Elemen Penilaian POKJA MIRM

(1)

NO

NO STANDAR STANDAR ELEMEN ELEMEN PENILAIAN PENILAIAN TELUSUR TELUSUR ADA ADA BELUMBELUM ADA ADA KET KET 1 1 MIRM 1MIRM 1 Penyelenggaraan Penyelenggaraan sistem informasi sistem informasi manajemen rumah manajemen rumah sakit (SIM RS) sakit (SIM RS) harus mengacu harus mengacu peraturan peraturan perundang-undangan. undangan.

1. Ada unit kerja yang 1. Ada unit kerja yang mengelola SIMRS. mengelola SIMRS.

R Pedoaman pengorganisasian unit yang R Pedoaman pengorganisasian unit yang

mengelola SIM-RS mengelola SIM-RS 2. RS memiliki proses

2. RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (lihat berbasis SIM-RS. (lihat juga ARK.2) juga ARK.2) O O W W

Lihat proses pendaftaran rawat jalan Lihat proses pendaftaran rawat jalan

Staf Rekam Medis Staf Rekam Medis

√

3. RS memiliki proses 3. RS memiliki proses

pendaftaran rawat inap pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS berbasis SIM-RS sehingga publik dapat sehingga publik dapat mengetahui tempat / mengetahui tempat / fasilitas yang masih fasilitas yang masih tersedia. (lihat juga tersedia. (lihat juga ARK.2) ARK.2) O O W W

Lihat proses pendaftaran rawat Inap Lihat proses pendaftaran rawat Inap

Staf Rekam Medis Staf Rekam Medis

√

4. Sumber daya manusia 4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS dalam unit kerja SIMRS yang memiliki

yang memiliki

kompetensi dan sudah kompetensi dan sudah terlatih. terlatih. D D W W

Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIM-RS oleh narasumber yang kompeten

RS oleh narasumber yang kompeten

Kepala/Staf SIM-RS Kepala/Staf SIM-RS

STANDAR ELEMEN PENILAIAN MIRM STANDAR ELEMEN PENILAIAN MIRM BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN

(2)

ADA ADA 2 2 MIRM 1.1MIRM 1.1 Rumah sakit Rumah sakit

mengelola data dan mengelola data dan informasi klinis serta informasi klinis serta manajerial.

manajerial.

1. Terdapat regulasi 1. Terdapat regulasi

tentang pengelolaan data tentang pengelolaan data dan informasi.

dan informasi.

R

R Penetapan tentang Penetapan tentang pengelolaan data pengelolaan data dandan informasi RS dalam Pedoman pengelolaan informasi RS dalam Pedoman pengelolaan data dan informasi, termasuk :

data dan informasi, termasuk : 1)

1) Sistem manajemen Sistem manajemen data data program PMKPprogram PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1)

yang terintegrasi (PMKP 2.1) 2)

2) Sistem Sistem manajemen manajemen data data terintegrasiterintegrasi anatara data surveilans dan data indikator anatara data surveilans dan data indikator (PPI 10)

(PPI 10) 3)

3) Manajemen data Manajemen data yang meliputi yang meliputi butir abutir a)) sampai dengan c) (PMKP 7)

sampai dengan c) (PMKP 7) 4)

4) Perencanaan Perencanaan kebutuhan kebutuhan informasiinformasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep 1)

1) 5)

5) Professional pemberi Professional pemberi asuhan (PPA) asuhan (PPA) dandan para kepala bidang/devisi serta kepala para kepala bidang/devisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam unit unit pelayanan berpartisipasi dalam unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi (MIRM 3) teknologi manajemen informasi (MIRM 3)

√

(3)

ADA ADA 2

2 MIRM 1.1MIRM 1.1 _2._{2. Data}_Data _serta_serta _informasi_informasi

klinis dan manajerial klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan mendukung pengambilan keputusan keputusan D D W W

Bukti data informasi klinis dan manajerial Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan. sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan.



 Kepala/ Kepala/ Staf Staf SIM-RSSIM-RS 

 Ketua/ Ketua/ TIM TIM PMKPPMKP

3 3 MIRM MIRM 22 Rumah sakit Rumah sakit merencanakan dan merencanakan dan merancang proses merancang proses manajemen manajemen informasi untuk informasi untuk memenuhi memenuhi kebutuhan informasi kebutuhan informasi internal maupun internal maupun eksternal. eksternal. 1.

1. Proses Proses perencanaanperencanaan kebutuhan informasi kebutuhan informasi melibatkan a) sampai melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. maksud dan tujuan.

D D

W W

Bukti proses perencanaan yang melibatkan Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/divisi, kepala unit, pihak PPA, para kabidang/divisi, kepala unit, pihak luar

luar

  PPA PPA 

 Kepala Kepala bidang/divisibidang/divisi 

 Kepala Kepala unitunit 

 Pihak Pihak luar luar RSRS 

 Kepala/ Kepala/ Staf Staf SIM-RSSIM-RS

2.

