Respirologi anak

Respirologi Anak

Ramzi Syamlan, SpA

Pelajari !!!!



Embriologi sistem respiratori



_{Anatomi sistem respiratori}



Fisiologi sistem respiratori



_{Mekanisme pertahanan sistem respiratori}



Pendekatan diagnostik respiratorik anak

Patogenesis

inokulasi M tuberculosis

pagositosis oleh makrofag

M tb dihancurkan M tb bertahan, replikasi fokus primer Peneyebaran melalui saluran limfe komplek primer CMI (+) komplikasi dari:

(1)komplek primer, (2)limfogenik dan

(3) hematogenik Imunitas optimal

SAKIT TB _{Infeksi TB}

meninggal sembuh _{Sakit TB}

Uji tuberculin (+) TB primer TB post primer reaktivasi/ reinfeksi Masa inkubasi 2-12 mg

Basilus Tuberkulosis

Reaksi Jaringan Formasi Tuberkel

1. Reaksi Eksudat Perkejuan 2. Reaksi Produktif 3. Kalsifikasi, sirosis Lesi Primer Penyebaran Limfogen Komponen Limfogen Kompleks Primer

Penyebaran Hematogen Stadium Alergik Tinggi Penyebaran Limfogen

Tuberkulosis Organ dan Penyebaran per continuitatum Stadium_{Alergi Stabil} Stadium

1

I

II

Demam pada awitan penyakit Uji Tuberkulin Positif

TB paru primer Meningitis TB Milier TB Efusi Pleural TB TB Osteo-artikular TB Ginjal Ko nj un ctivitis Flikten ul ari s Eritema no do sum 2 – 3 bulan 3 – 12 bulan 6 – 24 bulan > 5 tahun Waktu setelah

infeksi primer Manifestasi Klinis

Timetable of Tuberculosis

MASALAH DIAGNOSIS TB ANAK



INFEKSI TB

versus

SAKIT TB

infeksi



- tanpa gejala

sakit



- tidak banyak menunjukkan

tanda dan gejala

- tidak spesifik

DIAGNOSIS TB ANAK

•

GEJALA KLINIS

•

UJI TUBERKULIN

GEJALA



Berat badan turun



_Anoreksia



Demam lama atau berulang



Diare



_{Pembesaran kelenjar lymfe}



Batuk > 3 minggu



_{Keringat malam}



Skrofuloderma



Conjunctivitis phlyctenularis

Gejala spesifik TB :

a. TB kulit/scrofuloderma

b. TB tulang & sendi : dengan gejala gibbus, sulit membungkuk, pincang & pembengkakan sendi c. TB SSP : meningitis TB

d. TB abdomen : fenomena papan catur

e. gejala mata : conjuctivitis phlyctenularis dan tuberkel koroid

Uji Tuberkulin (Mantoux)

• Dipakai PPD (Pure Protein Derivat) 1cc

• Pembacaan 48-72 jam

• Diukur indurasi Ø transversal dalam mm

 0-4 mm : -

 5-9 mm : meragukan dilakukan uji ulang minimal 2 mgg

 ≥ 10 mm : positif (pd gizi baik) & ≥ 5 mm pd gizi

buruk/immunokompromais



_{Mantoux positif : infeksi TB ; pernah menderita}

TB



Mantoux negatif : TB berat ; anergi (malnutrisi,

penyakit sangat berat, pemberian imunosupresif)

Feja K, et all, 2005

Feja K, et all, 2005

Feja K, et all, 2005

Kalsifikasi TB

(ATS/CDC modified)

Klas Kontak Infeksi Sakit Tindakan

0

_-

_-

_-

-

1

+

-

-

profilaks I

2

+

+

-

Profilaks II

Seting klinik

Suspek TB

Bukti

adanya

infeksi TB

Uji Tuberkulin

positif

negatif

Bukan TB

Cari etiologi

lain

lengkapi:

Ro, lab

Diagnosis TB

terapi

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas _ Laporan klg, BTA (-) atau

tidak jelas

BTA (+)

Uji tuberkulin Negatif

_ _

Positif (> 10 mm atau > 5mm pada imunosupresi)

