BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Maloklusi
Maloklusi biasa digunakan untuk menggambarkan penyimpangan dalam hubungan intermaksila dan atau intramaksila pada gigi dan atau rahang.1 Maloklusi dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu skeletal dan dental.1,2,3,4,21
Maloklusi skeletal terjadi karena ketidakseimbangan antara tulang mandibula dan tulang maksila. Maloklusi skeletal dapat mempengaruhi 3 bidang yaitu transversal, sagital dan vertikal. Analisa radiografi sefalometri lateral biasanya digunakan pada diagnosa ortodonti untuk melihat hubungan maksilomandibula pasien.3,4
Gambar 2.1. Sudut SNA: a. SNA rata-rata 82º;b. Sudut SNA 91º = prognasi maksila; c. Sudut SNA 77º = retrognasi maksila.2
Gambar 2.2. Sudut SNB: a. Sudut SNB rata-rata 80º; b. Sudut SNB 77º = retrognasi mandibula; c. Sudut SNB 86º = prognasi mandibula.2
Gambar 2.3. Sudut ANB: a. Sudut SNA = 82º; b. Sudut SNB
2.2 Pola Morfologi Vertikal Skeletal Wajah
Morfologi vertikal skeletal wajah menurut Steiner dibagi menjadi 3 yaitu hipodivergen dengan sudut MPSN kurang dari 27º, normodivergen dengan sudut 27º-37º dan tipe hiperdivergen dengan sudut MPSN besar dari 37º.2,3,4 Penelitian epidemiologi oleh Wahab pada populasi Deutro-Malayu Indonesia tahun 2013 ditemukan sebanyak 21,4% hiperdivergen, 61,7% normodivergen dan 16,9% hipodivergen.5
Bidang mandibula (MP) adalah garis yang ditarik dari titik gonion ke gnation. Basis kranial anterior (SN) adalah garis yang ditarik dari titik sela ke nasion. MPSN adalah sudut yang dibentuk oleh perpotongan bidang mandibula (MP) ke basis kranial anterior (SN) (Gambar 2.4).2,3
Gambar 2.4. Sudut MPSN yang lebih dengan MPSN yang lebih kecil cenderung memiliki wajah hipodivergen karena rotasi mandibula mendekati maksila.2
2.3 Simfisis Mandibula
mandibula, sedangkan basal simfisis adalah bagian main body dari simfisis dengan lokasi lebih ke apikal membentuk outline menton yang keras (Gambar 2.5A).11,23
Gambar 2.5. Gambaran skematis simfisis mandibula. A. Dentoalveor,
main body. B. Tulang kortikal, tulang spongious.23
Processus alveolaris terdiri atas dinding dalam dan luar. Dinding dalam memberikan perlekatan dengan serabut periodontal yang disebut lamina dura. Dinding luar terdiri dari 2 tipe struktur basis tulang yaitu tulang spongious dan tulang kortikal.10 Tulang spongious lebih dikenal dengan tulang trabekular atau tulang konselus. Tulang ini lebih lembut, tidak kuat dan kurang padat jika dibandingkan dengan tulang kortikal. Selain itu ditemukan banyak pembuluh darah.10,15 Tulang kortikal dikenal sebagai tulang kompak yang memiliki kepadatan signifikan
dentolveolar dentoalveolar
Main body
Tulang spongious
Tulang kortikal A
dibandingkan dengan tulang konselus.10,15,24 Tulang kortikal melapisi bagian paling luar dari permukaan labial dan lingual simfisis mandibula dan telah dianggap sebagai orthodontic walls yang menandakan batas anatomi pergerakan gigi (Gambar 2.5B).10,15,23,25
Morfologi simfisis mandibula berpengaruh terhadap diagnosa dan rencana perawatan pada pasien ortodonti.8,9,10 Simfisis mandibula berfungsi sebagai landmark
referensi anatomi untuk estetis dan kecantikan wajah secara umum dan khususnya bagian bawah. Sebagai tambahan, simfisis mandibula dianggap sebagai salah satu prediksi arah pertumbuhan rotasi mandibula.8,9,11,12,26
Pada penelitian Yamada dkk, dilaporkan bahwa ditemukan hubungan yang kuat antara tinggi wajah anterior bawah dengan tinggi simfisis mandibula. Hal ini terjadi karena adanya kompensasi dentoalveolar pada dimensi vertikal.18,19,20 Ketika tinggi wajah anterior bawah meningkat, gigi maksila dan mandibula serta processus alveolaris pendukung dapat terus erupsi dalam upaya untuk menjaga overbite tetap positif, sehingga menghasilkan peningkatan panjang simfisis mandibula.8,15
Menurut Ricketts (1964) processus alveolaris, simfisis dan insisivus mandibula membentuk keystone triad pada mandibula dan pemahaman yang baik terhadap triad