2. Proses Proses perencanaanperencanaan kebutuhan informasi kebutuhan informasi mengacu pada peraturan mengacu pada peraturan perundang-undangan. perundang-undangan. D D W W

Bukti proses perencanaan kebutuhan Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan informasi mengacu pada peraturan perundang-undagan

perundang-undagan



 Kepala Kepala unitunit 

 Pihak Pihak luar luar RSRS 

√

(4)

ADA ADA 3

3 MIRM 2MIRM 2 _{3. Perencanaan}_{3. Perencanaan}

disesuaikan dengan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas besar dan kompleksitas rumah sakit. rumah sakit. D D W W

Bukti perencanaan disesuaikan dengan Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit

besar dan kompleksitas rumah sakit

Kepala/Staf SIM-RS Kepala/Staf SIM-RS 4 4 MIRM MIRM 33 Para profesional Para profesional pemberi asuhan pemberi asuhan (PPA) dan para (PPA) dan para kepala bidang/divisi kepala bidang/divisi serta kepala unit serta kepala unit pelayanan pelayanan berpartisipasi dalam berpartisipasi dalam memilih, memilih, mengintegrasikan, mengintegrasikan, dan menggunakan dan menggunakan teknologi teknologi manajemen manajemen informasi. informasi. 1.

1. Dalam Dalam membangunmembangun sistem informasi rumah sistem informasi rumah sakit melibatkan sakit melibatkan profesional pemberi profesional pemberi asuhan (PPA). asuhan (PPA). D D W W

Bukti tentang proses membangun SIM-RS Bukti tentang proses membangun SIM-RS Melibatkan PPA

Melibatkan PPA



 PPA PPA 

 Kepala/ Kepala/ staf staf SIM-RSSIM-RS

2.

2. Dalam Dalam membangunmembangun sistem informasi rumah sistem informasi rumah sakit melibatkan kepala sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan unit pelayanan D D W W

Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan

pelayanan



 Kepala Kepala unit unit pelayananpelayanan 

(5)

ADA ADA 5 5 MIRM MIRM 44 Sistem manajemen Sistem manajemen data dan informasi data dan informasi rumah sakit rumah sakit menyiapkan menyiapkan kumpulan serta kumpulan serta menentukan data menentukan data dan informasi yang dan informasi yang secara rutin secara rutin (reguler) (reguler) dikumpulkan sesuai dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan dengan kebutuhan profesional pemberi profesional pemberi asuhan (PPA), asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala bidang/divisi, kepala unit kepala unit pelayanan, serta pelayanan, serta badan/pihak lain di badan/pihak lain di luar rumah sakit. luar rumah sakit.

1.

1. Rumah Rumah sakitsakit menyediakan kumpulan menyediakan kumpulan data a) sampai dengan data a) sampai dengan d) sesuai dengan d) sesuai dengan maksud dan tujuan yang maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan pengguna,

pengguna, yaitu yaitu PPA,PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. kepala unit pelayanan. (lihat juga MFK.10) (lihat juga MFK.10) D D W W

Bukti pelaksanaan pengumpulan data Bukti pelaksanaan pengumpulan data

Kumpulan Data terdiri dari : Kumpulan Data terdiri dari :



 Data Data mutu dan mutu dan insiden keselamataninsiden keselamatan

pasien; pasien;



 Data Data surveilans surveilans infeksi;infeksi; 

 Data Data kecelakaan kecelakaan kerja.kerja. 

 PPA PPA 

2.

2. Rumah sakit memberikanRumah sakit memberikan data yang dibutuhkan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai luar rumah sakit sesuai dengan peraturan dengan peraturan perundang-undangan. perundang-undangan. (lihat juga PMKP 6 dan (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) TKRS 5) D D W W

Bukti pelaksanaan pemberian data Bukti pelaksanaan pemberian data

Kepala/ Staf SIM-RS Kepala/ Staf SIM-RS

(6)

ADA ADA 6 6 MIRM MIRM 55 Data dianalisis Data dianalisis diubah menjadi diubah menjadi informasi untuk informasi untuk mendukung asuhan mendukung asuhan pasien, manajemen pasien, manajemen rumah sakit dan rumah sakit dan program program manajemen mutu, manajemen mutu, serta pendidikan serta pendidikan dan penelitian dan penelitian 1.

1. Terdapat Terdapat bukti bukti bahwabahwa data dianalisis diubah data dianalisis diubah menjadi informasi menjadi informasi mendukung asuhan mendukung asuhan pasien. pasien. D D W W

Bukti analisis data menjadi informasi Bukti analisis data menjadi informasi mendukung asuhan pasien

mendukung asuhan pasien



2.

2. Terdapat Terdapat bukti bukti bahwabahwa data dianalisis diubah data dianalisis diubah menjadi informasi menjadi informasi mendukung manajemen mendukung manajemen rumah sakit rumah sakit D D W W

Bukti analisis data menjadi informasi Bukti analisis data menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit

mendukung manajemen rumah sakit



 Karumkit Karumkit 

√

3.

3. Terdapat Terdapat bukti bukti bahwabahwa data dianalisis diubah data dianalisis diubah menjadi informasi menjadi informasi mendukung program mendukung program manajemen mutu. manajemen mutu. D D W W

Bukti analisis data menjadi informasi Bukti analisis data menjadi informasi mendukung program manajemen mutu

mendukung program manajemen mutu



 Komite/ Komite/ TIM TIM PMKPPMKP 

√

4.