BB/ status gizi _ BB/TB <90%G atau BB/U < 80%

Gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U < 60% _ Demam tanpa sebab jelas _ > 2 minggu _ _ Batuk _ > 3minggu _ _ Pembesaran

kelenjar limfe kolli, aksila,inguinal _ > 1 cm, ,jumlah >1,tidaknyeri _{_ _} Pembengkakan tulang/sendi

panggul,lutut,falang _ Ada pembengkakan _ _

Foto Rontgen toraks Normal/ tidak jelas • Gambaran sugestif TB

CATATAN UNTUK SKOR DIAGNOSIS TB ANAK

•

Diagnosis ditegakkan oleh dokter

• jika dijumpai gambaran milier,

skrofuloderma, langsung di diagnosis

tuberkulosis

• Berat badan dinilai saat datang

(

moment opname

)

• Demam dan batuk tidak ada respons

terhadap terapi baku

• Foto Rontgen toraks bukan alat diagnostik

utama pada TB anak

• Gambaran sugestif TB berupa : pembesaran

kelenjar hilus atau para trakeal

dengan/tanpa infiltrat; konsulidasi

segemental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat;

atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier

tdk dihitung dalam skor karena

diperlakukan secara khusus.

• Semua anak dengan reaksi cepat BCG (≤ 7

hari), harus di evaluasi dengan sistem

skoring TB anak. BCG

bukan merupakan alat

diagnosis

• Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila

jumlah

skor

≥ 6

( skor maksimal 14)

Umur berapakah

wanita ini???

20 tahun

PRINSIP PENGOBATAN



Multi drug

, BUKAN monoterapi



Mencegah resistensi



mencegah

fall and rise phenomenon



Masing-masing OAT mempunyai karakter

berbeda



Long term

, kontinyu, tidak terputus



masalah adherence (kepatuhan)

Rejimen OAT

2 bln 6 bln 9 bln 12 bln INH RIF PZA EMB SM PRED DOT.S !

Obat Dosis harian

(mg/Kg/hari) Adverse reactions Dosis 2 x /minggu (mg/Kg/dosis)) Isoniazid (INH) 5-15 (300 mg))

Hepatitis, peripheral neuritis, hypersensitivity 15-40 (900 mg)) Rifampisin (RIF) 10-15 (600 mg))

Gastrointestinal upset,skin reaction, hepatitis, thrombocytopenia,

hepatic enzymes, including orange discolouraution of secretions 10-20 (600 mg) Pirazinamid (PZA) 15 - 40 (2 g) Hepatotoxicity, hyperuricamia, arthralgia, gastrointestinal upset

50-70 (4 g) Etambutol (EMB) 15-25 (2,5 g)

Optic neuritis, decreased visual acuity, decreased red-green colour discrimination, hypersensitivity, gastrointestinal upset 50 (2,5 g) Streptomisin (SM) 15 - 40 (1 g) Ototoxicity nephrotoxicity 25-40 (1,5 g)

When INH and RIF are used concurrently, the daily doses of the drugs are reduced

PNAA, 2005

Kortikosteroid

 Anti-inflamasi

 prednison : oral, 1-2mg/kgBB/hari, 2-4 weeks, tap off

 Indikasi:

 TB milier

 Meningitis TB

 Pleuritis TB dengan efusion pleura

Fixed Dose Combination

FDC: >2 obat dalam satu tablet dengan formulasi yang tetap

 Dosis sederhana

 patient friendly, doctor friendly

 Meningkatkan kepatuhan

 Menurunkan MDR (resistensi)

 Suplai lebih mudah

Evaluasi

 Perbaikan klinis :  BB meningkat

 Nafsu makan meningkat

 Gejala berkurang/menghilang (panas, batuk, dll)  Pemeriksaan penunjang :

 CXR : 2 / 6 bulan (atas indikasi)

 Darah tepi : LED

Gagal Terapi

 Respons tidak adekuat :

 Analisis ulang diagnosis: TB atau BUKAN ?

