitis kontak merupakan

ak merupakan

suatu gangguan yang sering ditemukan yang

mempunyai manifestasi yang berbeda-beda, tetapi

biasanya ditemukan seperti kemerahan pada kulit,

gatal, dan mengeluarkan cairan.

(5)

2. KLASIFIKASI

•

Dermatitis kontak iritan adalah kulit berkontak

dengan zat iritan dalam waktu dan konsentrasi

cukup. Paparan ualang akan menyebabkan proses

menjadi kronik dan kulit menebal. Gejala klinis

dipengaruhi keadaan kulit pada waktu kontak

antara lain factor kelembabab, paparan dengan

air panas dan dingin, tekanan atau gesekan.

•

Dermatitis

Dermatiti

s kont

kontak

ak alergik

alergik adalah

adalah terjadi

terjadi akibat

akibat

reaksi

reaksi hipersensitivi

hipersensitivitas.

tas. Lokalisasi

Lokalisasi daerah

daerah

terpapar

(6)

3. ETIOLOGI

•

Dermatitis kontak iritan

Penyebab munculnya dermatitis kontak iritan

adalah bahan yang bersifat iritan, misalnya bahan

pelarut, deterjen, minyak pelumas. Faktor

individu juga berpengaruh pada dermatitis kontak

iritan, misalnya perbedaan ketebalan kulit

diberbagai tempat yang menyebabkan perbedaan

permeabilitas seperti usia, ras (kulit hitam lebih

tahan dari pada

(7)

3. ETIOLOGI

•

Dermatitis kontak alergi

Dermatitis kontak alergi disebabkan karena kulit

terpapar oleh bahan-bahan tertentu, misalnya

allergen.

allergen. Hapten

Hapten merupakan

merupakan allergen

allergen yang

yang tidak

tidak

lengkap (antigen), contohnya formaldehid dan ion

nikel.

nikel. Contoh

Contoh allergen

allergen yaitu

yaitu lanolin

lanolin sumeber all

sumeber allergen

ergen

lotion, pelembab,kosmetik dan sabun.

(8)

5. TANDA DAN GEJALA

Pada umumnya dermatitis kontak iritan mempunyai ruam kulit

yang bersifat monomorf dan

yang bersifat monomorf dan berbatas lebih tegas dibandingkan

berbatas lebih tegas dibandingkan

dermatitis kontak alergik.

•

Fase akut

Pada fase ini kulit mengalami kelainan umunya muncul 24-48

jam setelah

jam setelah terjadinya

terjadinya kontak den

kontak dengan bahan

gan bahan penyebab.

penyebab. Derajat

Derajat

yang ditimbulkan ada yang ringan ada pula yang berat. Derajat

ringan hanya berupa eritema dan edema sedangkan pada yang

berat selain eritema dan edema disertai pula

berat selain eritema dan edema disertai pula vesikel yang bila

vesikel yang bila

pecah terjadi erosi

pecah terjadi erosi dan eksudasi. Keluhan subyektif berupa

dan eksudasi. Keluhan subyektif berupa

gatal

(9)

TANDA DAN GEJALA

•

Fase subakut

Fase subakut kulit akan terlihat eritema,

edema ringan, vesikula, krusta, dan

pembentukan papul-papul

•

Fase kronis

Fase ini merupakan kelanjutan dari fase akut.

Lesi cenderung simetris, batasnya kabur,

terlihat bekas garukan berupa erosi, krusta

serta eritema ringan.

(10)

6. PENATALAKSANAAN

•

Tes Tempel Terbuka

Pada uji terbuka bahan yang dicurigai ditempelkan pada

daerah belakang telinga karena daerah tersebut sukar

dihapus selama 24 jam. Setelah itu dibaca dan dievaluasi

hasilnya. Indikasi uji tempel terbuka adalah alergen yang

menguap.

•

Tes Tempel Tertutup

Uji tertutup diperlukan Unit Uji Tempel yang berbentuk

semacam plester pada bagian tengahnya terdapat lokasi

dimana bahan tersebut diletakkan bahan yang dicurigai

ditempelkan dipunggung atau lengan atas penderita

selama 48 jam setelah itu hasilnya dievaluasi

(11)

•

Tes tempel dengan Sinar

Uji tempel sinar dilakukan untuk bahan-bahan yang bersifat sebagai

fotosensitisir yaitu bahan-bahan yang bersifat sebagai fotosensitisir

yaitu bahan yang dengan sinar ultra violet baru akan bersifat

sebagai alergen.