4. Terdapat Terdapat bukti bukti bahwabahwa data dianalisis diubah data dianalisis diubah menjadi informasi menjadi informasi mendukung pendidikan mendukung pendidikan dan penelitian. dan penelitian. D D W W

Bukti analisis data menjadi informasi Bukti analisis data menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan

mendukung pendidikan dan pelatihan



 Kepala/ Kepala/ Staf Staf SIM-RSSIM-RS 

 Kepala Kepala unit unit pelayanan pelayanan klinisklinis 

(7)

ADA ADA 7 7 MIRM MIRM 66 Penyampaian data Penyampaian data dan informasi dan informasi secara tepat waktu secara tepat waktu dalam format yang dalam format yang memenuhi harapan memenuhi harapan pengguna dan pengguna dan dengan frekuensi dengan frekuensi yang dikehendaki. yang dikehendaki. 1.

1. Data Data dan dan informasiinformasi disampaikan sesuai disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. kebutuhan pengguna. D D W W

Bukti pelaksanaan penyampaian informasi Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna

sesuai kebutuhan pengguna



 PPA PPA 

2.

2. Pengguna Pengguna menerimamenerima data dan informasi dalam data dan informasi dalam format yang sesuai format yang sesuai dengan yang dibutuhkan. dengan yang dibutuhkan.

D D

W W

Bukti penerimaan data dan informasi dalam Bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan

format sesuai kebutuhan



 PPA PPA 

√

3.

3. Pengguna Pengguna menerimamenerima data dan informasi tepat data dan informasi tepat waktu. waktu. D D W W

Bukti data dan informasi diterima tepat waktu Bukti data dan informasi diterima tepat waktu



 PPA PPA 

(8)

ADA ADA 7

7 MIRM MIRM 66 _4._{4. Staf}_Staf _pengolah_pengolah _data_data

memiliki hak akses ke memiliki hak akses ke data dan informasi yang data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dibutuhkan sesuai dengan tanggung dengan tanggung jawabnya jawabnya W W S S 

 Kepala Kepala SIM-RSSIM-RS 

 Staf Staf SIM-RSSIM-RS

Peragaan proses pengelohan data Peragaan proses pengelohan data

8 8 MIRM 7MIRM 7 RS mendukung RS mendukung asuhan pasien, asuhan pasien, pendidikan, serta pendidikan, serta riset dan riset dan manajemen melalui manajemen melalui penyediaan penyediaan

informasi yang tepat informasi yang tepat waktu dari sumber waktu dari sumber data terkini.

data terkini.

1.

1. RS RS menyediakan menyediakan fasilitasfasilitas untuk mendapatkan untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara dan informasi lain secara tepat waktu untuk tepat waktu untuk mendukung asuhan mendukung asuhan pasien. pasien. D D O O W W

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung asuhan pasien

mendukung asuhan pasien

Lihat fasilitas internet/perpustakaan Lihat fasilitas internet/perpustakaan

  PPA PPA 

 Kepala/staf Kepala/staf SIM-RSSIM-RS 

 Staf Staf terkaitterkait

2.

2. RS menyediakan fasilitasRS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara dan informasi lain secara tepat waktu untuk

tepat waktu untuk mendukung pendidikan mendukung pendidikan klinis klinis D D O O W W

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung pendidikan klinis

mendukung pendidikan klinis Lihat fasilitas internet/perpustakaan Lihat fasilitas internet/perpustakaan

  PPA PPA 

 Kepala/staf Kepala/staf SIM-RSSIM-RS 

(9)

ADA ADA 8

8 MIRM 7MIRM 7 _3._{3. Rumah}_Rumah _sakit_sakit

menyediakan fasilitas menyediakan fasilitas untuk mendapatkan untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara dan informasi lain secara tepat waktu untuk tepat waktu untuk mendukung penelitian. mendukung penelitian. D D O O W W

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung penelitian klinis

mendukung penelitian klinis



 Peneliti Peneliti klinisklinis 

 Kepala/Staf Kepala/Staf SIM-RSSIM-RS

√

4.

4. Rumah Rumah sakitsakit menyediakan fasilitas menyediakan fasilitas internet untuk internet untuk mendapatkan informasi mendapatkan informasi ilmiah terkini dan ilmiah terkini dan informasi lain secara informasi lain secara tepat waktu untuk tepat waktu untuk mendukung manajemen mendukung manajemen D D O O W W

Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen

mendukung manajemen



 PPA PPA 

√

(10)

ADA ADA 9 9 MIRM 8MIRM 8 Rumah sakit Rumah sakit menyelenggarakan menyelenggarakan pengelolaan rekam pengelolaan rekam medis terkait medis terkait asuhan pasien asuhan pasien sesuai dengan sesuai dengan peraturan peraturan perundang-undangan undangan

1. Terdapat unit kerja yang 1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis mengelola rekam medis yang memiliki regulasi yang memiliki regulasi dan program untuk dan program untuk mengelola rekam medis mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan sesuai dengan peraturan perundangan-undangan perundangan-undangan

R

R Penetapan unit kerja yang mengelola rekamPenetapan unit kerja yang mengelola rekam medis, meliputi :

medis, meliputi : 1)

