TESIS PROFESI
Oleh
HERMAN WILLIAM PARLINDUNGAN NIM : 137115006
PROGRAM PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2017
TESIS PROFESI
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah dalam Program Studi Kardiologi dan Kedokteran
Vaskular pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
HERMAN WILLIAM PARLINDUNGAN NIM : 137115006
PROGRAM PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2017
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri dan didalamnya tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang digunakan sebagai acuan referensi dan telah disebutkan dalam daftar pustaka
Nama : Herman William Parlindungan NIM : 137115006
Tanda Tangan :
Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala berkat, rahmat, dan hikmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir dalam pendidikan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah di Program Studi Kardiologi dan Kedokteran Vaskular di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP(K) selaku Ketua Departemen dan Dr. Ali Nafiah Nasution, M.Ked (Kard), SpJP(K) selaku Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan yang senantiasa memberikan dukungan disaat penulis menyelesaikan penelitian.
3. Prof. dr. Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K), dan DR. Dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) selaku Ketua Departemen dan Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2013 yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
4. Dr. Refli Hasan, Sp.PD, SpJP(K) dan Dr. Cut Aryfa Andra, M.Ked (Kard), SpJP(K) sebagai pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini yang dengan penuh kesabaran membimbing, mengkoreksi, dan
5. Guru-guru penulis: Prof. dr. T. Bahri Anwar, SpJP(K), Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD(K), SpJP(K), Prof. dr. Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K), Prof. Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP(K), (Alm) Dr. Maruli T.
Simanjuntak, SpJP(K), Dr. Nora C. Hutajulu, SpJP(K), Dr. Isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K), DR. Dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K), Dr. P. Manik, SpJP(K), Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP(K), Dr. Amran Lubis, SpJP(K), Dr. Nizam Zikri Akbar, SpJP(K), Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP(K), Dr.
Andika Sitepu, SpJP(K), Dr. Andre P. Ketaren, SpJP(K), Dr. Anggia C.
Lubis, M.Ked (Kard) SpJP, Dr. Cut Aryfa Andra, M.Ked (Kard) SpJP(K), Dr. Ali Nafiah Nasution, M.Ked (Kard) SpJP(K), Dr. Abdul Halim Raynaldo, M.Ked (Kard), SpJP(K), Dr. Hilfan A.P. Lubis, M.Ked (Kard), SpJP, Dr. Yuke Sarastri, M.Ked (Kard), SpJP, Dr. T. Bob Haykal, M.Ked (Kard), SpJP, dan guru-guru lainnya yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah.
6. Teristimewa kepada Kedua orang tua, Bapak Drs. Bloner Sinurat, M.Hum, dan Ibu Dra. Rusmawan Sitorus yang dengan kasih sayang yang tulus dan dukungan tanpa henti serta doa tanpa henti hingga akhirnya penulis dapat menyelesaikan pendidikan dokter spesialis ini. Keberhasilan yang saya raih ini adalah keberhasilan kita bersama dan saya persembahkan untuk kedua orang tua tercinta.
7. Kepada adik kandung, Hendra Endriano, SH dan Herawaty Ningsih, Am.Keb yang selalu memberi dukungan dengan penuh kasih sayang beserta seluruh keluarga besar yang selalu menjadi dukungan moril dan material, semangat, dan nasihat serta doa yang tulus kepada penulis.
8. Kepada kekasih tersayang, Yosephin Pinta Riris Sihombing, S.Psi yang senantiasa menemani, memberi dukungan, memahami kesibukan penulis, dan doa yang tulus dalam penyelesaian tesis ini. Semoga semua cita-cita, harapan, dan doa kita dapat segera terwujud dan diberkati Tuhan Yang Maha Esa.
mengikuti Program Pendidikan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah.
10. Dr. Bertha Gabriela Napitupulu yang telah membantu pengolahan data dan menjadi teman diskusi dalam penilaian data statistik penelitian ini.
11. Seluruh teman sejawat peserta PPDS Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, terutama keluarga dan teman seangkatan Dr. Andrico N.L. Tobing, Dr. Dicky Yulianda, Dr. Sheila Dhiene Putri, Dr. Mariyetty Kemuningsari Nst, Dr.
Akhmad Hidayat yang banyak memberikan masukan berharga dan dorongan motivasi yang begitu berarti, serta Dr. Ayub Basaldi, Dr M.
Fahrial Siregar, Dr. Nazif Fuadi Noer, Dr. Wellyani, Dr. Puja Nastia, Dr.
Esra Julianda B, Dr. Marolop C. Hutapea, Dr. Rahayu Septiarini, Dr. Hery Diansyah Putra, Dr. Fildzah Yamami Rizal, Dr. M. Desfrianda, serta Dr.
Khairunisaq yang telah banyak membantu dalam pengambilan sampel penelitian ini.
12. Seluruh rekan-rekan sejawat anggota Kelakar Medan yang telah memberikan dukungan dan diskusi dalam penyelesaian tesis ini. Rekan- rekan Band Cardiotone sebagai teman dalam bermusik; dr. Erwin Sinaga, SP.JP, dr Andrico N.L. Tobing, dr. Omar M. Siregar, dr. Suhenda B.H.
Ginting, dan dr. Bertha G. Napitupulu, yang selalu menghibur dan memberikan dukungan kepada penulis.
13. Para perawat di Instalasi Pusat Jantung Terpadu yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini.
14. Seluruh sahabat penulis khususnya Dr. Daniel Ginting, Dr. Ralph Lukas Sitorus, Dr. Roni Armanda Tarigan, Dr. Nenny Sitohang, Dr. Erty Witalaya, Dr. Suhenda B.H. Ginting, yang berbagi suka dan duka, cerita, dan doa, dan tulus memberikan dukungan dan nasihat kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan dokter spesialis ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas jasa budi baik mereka dan memberkati mereka yang membantu penulis tanpa pamrih dalam mewujudkan cita- cita. Akhirnya penulis mengharapkan agar penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.
Dr. Herman William Parlindungan
Latar Belakang: Contrast Induced Nephropathy (CIN) merupakan suatu permasalahan yang serius yang dapat dijumpai pada pasien Infark Miokar Akut (IMA) paska intervensi koroner perkutan (IKP).
Adanya perkembangan CIN pada pasien rawatan di rumah sakit walaupun dengan tindakan revaskularisasi koroner segera dapat meningkatkan angka morbiditas serta mortalitas baik selama rawatan maupun luaran jangka panjang. Pada penelitian baru-baru ini, skor CHA2DS2-VASC-HSF dilaporkan dapat memprediksi severitas arteri koroner serta kejadian kardiovaskular mayor (KKVM) begitu juga CIN pada pasien IMA tanpa adanya atrial fibrilasi. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan nilai skor CHA2DS2-VASC sebagai prediktor CIN pada pasien IMA yang menjalani prosedur IKP.
Metode: Studi ini merupakan suatu studi kohort ampispektif pada 53 orang pasien IMA yang dirawat pada instalasi rawatan jantung dan menjalani prosedur IKP. Skor CHA2DS2-VASC-HSF dihitung pada masing-masing pasien. Dari studi ini didapatkan 14 kasus (26.4%) dengan total prevalensi CIN sebesar 16.83%. CIN didefinisikan dengan peningkatan serum kreatinin >0,5 mg/dL atau peningkatan serum kreatinin >25% dari baseline dalam 24 jam paska IKP.
Hasil: Melalui analisis kurva ROC, didapati nilai titik potong skor CHA2DS2-VASC-HSF > 5sebagai prediktor CIN dengan sensitivitas sebesar 78.57% dan spesifisitas sebesar 66.6%% (AUC 0.818, 95%:CI 3.018-6.142, p<0.001). Dengan mendapatkan persamaan dari penilaian regresi linear juga didapati probabilitas terjadinya CIN sesuai dengan nilai skor CHA2DS2-VASC-HSF.
Kesimpulan: Skor CHA2DS2-VASC-HSF mempunyai hubungan yang positif dengan CIN. Oleh karena itu, skor ini dapat digunakan sebagai suatu sistem skoring yang sederhana dan dapat digunakan sebagai prediktor kejadian CIN pada pasien IMA yang menjalani prosedur IKP.
Kata Kunci : skor CHA2DS2-VASC-HSF, CIN, IMA, IKP
Background: Contrast Induced Nephropathy (CIN) is a serious issue after Percutaneous Coronary Intervention (PCI) for Acute Myocardial Infarction (AMI) patients. The development of CIN is associated with increased in-hospital and long-term morbidity and mortality despite succesful early coronary revascularization. The CHA2DS2-VASC –HSF score has been reported recently to predict coronary artery severity, adverse clinical outcomes so is CIN in patients with AMI regardless of having atrial fibrillation. We investigated predictive value of CHA2DS2-VASC-HSF score with CIN in patients with AMI who underwent PCI strategies.
Method: This is an ambispective cohort study of 53 patients with AMI who were admited at cardiac care unit in our centre and underwent PCI. The CHA2DS2-VASC-HSF score was calculated for each patient. From this study 14 cases (26.4%) with overall prevalence 16.83% of CIN were diagnosed.
CIN was defined as a rise in serum creatinine >0,5 mg/dL or >25% increase in baseline within 24 hours after PCI.