Tehnik sama dengan uji tempel tertutup, hanya dilakukan secara

duplo. Dua baris dimana satu baris bersifat sebagai kontrol. Setelah

24 jam ditempelkan pada kulit salah satu baris dibuka dan disinari

dengan sinar ultraviolet dan 24 jam berikutnya dievaluasi hasilnya.

Untuk menghindari efek daripada sinar, maka punggung atau bahan

test tersebut dilindungi dengan secarik kain hitam atau plester

hitam agar sinar tidak bisa menembus bahan tersebut.

Untuk dapat melaksanakan uji tempel ini sebaiknya penderita

sudah dalam keadaan tenang penyakitnya, karena bila masih dalam

keadaan akut kemungkinan salah satu bahan uji tempel merupakan

penyebab dermatitis sehingga akan menjadi lebih berat.

(12)

A. PENGKAJIAN

(13)

A. A. IDENTI

IDENTIT

TAS KL

AS KLIEN

IEN

•

Nama

:

: Ny

Ny.R

.R

•

TTL

:Purwakarta,

:Purwakarta, T

Tahun

ahun 1938

1938

•

J.K

:

: Perempuan

Perempuan

•

Suku

:

: Jawa

Jawa

•

Agama :

Agama

: Islam

Islam

•

Alamat :

Alamat

: Jalan

Jalan Margaguna

Margaguna Panti

Panti Sosial

Sosial T

Tresna

resna

Werdha

•

Pendidikan terakhir : SD

•

Status perkawinan : Cerai

•

(14)

B. KEBIASAAN SEHARI-HARI



Tidak berolahraga semenjak kakinya sudah tidak kuat



Tidak merokok



Tidak konsumsi alkohol



Tidak pernah kkonsumsi NAPZA

Tidak pernah

onsumsi NAPZA



Mandi sekarang 2x sehari, setiap pagi

ba’da

_{subuh dan}

sore hari dibantu oleh pramu sosial



Oral hygiene dilakukan dengan menyikat gigi (odol dan

sikat gigi tersedia, 2x sehari, setiap mandi



Kebersihan kuku bergantung pd org lain



Tidur malam 7-8 jam

(15)

C. STATUS KESEHATAN KLIEN SAAT INI



Keluhan utama



kedua

kedua telapak

telapak tangan

tangan klien

klien gatal-gatal

gatal-gatal



Pengetahuan klien tentang masalah kesehatan yang

Pengetahuan klien tentang masalah kesehatan yang dialaminya

dialaminya

masih kurang



Saat ini klien

Saat ini

klien sedang

sedang mengon

mengonsumsi ob

sumsi obat gatal

at gatal



Tidak ada alergi, baik trhdp obat, zat kontak, lingkungan



Pemenuhan nutrisi

Pemenuha

n nutrisi klien sangat bergantung pd jatah

klien sangat bergantung pd jatah

pembagian makanan dr panti dan seluruh WBS disamakan

konsumsinya.

(16)

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

•

Trauma (-), riwayat operasi (-), riwayat obsetri

(P1A0)

(17)

E. GENOGRAM

Klien Klien 74 Thn 74 Thn

(18)

F. TANDA-TANDA VITAL

•

Temperatur : 36.8 (pengukuran aksilla)

•

Respirasi : 17x/menit, dalam, spontan, penggunaan otot bantu nafas (-)

•

Nadi : 88x/menit, teraba kuat, reguler

Nadi :

88x/menit, teraba kuat, reguler

•

Tekanan darah

T

ekanan darah :

: tidak ada tanda

tidak ada tanda hipotens

hipotensi i ortostatik

ortostatik

–

– TD duduk : 130/80 mmHgTD duduk : 130/80 mmHg –

– TD berbaring : 130/80 mmHgTD berbaring : 130/80 mmHg –

– Posisi berdiri : 130/80 mmHgPosisi berdiri : 130/80 mmHg –

– Perbedaan posisi sistolik : 10 mmHgPerbedaan posisi sistolik : 10 mmHg –

– Perbedaan posisi diastolik : tidak adaPerbedaan posisi diastolik : tidak ada

•

Pengkajian nyeri, metode PQRST



klien tidak

klien tidak merasak

merasakan

an nyeri pada

nyeri pada

anggota badan

(19)

G. KEADAAN UMUM

• •

Kelelahan (-)

• •

Perubahan BB (-)

•

Perubahan nafsu makan (-)

•

Demam (-)