1) Pedoman Pedoman pengorganisasianpengorganisasian 2)

2) Pedoman Pedoman pelayanan pelayanan rekam rekam medismedis meliputi

meliputi



 Nakes yang Nakes yang punya akses punya akses ke berkaske berkas

rekam medis (MIRM 9), termasuk rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIRM 11)

tidak berhak (MIRM 11)



 Standar Standar kode kode diagnosis, diagnosis, kodekode

tindakan, defenisi, symbol dan tindakan, defenisi, symbol dan singkatan (MIRM 12),

singkatan (MIRM 12),



 Setiap pasien memilikSetiap pasien memiliki satu nomori satu nomor

rekam medis (MIRM 13) rekam medis (MIRM 13)



 Manajemen data Manajemen data yang myang meliputi butireliputi butir

a) sampai dengan c) a) sampai dengan c) 3)

3) Program Program unitunit 2.

2. Organisasi Organisasi pengelolapengelola rekam medis dipimpin rekam medis dipimpin tenaga rekam medis tenaga rekam medis yang memiliki

yang memiliki

D

(11)

ADA ADA 9

9 MIRM 8MIRM 8 _kompetensi_kompetensi _dan_dan

kewenangan mengelola kewenangan mengelola rekam medis sesuai rekam medis sesuai dengan peraturan dengan peraturan perundangan-undangan perundangan-undangan

W

W Kepala Kepala unit unit rekam rekam medismedis

3.

3. Tersedia Tersedia tempattempat penyimpanan rekam penyimpanan rekam medis yang menjamin medis yang menjamin keamanan dan keamanan dan kerahasiaan rekam kerahasiaan rekam medis medis D D O O W W

Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis

ruang penyimpanan rekam medis Lihat ruang penyimpanan rekam medis Lihat ruang penyimpanan rekam medis

Staf rekam medis Staf rekam medis

√

10 10 MIRM 9MIRM 9 Setiap pasien Setiap pasien memiliki rekam memiliki rekam medis yang medis yang formatnya selalu formatnya selalu diperbaharui diperbaharui (terkini). (terkini). 1.

1. Terdapat Terdapat regulasi regulasi yangyang menetapkan tenaga menetapkan tenaga kesehatan yang kesehatan yang mempunyai hak akses mempunyai hak akses pada berkas rekam pada berkas rekam medis.

medis.

R

R Regulasi Regulasi tentang tentang penetapan penetapan tenagatenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk penetapan evaluasi dan medis, termasuk penetapan evaluasi dan pembaharuan rekam medis

pembaharuan rekam medis

2.

2. Berkas Berkas rekam rekam medismedis tersedia bagi semua tersedia bagi semua profesional pemberi profesional pemberi

D

D Bukti form rekam medis rawat jalan dan rawatBukti form rekam medis rawat jalan dan rawat inap

(12)

ADA ADA 10

10 MIRM 9MIRM 9 _{asuhan (PPA) sesuai}_{asuhan (PPA) sesuai}

dengan regulasi rumah dengan regulasi rumah sakit. (lihat juga AP 1) sakit. (lihat juga AP 1)

O

O Lihat rekam medis pasien rawat jalan danLihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap

rawat inap

3.

3. Terdapat Terdapat bukti bukti bahwabahwa form rekam medis form rekam medis dievaluasi dan dievaluasi dan diperbaharui (terkini) diperbaharui (terkini) sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan dan secara kebutuhan dan secara periodik. periodik. D D W W

Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis, dan rekam medis yang diperbaharui medis, dan rekam medis yang diperbaharui (terkini)

(terkini)

Lihat form rekam medis yang sudah Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui (terkini)

diperbaharui (terkini)



 PPA/Staf PPA/Staf klinisklinis 

 staf staf rekam rekam medismedis

√

4.

4. Rekam Rekam medis medis pasienpasien terisi dengan lengkap terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dan dengan tulisan yang dapat dibaca dapat dibaca.. D D O O

Bukti tentang rekam medis pasien terisi Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat di baca

dapat di baca

Lihat rekam medis pasien Lihat rekam medis pasien

√

11 11 MIRM 10MIRM 10 Rumah sakit Rumah sakit mempunyai regulasi mempunyai regulasi tentang retensi tentang retensi rekam medis. rekam medis.

1. Terdapat regulasi jangka 1. Terdapat regulasi jangka waktu penyimpanan waktu penyimpanan berkas

berkas rekam rekam medismedis pasien, serta data dan pasien, serta data dan informasi lainnya terkait informasi lainnya terkait dengan pasien

dengan pasien

R

R Regulasi tentang Regulasi tentang penetapan jangka penetapan jangka waktuwaktu penyimpanan berkas rekam medis pasien.