Results: In the ROC curve analysis, the cut-off value of CHA2DS2-VASC-HSF score in the prediction of CIN was > 5 with a sensitivity of 78.57% and specificity of 66.6% (AUC 0.818, 95%:CI 3.018-6.142, p<0.001). From linear regression formula we also identified the value of CHA2DS2- VASC-HSF to predict the probability of CIN for each of its score.
Conclusion: The CHA2DS2-VASC-HSF score was positively associated with CIN. Therefore, it can be used as a simple and reliable tools to predict CIN in AMI patients who underwent PCI.
Keyword : CHA2DS2-VASC-HSF score, Contrast Induced Nephropathy, Percutaneous Coronary Intervention, acute myocardial infarction
Halaman
Lembar Pengesahan ... i
Pernyataan Orisinalitas ... …….ii
Ucapan Terima Kasih ... iii
Abstrak ... vii
Daftar Isi ...ix
Daftar Gambar ...xi
Daftar Tabel ... …….xii
Daftar Singkatan dan Lambang ... xiii
Daftar Lampiran ... xv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Pertanyaan Penelitian ... …….5
1.3 Hipotesis ... 5
1.4 Tujuan Penelitian ... .. 5
1.5 Manfaat Penelitian ... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 7
2.3 Contrast-Induced Nephropathy ... 7
2.1.1 Definisi ... 7
2.1.2 Epidemiologi... 8
2.1.3 Patogenesis ... 11
2.1.4 Gambaran Patologi ... 16
2.1.5 Faktor Resiko ... 16
2.1.5.1 Penyakit ginjal kronik ... 17
2.1.5.2 Diabetes mellitus ... ... 17
2.1.5.3 Usia tua ... ... 19
2.1.5.4 Jenis kelamin ... ... 19
2.1.5.5 Hipertensi ... ... 19
2.1.5.6 Hiperlipidemia ... ... 20
2.1.5.7 Smoker ... ... 20
2.1.5.8 Family History... ... 20
2.1.5.9 Faktor resiko penyakit jantung ... ... 21
2.1.5.10 Jumlah kontras dan osmolaritas ... ... 22
2.1.6 Studi Kardiovaskular Pada Pasien CIN ... 25
2.1.7 Tindakan Pencegahan ... 25
2.1.7.1 Hidrasi ... 27
2.1.7.2 N-Acetylcysteine ... ... 28
2.1.7.3 Zat Kontras ... ... 30
2.2 Skor CHA2DS2-VASC-HSF ... ... 31
2.3 Kerangka Teori ... 35
2.4 Kerangka Konsep ... 36
3.2 Tempat dan Waktu ... 37
3.3 Populasi dan Sampel ... 37
3.4 Besar Sampel ... 37
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 38
3.6 Persetujuan/ Informed Consent ... 38
3.7 Cara Kerja dan Alur Penelitian... 38
3.8 Identifikasi Variabel ... 40
3.9 Definisi Operasional ... 40
3.11 Pengolahan dan Analisis Data ... 42
3.12 Rincian Biaya Penelitian ... 42
BAB IV HASIL PENELITIAN ... 43
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Kejadian CIN... 43
4.2 Nilai Titik Potong Skor CHA2DS2-VASC-HSF dengan Kejadian CIN ... 46
4.3 Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Nilai Titik Potong Skor ... 48
4.4 Hubungan Antara Skor CHA2DS2-VASC-HSF dengan CIN ... 50
4.5 Nilai prediksi skor CHA2DS2-VASC dengan kejadian CIN... 51
4.6 Nilai prediksi skor CHA2DS2-VASC-HSF dengan kejadian CIN ... 52
BAB V PEMBAHASAN ... 53
BAB VI PENUTUP ... 59
6.1 Kesimpulan ... …….59
6.2 Keterbatasan Penelitian dan Saran... 59
DAFTAR PUSTAKA……….………....61
No Judul Halaman
2.1 Insiden kematian selama rawatan pada CIN…………....….………...…9
2.2 Insiden kematian 30 hari dan 1 tahun pada CIN ... 10
2.3 Komplikasi paska prosedural ... 10
2.4 Patogenesis terjadinya CIN ... 13
2.5 Oksigenasi pada parenkim ginjal setelah pemberian zat kontras ... 14
2.6 Faktor-faktor yang terlibat dalam patofisiologi CIN ... 16
2.7 Risiko terjadinya CIN sesuai dengan stadium PGK ... 18
2.8 Odds Ratio terjadinya CIN berdasrkan jumlah media kontras ... 22
2.9 Insidensi CIN dengan bertambahnya jumlah faktor risiko ... 23
2.10 Tindakan pencegahan kejadian CIN ... 26
3.1 Gambar alur penelitian ... 39
4.1 Kurva ROC skor CHA2DS2-VASC-HSF terhadap kejadian CIN... 46
No Judul Halaman
2.1 Faktor risiko terjadinya CIN…………....….………..17
2.2 Skor risiko CIN yang dihubungkan dengan tindakan dialisis ... 24
2.3 Langkah-langkah untuk menghindari kejadian CIN ... 27
2.4 Skor CHA2DS2-VASC... 32
4.1 Karakteristik Klinis Subjek Penelitian Berdasarkan kejadian CIN ... 43
4.2 Karakteristik Skoring Terhadap CIN ... 46
4.3 Hasil Uji Berdasarkan ROC ... 46
4.4 Signifikansi nilai titik potong ... 47
4.5 Nilai titik potong skor CHA2DS2-VASC-HSF terhadap CIN... 47
4.6 Karakteristik Klinis Subjek Penelitian Berdasarkan kejadian nilai titik potong Skor CHA2DS2-VASC-HSF ... 45
4.7 Hubungan antara skor CHA2DS2-VASC-HSF dengan CIN ... 50
4.8 Skor CHA2DS2-VASC sebagai prediktor probabilitas CIN ... 51
4.9 Skor CHA2DS2-VASC-HSF sebagai prediktor probabilitas CIN ... 52
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN NAMA
ACE-I : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor
ACS : Acute Coronary Syndrome
AF : Atrial Fibrilasi
ARB : Angiotensin Receptor Blocker
BMI : Body Mass Index
CAD : Coronary Artery Disease
CHF : Congestive Heart Failure
CIN : Contrast Induced Nephropathy
CK-MB : Creatinine Kinase Myocardial Band
CVCU : Cardio Vascular Care Unit
DM : Diabetes Mellitus
EF : Ejection Fraction
ESC : European Society of Cardiology
GFR : Glomerular Filtration Rate
Hb : Haemoglobin
HDL : High Density Lipoprotein
HOCM : High Osmolar Contrast Media
IABP : Intra Aortic Ballon Pump
IKP : Intervensi Koroner Perkutan
IMA : Infark Miokard Akut
IMA-STE : Infark Miokard Akut ST Elevasi IMA-NSTE : Infark Miokard Akut Non-ST Elevasi
IMT : Indeks Massa Tubuh
IOCM : Iso-Osmolar Contrast Media
KGD S : Kadar Gula Darah Sewaktu
KGD N : Kadar Gula Darah Nucter
KGD 2 J PP : Kadar Gula Darah 2 Jam Post Prandial
LBBB : Left Bundle Branch Block
LOCM : Low Osmolar Contrast Media LVEF : Left Ventricle Ejection Fraction
MACE : Major Adverse Cardiac Events
MI : Miokard Infark
NAC : N-Acetylcysteine
NO : Nitric Oxide
NSTEMI : Non-ST Elevasi Miokard Infark
NYHA : New York Heart Association
PGK : Penyakit Ginjal Kronis
PJK : Penyakit Jantung Koroner
RIC : Rawat Inap Cardiology
ROC : Receiving Operator Characteristic
ROS : Reactive Oxygen Species
RSUP HAM : Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
STEMI : ST-Elevasi Miokard Infark
SKA : Sindrom Koroner Akut
TAPSE : Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion
UAP : Unstable Angina Pectoris
VD : Vessel Disease
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit kardiovaskular menempati urutan pertama penyebab kematian di seluruh dunia. Sebanyak 17,3 juta orang diperkirakan meninggal oleh karena penyakit kardiovaskular pada tahun 2008. Dari seluruh kematian ini, sebanyak 80% disebabkan karena infark miokard akut dan stroke, dan tiga perempat kejadian terjadi di negara dengan ekonomi menengah ke bawah (WHO, 2014). Komplikasi akibat penyakit kardiovaskular ini juga mempunyai dampak ekonomi dan sosial yang buruk (WHO, 2016). Hal ini tentu memerlukan strategi pencegahan dan penatalaksanaan dengan optimal.
Dari beberapa penelitian, prevalensi gangguan fungsi ginjal dijumpai meningkat pada infark miokard akut. Kondisi ini mempunyai patogenesis yang sangat kompleks, dengan insidensi hampir mencapai 30% dan berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang meningkat baik jangka pendek maupun jangka panjang. Diduga fenomena gangguan fungsi ginjal yang terjadi pada infark miokard akut mempunyai beberapa faktor, namun kunci utama terjadinya gangguan fungsi ginjal pada infark miokard akut adalah terjadinya perubahan hemodinamik pada sistemik maupun pada level ginjal sendiri sebagai akibat perubahan cardiac output dan kongesti vena yang berakibat turunnya laju filtrasi glomerulus ginjal. Selain itu, aktivasi dari sistem neuro hormonal seperti saraf simpatis maupun sistem renin-angiotensin-aldosteron, diduga berperan aktif pada respon vasodilatasi maupun vasokonstriksi endotel baik pada level sistemik maupun pada level ginjal sendiri. Perubahan status volum, obat-obatan, maupun tindakan intervensi koroner perkutan juga diduga akan semakin meningkatkan perburukan fungsi ginjal sendiri (Marenzi G, 2004).