•

Keringat di malam

Kering

at di malam hari (-)

hari (-)

•

Kesulitan tidur (-)

•

(20)

H. KEMAMPUAN MELAKUKAN AKTIVITAS HARIAN (ACTIVITY DAILY LIVING/ADL) H. KEMAMPUAN MELAKUKAN AKTIVITAS HARIAN (ACTIVITY DAILY LIVING/ADL)

DENGAN BARTHEL INDEKS DENGAN BARTHEL INDEKS

No Action

No Action TidakTidak

mampu mampu melakuka melakuka n sendiri n sendiri Bantua Bantua n tinggi n tinggi Bantuan Bantuan sedang sedang Bantuan Bantuan minimal minimal Mandiri Mandiri 1

1 Makan Makan (jika (jika makan makan perlu perlu dipotong dipotong = = perlu perlu bantuan) bantuan) 0 0 2 2 5 5 8 8 1010 2

2 Bergerak/ berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali (termasukBergerak/ berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali (termasuk duduk di tempat tidur)

duduk di tempat tidur)

0

0 3 3 8 8 12 12 1515

3

3 Kebersihan diri (mencuci muka, menyisir rambut, mencukur, dan memberihkanKebersihan diri (mencuci muka, menyisir rambut, mencukur, dan memberihkan gigi)

gigi)

0

0 1 1 3 3 4 4 55

4

4 Masuk dan keluar toilet (memegang pakaian, mengusap, membersihkan,Masuk dan keluar toilet (memegang pakaian, mengusap, membersihkan, menyiram)

menyiram)

0

0 2 2 5 5 8 8 1010

5

5 Mandi Mandi sendiri sendiri 0 0 1 1 3 3 4 4 55

6

6 Berjalan Berjalan (jika (jika tidak tidak mampu mampu jalan, jalan, mampu mampu menggunakan menggunakan kursi kursi roda) roda) 0 0 1 1 3 3 4 4 55 7

7 Naik Naik dan dan turun turun tangga tangga 0 0 2 2 5 5 8 8 1010 8

8 Memakai Memakai baju baju (termasuk (termasuk mengikat mengikat tali tali sepatu, sepatu, mengencangkan mengencangkan bau/aksesoris) bau/aksesoris) 0 0 2 2 5 5 8 8 1010 9

9 Mengontrol Mengontrol buang buang air air besar besar 0 0 2 2 5 5 8 8 1010 10

10 Mengontrol Mengontrol buang buang air air kecil kecil 0 0 2 2 5 5 8 8 1010 Total nilai dan interpretas

(21)

I. PEMERIKSAAN FISIK

•

Kulit



tampak ada

tampak ada kemer

kemerahan karena garukkan di leher

ahan karena garukkan di leher

belakang dan lengan, memar (-), rambut putih, kuku tidak

terlalu jernih dan

terlalu jernih dan mudah patah, proses penyembuhan luka

mudah patah, proses penyembuhan luka

cepat

•

Hematopoetik



tidak ada masalah

•

Kepala dan leher



nyeri kepala (-), distensi vena jugular

nyeri kepala (-), distensi vena jugular (-)

(-)

•

Mata



klien masih bisa meliha

klien masih

bisa melihat jelas

t jelas barang-barang

barang-barang yang

yang

berada disekitar klien

(22)

I. PEMERIKSAAN FISIK

•

Telinga



tidak ada

tidak ada masalah dalam

masalah dalam pendeng

pendengaran

aran

•

Hidung dan sinus



tidak ada masalah

•

Mulut dan tenggorokkan



karies gigi (+),

kemampuan mengunyah makanan (-),

•

Pernafasan



tidak ada keluhan dan masalah

•

Cardovascular



T

Tekanan darah norm

ekanan darah normal, Ca

al, Capillary

pillary

refill <3 detik, nadi normal 88 x/ menit, akral

hangat, nyeri dada (-), palpitasi, nafas pendek (-),

dispneau (-), paroxymal nokturnal dyspneau (-),

ortopneau (-), murmur (-), edema (-), S1 dan

ortopneau (-), murmur (-), edema (-), S1 dan S2

S2

terdengar

terdengar, cl

, claudication

audication (-) yaitu

(-) yaitu nyeri kepala,

nyeri kepala,

distensi vena jugular (-).