(13)

ADA ADA 11

11 MIRM 10MIRM 10 _2._{2. Dalam}_{Dalam rentang}_{rentang waktu}_waktu

penyimpanan berkas penyimpanan berkas rekam medis, rumah rekam medis, rumah sakit menjamin sakit menjamin keamanan dan keamanan dan kerahasiaan rekam kerahasiaan rekam medis. medis. O O W W

Lihat tempat penyimpanan berkas rekam Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis

medis

Kepala unit/ Staf rekam medis Kepala unit/ Staf rekam medis

3. Dokumen, serta data dan 3. Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan berkas dimusnahkan setelah melampaui setelah melampaui periode waktu periode waktu penyimpanan sesuai penyimpanan sesuai dengan peraturan dengan peraturan perundang-undangan. perundang-undangan. D D w w 1)

1) Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan pemusnahanpemusnahan 2)

2) Berkas Berkas rekam rekam medismedis 3)

3) Bukti Bukti berita berita acara acara pemusnahanpemusnahan



 Kepala Kepala unit/ unit/ Staf Staf rekam rekam medismedis 

 Tim Tim pemusnahanpemusnahan

12

12 MIRM 11MIRM 11

Berkas rekam medis Berkas rekam medis dilindungi dari dilindungi dari kehilangan, kehilangan, kerusakan, kerusakan, gangguan, serta gangguan, serta 1.

1. Terdapat Terdapat regulasi regulasi yangyang ditetapkan untuk ditetapkan untuk mencegah akses mencegah akses penggunaan rekam penggunaan rekam medis bentuk kertas dan medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. atau elektronik tanpa izin.

R Regulasi tentang penetapan akses R Regulasi tentang penetapan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin

(14)

ADA ADA 12

12 _akses_akses _dan_dan

penggunaan yang penggunaan yang tidak berhak

tidak berhak

2.

2. Rekam Rekam medis medis dalamdalam bentuk kertas dan atau bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari elektronik dilindungi dari kehilangan dan kehilangan dan kerusakan (lihat juga kerusakan (lihat juga ARK 4.1) ARK 4.1) O O w w 1)

1) Lihat temLihat tempat penypat penyimpanan impanan berkas berkas rekamrekam medis

medis 2)

2) Lihat sistem Lihat sistem IT, software IT, software dan hardwaredan hardware rekam medis

rekam medis



 Staf Staf klinisklinis 

 Staf Staf rekam rekam medismedis

√

3.

3. Rekam Rekam medis medis dalamdalam bentuk kertas dan atau bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari elektronik dilindungi dari gangguan dan akses gangguan dan akses serta penggunaan yang serta penggunaan yang tidak sah. tidak sah. D D S S W W

Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah

yang tidak sah

Peragaan pelaksanaan perlindungan Peragaan pelaksanaan perlindungan

Kepala unit/ Staf rekam medis Kepala unit/ Staf rekam medis 4.

4. Ruang Ruang dan dan tempattempat penyimpanan berkas penyimpanan berkas rekam medis menjamin rekam medis menjamin perlindungan terhadap perlindungan terhadap akses dari yang tidak akses dari yang tidak berhak. berhak. O O W W

Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam medis

medis

Kepala unit/ Staf rekam medis

(15)

ADA ADA 13 13 MIRM 12MIRM 12 Rumah sakit Rumah sakit menetapkan standar menetapkan standar kode diagnosis, kode diagnosis, kode kode prosedur/tindakan, prosedur/tindakan, simbol, singkatan, simbol, singkatan, dan artinya. dan artinya. 1.

1. Ada Ada regulasi regulasi tentangtentang standardisasi kode standardisasi kode diagnosis, kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, prosedur/tindakan,

definisi, simbol yang definisi, simbol yang digunakan dan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, tidak boleh digunakan, singkatan yang singkatan yang digunakan dan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, tidak boleh digunakan, serta dimonitor serta dimonitor pelaksanaannya

pelaksanaannya

R

R Regulasi Regulasi tentang penetapan tentang penetapan standar standar kodekode diagnosis, kode tindakan, defenisi, symbol diagnosis, kode tindakan, defenisi, symbol dan singkatan, serta monitor pelaksanannya dan singkatan, serta monitor pelaksanannya

2.

2. Ketentuan Ketentuan tersebuttersebut dilaksanakan dan dilaksanakan dan dievaluasi. dievaluasi. D D W W

Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi



 Kepala Kepala unit unit rekam rekam medismedis 

√

(16)

ADA ADA 14 14 MIRM 13MIRM 13 Rumah sakit Rumah sakit menyediakan rekam menyediakan rekam medis untuk setiap medis untuk setiap pasien

pasien

1.

1. Terdapat regulasi Terdapat regulasi bahwabahwa setiap pasien memiliki setiap pasien memiliki rekam medis dengan rekam medis dengan satu nomor rekam medis satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem sesuai dengan sistem penomoran unit, penomoran unit, pengaturan urutan pengaturan urutan berkas rekam medis, berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat rawat inap, gawat darurat, dan darurat, dan pemeriksaan penunjang. pemeriksaan penunjang.

R

R Regulasi Regulasi tentang penetapan tentang penetapan setiap setiap pasienpasien memiliki rekam medis dengan satu nomor memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit.

penomoran unit.

2.