 Analisis aspek lain: nutrisi, penyakit lain

 MDR : sangat jarang pada anak  Pengobatan tidak teratur

Pencegahan

 Imunisasi BCG  Sebelum 2 bulan

 > 3 bulan  sebaiknya di PPD dulu

 Dosis 0,05 ml (< 1 tahun) , 0,1 ml (anak & dws);

 Diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan

 Efektivitas : 0-80 %, terutama TB berat

 ES : minimal, ulserasi lokal, limfadenitis

 KI : imunokompromais (def imun, infeksi berat, gizi buruk, gagal tumbuh), pernah TBC, uji tuberkulin >5mm, hamil, demam tinggi, infeksi kulit yang luas.

Profilaksis Primer

 Mencegah Infeksi TB

 Kontak (+), Infeksi (-)  uji tuberkulin negatif

 Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari

 Selama kontak ada: kontak harus diobati

 minimal 3 bulan

 Ulang uji tuberkulin:

 Negatif: berhasil, stop INH

Profilaksis Sekunder



_{Mencegah sakit TB: paparan (+), infeksi (+),}

sakit (-)



_{Uji tuberkulin positif}



Populasi risiko tinggi

 BALITA, Pubertas

 Penggunaan steroid yang lama

 Keganasan

 Infeksi khusus: campak, pertusis 

Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari

Batasan

 Pneumonia adalah penyakit infeksi saluran nafas bagian bawah akut yang mengenai

* parenkim paru

* distal dari brokiolus terminalis

(bronkiolus respiratorius dan alveoli)

 menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan gas setempat

 secara anatomis pneumonia dibagi 3: ^ pneumonia lobaris

^ pneumonia intertitialis (bronkiolitis)

Epidemiologi

 terutama menyerang bayi dan anak kecil

 kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan berkurang dengan meningkatnya umur

ETIOLOGI

JENIS

MIKROORGANISME

Bakteri Pneumokokus, Streptokokus,

Stafilokokus, Hemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa

Virus atau

kemungkinan virus

Respiratory syncitial virus, adenovirus, Sitomegalovirus, Virus Influenza

Jamur Aspergilus, Koksidiomikosis, Histoplasma, dll

Aspirasi Cairan amnion, makanan, cairan lambung, benda asing

ETIOLOGI

USIA

BAKTERI PATOGEN

Neonatus Streptococcus group B, Escheria coli, Klebsiella sp, Enterobactericeae

1-3 bulan Clamydia trachomatis Usia

prasekolah

Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae type B, Staphylococcus

aureus,

Jarang : Streptococcus group A,

Moraxella catarhallis, Pseudomonas Aeruginosa

Usia Sekolah Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

BRONKOPNEUMONIA 46

Faktor resiko



_{Berat lahir rendah}



Malnutrisi



Tidak mendapat ASI



_{Paparan terhadap asap rokok}



Kepadatan lingkungan

PATOGENESIS

Paru terlindung dari infeksi dengan beberapa mekanisme :

 Filtrasi partikel di hidung

 Pencegahan aspirasi dengan refleks epiglottis

 Ekspulsi benda asing melalui refleks batuk

 Pembersihan kearah kranial oleh selimut mukosilier

 Fagositosis kuman oleh makrofag alveolar

 Netralisasi kuman oleh substansi imun lokal

 _Bakteri  _{melalui saluran napas terhisap ke}

paru perifer  edema  mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman.

 Bakteri umumnya berada di nasopharing dan bersifat asimptomatik

 Infeksi virus memudahkan bakteri berikatan dengan reseptor sel epitel pernafasan

 Jika bakteri sampai di alveolus akan menginfeksi sel pneumatosit tipe II

 _{Bakteri mengadakan multiplikasi}  _{invasi sel}

epitel alveolus  menyebar dari alveolus ke alveolus melalui pori dari Kohn

MANIFESTASI KLINIS

Pemeriksaan Bakteri Virus Mikoplasma

Anamnesis

Umur Berapapun Berapapun Usia sekolah Awitan Mendadak Perlahan Tidak nyata Sakit serumah Tidak Ya, Bersamaan Ya, berselang Batuk Produktif Non produktif Kering