Gangguan fungsi ginjal akibat penggunaan media kontras atau yang lebih dikenal dengan istilah contrast-induced nephropathy (CIN) telah menjadi penyebab kejadian morbiditas dan mortalitas yang cukup signifikan dengan meningkatnya penggunaan
media kontras baik dalam prosedur diagnostik maupun tindakan intervensi seperti angiografi koroner pada pasien-pasien dengan risiko tinggi (Gleeson dkk, 2004).
Studi yang dilakukan oleh Nash dkk pada tahun 2002 menemukan bahwa CIN merupakan penyebab ketiga tersering untuk kejadian gagal ginjal akut yang didapat pada saat perawatan di rumah sakit. Studi tersebut mengasumsikan bahwa media kontras menjadi penyebab gagal ginjal yang terjadi dalam 24 jam setelah paparan tanpa ditemukan adanya penyebab mayor lain yang dapat menyebabkan gangguan fungsi ginjal.
Insidensi kejadian CIN yang dilaporkan oleh berbagai studi cukup bervariasi, sebagian besar dikarenakan adanya perbedaan dalam hal definisi, latar belakang risiko, jenis dan dosis media kontras, prosedur pencitraan, dan frekuensi penyebab potensial lain yang terdeteksi (Barrett dkk, 2006). Pada tahun 2000, data yang ada menunjukkan bahwa lebih dari 59.000 kasus CIN terjadi pertahun dan lebih dari 4600 penderita membutuhkan hemodialisa (Gami dkk, 2004; Lameire dkk, 2006).
Selama dekade terakhir banyak penelitian yang dilakukan untuk melihat apakah penderita CIN memiliki risiko yang lebih besar untuk terjadinya berbagai komplikasi dan kematian. Brinker dkk (2005) menemukan adanya hubungan antara kejadian CIN dengan peningkatan angka kejadian komplikasi setelah intervensi koroner perkutan.
Penurunan fungsi ginjal setelah pemberian media kontras juga dihubungkan dengan perpanjangan masa rawatan di rumah sakit dan peningkatan kejadian mortalitas dan morbiditas baik jangka pendek maupun jangka panjang (Barret dkk, 2006; Rudnick dkk, 2003).
Dari seluruh prosedur yang menggunakan media kontras baik untuk tujuan diagnostik ataupun terapi, angiografi koroner dan intervensi koroner perkutan ternyata memiliki angka kejadian tertinggi untuk terjadinya CIN (Mehran dkk, 2006) sehingga prosedur tindakan kateterisasi jantung yang terus meningkat dalam dua dekade terakhir semakin meningkatkan perhatian dan kewaspadaan para klinisi terhadap kejadian CIN.
Beberapa algoritma telah diajukan untuk memprediksi risiko terjadinya CIN.
Mehran dkk pada tahun 2004 mengembangkan skor risiko untuk memprediksi CIN dengan memasukkan beberapa variabel seperti usia, status hemodinamik, gagal jantung,
anemia, diabetes, gagal ginjal kronik, dan volume media kontras. Namun, penggunaan faktor prosedural seperti tipe dan volume media kontras pada skor Mehran menyebabkan prediksi kejadian CIN sebelum tindakan IKP dilakukan menjadi sulit untuk dinilai sehingga timbul gagasan untuk menciptakan skor baru untuk memprediksi kejadian CIN sebelum tindakan IKP dilakukan sehingga tindakan preventif dapat lebih dioptimalkan.
Skor CHADS2 dan CHA2DS2-VASC awalnya dikembangkan untuk stratifikasi risiko emboli pada pasien-pasien atrial fibrilasi (Camm dkk, 2012). Sejauh ini, beberapa penelitian terbaru mengembangkan penggunaan skor CHA2DS2-VASC pada populasi non-AF. Dari sebuah studi melaporkan adanya hubungan antara skor CHADS2 dengan kejadian CIN pada pasien penyakit arteri koroner stabil yang menjalani prosedur intervensi koroner perkutan elektif (Chou dkk, 2016). Selain itu studi lainnya menjelaskan hubungan antara komponen skor CHA2DS2-VASC (Chronic Heart Failure [CHF], hipertensi, usia > 75 tahun, diabetes mellitus, riwayat stroke, penyakit vaskular, usia 64-75 th, dan jenis kelamin) sebagai faktor risiko hasil luaran klinis yang tidak diharapkan pada penyakit kardiovaskular (Uysal dkk, 2016).
Kurtul dkk menemukan bahwa skor CHA2DS2-VASC yang biasanya digunakan untuk stratifikasi risiko emboli pada pasien dengan atrial fibrilasi, dapat digunakan untuk memprediksi hasil luaran klinis pada pasien sindroma koroner akut tanpa adanya episode atrial fibrilasi. Dimana contrast-induced nephropathy (CIN) adalah salah satu komplikasi yang cukup penting pada pasien penyakit arteri koroner stabil maupun sindroma koroner akut yang menjalani prosedur intervensi koroner perkutan (Kurtul dkk, 2017). Sampai saat ini identifikasi pasien-pasien yang memiliki risiko untuk terjadinya CIN adalah sebuah tantangan yang besar. Usia tua, jenis kelamin wanita, diabetes mellitus, gagal jantung kronik, serta gangguan fungsi ginjal sampai saat ini telah diketahui dengan baik sebagai faktor risiko CIN (Lucreziotti dkk, 2014; Heyman dkk, 2013; Andreucci dkk, 2013). Bahkan sebuah studi melaporkan adanya hubungan antara hipertensi dengan berkembangnya kondisi CIN (Huang dkk, 2013). Adapun komponen dari skor CHA2DS2-VASC juga termasuk dalam faktor risiko yang sama untuk terjadinya CIN. Risiko untuk terjadinya CIN akan semakin meningkat dengan penambahan usia, diabetes mellitus, serta penyakit ginjal kronik, hal ini diduga
berhubungan dengan disfungsi endotel dan respon vasokonstriksi yang berlebihan terhadap media kontras. Pasien dengan perfusi prerenal yang buruk seperti pada pasien CHF juga akan meningkatkan risiko CIN akibat vasokonstriksi renal dan preload yang rendah (Mehran, 2006).
Dari beberapa penelitian terbaru dilaporkan adanya hubungan yang signifikan dari komponen-komponen seperti hiperlipidemia, smoker, serta riwayat keluarga penderita penyakit jantung koroner (family history) dengan derajat severitas serta komplikasi yang bermakna pada penyakit kardiovaskular. Pada tahun 2014 oleh Cetin dkk menemukan nilai skor CHA2DS2-VASC-HS dengan komponen tambahan “H”
(Hyperlipidemia) serta “S” (Smoker) serta komponen Sex Category yang mengutamakan jenis kelamin laki-laki sebagai prediktor severitas penyakit jantung koroner. Penelitian yang sama dikembangkan oleh Tasolar dkk pada tahun 2016 dengan nilai skor CHA2DS2-VASC-HS sebagai prediktor severitas dan kompleksitas penyakit arteri koroner serta prediktor terjadinya kejadian kardiovaskular mayor (KKVM) pada 252 pasien populasi Non-ST elevasi Miokard Infark (NSTEMI). Kemudian pada tahun 2016, dijumpai nilai bermakna dari sistem skor CHA2DS2-VASC-HSF dengan komponen tambahan “F” (family history) sebagai prediktor severitas penyakit arteri koroner pada 2976 pasien PJK simtomatik (Modi dkk, 2016) serta pada penelitian yang dilakukan oleh Uysal dkk (2016) pada 454 pasien ST-elevasi Miokard Infark (STEMI).
Oleh Parlindungan (2017), menemukan korelasi positif antara nilai skor CHA2DS2-VASC dengan kejadian nefropati yang diinduksi kontras pada populasi pasien dengan sindroma koroner akut. Dari hasil penelitian tersebut dijumpai bahwa komponen dislipidemia, smoker, dan family history juga memiliki korelasi positif yang signifikan sebagai prediktor nefropati yang diinduksi kontras pada pasien-pasien dengan sindroma koroner akut.
Pentingnya pencegahan kejadian CIN pada pasien-pasien yang akan menjalani tindakan IKP, terutama pada kelompok resiko tinggi, menjadi alasan yang kemudian melandasi peneliti untuk meneliti skor CHA2DS2-VASC-HSF sebagai skor yang lebih sederhana dan lebih akurat jika dibandingkan dengan skor CHA2DS2-VASC untuk memprediksi risiko kejadian CIN pada pasien sindroma koroner akut yang menjalani
intervensi koroner perkutan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUPHAM), Medan.