(23)

I. PEMERIKSAAN FISIK

•

Gastrointestinal



tidak ada masalah

•

Perkemihan



tidak ada masalah

•

Organ reproduksi wanita



tidak ada masalah

•

Muskuloskeletal



jari-jari kaki sulit digerakkan,

kekuatan kaki sudah menurun

•

General nervous system



nyeri kepala (-),

keseimbangan klien sedikit terganggu karena

kehilangan pengelihatan, daya ingat menurun,

beberapa memori jangka pendek saat ini baik, memori

jangka panjang

jangka panjang klien sudah menurun.

klien sudah menurun.

•

Masalah endokrin



berubahan warna rambut (putih),

selebihny

(24)

I. PEMERIKSAAN FISIK

•

Psikososial



klien sedih

klien sedih apabila

apabila ditany

ditanyakan

akan

tentang

tentang kkeluarga

eluarga

•

Pemeriksaan fisik tambahan



pupil dilatasi,

sklera anikterik +/+, refleks patella (+/+),

refleks achilles (+/+), refleks tricep (+/+),

refleks biceps (+/+), refleks babinski (+/+),

refleks r

refleks radial (+/+),

adial (+/+), kkonjungtiva ananemis

onjungtiva ananemis

(+/+)

(25)

J. K

J. KOPING

OPING DALAM MENGH

DALAM MENGHADAPI

ADAPI

MASALAH

•

Klien merasa dirinya tidak pernah ada masalah

saat klien mengalami kesulitan dalam hidup

klien tidak pern

klien tidak pernah menggangapny

ah menggangapnya sebagai

a sebagai

masalah. Klien

masalah. Klien mempasrahk

mempasrahkan diri

an diri kkepada

epada

Allah

(26)

K. Stress saat ini

•

Klien tidak terlalu memperhatikan aktivitas

Klien tidak

terlalu memperhatikan aktivitas

kesehariannya

•

Kebanyakan waktu dihabiskan untuk tidur-

Kebanyakan waktu dihabiskan untuk

tidur-tiduran

tiduran

•

Klien melakukan aktivitas standar saja, seperti,

makan, minum, mandi, tidur,

(27)

L. Yesa

L. Yesavage Geriatric Depression Scale (vage Geriatric Depression Scale (Geriatric depression scale)Geriatric depression scale)

No

No Item Item Respon Respon Kesesuaian Kesesuaian SkorSkor 1

1 Apakah Apakah anda anda merasa merasa nyaman nyaman dalam dalam kehidupan kehidupan ini? ini? Tidak Tidak Ya Ya 00 2

2 Apakah Apakah anda anda mengalami mengalami perubahan perubahan dalam dalam melakukan melakukan aktivitas aktivitas dan dan hobi? hobi? YYa a Ya Ya 11 3

3 Apakah Apakah anda anda merasa merasa hidup hidup ini ini hampa? hampa? Ya Ya Ya Ya 11 4

4 Apakah Apakah anda anda sering sering merasa merasa bosan? bosan? YYa a Tidak Tidak 00 5

5 Apakah Apakah anda anda optimis optimis terhadap terhadap masa masa depan? depan? Tidak Tidak Tidak Tidak 11 6

6 Apakah Apakah anda anda takut takut sesuatu sesuatu yang yang buruk buruk terjadi? terjadi? YYa a Tidak Tidak 00 7

7 Apakah Apakah anda anda merasa merasa bahagia bahagia sepanjang sepanjang waktu? waktu? Tidak Tidak Ya Ya 00 8

8 Apakah Apakah anda anda sering sering merasa merasa sendirian? sendirian? YYa a Ya Ya 11 9

9 Apakah Apakah anda anda merasa merasa lebih lebih senang senang berada berada di di rumah rumah dr dr pd pd keluar keluar rmh rmh dan dan mengerjakanmengerjakan seseuatu?

seseuatu?

Ya

Ya Ya Ya 11 10

10 Apakah Apakah anda anda mempunyai mempunyai masalah masalah dengan dengan daya daya ingat? ingat? Ya Ya Ya Ya 11 11

11 Apakah Apakah anda anda merasa merasa senang senang dengan dengan kehidupan kehidupan saat saat ini? ini? Tidak Tidak Ya Ya 00 12

12 Apakah Apakah anda anda merasa merasa tidak tidak berharga? berharga? Ya Ya Ya Ya 00 13

13 Apakah Apakah anda anda saat saat ini ini bersemangbersemangat? at? Tidak Tidak Tidak Tidak 11 14

14 Apakah Apakah anda anda merasa merasa situasi situasi anda anda tidak tidak ada ada harapan? harapan? YYa a Ya Ya 11 15