Gejala Penyerta Toksik Mialgia, ruam, organ bermukosa

Nyeri kepala, otot, tenggorok

Fisis

Keadaan Umum Klinis>temuan Klinis < temuan Klinis < temuan

Demam Umumnya ≥ 39ºC Umumnya <39ºC Umumnya 39ºC

Auskultasi Ronkhi ± suara napas melemah

Ronkhi bilateral, difus, mengi

Ronkhi uniteral, difus, mengi

Gambaran Klinis



biasanya didahului oleh ISPA selama beberapa

hari



suhu dapat naik mendadak sampai 39-40C



mungkin disertai kejang karena demam yang

tinggi



anak gelisah



_{dispneu, pernafasan cepat dan dangkal, disertai}

pernafasan cuping hidung



sianosis sekitar hidung dan mulut



_{batuk dapt ditemukan pada permulaan penyakit}

 pemeriksaan fisik: tergantung luas daerah yang terkena

I : retraksi interkosta

P: bagian dada yang sakit tertinggal P: redup jika sarangnya konfluens A: ronki basah

Diagnosis

diagnosis didasarkan :

 riwayat penyakit

 pemeriksaan fisisk

 pemerksaan penunjang:

X- foto torax: infiltrat tersebar sampai bercak konsolidasi merata

Laboratorium: leukositosis 15.000-40.000/mm,

predominan PMN, hitung jenis bergeser ke kiri, LED meningkat

jika leukositoss 50.000-100.000/mm atau kurang dari

5000/mm  prognosis buruk

pemeriksaan mikrobiologi atau serologi: untuk diagnosa etiologi

DIAGNOSIS

Pedoman diagnosis dan tata laksana Pneumonia menurut WHO :

Usia kurang dari 2 bulan

Pneumonia berat Napas cepat : > 60 x / menit

Chest indrawing berat Pneumonia sangat

berat

Tidak bisa minum Kejang

Kesadaran menurun Hipertermi/hipotermi

Usia 2 bulan – 5 tahun

Pneumonia Napas cepat :

> 50 x / menit (anak 2 bulan-1 tahun) >40 x / menit ( anak 1-5 tahun)

Tidak ada retraksi

Pneumonia berat Chest indrawing

Pneumonia sangat berat

Tidak dapat minum Kejang

Kesadaran menurun Malnutrisi

Pedoman diagnosis dan tata laksana Pneumonia menurut WHO :

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Bronkopneumonia. Tampak bercak kasar di kedua lapang paru

Pneumonia Lobaris, anak 2 tahun

Diagnosa Banding

 bronkiolitis

 gagal jantung

 aspirasi benda asing

 atelektasis

 abses paru

Komplikasi

 efusi pleura dan empiema: terjadi sekitar 45% kasus

 komplikasi sistemik: meningitis, endokarditis,

perikarditis, dapat terjadi bersamaan dengan abses paru, sepsis.

Penatalaksanaan

 Sebelum memberikan obat ditentukan dahulu:  berat ringannya penyakit

 riwayat pengobatan sebelumnya

 adanya penyakit yang mendasari

 pemberian antibiotik:

*penyakit ringan (krn virus): tdk perlu AB *pemilihan AB didasarkan umur, KU pend, dugaan kuman penyebab



ANTIBIOTIKA awal (24-72 jam pertama):



Umur 1-2 bln: ampicillin + aminoglikosida

(gentamicin)



respon baik dilanjutkan 10-14 hari



_{Umur > 2 bln: penicillin/ampicillin + kloramfenikol,}

jika respon baik dilanjutkan sampai dg 3 hari klinis

sembuh (biasanya cukup 5-7 hari)



_{antibiotik selanjutnya ditentukan atas dasar}

pemantauan ketat terhadap respon klinis dalam

24-72 jam pengobatan awal.



antibiotik pengganti tergantung pada kuman

penyebab (gol sefalosporin)



_{Simptomatik & Suportif}

 Oksigen

 cairan, kalori dan nutrisi yang memadai

 Fisioterapi

 Koreksi elektrolit-metabolik

 Pemberian terapi inhalasi dengan nebulizer bukan merupakan tata laksana rutin yang harus diberikan. Inhalasi dengan B2 agonis dapat dilakukan bila

terdapat lendir yang berlebihan 

Evaluasi hasil pengobatan:

 perbaikan klinis + radiologis

 bila kelainan radilogis tidak membaik selama 4-6mgg perlu dipkirkan adanya TB, CA dll

Prognosis

 angka mortalitas menurun sejak ditemukannya AB

 pemberian AB yang tepat dan adequat , mortalitas dapat diturunkan sampai 1%

 faktor yang berperan adalah patogenesis kuman, usia, penyakit dasar dan KU pasien

Bronkiolitis



_{Sindrom obstruksi bronkiolus (saluran}

nafas bagian bawah) yang sering

diderita bayi dan anak kecil yang

berumur 2bln- 2thn.