ini dianggap penting terhadap keberhasilan dan kegagalan perawatan.24
Garib dkk dalam penelitiannya menyatakan bahwa pola pertumbuhan wajah vertikal mempengaruhi morfologi tulang sebelah labial dan lingual. Pasien hipodivergen memiliki alveolar ridge lebih tebal dibandingkan dengan pasien normodivergen atau hiperdivergen (Gambar 2.6).13
Gambar 2.6. Morfologi simfisis mandibula pada tipe wajah yang berbeda. a dan d. Hipodivergen; b dan e. Normodivergen; c dan f. Hiperdivergen.13
Handelment melaporkan bahwa lebar simfisis mandibula sebelah lingual dan labial sempit pada subyek dengan hiperdivergen dibandingkan subyek dengan normodivergen pada maloklusi Klas III.27 Graco dkk mengungkapkan bahwa bagian labial tulang spongious simfisis mandibula lebih tebal pada subyek dengan hipodivergen dibandingkan subyek dengan hiperdivergen.9,20
a b c
2.4 Inklinasi Insisivus Mandibula
Insisivus mandibula merupakan salah satu gigi yang paling sederhana bentuknya, karena memiliki akar tunggal dan pipih sedangkan mahkotanya tidak memiliki cups
dan grooves. Lebar labio-lingual gigi insisivus bervariasi. Dari pandangan profil,
permukaan labial mahkota insisivus berbentuk cembung dan akan berkurang kecembungannya mendekati tepi insisal.24
Menurut Ash (1984), posisi tepi insisal berhubungan dengan outline labial dan lingual gigi yang lebih dekat dengan lingual daripada labial pada banyak kasus. Taylor (1978) juga mengemukakan hal yang sama, jika garis aksis gigi ditarik dari tepi insisal ke apeks, maka akan lebih dekat ke permukaan lingual.24,28
Gambar 2.7. Sudut IMPA menentukan posisi insisivus mandibula terhadap dataran mandibula.27
Inklinasi insisivus mandibula secara tidak langsung mempengaruhi bentuk simfisis mandibula selama periode pertumbuhan. Kompensasi dentoalveolar yang terjadi selama periode ini sebagai hasil diskrepansi anteroposterior rahang, mungkin tercermin pada morfologi dan dimensi simfisis mandibula.8
Aksis gigi yang normal biasanya tidak menyebabkan kurva (lengkungan) pada bagian lingual simfisis. Jika aksis gigi tidak normal, biasanya terdapat curve ke arah labial yang terjadi pada daerah apikal, sedangkan sebelah lingual tidak mempengaruhi kurva lingual (Gambar 2.8).24
Gambar 2.8. Hubungan akar insisivus mandibula terhadap tulang kortikal sebelah lingual.24
Yamada dkk melaporkan bahwa retroklinasi insisivus mandibula akan menyebabkan remodeling permukaan luar dentoalveolar dari simfisis mandibula mengikuti inklinasi insisivus sentralis mandibula yang menyebabkan simfisis mandibula juga retroklinasi. Retroklinasi tulang alveolar simfisis akan menghasilkan kontur anterior simfisis mandibula sedikit konkaf.18,20
Aksis gigi insisivus mandibula secara sefalometri sesuai dengan aksis panjang processus alveolaris. Hal ini merupakan konsep klasik dari Tweed yang menjelaskan ditemukan inklinasi lingual dari aksis processus alveolaris pada subyek dengan dataran mandibula (MP) yang tinggi, tetapi ketika subyek memiliki dataran mandibula (MP) rendah maka aksis akan tipping lebih ke labial.11,27 Beberapa peneliti berasumsi bahwa proklinasi insisivus dengan tipping akan menyebabkan kerusakan karena apeks gigi bergerak terlalu dekat dengan tulang kortikal sebelah lingual.20
bahwa jika apeks insisivus bergerak berlawanan melebihi tulang kortikal alveolar atau melewati processus alveolaris, resorpsi akar berat, fenestrasi dan dehiscence
tulang akan terjadi.27,29 Pergerakan gigi insisivus mandibula tidak dipengaruhi bentuk dan posisi simfisis basal.11,20
Pemeriksaan hubungan antara centre of resistence insisivus mandibula dan garis aksi gaya akan membantu dalam pergerakan gigi yang diinginkan. Hal ini menentukan bahwa ketebalan anteroposterior processus alveolaris pada regio simfisis menentukan jarak yang tersedia untuk pergerakan ortodonti (Gambar 2.9).18,19
Gambar 2.9. Landmark pada dataran sagital processus
alveolaris melalui center of rotation.18