2. Rekam Rekam medis medis pasienpasien digunakan untuk digunakan untuk mencatat hasil asesmen, mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan rencana asuhan, dan perkembangan kondisi perkembangan kondisi pasien. pasien. D D O O

Bukti dalam rekam medis berisi hasil Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, renacana asuhan dan asesmen, renacana asuhan dan perkembagan kondisi pasien

perkembagan kondisi pasien Lihat rekam medis pasien Lihat rekam medis pasien

√

3. Ada bukti rekam medis

3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan pasien menggunakan satu unit penomoran satu unit penomoran

D D

O O

Bukti rekam medis pasien menggunakan Bukti rekam medis pasien menggunakan satusatu unit penomoran

unit penomoran

Lihat rekam medis pasien

(17)

ADA ADA 14

14 MIRM 13MIRM 13 _rekam_rekam _medis_medis _untuk_untuk

setiap pasien setiap pasien

W

W  Kepala unit/ Kepala unit/ Staf Staf rekam rekam medismedis 

 Pasien/keluarga Pasien/keluarga

4.

4. Rekam Rekam medis medis pasienpasien tersedia untuk rawat tersedia untuk rawat jalan,

jalan, rawap rawap inap, inap, gawatgawat darurat, dan darurat, dan pemeriksaan penunjang. pemeriksaan penunjang. D D O O

Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, Penunjang

rawat inap, IGD, Penunjang Lihat ketersediaan rekam medis

Lihat ketersediaan rekam medis

√

5. Berkas rekam medis 5. Berkas rekam medis

pasien tersusun sesuai pasien tersusun sesuai regulasi.

regulasi. (lihat juga (lihat juga AP)AP) D D

O O

Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi

regulasi

Lihat susunan berkas rekam medis Lihat susunan berkas rekam medis

√

15 15 MIRM 13.1MIRM 13.1 Rekam medis Rekam medis pasien memuat pasien memuat informasi yang informasi yang memadai untuk memadai untuk mengidentifikasi mengidentifikasi pasien, mendukung pasien, mendukung diagnosis, justifikasi diagnosis, justifikasi pengobatan, pengobatan, dokumen dokumen

1. Ada regulasi tentang isi 1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas spesifik dari berkas rekam medis pasien rekam medis pasien yang ditentukan oleh yang ditentukan oleh rumah sakit untuk rumah sakit untuk kesinambungan asuhan kesinambungan asuhan oleh PPA

oleh PPA

R

R Regulasi Regulasi tentang tentang penetapan penetapan isi isi spesifik spesifik daridari berkas rekam medis pasien dalam pedoman berkas rekam medis pasien dalam pedoman rekam medis rumah sakit

rekam medis rumah sakit

2.

2. RM berisi informasi yangRM berisi informasi yang memadai untuk memadai untuk mengidentifikasi pasien. mengidentifikasi pasien. D D O O

Bukti dalam rekam medis berisi indentifikasi Bukti dalam rekam medis berisi indentifikasi pasien

pasien

Lihat berkas rekam medis pasien Lihat berkas rekam medis pasien

√

(18)

ADA ADA 15

15 _pemeriksaan_pemeriksaan _dan_dan

hasil pengobatan, hasil pengobatan, serta meningkatkan serta meningkatkan kesinambungan kesinambungan asuhan di antara asuhan di antara profesional pemberi profesional pemberi asuhan (PPA) asuhan (PPA) termasuk manajer termasuk manajer pelayanan pasien pelayanan pasien (MPP). (MPP).

3. Rekam medis berisi 3. Rekam medis berisi

informasi yang informasi yang memadai untuk memadai untuk mendukung diagnosis. mendukung diagnosis. D D O O

Bukti dalam rekam medis berisi informasi Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis

yang mendukung diagnosis

Lihat berkas rekam medis pasien

√

4.

4. Rekam Rekam medis medis berisiberisi informasi yang informasi yang memadai untuk memadai untuk memberi justifikasi memberi justifikasi asuhan dan asuhan dan pengobatan pengobatan D D O O

Bukti dalam rekam medis berisi informasi Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi informasi yang memadai untuk memberi informasi justifikasi asuhan dan pengobatan

justifikasi asuhan dan pengobatan

√

5.

5. Rekam Rekam medis medis berisiberisi informasi yang informasi yang memadai untuk memadai untuk mendokumentasikan mendokumentasikan pemberian dan hasil pemberian dan hasil pengobatan. pengobatan. D D O O

Bukti dalam rekam medis berisi pemberian Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan

dan hasil pengobatan

√

6.

6. Aktivitas Aktivitas manajermanajer pelayanan pasien pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam (MPP) dicatat dalam rekam medis rekam medis D D O O

Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis

medis

√

(19)

ADA ADA 16

16 MIRM MIRM 13.1.113.1.1

Rekam medis setiap Rekam medis setiap pasien gawat pasien gawat darurat memuat jam darurat memuat jam kedatangan,

kedatangan,

ringkasan kondisi ringkasan kondisi pasien keluar dari pasien keluar dari gawat darurat dan gawat darurat dan instruksi tindak instruksi tindak lanjut asuhan. lanjut asuhan.

1. Ada regulasi tentang 1. Ada regulasi tentang RM pasien gawat RM pasien gawat darurat yang memuat darurat yang memuat waktu kedatangan dan waktu kedatangan dan keluar pasien, keluar pasien, ringkasan kondisi ringkasan kondisi pasien saat keluar dari pasien saat keluar dari gawat darurat, dan gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut instruksi tindak lanjut asuhan.

asuhan.