_{Angka tertinggi terjadi rata-rata pada}

Etiologi

CARA PENULARAN

:

 Aerosol yang lembut  batuk

 Aerosol lebih besar  batuk dan bersin

 Kontak langsung atau tak langsung

FAKTOR RESIKO

BRONKIOLOTIS :

 Usia < 6 bulan

 Tidak pernah dapat ASI

 Laki2 > Prpn

 _Prematur

 Paparan asap rokok

 Menderita gangguan sistem kekebalan

 _{Menderita peny.Jantung}  Menderita peny.Paru

menahun

ETIOLOGI



RSV/ Respiratory

syncytial virus (95%

kasus)



Parainfluenza virus



_Adenovirus



Rhinovirus



_{Virus Influenza}



Mycoplasma pneumoni

PATOGENESIS

 Virus melekat pd sel epitel kolumner bersilia ->

pembelahan virus, sitonekrosis, udem dan radang -> penyempitan lumen bronkiolus -> tekanan intratorak negatif selama inspirasi -> udara masuk,

terperangkap dalam ruang alveolus -> hiperinflasi, ventilasi dan oksigenisasi terganggu

 Obstruksi partial -> Emfisema Obstruksi total -> Atelektasis

 Awal  batuk, pilek, bersin-bersin

 Setelah beberapa hari (1-2 hr):

 Batuk  Wheezing  Sesak nafas  Sianosis  Takipneu  Retraksi intercostal

 Pernafasan cuping hidung

 Demam

 Kasus berat  gx timbul bbrp hr & perjalanannya sangat cepat



Pemeriksaan fisik ditemukan

suhu subfebris

atau

tinggi

, konjungtivitis ringan, faringitis,

frekuensi napas meningkat

,

pernapasan

cuping hidung

,

retraksi

,

kostae melebar



_Suara

_hipersonor

_{pd perkusi,}

_ekspirasi

memanjang

,

wheezing

dan

ronkhi



_{Pd keadaan yg berat}



_{suara napas tdk}

terdengar, apneu (terutama pd bayi < 6 mg)



Hepar

dan

lien

dapat

teraba

oleh karena

hiperinflasi paru

 Ro:

Foto thorak tampak paru2 emphysematus, costae mendatar

 Lab:

gambaran darah tepi dlm bts normal

kimia darah  asidosis respiratorik&metabolik

 Mikrobiologi:

Usapan nasofaring

DIAGNOSA BANDING

 Asma Serangan pertama

 Pneumonia dengan berbagai sebab (aspirasi, virus, bakteri dan mikoplasma)

 Pertusis

Tatalaksana

 Bersifat suportif

 O2 lembab selama sesak 2 L/mnt nasal

 Infus bila ada resiko aspirasi / kecukupan cairan  Nutrisi (ASI !!!), penyesuaian suhu dll

 Fisioterapi dada  tidak rutin

 Antibiotik bila dicurigai infeksi bakteri Ampicillin/Cefotaxim = 100 mg/kgBB/hr

 Bronkodilator  kontroversial :

 boleh dicoba (trial dose)  bila sesak berkurang diteruskan (jika dicurigai asthma)

 Epinephrine, β-2 agonis (salbutamol dll)

 Kortikosteroid diberikan bersama bronkodilator (pd

keadaan gawat/berat)

Tatalaksana



Ribavirin

Tetapi penggunaan obat ini masih

kontroversial mengenai efektivitas dan

keamanannya



_{Terapi suportif lain (kontroversial):}

 _{Heliox (campuran oksigen dan helium)}  Recombinant Human Deoxyribonuclease

1(rhDNase 1)

Pencegahan



_{Immunoglobulin (RSVIG)}



_{untuk bayi risiko}

tinggi (prematur, paru kronis)

KOMPLIKASI

 Dehidrasi

 Infeksi Sekunder oleh bakteri

 Pneumothorak

 Emfisema

PROGNOSIS

 Tergantung berat-ringannya penyakit, cepatnya pengananan dan peny. penyerta (peny. jantung)