(28)

M. Format pengkajian APGAR

No

No Item Item HampirHampir

tidak tidak pernah pernah (0) (0) Kadang2 Kadang2 (1) (1) Hampir Hampir selalu (2) selalu (2) A

A Saya Saya puas puas dgn dgn keluarga keluarga saya saya bersediabersedia memberikan bantuan saat saya ditimpa memberikan bantuan saat saya ditimpa masalah/kesulitan

masalah/kesulitan

0 0

P

P Saya Saya puas puas dengan dengan bagaimana bagaimana keluarga keluarga sysy membicarakan ssuatu dan berbagai masalah membicarakan ssuatu dan berbagai masalah dgn saya

dgn saya

0 0

G

G Saya Saya puas puas dgn dgn kebebasan kebebasan yg yg diberikan diberikan keluargakeluarga saya untuk mengmbil keputusan dan

saya untuk mengmbil keputusan dan

mengembangkan keampuan yg saya miliki mengembangkan keampuan yg saya miliki

0 0

A

A Saya Saya puas puas dgn dgn kehangatan/ kehangatan/ kasih kasih sayang sayang ygyg diberikan keluarga saya dan respon terhadap diberikan keluarga saya dan respon terhadap perasaan sy (misal, emosi, marah, sedih/cinta) perasaan sy (misal, emosi, marah, sedih/cinta)

0 0

R

R Saya Saya puas puas dengan dengan wkt wkt yang yang disediakan disediakan keluargakeluarga untuk men jalin kebersamaan

untuk men jalin kebersamaan

0 0

(29)

Sk

Skor d

or dan interpretasi

an interpretasi

•

0

0 



disfungsi keluarga berat

Setelah percer

Setelah perceraian dengan

aian dengan suaminya klien

suaminya klien

merasa sendiri karena anak klien mengikuti

suami klien. Klien tinggal sendiri sehingga

tidak merasakan kehangatan kasih sayang

keluarga.

(30)

N. Pengkajian spiritual

•

Agama dan Tuhan sangat penting bagi klien

•

Sumber kekuatan hanya Allah dan para petugas panti

yang membantu klien

•

Praktek keagamaan sangat penting bagi klien

•

Keadaan saat ini agak menyulitkan klien untuk

beribadah mengaji, karena tidak kuat berjalan.

Terkecuali jika guru ngaji mendatangi ke ruangan

klien

(31)

O. Data labo

O. Data laborratorium

atorium

•

Tidak terdapat data hasil lab ataupun d

Tidak terdapat data hasil lab ataupun data

ata

penunjang

penunjang lainny

lainnya dari catatan pasien, dan

a dari catatan pasien, dan

sudah lama tidak melakukan pemeriksaan lab

atau pemeriksaan penunjang

(32)

B. ANALISA DATA

(33)

DA

DATTA A PROBLEM PROBLEM ETIOLOGIETIOLOGI

Ds: Ds:

Klien mengatakan telapak tangan gatal-gatalKlien mengatakan telapak tangan gatal-gatal

Klien mengatakan selalu menggaruk apabila timbulKlien mengatakan selalu menggaruk apabila timbul gatal

gatal DO: DO: •

•TTelapak tangaelapak tangan tampak n tampak kemerahankemerahan

•

•Tampak ada lesiTampak ada lesi

•

•Lapisan kulit dermis tampak terkelupasLapisan kulit dermis tampak terkelupas

•

•Telapak tangan teraba panasTelapak tangan teraba panas

•

•Tampak ada pustulaTampak ada pustula

Kerusakan Kerusakan integritas integritas kulit kulit Invasi bakteri Invasi bakteri

(34)

DA

DS: DS:

Klien mengatakan kakinya tidak kuat untuk jalan jauhKlien mengatakan kakinya tidak kuat untuk jalan jauh (dari tempat tidur keluar ruangan)

(dari tempat tidur keluar ruangan)

Klien mengatakan selalu berpegangan pada ranjangKlien mengatakan selalu berpegangan pada ranjang saat menuju kamar mandi

saat menuju kamar mandi

Klien mengatakan pernah menggunakan tongkat tetapiKlien mengatakan pernah menggunakan tongkat tetapi saat ini tidak ada tongkat

saat ini tidak ada tongkat DO:

DO:

Klien hanya duduk dan berbaring diatas tempat tidurKlien hanya duduk dan berbaring diatas tempat tidur