R

R Regulasi Regulasi tentang penetapan tentang penetapan rekam rekam medismedis pasien gawat darurat

pasien gawat darurat

2.

2. RM RM pasien pasien gawatgawat darurat memuat waktu darurat memuat waktu kedatangan dan keluar kedatangan dan keluar dari unit pelayanan dari unit pelayanan gawat darurat gawat darurat D D O O

Bukti dalam rekam medis gawat darurat Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen, renacana asuhan dan memuat asesmen, renacana asuhan dan perkembangan kondisi pasien

perkembangan kondisi pasien

√

3.

3. RM RM pasien pasien gawatgawat darurat memuat darurat memuat ringkasan kondisi ringkasan kondisi pasien saat keluar dari pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat unit pelayanan gawat darurat. darurat. D D O O W W

Bukti dalam rekam medis gawat darurat Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat.

dari unit pelayanan gawat darurat. Lihat rekam medis pasien.

Lihat rekam medis pasien.



 PPA/Staf PPA/Staf klinis klinis IGDIGD 

√

(20)

ADA ADA 16

16 MIRM 13.1.1MIRM 13.1.1 _4._{4. Rekam}_{Rekam medis}_medis _pasien_pasien

gawat darurat memuat gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut instruksi tindak lanjut asuhan. asuhan. D D O O

Bukti dalam rekam medis gawat darurat Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan

memuat instruksi tindak lanjut asuhan

17 17 MIRM MIRM 13.213.2 Regulasi rumah Regulasi rumah sakit sakit mengidentifikasi mengidentifikasi mereka yang berhak mereka yang berhak untuk mengisi untuk mengisi rekam medis pasien rekam medis pasien serta menentukan serta menentukan isi rekam medis dan isi rekam medis dan format rekam medis. format rekam medis.

1.

1. Ada Ada regulasi regulasi yangyang menetapkan individu menetapkan individu yang berwenang mengisi yang berwenang mengisi rekam medis dan rekam medis dan memahami cara memahami cara melakukan koreksi

melakukan koreksi

R

R Regulasi Regulasi tentang tentang penetapan indivpenetapan individu yangidu yang berwenang mengisi rekam medis dan berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi

memahami cara melakukan koreksi

2.

2. Ada Ada bukti bukti yang mengisiyang mengisi RM hanya individu yang RM hanya individu yang mendapat otoritas untuk mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis mengisi rekam medis

D D

O O

Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas

individu yang mendapat otoritas

√

3.

3. Ada Ada bukti indivbukti individu yidu yangang berwenang mengisi berwenang mengisi rekam medis dan rekam medis dan memahami cara memahami cara melakukan

melakukan koreksi.koreksi.

D D O O W W

Bukti dalam rekam medis tentang Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi

pelaksanaan koreksi Lihat rekam medis pasien Lihat rekam medis pasien



 PPA/Staf PPA/Staf klinisklinis 

√

(21)

ADA ADA 18 18 MIRM 13.3MIRM 13.3 Setiap profesional Setiap profesional pemberi asuhan pemberi asuhan (PPA) yang mengisi (PPA) yang mengisi rekam medis rekam medis menulis identitas menulis identitas setelah pencatatan setelah pencatatan dibuat. dibuat. 1.

1. Pada Pada setiap setiap pengisianpengisian rekam medis dapat rekam medis dapat diidentifikasi dengan diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. jelas PPA yang mengisi.

D D

O O

Bukti PPA yang mengisi rekam medis Bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan mencantumkan nama dan tanda tangan

Lihat rekam medis pasien

√

2.

2. Tanggal Tanggal dan dan jamjam pengisian rekam medis pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. dapat diidentifikasi. D D O O

Bukti dalam rekam medis ada tanggan, dan Bukti dalam rekam medis ada tanggan, dan jam pengisian.

jam pengisian.

√

19 19 MIRM 13.4MIRM 13.4 Dalam upaya Dalam upaya perbaikan kinerja, perbaikan kinerja, rumah sakit secara rumah sakit secara teratur melakukan teratur melakukan evaluasi atau review evaluasi atau review rekam medis.

rekam medis.

1. Rumah sakit menetapkan 1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang individu atau tim yang melakukan review rekam melakukan review rekam medis secara berkala. medis secara berkala.

R

R Regulasi Regulasi tentang tentang penetapan penetapan tim tim review review rekamrekam medis, termasuk pedoman kerja dan program medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review rekam medis untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala

secara berkala

√

2. Rekam medis pasien 2. Rekam medis pasien

di-review secara berkala. review secara berkala.

D D

W W

Bukti pelaksanaan review rekam medis Bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkala

secara berkala

Ketua/anggota tim reviewer Ketua/anggota tim reviewer 3.

3. Review Review menggunakanmenggunakan sampel yang mewakili. sampel yang mewakili.

D D W W

Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample Ketua/ a

Ketua/ anggota tim nggota tim reviewerreviewer 4.