 Masa kritis 48-72 jam sesudah dispneu dimulai

Bronkitis

 Proses peradangan sementara pada bronkus dan trakea yg menimbulkan batuk dan biasanya tanpa pengobatan akan sembuh dalam waktu 2 minggu (akut) atau 2-3 mgg (kronis)

ETIOLOGI

 Virus - Rhinovirus - Influenza - RSV - Adenovirus  Bakteri - Infeksi sekunder

- Staphylococcus aureus, pneumokokkus,

Haemophilus influenzae, bordetella pertussis

Aspirasi/makanan Inhalasi asap

Asma !!

MANIFESTASI KLINIK

 Batuk

- Mula-mula kering nonproduktif kemudian batuk produktif purulen disertai muntah

 Biasanya tdk ditemukan kelainan pd pemeriksaan fisik

DIAGNOSA BANDING

 Asma bronkial

TERAPI

 Hindarkan asap

 Istirahat cukup

 Posisi bayi diubah-ubah (fisioterapi)

 Hindarkan penggunaan obat penekan batuk

 Antibiotik diberikan pd kasus yg dicurigai infeksi bakteri

 Teofilin (sering bermanfaat karena biasanya juga menderita asma)

PROGNOSIS

Definisi Asma

 Konsensus nasional Asma (2004):

 Mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut:

 Timbul secara episodik

 Cenderung pada malam/dini hari (nokturnal)

 Musiman

 Setelah aktivitas fisik

 Serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya



_{Kasus Asma (pada anak)}





Tentukan diagnosis : asma / bukan asma



Asma Bronkiale :



Tentukan derajat serangan asma



tatalaksana serangan (akut) asma



Tentukan derajat penyakit asma



tatalaksana jangka panjang

Algoritme diagnosis asma anak

Batuk &/ mengi

Riwayat penyakit Pemeriksaan fisis

Uji tuberkulin

Patut diduga asma:

• episodik

• nokturnal/morning dip • musiman

• pasca aktivitas fisik

• riwayat atopi pasien/keluarga

Tidak jelas asma:

• timbul masa neonatus • gagal tumbuh

• infeksi kronik

• muntah / tersedak • kelainan fokal paru

• keln. sistem kardiovaskuler Periksa peak flow meter atau

spirometer untuk menilai: • reversibilitas (>15%) • variabilitas (>15%)

Pertimbangkan pemeriksaan: • foto Rö toraks & sinus

• uji faal paru

• respons terhadap b.dilator • uji provokasi bronkus

….. pemeriksaan (lanjutan): • uji keringat

• uji imunologis

• pemeriksaan motilitas silia • pemeriksaan refluks GE berikan bronkodilator

Tidak berhasil berhasil

sangat mungkin asma

tentukan derajat & pencetusnya bila asma sedang/berat: foto Rö

berikan obat anti asma: tidak berhasil  nilai ulang D/,

ketaatan & ketepatan terapi

mendukung diagnosis lain tidak mendukung

diagnosis lain

diagnosis & pengobatan altenatif

bukan asma Pertimbangkan asma

PENILAIAN DERAJAT SERANGAN ASMA

Parameter Ringan Sedang Berat Ancaman gagal napas Aktivitas (bayi) Berjalan (menangis keras) Berbicara (menangis lemah) Istirahat (berhenti makan)

Bicara Kalimat Penggal klm. Kata-kata

Posisi Bisa baring Lebih suka

duduk Duduk ber-topang lgn. Kesadaran Mungkin teragitasi Biasanya teragitasi Biasanya teragitasi Bingung

Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada

Mengi Sedang, akhir eksp. Nyaring, eksp. + insp. Terdengar tanpa steto. Sulit / tidak terdengar

Otot bantu napas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok

Retraksi Dangkal, ret.

interkostal Sedang, + ret.sup.stern Dalam, + nps.cpg.hdg Dangkal / hilang

Laju napas Takipnu Takipnu Takipnu Menurun

Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pulsus paradoksus Tidak ada (<10 mmHg) Ada 10-20 mmHg Ada >20 mmHg Tidak ada (Otot lelah) PEF / FEV1 -pra b.dilat. -pasca b.dil (% nilaiduga >60% >80% / % nilai ter- 40-60% 60-80% baik) <40% <60% SaO2 >95% 91-95% <90% PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