1.2 Pertanyaan Penelitian
Apakah nilai skor CHA2DS2-VASC-HSF dapat memprediksi kejadian CIN pada pasien sindroma koroner akut yang menjalani tindakan intervensi koroner perkutan?
1.3 Hipotesis Penelitian
Nilai skor CHA2DS2-VASC-HSF dapat digunakan sebagai prediktor terhadap kejadian CIN pada pasien sindroma koroner akut yang menjalani tindakan intervensi koroner perkutan.
1.4 Tujuan Penelitian a. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan titik potong skor CHA2DS2-VASC-HSF terhadap kejadian CIN pada pasien sindroma koroner akut yang menjalani tindakan intervensi koroner perkutan.
b. Tujuan Khusus
Untuk menilai skor CHA2DS2-VASC-HSF sebagai prediktor terhadap kejadian CIN pada pasien sindroma koroner akut yang menjalani tindakan intervensi koroner perkutan.
1.5 Manfaat Penelitian 1. Kepentingan Akademik
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat ilmiah tentang peranan nilai skor CHA2DS2-VASC-HSF dalam memprediksi kejadian CIN pada pasien sindroma koroner akut yang menjalani tindakan intervensi koroner perkutan sehingga dapat dijadikan sebagai pedoman dalam stratifikasi resiko pada pasien dengan sindroma koroner akut yang akan dilakukan tindakan intervensi koroner perkutan di RSUPHAM sehingga tindakan pencegahan yang adekuat sebelum prosedur dapat dioptimalkan.
2. Kepentingan Masyarakat
Hasil penelitian ini diharapkan dapat membantu menurunkan angka kejadian CIN pada pasien sindroma koroner akut yang dilakukan tindakan intervensi koroner perkutan di RSUPHAM.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Contrast Induced Nephropathy 2.1.1. Definisi
Kejadian CIN yang tercatat pada beberapa literatur bervariasi secara luas, tergantung berdasarkan pada populasi penderita serta faktor risiko dasar yang menjadi penyerta. Terlebih lagi, insidensi kejadian CIN juga bervariasi tergantung pada perbedaan definisi dari berbagai literatur yang ada. Pada literatur terbaru, CIN umumnya didefinisikan sebagai peningkatan serum kreatinin yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah terpapar kontras dan memuncak hingga 5 hari setelahnya (McCullough, 2008).
Definisi lain yang sering digunakan dalam beberapa trial klinis yaitu peningkatan serum kreatinin >0.5mg/dl (>44 µmol/L) atau 25% dari nilai awal dalam 48 jam setelah pemberian media kontras secara intra vena (Gleeson dkk, 2004;
Goldenberg dkk, 2005; Tepel dkk, 2006). Dalam studi literatur yang diterbitkan di Journal of Nephropathology juga dikemukakan bahwa definisi CIN terdiri dari peningkatan yang absolut (≥0.5 mg/dl) atau relatif (≥25%) dari nilai serum kreatinin awal yang terjadi setelah 48-72 jam terpapar zat kontras dibandingkan dengan nilai serum kreatinin sebelumnya tanpa dijumpai penyebab lainnya (Golshahi dkk, 2014).
Hayman dkk (1980), telah mengemukakan bahwa perubahan 0.3mg/dl tidak signifikan secara statistik sehingga CIN sering didefinisikan menjadi peningkatan 25%
serum kreatinin dari nilai dasar atau peningkatan absolut setidaknya 0.5mg/dl (44.2 µmol/L), yang terjadi dalam 48 jam setelah pemberian media kontras, dan bertahan selama 2-5 hari (Kolonko, 1998).
The European Society of Urogenital Radiology mendefinisikan CIN sebagai gangguan fungsi ginjal yang ditandai dengan peningkatan kadar serum kreatinin >
0.5mg/dl atau peningkatan 25% dalam 3 hari setelah pemberian media kontras secara intravena, tanpa dijumpai adanya penyebab lainnya (Thomsen dkk, 2003). Sedangkan
definisi CIN menurut Acute Kidney Injury Network adalah peningkatan kreatinin serum
≥ 0,3 mg/dl disertai adanya oliguria.
2.1.2. Epidemiologi
Insiden terjadinya CIN sebagai komplikasi diagnostik dan intervensi radiografi sangat bervariasi tergantung dari definisi yang digunakan, prosedur yang dilakukan, jumlah dan tipe media kontras yang digunakan, perbedaan populasi pasien berdasarkan jumlah dan jenis faktor risiko penyerta seperti penyakit ginjal kronik, dan diabetes melitus (Gleeson dkk, 2004)
Terlepas dari kurangnya konsensus tentang definisi yang tepat, CIN masih bertahan sebagai penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Bahkan dengan semakin meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan, keseluruhan kejadian CIN yang merupakan penyebab ketiga tersering gagal ginjal akut yang didapat masih bertahan dengan perkiraan sebesar 5% kasus dari keseluruhan perawatan rumah sakit (Hou dkk, 1983).
Insidensi CIN secara keseluruhan berdasarkan studi epidemiologi yang dilakukan pada tahun 1997 sebesar 14,5%, dimana insidensi pada pasien dengan diabetes dilaporkan mencapai 9-40% dan 50-90% pada pasien dengan gangguan ginjal berat (Gleeson dkk, 2004).
Frekuensi CIN diakui semakin menurun selama beberapa dekade terakhir ini, dari sekitar 15% menjadi sekitar 7% (Bartholomew BA dkk, 2004), yang terjadi karena meningkatnya perhatian terhadap CIN, tindakan pencegahan yang sudah lebih baik, dan peningkatan mutu media kontras yang lebih tidak nefrotoksik (McCullough, 2008).
Akan tetapi, angka kejadian CIN terus terjadi seiring dengan peningkatan jumlah prosedur yang memerlukan kontras. Nash dkk (2002) melaporkan media kontras radiografik merupakan penyebab tersering ketiga gagal ginjal selama perawatan di rumah sakit (setelah penurunan perfusi renal dan obat-obatan nefrotoksik), yaitu sekitar 11% dari seluruh kasus.
CIN terjadi berkisar antara 0,6-2,3% pada populasi umum, namun pada sebagian penderita prevalensi terjadinya CIN secara signifikan lebih tinggi (Mehran dkk, 2006).
Pada studi yang dilakukan di William Beaumont Hospital, diantara 1826 penderita yang menjalani IKP, CIN terjadi pada 14,5% dari seluruh kasus dan sebanyak 0,7% yang memerlukan dialisis (McCullough dkk, 1997).
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa resiko kematian meningkat seiring dengan terjadinya CIN. Pada sebuah studi retrospektif yang melibatkan lebih dari 16000 pasien yang dirawat untuk dilakukan prosedur yang memerlukan kontras, sebanyak 183 pasien mengalami CIN (Levy dkk, 1996). Resiko kematian selama perawatan di rumah sakit juga mengalami peningkatan pada pasien yang mengalami CIN sebesar 34% dibandingkan dengan 7% pada subjek yang tidak. Bahkan setelah disesuaikan dengan faktor komorbid atau penyakit penyerta lainnya, pasien dengan CIN memiliki 5,5 kali lipat peningkatan risiko kematian dibandingkan dengan yang tidak.
Gambar 2.1 Insiden kematian selama masa rawatan di rumah sakit pada 1286 pasien yang mengalami CIN setelah tindakan intervensi koroner pada studi yang dilakukan oleh McCullough (McCullough dkk, 1997).
Kejadian CIN juga dikaitkan dengan meningkatnya masa perawatan di rumah sakit. Pada suatu studi, masa perawatan pasien yang mengalami CIN setelah prosedur menjadi lebih panjang, terlepas dari fungsi ginjal pada saat masuk (Dangas dkk, 2005).
Studi lain yang melibatkan 200 orang pasien yang menjalani IKP setelah IMA menemukan bahwa pasien yang kemudian mengalami CIN memiliki masa perawatan yang lebih panjang, komplikasi klinis yang lebih bermakna dan peningkatan resiko kematian yang lebih signifikan dibandingkan dengan yang tidak (Marenzi dkk, 2004).
Gambar 2.2 Insiden kematian 30 hari dan 1 tahun pada 2082 pasien yang menjalani tindakan intervensi koroner atas indikasi infark miokard (Sadeghi dkk, 2003).
Studi retrospektif Mayo Clinic PCI Registry pada tahun 1996 sampai 2000 yang mengikutsertakan 7586 penderita yang menjalani IKP, didapatkan kejadian CIN sebanyak 254 orang (3,3%). Studi ini juga menunjukkan insiden terjadinya kematian selama rawatan rumah sakit, terutama akibat infark miokard meningkat > 10 kali lipat pada penderita CIN. Dan pada penderita CIN tersebut, angka kejadian perdarahan, terbentuknya hematom, pseudoaneurysm, stroke, emboli paru, dan perdarahan saluran cerna juga lebih tinggi dibandingkan dengan penderita yang tidak mengalami CIN (Rihal dkk, 2002).
Gambar 2.3 Komplikasi paska prosedural pada 7586 pasien dalam Mayo Clinic PCI Registry dan hubungannya dengan kejadian CIN (Rihal dkk, 2002).