Klien terasa lelah jika berjalan keluar ruanganKlien terasa lelah jika berjalan keluar ruangan

Jari-jari kaki mengalami kaku sendi sehingga tidakJari-jari kaki mengalami kaku sendi sehingga tidak dapat digerakkan dapat digerakkan Resiko Resiko Jatuh Jatuh Penurunan Penurunan kekuatan kekuatan ekstremitas ekstremitas bawah bawah

(35)

DA

DS: DS:

Klien mengatakan tidak mengetahui asal daerahKlien mengatakan tidak mengetahui asal daerah

Klien mengatakan lupa sudah berapa lama beradaKlien mengatakan lupa sudah berapa lama berada dipanti

dipanti

Klien mengatakan tidak mengingat kapan berpisahKlien mengatakan tidak mengingat kapan berpisah dengan suami dan anak

dengan suami dan anak

Klien mengatakan ia hanya mengingat kejadian yangKlien mengatakan ia hanya mengingat kejadian yang baru saja terjadi

baru saja terjadi DO:

DO:

Klien mengalami masalah daya ingatKlien mengalami masalah daya ingat

Klien tidak mampu mengingat nama perawatKlien tidak mampu mengingat nama perawat

Klien tidak mampu menjelaskan susunan keluargaKlien tidak mampu menjelaskan susunan keluarga

Kerusakan Kerusakan memori memori Gangguan Gangguan neurologis neurologis

(36)

C. DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS

1)

1) K

Ker

erus

usak

akan i

an int

nteg

egri

rita

tas k

s kul

ulit b

it b.d i

.d inv

nvas

asi ba

i bakt

kter

erii

2)

2) Re

Resik

siko

o Jat

Jatuh

uh b.d

b.d Pe

Penur

nuruna

unan

n kkek

ekuat

uatan

an eks

ekstre

tremit

mitas

as baw

bawah

ah

3)

(37)

D. RENCANA ASUHAN

KEPERAWATAN NY.R

(38)

DIAGNOSA

DIAGNOSA TUJUAN TUJUAN INTERVENSIINTERVENSI

Kerusakan Kerusakan integritas kulit integritas kulit b.d invasi bakteri b.d invasi bakteri TUJUAN: TUJUAN:

Integritas kulit normal Integritas kulit normal

KH: KH:

Klien mengungkapkanKlien mengungkapkan tidak adagatal-gtal

tidak adagatal-gtal

Pasien tampak nyamanPasien tampak nyaman

1.

1. PPertertahaahanknkan an agagar ar kukuku ku tetetatapp terpotong pendek dan bersih terpotong pendek dan bersih 2.

2. OleOleskskan san salealep/ tp/ tabuaburkrkan ban bedaedak pk padaada daerah gatal 3 kali sehari

daerah gatal 3 kali sehari 3.

3. PPertertahaahanknkan agan agar spar sprerei tei tetatap berp bersihsih dan rapi

dan rapi 4.

4. MeMengnganjanjurkurkan kan klielien mn mandandi 2 i 2 kkaliali sehari menggunakan sabun

(39)

DIAGNOSA

RISIKO TINGGI RISIKO TINGGI CEDERA; JATUH CEDERA; JATUH B.D B.D PENURUNAN PENURUNAN KEKUATAN KEKUATAN EKSTREMITAS EKSTREMITAS BAWAH BAWAH TUJUAN: TUJUAN:

Tidak terjadi jatuh pada Tidak terjadi jatuh pada klien

klien

KH: KH:

Klien Klien mampu mampu berjalanberjalan dengan langkah-langkah dengan langkah-langkah benar

benar

Klien Klien mampu mampu berjalanberjalan sejauh lebih dari 5 meter sejauh lebih dari 5 meter

1.

1. AjAjararkakan dan dan dun dukukung kng klilien den dalalamam latihan ROM aktif / pasif untuk latihan ROM aktif / pasif untuk mempertahankan kekuatan dan mempertahankan kekuatan dan ketahanan otot

ketahanan otot 2.

2. DoDororong ng kklilien en mmemempepertrtahahanankakann posisi postur tubuh yang benar

posisi postur tubuh yang benar 3.

3. AAwaswasi sei seluluruh ruh kegkegiatiatan man mobiobilitlitasas dan bantu klien jika diperlukan

(40)

DIAGNOSA

KERUSAKAN KERUSAKAN MEMORI B.D MEMORI B.D GANGGUAN GANGGUAN NEUROLOGIS NEUROLOGIS