DERAJAT PENYAKIT ASMA :

 Asma episodik jarang / ringan (75%)

Gejalanya hanya sesekali timbul

 Asma episodik sering / sedang (20%)

Gejalanya lebih sering timbul

 Asma persisten / berat (5%) :

 Klasifikasi Derajat Penyakit Asma

Parameter

kilinis,kebutuhan obat,dan faal paru

Asma Episodik Jarang

Asma Episodik Sering

Asma Persisten

Frekuensi serangan < 1X/bln > 1X/bulan Sering

Lama serangan < 1 mgg > 1 minggu Hampir ssepanjang

tahun, tidak ada remisi

Intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat

Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam

Tidur & aktivitas tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu Pemeriksaan fisis diluar

serangan Normal(tdk ditemukan kelainan Mungkin terganggu(ditemukan kelainan)

Tidak pernah normal

Obat pengendali(anti inflamasi

Tidak perlu Perlu Perlu

Uji faal paru(diluar serangan)

PEF/FEV1 > 80% PEF/FEV1 60-80% PEF?FEV1 < 60% Variabilitas 20-30%

Variabilitas faal paru(bila ada serangan)

TATALAKSANA



_RELIEVER

 Pelega/ obat serangan  Saat serangan  Β2 agonis kerja pendek, methyl xanthine, antikolinergik, 

_CONTROLLER

 Obat pencegah / profilaksis

 Jangka panjang / lama

 Steroid, glucocortikoid, Disodium cromoglycate, antileukotrien

Algoritma serangan asma

 Klinik / IGD

Nilai derajat serangan

Tatalaksana awal

• nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit

• nebulisasi ketiga + antikolinergik

• jika serangan berat, nebulisasi 1 x (+antikolinergik)

Serangan sedang ( nebulisasi 2-3x, repons parsial ) • berikan O2

• nilai ulang  se- dang  Ruang Rawat Sehari • pasang infus Serangan ringan ( nebulisasi 1x, respons baik ) • obesrvasi 1-2 jam • efek bertahan, boleh pulang Serangan berat ( nebulisasi 3x, respons buruk) • O2 sejak awal

• nilai ulang  berat, rawat inap

• foto Ro toraks • pasang infus

Rng. Rawat Sehari

• Oksigen teruskan

• steroid oral

• nebulisasi / 2 jam • 8-12 jam klinis sta- bil boleh pulang

• 12 jam tetap belum

baik rawat inap

Ruang Rawat Inap

• Oksigen teruskan • atasi dehidrasi & asidosis jika ada • steroid IV tiap 6-8 jam • nebulisasi/1-2 jam • aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan • nebulisasi 4-6x  baik, interval 4-6 j • 24 jam stabil  boleh pulang

• dengan steroid & aminofilin IV tetap tidak baik  ICU

Boleh pulang

• bekali -agonis (hirupan / oral) • jika ada obat

pengendal, te- ruskan • inf.virus (+), steroid oral • 24-48 jam kon- trol proevaluasi Catatan:

Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dengan adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali.

Algoritma tatalaksana jangka panjang

Obat pereda: -agonis atau teofilin (hirupan / oral) bila perlu

Tambahkan obat pengendali: kromoglikat / nedokromil hirupan*)

Obat pengendali: ganti steroid hirupan dosis rendah Obat pereda: -agonis teruskan

6-8 minggu

obat, dosis/dosis > 3x < 3x

(-) ₍₊₎

6-8 minggu, respons

Asma episodik jarang (asma ringan)

Asma episodik sering (asma sedang)

Asma persisten (asma berat)

Pertimbangkan penambahan salah 1:

• -agonis kerja panjang

• -agonis lepas terkendali

• teofilin lepas lambat

Naikkan dosis steroid hirupan

Tambahkan steroid oral

*) ketotifen dapat digunakan pada pasien balita dan/atau asma tipe rinitis

6-8 minggu, respons (-) (+)

6-8 minggu, respons _(-) (+)

6-8 minggu, respons (-) ₍₊₎