Studi lainnya yang dilakukan pada sekitar 20.500 penderita yang menjalani IKP menunjukkan bahwa 2% dari penderita yang mengalami CIN memiliki resiko 15 kali lipat untuk terjadinya major adverse cardiac events (MACE) selama rawatan rumah sakit dibanding penderita yang tidak mengalami CIN. Resiko untuk terjadinya infark miokard meningkat 6 kali lipat, reoklusi meningkat 11 kali lipat, dan resiko kematian meningkat 22 kali lipat dibandingkan pada penderita yang tidak mengalami CIN (Bartholomew BA dkk, 2004).
Di Medan, studi mengenai CIN sudah dilakukan oleh Andra CA (2010) dimana dari 282 pasien yang menjalani angiografi koroner, 51 orang (18%) mengalami CIN setelah 24 jam paska tindakan. Selain itu, studi yang dilakukan oleh Hasinah pada tahun 2015 yang juga dilakukan di Medan didapati dari 37 pasien sindroma koroner akut yang menjalani intervensi koroner perkutan dijumpai 10 (27%) orang pasien yang mengalami CIN setelah 24 jam pasca tindakan.
Suatu studi yang dilakukan oleh Mutjaba dkk (2010) untuk menentukan frekuensi penderita dengan adanya insufisiensi ginjal dengan nilai serum kreatinin normal yang menjalani IKP, mendapatkan bahwa pada pendeita dengan kreatinin normal sering memiliki nilai GFR yang tidak normal. Sehingga GFR sebaiknya selalu dinilai untuk menentukan apakah terjadi insufisiensi ginjal walaupun kreatinin serum dalam batas normal. Ribichini dkk (2010) juga melakukan sebuah studi untuk melihat apakah peningkatan kreatinin serum yang cepat dapat memprediksi terjadinya CIN dan kerusakan ginjal yang permanen setelah intervensi koroner. Dari penelitian ini didapatkan hasil bahwa peningkatan kreatinin serum yang minimal pada 12 jam pertama merupakan prediktor kuat untuk terjadinya CIN dan kerusakan ginjal dalam 30 hari setelah terpapar media kontras.
2.1.3. Patogenesis
Patogenesis pasti mekanisme terjadinya CIN masih belum dimengerti sepenuhnya, namun cenderung melibatkan beberapa mekanisme serta keterlibatan beberapa faktor patogen (Gleeson dkk, 2004). Dari beberapa studi didapati bahwa adenosin, endothelin dan radikal bebas yang menyebabkan vasokonstriksi meningkat pada kejadian CIN sedangkan nitrit oksida dan prostaglandin yang menginduksi
terjadinya vasodilatasi menurun, sehingga akhirnya menimbulkan iskemia pada jaringan medula ginjal (Aurelio dkk 2014, Persson dkk, 2005).
Heyman dkk (2008) menyatakan bahwa kunci utama dalam patofisiologi terjadinya CIN adalah kombinasi antara kerusakan tubular renal yang disebabkan oleh proses hipoksik dan toksik, yang dihubungkan dengan disfungsi endotel ginjal dan terganggunya mikrosirkulasi intra renal.
Hal ini kembali dikuatkan oleh Gleeson dkk, yang menjelaskan bahwa penyebab instrinsik kejadian CIN adalah peningkatan vasokonstriksi, penurunan prostaglandin lokal dan NO sehingga menurunkan efek vasodilatasi, efek toksik langsung pada sel-sel tubular ginjal yang rusak oleh karena radikal-radikal bebas, peningkatan kebutuhan oksigen, dan peningkatan tekanan intratubular akibat diuresis yang diinduksi kontras, serta peningkatan viskositas urin, dan obstruksi tubular, yang kesemuanya berakumulasi menyebabkan terjadinya iskemia medulla ginjal (Gleeson dkk, 2004)
Setelah pemberian media kontras, maka akan terjadi peningkatan sementara yang kemudian diikuti oleh penurunan aliran darah renal dalam rentang waktu yang lebih lama, sehingga terjadi pengurangan total aliran darah ginjal dan penurunan GFR (Katzberg dkk, 1997; Bakris dkk, 1985; El Sayed dkk, 1991; Haylor dkk, 1991).
Perubahan ini disebabkan oleh gangguan pada kesetimbangan fisiologis pada sirkulasi medulla ginjal sebagai akibat beban cairan hiperosmotik yang diterima oleh apparatus jukstaglomerulus (Murphy dkk, 1998)
Hipoksia intrarenal yang terjadi, juga secara langsung berkaitan dengan perubahan hemodinamik atau pengeluaran energi tubular yang meningkat karena stres osmotik (Weinbroum dkk, 1997; Heyman dkk, 1994). Stres ini mungkin tidak dapat ditoleransi pada pasien yang sirkulasi ginjalnya sudah terganggu, misalnya pada pasien dengan diabetes dan gagal ginjal (yang berada pada risiko tertinggi terjadinya CIN) dimana iskemia pada medulla dan gangguan endotel sudah terjadi.
Agen kontras di intratubular menyebabkan peningkatan konsentrasi adenosine ginjal sebagai akibat dari peningkatan hidrolisis adenosine triphosphate. Adenosine dapat meningkatkan efek hemodinamik media kontras pada ginjal, yang menyebabkan terjadinya vasokonstriksi ginjal (Katholi dkk, 1995). Penghambatan produksi
vasodilator prostaglandin oleh indometasin dan deplesi natrium telah terbukti meningkatkan efek adenosine dalam ginjal (Cantley dkk, 1993; Oldroyd dkk, 1995).
Iskemia ginjal yang sudah terjadi sebelum penggunaan media kontras akan meningkatkan toksisitas penghambatan prostaglandin dan meningkatkan pembentukan adenosin, yang menyebabkan vasokonstriksi pada ginjal (Deray dkk, 1990).
Spesies oksigen reaktif juga terlibat sebagai faktor yang berpengaruh dan mungkin juga penyebab vakuolisasi sel epitel pada tubulus proksimal (Battenfeld dkk, 1991). Ada bukti bahwa produksi radikal bebas ginjal meningkat setelah pemberian zat kontras (Wang dkk, 2000; Yoshioka dkk, 1992; Baliga dkk, 1997), sedangkan infus superoxide dismutase dan allopurinol, yang masing-masing dapat mengurangi konten radikal bebas, telah dilaporkan dapat memperbaiki hipoperfusi yang dinduksi oleh zat kontras (Safirstein dkk, 2000)
Gambar 2.4. Patogenesis terjadinya CIN (Gleeson dkk, 2004).
Heyman dkk secara lebih rinci menjelaskan tentang patofisiologi terjadinya CIN pada jurnalnya yang diterbitkan di American Society of Nephrology pada tahun 2008.
Dalam literatur tersebut dijelaskan dua mekanisme utama yang diduga berperan penting dalam patogenesis CIN yaitu penurunan suplai oksigen ginjal yang diinduksi zat kontras dan kerusakan tubular renal akibat interaksi proses hipoksik dan toksik akibat zat kontras.
Penurunan suplai oksigen ginjal oleh zat kontras
Pemberian zat kontras dapat secara jelas mempengaruhi oksigenasi parenkim ginjal, dengan menginduksi sejumlah efek sistemik yang mengganggu oksigenasi, termasuk ketidakseimbangan ventilasi-perfusi paru, penurunan curah jantung dan tekanan perfusi ginjal, perubahan sifat rheologic darah, dan meningkatkan asosiasi oksigen-hemoglobin (Hofmann dkk, 2006). Penurunan oksigenasi parenkim ginjal juga mungkin mencerminkan perubahan mikrosirkulasi ginjal akibat zat kontras. Hal ini sesuai dengan pengamatan yang dilakukan oleh Workman dkk (1983) yang menemukan peningkatan sementara aliran darah ginjal secara singkat setelah pemberian zat kontras, diikuti penurunan berkepanjangan 10 sampai 25% dari nilai normal.
Gambar 2.5. Oksigenasi pada parenkim ginjal setelah pemberian zat kontras (Heyman dkk, 2008)
Beberapa mediator neurohumoral juga menyebabkan perubahan mikrosirkulasi ginjal yang disebabkan oleh zat kontras. Kadar plasma peptida atrial natriuretik dan molekul terkait lainnya dengan cepat meningkat dalam 5 menit setelah injeksi zat kontras, seiring dengan peningkatan mendadak dalam aliran darah ginjal dan diuresis yang bersifat sementara. Aktivitas sintase NO intrarenal dan konsentrasi NO juga terganggu setelah pemberian zat kontras, disertai peningkatan endotelin plasma (Heyman dkk, 1992; Heyman dkk, 1998). Mediator utama lainnya yang diyakini juga berpartisipasi dalam respon hemodinamik ginjal terhadap zat kontras adalah adenosin, prostaglandin, dan vasopressin.
Faktor mekanis dapat juga berpengaruh negatif pada mikrosirkulasi ginjal setelah pemberian zat kontras. Peningkatan viskositas darah yang diinduksi oleh zat kontras, dapat secara nyata mengganggu aliran dalam mikrosirkulasi medulla yang kompleks (Persson dkk, 2005). Selain itu, peningkatan diuresis pada awal setelah pemberian zat kontras dikaitkan dengan peningkatan massa parenkim ginjal (pembengkakan), mungkin sebagai akibat dari ekspansi luminal tubulus dan peningkatan volume interstitial (Ueda dkk, 1993). Viskositas urin intraluminal dapat meningkat juga, terutama di nefron distal, setelah reabsorpsi sebagian besar cairan yang difiltrasi. Bisa dibayangkan bahwa perubahan ini mungkin menambah tekanan interstitial ginjal, menyebabkan kompresi vasa rekta dan kapiler peritubular, sehingga mengganggu oksigenasi daerah tersebut.