Artun dan Krogstadt melakukan penelitian terhadap status periodontal insisivus mandibula setelah proklinasi. Mereka melaporkan adanya perkembangan dehiscence
Tulang kortikal labial dan lingual pada level apeks insisivus mandibula menunjukkan batas anatomi bawah pergerakan ortodonti, karena tidak ada aposisi tulang.12,13 Karenanya, diskrepansi skeletal yang parah dengan simfisis tipis kompensasi ortodonti sangat terbatas dan membutuhkan bedah ortodonti. Perhatian khusus diperlukan tentang ketebalan simfisis mandibula pada pasien hiperdivergen.11 Dengan ketebalan simfisis mandibula yang tipis, subyek dengan pertumbuhan vertikal, memiliki lebih sedikit pergerakan ortodonti dalam arah sagital.11
2.5 Konsekuensi Periodontal Terhadap Pergerakan Labio-lingual Insisivus
Mandibula
Efek pergerakan labio-lingual insisivus mandibula secara ortodontik terhadap status periodontal masih kontroversial. Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan dehiscence tulang, fenestrasi tulang dan resesi gingiva terhadap pergerakan labial insisivus mandibula, sedangkan beberapa penelitian lainnya tidak mengatakan hal demikian.30,31
Dehiscence tulang didefinisikan sebagai peningkatan jarak antara cementoenamel
Gambar 2.10. Defect tulang. a. Dehiscence tulang; b. Fenestrasi tulang.15
Kejadian dehiscence tulang dan fenestrasi tulang selama perawatan ortodonti tergantung pada beberapa faktor seperti: arah pergerakan gigi, frekuensi, besarnya
force dan integritas jaringan periodontal pendukung. Arah pergerakan gigi meliputi
pergerakan anterior (protraksi), posterior (retraksi), labiolingual dan mesiodistal. Untuk menghindari permasalahan, morfologi simfisis mandibula harus ditentukan sebelum perawatan ortodonti dilakukan melalui radiografi sefalometri lateral atau laminografi.13,30 Perubahan ketebalan pelat tulang pada level labial yang terjadi ketika
b a
a b
Gambar 2.11. Fotografi intraoral. a. Pasien dengan resesi gingiva;
gigi digerakkan ke depan mengindikasikan tidak seimbangnya proses aposisi pada periousteum labial.13
Pada kasus overjet positif yang besar atau crowding, pergerakan ke labial insisivus mandibula seringkali dijadikan alternatif pilihan jika ekstraksi dihindari. Pilihan perawatan ketika akan mengoreksi overjet positif yang besar biasanya dilakukan dengan pergerakan gigi arah posterior pada lengkung maksila atau pergerakan gigi arah anterior pada lengkung mandibula.30 Jika ekstraksi dipilih sebagai alternatif perawatan maka resiko dehiscence tulang di sebelah lingual ketika retraksi harus sangat diperhatikan.13,33
2.6 Radiografi Sefalometri Lateral
Sejak diperkenalkannya sefalometri dengan menggunakan sinar X berkekuatan tinggi dan sebuah penopang kepala yang disebut sefalostat oleh Broadbent pada tahun 1926, radiografi sefalometri lateral telah menjadi alat standar dalam penilaian ortodontik dan rencana perawatan.3,4,34
Pada penelitian ini akan digunakan sefalometri lateral untuk menentukan maloklusi skeletal, pola morfologi vertikal skeletal wajah, ketebalan simfisis mandibula dan inklinasi insisivus mandibula. Identifikasi landmark dan pengukuran terhadap ketebalan simfisis mandibula menggunakan metode Yamada (Gambar 2.12).18,29,35
Center of rotation (CoR) merupakan titik tengah dari akar gigi yang tertanam
dari processus alveolaris mandibula dan titik B sebagai titik paling posterior-superior dari processus alveolaris mandibula.Titik C, D, E dan F didefinisikan sebagai trajektori hipotesis pergerakan tiping akar insisivus sentralis mandibula di sekitar CoR. Titik C sebagai titik paling anterior dari processus alveolaris mandibula. Titik F sebagai titik paling posterior dari processus alveolaris mandibula. Titik D sebagai kontur sebelah dalam dari tulang kortikal anterior. Titik E sebagai kontur sebelah dalam tulang kortikal posterior.18,20,29,35,36
Gambar 2.12. A.Titik-titik landmark, pengukuran linear simfisis mandibula dan insisivus mandibula; B. Pengukuran angular simfisis mandibula terhadap insisivus mandibula.20
B