4. Fokus Fokus review review adalahadalah pada ketepatan waktu, pada ketepatan waktu, keterbacaan,dan keterbacaan,dan kelengkapan RM kelengkapan RM D D W W

Bukti pelaksanaan review fokus pada Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis

kelengkapan rekam medis Ketua/anggota tim reviewer Ketua/anggota tim reviewer

√

(22)

ADA ADA 19

19 MIRM 13.4MIRM 13.4 _5._{5. Proses}_{Proses review}_{review termasuk}_termasuk

isi rekam medis harus isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan sesuai dengan peraturan dan perundang-dan perundang-undangan. undangan. D D W W

Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundang-undangan

perundang-undangan

Ketua/anggota tim reviewer Ketua/anggota tim reviewer

6.

6. Proses Proses review review termasuktermasuk rekam medis pasien rekam medis pasien yang masih dirawat dan yang masih dirawat dan pasien yang sudah pasien yang sudah pulang. pulang. D D W W

Bukti pelaksanaan review meliputi rekam Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang

yang sudah pulang

Ketua/anggota tim reviewer Ketua/anggota tim reviewer

√

7.

7. Hasil Hasil review review dilaporkandilaporkan secara berkala kepada secara berkala kepada karumkit karumkit D D W W 1)

1) Bukti Bukti laporan laporan hasil hasil reviewreview

2) Bukti pengiriman laporan review ke 2) Bukti pengiriman laporan review ke

karumkit karumkit



 Pimpinan Pimpinan RSRS 

 Ketua/anggota Ketua/anggota tim tim reviewerreviewer

√

20 20 MIRM 14MIRM 14 Kerahasiaan dan Kerahasiaan dan privasi informasi privasi informasi dijaga. dijaga. 1.

1. Ada Ada regulasi regulasi mengenaimengenai privasi dan kerahasiaan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data informasi terkait data pasien dan hak akses pasien dan hak akses terhadap isi RM terhadap isi RM berdasarkan Per-UU berdasarkan Per-UU

R

R Regulasi tentang privasi Regulasi tentang privasi dan kerahasiandan kerahasian informasi terkait data pasien dan hak akases informasi terkait data pasien dan hak akases pasien terhadap isi rekam medis

pasien terhadap isi rekam medis

√

(23)

ADA ADA 20

20 MIRM 14MIRM 14 _2._{2. Terdapat}_{Terdapat bukti}_{bukti regulasi}_regulasi

dilaksanakan dilaksanakan D D W W 1)

1) Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi privasi dan dan kerahasiankerahasian informasi

informasi 2)

2) Bukti tBukti tentang hak entang hak akses akses pasien pasien terhapapterhapap isi rekam medis

isi rekam medis



√

3.

3. Kepatuhan Kepatuhan pelaksanaanpelaksanaan regulasi dimonitor. regulasi dimonitor. D D W W

Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi

terhadap regulasi



√

21 21 MIRM 15MIRM 15 Ringkasan pasien Ringkasan pasien pulang

pulang ( ( dischargedischarge summary) dibuat summary) dibuat untuk semua pasien untuk semua pasien rawat inap.

rawat inap.

1.

1. Ringkasan Ringkasan pulangpulang memuat riwayat memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. diagnostik. D D W W

Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik ( sesuai ARK 4.2 ep 1 )

diagnostik ( sesuai ARK 4.2 ep 1 )



 DPJP DPJP 

2.

2. Ringkasan Ringkasan pulangpulang memuat indikasi pasien memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. dan komorbiditas lain.

D D

W W

Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan pasien rawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain sesuai (ARK 4.2 ep 2) komorbiditas lain sesuai (ARK 4.2 ep 2)



 DPJP DPJP 

√

(24)

ADA ADA 21

21 MIRM 15MIRM 15 _3._{3. Ringkasan}_Ringkasan _pulang_pulang

memuat prosedur terapi memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dan tindakan yang telah dikerjakan dikerjakan D D W W

Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah di diagnostik dan prosedur terapi yang telah di kerjakan ( sesuai ARK 4.2 ep 3)

kerjakan ( sesuai ARK 4.2 ep 3)



 DPJP DPJP 

√

4.

4. Ringkasan Ringkasan pulangpulang memuat obat yang memuat obat yang diberikan, termasuk obat diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar setelah pasien keluar rumah sakit rumah sakit D D W W

Bukti form ringkasan pulang memuat obat Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit ( sesuai ARK 4.2 ep 4) keluar rumah sakit ( sesuai ARK 4.2 ep 4)



 DPJP DPJP 

5.

5. Ringkasan Ringkasan pulangpulang memuat kondisi memuat kondisi kesehatan pasien (status kesehatan pasien (status present) saat akan present) saat akan pulang rumah sakit. pulang rumah sakit.

D D

W W

Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (

kesehatan pasien (status present status present ) saat akan) saat akan pulang rumah sakit ( sesuai ARK 4.2 ep 5) pulang rumah sakit ( sesuai ARK 4.2 ep 5)



 DPJP DPJP 

6.

6. Ringkasan Ringkasan pulangpulang memuat instruksi tindak memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga pasien dan keluarga

D D

W W

Bukti form ringkasan pulang instruksi tindak Bukti form ringkasan pulang instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga ( sesuai ARK 4.2 ep oleh pasien dan keluarga ( sesuai ARK 4.2 ep 6)

6)



 DPJP DPJP 

√

(25)