Singkatnya, zat kontras secara nyata mempengaruhi mikrosirkulasi ginjal dengan cara mengganggu suplai oksigen medulla ginjal. Kepentingan dari berbagai mekanisme vasomotor dan faktor fisik yang terlibat masih bersifat spekulatif.
Interaksi Hipoksik-Toksik akibat zat kontras
Bukti kerusakan tubular secara langsung sebagai mekanisme penting nefrotoksisitas akibat zat kontras terutama bergantung pada kultur sel dan studi segmen tubular, yang memberikan bukti biokimia adanya kerusakan oksidatif pada membran tubular. Lebih penting lagi, hipoksia medula yang disebabkan oleh zat kontras dapat menyebabkan pembentukan spesies oksigen reaktif (ROS) yang mengakibatkan cedera membran dan kerusakan DNA. Penelitian yang dilakukan secara in vitro pun dengan jelas menggarisbawahi peran ROS dalam nefropati akibat zat kontras (Bakris dkk, 1990;
Zager dkk, 2003). Stres hipoksia awal yang disebabkan oleh zat kontras merupakan pemicu terbentuknya ROS.
Selain itu, oksigen radikal bebas meningkatkan aktivitas transportasi tubular dan konsumsi oksigen, menyebabkan disfungsi endotel, dan mengganggu generasi respon adaptif hipoksia (Wellman dkk, 2004). Dengan demikian, lingkaran setan akibat hipoksia, pembentukan radikal bebas, dan cedera hipoksik lebih lanjut dapat terus terjadi setelah paparan terhadap zat kontras. Aktivasi poli (ADP-ribose) polymerase (PARP) yang membutuhkan banyak energi dalam proses reparatif juga semakin
memperburuk deplesi energi intraseluler dan disfungsi endotel, yang semakin memperparah cedera hipoksik (Szabo dkk, 2002)
Gambar 2.6. Faktor-faktor yang terlibat dalam patofisiologi CIN (Gleeson dkk, 2004)
2.1.4. Gambaran Patologi
Karakterisitik lesi pada ginjal yang mengalami CIN adalah vakuolisasi sel tubular proksimal (osmotic nephrosis). Heyman dkk (2008) melakukan 211 biopsi ginjal setelah hari ketujuh pada pasien yang mendapat media kontras saat urography atau arteriography, ginjal akan mengalami osmotic nephrosis pada 47 kasus. Bentuk osmotic nephrosis yang difus lebih banyak terjadi pada penyakit ginjal berat sedangkan bentuk yang fokal terjadi pada gangguan ginjal yang ringan atau penderita dengan fungsi ginjal yang normal sebelumnya. Vakuola tidak dibentuk dari endositosis tetapi dari invaginasi membran sel. Hal ini menunjukkan bahwa media kontras pada daerah paraselular dapat menyebabkan kerusakan membran. Struktur histokimia menunjukkan vakuola ini terdiri dari aktifitas asam fospat. Vakuola tubular proksimal merupakan petanda adanya paparan media kontras daripada terjadinya CIN.
2.1.5. Faktor Risiko
Identifikasi terhadap pasien-pasien yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya CIN sangat penting dilakukan. Faktor-faktor risiko tersebut dapat dibagi ke dalam dua kelompok yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi (Shoukat dkk, 2010; Mehran dkk, 2006; Barret dkk, 2006; Gami dkk, 2004).
Tabel 2.1. Faktor resiko terjadinya CIN (Shoukat dkk, 2010)
2.1.5.1 Penyakit Ginjal Kronik
Studi-studi yang ada sebelumnya menyatakan bahwa penyakit ginjal kronik dan peningkatan kreatinin serum merupakan faktor risiko terpenting dalam menimbulkan CIN (Mehran dkk,2006). Insiden CIN pada penderita dengan penyakit ginjal kronik cenderung tinggi berkisar antara 14,8% sampai 55% (Ultramari dkk, 2006).
Suatu studi yang dilakukan oleh Gruberg dkk (2001) pada 439 penderita yang menjalani intervensi koroner dengan menggunakan kontras media non-ionic dengan nilai kreatinin serum dasar ≥ 1,8% mg/dL, dan didapatkan bahwa CIN terjadi pada sepertiga kasus. Semakin tinggi nilai kreatinin serum awal maka resiko untuk terjadi CIN akan semakin besar, penderita dengan kreatinin serum dasar <1,5 mg/dL resiko CIN hanya < 2% namun pada penderita dengan kreatinin serum dasar >2 mg/dL resiko CIN dapat mencapai hingga 20%, terutama apabila penderita juga menderita DM (Meschi dkk, 2006; Mehran dkk, 2006; Brinker dkk, 2005).
Namun nilai kreatinin serum saja tidak cukup untuk mengidentifikasi penderita dengan resiko tinggi terjadinya CIN. Hal ini oleh karena nilai kreatinin serum bervariasi sesuai umur, dipengaruhi massa otot dan gender (Mehran dkk, 2006).
Beberapa studi menunjukkan bahwa nilai GFR 60 ml/min/1,73 m2 adalah batas untuk menetukan penderita mana yang dengan risiko tinggi untuk terjadinya CIN, hal ini menyebabkan perhitungan GFR lebih direkomendasikan sebelum terpapar kontras
media untuk penilaian CIN (Mehran dkk, 2006). Terdapat hubungan antara nilai kreatinin serum dengan GFR, pada penderita yang menunjukkan nilai kreatinin serum dua kali lipat lebih tinggi biasanya merupakan respon dari penurunan GFR hampir 50%
(Finn, 2006).
Gambar 2.7. Resiko terjadinya CIN sesuai dengan stadium PGK (Finn, 2006)
2.1.5.2 Diabetes Mellitus
DM merupakan independen prediktor lainnya yang kuat untuk terjadinya CIN setelah intervensi koroner (Gami dkk, 2004). Insiden CIN pada penderita DM berkisar antara 5,7 sampai 29,4% (Mehran dkk, 2006). Studi yang dilakukan oleh Rihal dkk (2002) menyimpulkan bahwa jika fungsi ginjal normal atau terjadi gangguan ringan (kreatinin serum < 2 mg/dL), resiko terjadiya CIN pada penderita DM adalah 4,1% atau dua kali dibandingkan pada non DM. Pada suatu studi, CIN terjadi pada 27% penderita DM dengan nilai kreatinin serum dasar 2,0-4,0 mg/dL dan 81% pada penderita dengan kreatinin serum >4,0 mg/dL (Mehran dkk, 2006; Heyman dkk, 2013).
Chong dkk (2009) melakukan studi pada penderita DM dengan nilai kreatinin serum normal yang dilakukan intervensi koroner dan didapatkan hasil bahwa pada penderita tersebut terjadi peningkatan resiko untuk timbulnya CIN. Walaupun resiko CIN pada penderita DM dengan fungsi ginjal normal adalah rendah, namun apabila juga disertai dengan PGK resiko terjadinya CIN menjadi tinggi dan sebaiknya tindakan profilaksis CIN dilakukan (Ultramari dkk, 2006).
2.1.5.3 Usia Tua
Alasan yang mungkin menyebabkan terjadi insiden CIN yang tinggi pada usia tua adalah perubahan-perubahan oleh usia seperti lebih dominannya vasokonstriksi renal dibandingkan vasodilatasi, sulitnya untuk akses vaskular oleh karena pembuluh darah yang berkelok-kelok, kalsifikasi pada pembuluh darah sehingga membutuhkan jumlah kontras yang lebih banyak dan gangguan pada sintesis prostaglandin (Toprak dkk, 2006). Pada suatu studi prospektif terhadap 183 penderita dengan usia tua yaitu
>70 tahun yang menjalani intervensi koroner didapatkan 11% menderita CIN (Rich dkk, 1990). Studi lainnya menunjukkan CIN terjadi 17% pada usia >60 tahun dibandingkan 4% pada usia yang lebih muda (Toprak dkk, 2006).
2.1.5.4 Jenis Kelamin
Hormon ovarium dapat mempengaruhi sistem renin angiotensin dan aliran darah ginjal (Toprak dkk, 2006). Suatu studi retrospektif yang dilakukan oleh Iakovou dkk (2003) dengan jumlah sampel 8.628 yang menjalani PCI menyimpulkan bahwa wanita merupakan prediktor independen untuk terjadinya CIN. Begitu juga studi yang dilakukan Ghani dkk (2009) yang menyatakan bahwa wanita merupakan faktor resiko independen untuk terjadi CIN. Chong dkk (2010) menyatakan wanita cenderung untuk memiliki nilai GFR yang lebih rendah dibandingkan dengan pria. Studi yang dilakukan menyimpulkan bahwa nilai kreatinin <1,5 mg/dL merupakan batas wanita menjadi faktor prediktor independen terjadinya CIN. Namun penelitian ini bertolak belakang dengan studi lain yang menyatakan laki-laki merupakan faktor resiko independen untuk terjadinya CIN. Sehingga, masih diperlukan studi-studi selanjutnya untuk melihat apakah perempuan merupakan prediktor independen CIN yang sebenarnya (Toprak dkk, 2006).
2.1.5.5 Hipertensi
Hipertensi telah dikategorikan menjadi faktor resiko terjadinya CIN pada beberapa penelitian. Penjelasan mengapa hipertensi menjadi faktor resiko CIN adalah karena adanya gangguan pelepasan mediator-mediator vasoaktif intrarenal seperti sistem rennin angiotensin atau NO. Berkurangnya jumlah nefron ginjal juga merupakan faktor predisposisi bagi penderita hipertensi untuk terjadi CIN (Toprak dkk, 2006;
Huang dkk, 2013). Studi yang dilakukan oleh Conen dkk (2006) terhadap 1382 sampel mencoba menguji hipotesa hipertensi sebagai faktor resiko independen terjadinya CIN pada penderita yang menjalani IKP. Dan dari hasil studi didapatkan hasil yang sesuai dengan hipotesa tersebut.
2.1.5.6 Hiperlipidemia
Hiperlipidemia baik akibat kelainan genetik ataupun akibat gangguan metabolism lipid telah lama diketahui sebagai salah satu faktor risiko penyakit jantung koroner. Pedoman tatalaksana penyakit jantung koroner saat ini menekankan pada fokus penurunan LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol) dengan refarat statin baik sebagai pencegahan primer maupun sekunder dari penyakit ini. Pada penelitian yang dilakukan oleh Santos dkk (2014) dijumpai persentase hiperlipidemia pada pasien CIN yang lebih besar (38,5%) dibandingkan tanpa CIN (33,3%) walaupun secara statistik kurang bermakna. Hal ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Akgulu dkk (2015) yang menjumpai persentase hiperlipidemia dengan CIN dan tanpa CIN sebesar 36,8% berbanding 28,5%. Namun pada sebuah penelitian prospektif yang dilakukan oleh Taher dkk (2015) tidak dijumpai perbedaan bermakna antara pasien hiperlipidemia dengan CIN atau tanpa CIN (31% : 30%). Menariknya, oleh penelitian yang dilakukan Park dkk (2017) menemukan turunnya kadar HDL-C (high-density lipoprotein cholesterol) sebagai prediktor independen terjadinya CIN pada pasien pasca tindakan intervensi koroner perkutan dengan nilai statistik yang sangat bermakna.
2.1.5.7 Smoker
Sebanyak 30% kematian pada penyakit kardiovaskular di Amerika Serikat setiap tahunnya diakibatkan oleh faktor merokok dan akan semakin meningkat sesuai dengan beratnya derajat merokok. Dilaporkan sebanyak 430.000 kasus kematian di Amerika Serikat akibat rokok sebagai faktor utama penyebab morbiditas dan mortalitas. Selain itu merokok juga dihubungkan dengan meningkatnya risiko morbiditas lainnya seperti stroke, peripheral vascular disease, kanker, penyakit paru kronik, serta penyakit kronik lainnya.
Merokok juga dihubungkan dengan severitas penyakit koroner seperti yang dilaporkan oleh Cetin dkk (2014) yang mendapatkan prevalensi perokok aktif yang lebih tinggi pada pasien dengan multiple stenosis arteri koroner. Sebuah penelitian yang dilakukan Park (2016) mendapatkan prevalensi pasien CIN yang merupakan perokok aktif sebanyak 28% dari keseluruhan sampel pasien STEMI.
2.1.5.8 Family History
Riwayat keluarga penderita PJK dapat meningkatkan risiko PJK kedepannya berdasarkan jumlah dan usia dari first-degree relatives. Saudara kandung dengan penderita penyakit arteri koroner akan meningkatkan sekitar 40% risiko, sementara orangtua dengan penyakit arteri koroner akan meningkatkan 60%-75% risiko terkena penyakit jantung koroner kedepannya.
Sebuah studi yang dilakukan oleh Evola (2012) melaporkan presentasi yang bermakna antara riwayat keluarga penderita PJK dengan kejadian CIN sebesar 42,8%, walaupun secara statistik kurang bermakna. Namun pada studi lain yang dilakukan Kurtul (2016), tidak menemukan perbedaan berkmakna dari variabel riwayat keluarga dengan kejadian CIN pada pasien pasca intervensi koroner perkutan.
2.1.5.9 Faktor resiko penyakit jantung
Gagal jantung (CHF), infark miokard akut, syok kardiogenik dan penggunaan intra aortic ballon pump (IABP) berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya CIN setelah PCI, hal ini terutama akibat seluruh kondisi tersebut menyebabkan penurunan perfusi ginjal (Shoukat dkk, 2010).
Studi-studi yang ada menunjukkan bahwa penurunan left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 49% atau CHF New York Heart Association (NYHA) III atau IV merupakan faktor resiko untuk terjadinya CIN (Schillinger dkk, 2001; Gruberg dkk, 2000).
Pada suatu studi yang dilakukan oleh Rihal dkk (2002) menunjukkan bahwa CHF merupakan faktor resiko independen untuk terjadinya CIN dengan OR 1,53 dan p
= 0,007. Selain itu pada suatu studi kohort yang dilakukan oleh Bartholomew BA dkk (2004) juga mendapatkan hasil yang sama dengan OR 2,2 dan p < 0,0001.
2.1.5.10 Jumlah kontras dan osmolaritas
Jumlah kontras yang digunakan merupakan faktor resiko utama yang dapat dimodifikasi. Dengan meningkatnya tingkat kesulitan dari prosedur intervensi koroner maka penggunaan jumlah kontras biasanya meningkat, hal ini berhubungan dengan kejadian CIN. Banyak studi yang telah menunjukkan adanya hubungan antara jumlah kontras yang digunakan dengan resiko terjadinya CIN (Shoukat dkk, 2010).
Studi yang dilakukan oleh McCullough dkk (1997) menyimpulkan bahwa pada penderita yang mendapat kontras <100 ml selama prosedur intervensi koroner, resiko untuk terjadi CIN sangat kecil. Studi yang dilakukan oleh Nikolsky dkk (2004) pada penderita DM yang menjalani intervensi koroner, didapatkan bahwa setiap 100 ml dari jumlah media kontras yang digunakan meningkatkan resiko CIN 30%.
Menurut Heyman dkk (2007) dosis maksimal penggunaan media kontras (mL) yang dapat menurunkan insiden CIN hingga 90% adalah: [5ml x berat badan (kg)] / serum kreatinin (mg/dl)
Gambar 2.8. Odds ratio terjadinya CIN berdasarkan jumlah media kontras yang digunakan (Mehran dkk, 2006).
Yoon dkk (2011) melakukan suatu studi untuk menilai rasio dari dosis media kontras (CM-dose) dengan nilai GFR dalam memprediksi terjadinya CIN dan menentukan tingkat mana yang aman dari CM-dose/GFR terhadap prosedur intervensi koroner. Dari studi ini disimpulkan bahwa CM-dose(gram)/GFR <1,42 merupakan metode yang simpel dan berguna sebagai indikator untuk menentukan dosis media kontras yang aman berdasarkan GFR.
Meta-analisis yang dilakukan terhadap 31 studi untuk melihat hubungan insiden CIN dan osmolaritas dari media kontras yang digunakan. Didapatkan hasil bahwa insiden CIN pada penggunaan kontras media dengan osmolaritas yang tinggi meningkat secara signifikan pada penderita dengan gangguan ginjal sebelumnya. Namun pada penderita tanpa kelainan ginjal sebelumnya tidak ada perbedaan yang signifikan (Barret dkk, 1993).
Studi lain yang dilakukan oleh Rudnick dkk (1995) pada penderita DM yang juga disertai dengan adanya gangguan ginjal yang menjalani intervensi koroner mendukung fakta yang ada sebelumnya bahwa penggunaan media kontras dengan osmolaritas yang lebih rendah dapat menurunkan angka kejadian CIN (Aspelin dkk, 2003).
Gambar 2.9. Insiden CIN meningkat dengan bertambahnya jumlah faktor resiko (Rich dkk, 1990).
Secara umum, penggunaan media kontras iso-osmolar lebih aman dan dapat menurunkan kejadian CIN pada penderita dengan resiko tinggi untuk terjadi kerusakan ginjal akut setelah intervensi koroner. Sebagai tambahan, efek samping obat terjadi lebih jarang pada penggunaan media kontras yang non-ionik, osmolaritas rendah dibandingkan pada ionik-osmolaritas tinggi (Gami dkk, 2004).
Adanya dua atau lebih faktor risiko CIN yang terjadi bersamaan akan meningkatkan angka kejadian CIN (Mehran dkk, 2006; Heyman dkk, 2007). Studi yang dilakukan oleh Rich dkk (1990) menyatakan bahwa CIN terjadi 1,2% pada penderita
tanpa faktor risiko, 11,2% pada penderita dengan satu faktor risiko dan >20% pada penderita dengan dua atau lebih faktor risiko.
Banyak faktor-faktor risiko CIN yang telah diidentifikasi, namun risiko kumulatif kombinasi dari faktor-faktor risiko tersebut belum diketahui. Oleh karena itu Mehran dkk (2004) melakukan suatu studi untuk membuat suatu skor risiko terjadinya CIN yang mudah digunakan. Sampel yang diikutkan dalam penelitian ini berjumlah 8.357 orang, secara keseluruhan angka kejadian CIN terjadi 13,1%. Pada skor risiko yang rendah (≤ 5) CIN terjadi 7,5% sedangkan pada skor risiko yang tinggi (≥ 16) CIN terjadi hingga 57,3%. Angka kejadian CIN meningkat dengan meningkatnya jumlah skor risiko CIN. Skor risiko tersebut juga dihubungkan dengan tindakan dialisis yang diperlukan.
Tabel 2.2. Skor risiko CIN yang dihubungkan dengan tindakan dialisis (Mehran dkk, 2004).
2.1.6. Studi kardiovaskular pada pasien CIN
Pada berbagai studi, CIN selain dihubungkan dengan peningkatan resiko kematian, juga dihubungkan dengan peningkatan resiko kejadian yang akan datang, termasuk kejadian kardiovaskular setelah IKP. Pada satu studi registri yang melibatkan 5.967 pasien IKP, kejadian CIN diasosiasikan dengan peningkatan insiden MI dan revaskularisasi ulang setelah 1 tahun (Lindsay J dkk, 2003). Studi besar IKP lainnya mendokumentasikan adanya hubungan antara CIN, CK-MB setelah prosedur, dan resiko kejadian kardiovaskular kedepannya (Lindsay J dkk, 2004).
Pada studi yang melibatkan 5.397 pasien, serum kreatinin post prosedural merupakan prediktor kematian kedepan yang lebih kuat dibandingkan dengan CK-MB.
Peningkatan kreatinin diasosiasikan dengan peningkatan rasio kematian dan infark miokard sebesar 16% setelah 1 tahun, meningkat menjadi 26,3% jika kadar CK-MB juga meningkat setelah prosedur (Lindsay J dkk, 2004).
Studi oleh Dangas dkk (2005) meneliti kejadian selama rawatan, bedah pintas arteri koroner, perdarahan yang memerlukan transfusi, dan komplikasi vaskular lainnya, pada pasien IKP yang terkena CIN, baik yang dengan riwayat penyakit ginjal sebelumnya dan yang tidak mempunyai riwayat. Setelah 1 tahun, kejadian major adverse cardiac event (MACE) pasien yang terkena CIN lebih tinggi (p<0,0001) baik pada pasien dengan atau tanpa riwayat penyakit ginjal sebelumnya.
Kejadian CIN juga dikaitkan dengan peningkatan lama rawatan rumah sakit.
Pada studi yang melibatkan 200 pasien yang menjalani IKP pada kasus sindroma koroner akut (SKA), pasien yang terkena CIN mempunyai masa rawatan yang lebih lama, komplikasi klinis yang lebih banyak, dan peningkatan angka kematian jika dibandingkan dengan pasien yang tanpa CIN (Lindsay J dkk, 2004).
2.1.7 Tindakan Pencegahan
Sebelum tindakan dengan zat kontras dilakukan sebaiknya dilakukan pemeriksaan maupun tindakan pencegahan yang tepat terutama pada pasien dengan gangguan ginjal sebelumnya. Pelaksanaaan strategi pencegahan sebelum tindakan
dilakukan masih menjadi pendekatan terbaik untuk mengurangi kejadian CIN paska prosedural (Morcos, 1999)
Gambar 2.10 Tindakan pencegahan kejadian CIN pada pasien yang akan menjalani tindakan dengan penggunaan zat kontras (Owen dkk, 2011)
Langkah pertama dalam mengurangi resiko gangguan pada ginjal adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko kejadian CIN dan memperjelas indikasi untuk pemberian zat kontras. Sebagian besar faktor resiko umumnya dapat dideteksi dari anamnesa dan pemeriksaan fisik. Faktor-faktor seperti dehidrasi dapat dideteksi dan dikoreksi sebelum terjadinya paparan terhadap medium kontras. Resiko untuk terjadinya penurunan fungsi ginjal setelah pemberian zat kontras akan semakin meningkat sebanding dengan jumlah faktor resiko yang ditemukan (Marenzi dkk, 2004; Rich dkk, 1990; Gruberg dkk, 2000).
The European Society of Urogenital Radiology dan the American College of Radiology merekomendasikan penilaian terhadap faktor-faktor resiko termasuk dehidrasi, gagal jantung, usia ≥ 70 tahun, dan penggunaan obat-obatan nefrotoksik, seiring dengan pemeriksaan level kreatinin serum pada penderita yang memiliki resiko untuk terjadinya CIN (Thomsen dkk, 2003; ACR 2005). Dengan keberadaan faktor resiko yang bermakna, pertimbangan untuk pemilihan teknik pencitraan alternatif, penghentian obat-obatan nefrotoksik dalam 24-48 jam sebelum diberikan kontras serta penggunaan zat kontras yang low-osmolar atau iso-osmolar dalam dosis yang terbatas harus dipertimbangkan. Mempertahankan status hidrasi yang adekuat, dan pemberian
cairan tambahan juga direkomendasikan, namun penjelasan tentang dosis regimen yang digunakan tidak dijelaskan (Barret dkk, 2006; JSN Guidelines 2012; Gleeson dkk, 2004)
Tabel 2.3 Langkah-langkah untuk menghindari kejadian CIN (Thomsen, 2003)
Beberapa intervensi obat berdasarkan satu atau lebih mekanisme yang telah dijabarkan sebelumnya telah diuji dalam beberapa studi untuk pencegahan CIN.
Beberapa telah memberikan hasil yang positif meskipn penggunaannya belum dilakukan secara luas. Saat ini, hanya hidrasi dengan cairan intravena dan penghindaran obat-obatan nefrotoksik yang telah digunakan secara luas untuk mengurangi angka kejadian CIN (Gleeson dkk, 2004).
2.1.7.1 Hidrasi
Memastikan tercapainya status hidrasi yang adekuat merupakan cara yang paling sederhana dan efektif untuk melindungi fungsi ginjal. Pada pasien dengan resiko tinggi, sebaiknya dilakukan hidrasi cairan dengan NaCl 0,9% sebanyak 1 ml/kg per jam secara intravena, disesuaikan dengan status hidrasi pasien saat itu dan kondisi penyakit jantung penyerta. Hidrasi dilakukan selama 6-12 jam sebelum tindakan, dilanjutkan dengan 12- 24 jam setelah tindakan, jika diuresis yang baik tercapai. Meskipun studi klinis yang ada tidak secara seragam menunjukkan bahwa dehidrasi adalah faktor resiko yang pasti, namun pemberian zat kontras akan meningkatkan volume urin dan tingkat osmolaritas,
dan efek ini akan semakin diperpanjang oleh penurunan aliran darah ke ginjal dan GFR yang sering ditemui pada pasien-pasien dengan kondisi dehidrasi (Katzberg dkk, 1997).
Goldenberg dkk (2005) melaporkan bahwa protokol pemberian hidrasi dengan NaCl 0,9% telah terbukti mengurangi resiko terjadinya CIN dan sebaiknya digunakan secara rutin sebelum tindakan yang menggunakan zat kontras dilakukan. Selain waktu dan cara hidrasi, faktor lain seperti tonisitas dan komposisi cairan juga tampaknya memegang peranan penting dalam proses hidrasi tersebut (Pannu dkk, 2006).
Solomon dkk (1994) melakukan studi prospektif pada 78 pasien dengan gangguan ginjal kronik yang diberikan terapi cairan (1 mL/kg per jam selama 12 jam sebelum dan setelah angiografi) terbukti menguntungkan dalam mengurangi kejadian CIN setelah pemberian zat kontras.
Studi prospektif yang dilakukan Merten dkk (2004) yang melibatkan 119 pasien menunjukkan bahwa hidrasi dengan menggunakan sodium bicarbonate lebih superior dibandingkan dengan normal saline. Tingkat kejadian CIN secara signifikan lebih rendah pada grup sodium bicarbonate (1.7%, n = 1) dibandingkan dengan grup normal saline (13.6%, n = 8).
Patofisiologi dari efek protektif sodium bicarbonate dalam mencegah CIN masih belum jelas. Namun demikian, beberapa studi yang dilakukan terhadap hewan menunjukkan bahwa bicarbonate dapat scavenge oksigen reaktif radikal bebas, sehingga melindungi ginjal dari proses iskemia akut (Atkins dkk, 1986). Studi lain menyebutkan bahwa pembentukan radikal bebas (yang didukung oleh lingkungan yang asam) dapat dihambat dengan meningkatkan pH dari cairan ekstraseluler tubular ginjal dengan menggunakan bikarbonat (Lindinger dkk, 2000; Merten dkk, 2004).
2.1.7.2 N-Acetylcysteine
Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa spesies oksigen reaktif memegang peranan pada kerusakan ginjal yang disebabkan oleh zat kontras (Bakris dkk, 1990; Wang dkk, 2000; Thomsen dkk, 2000; Solomon dkk, 1998; Safirstein dkk, 2000). N-acetylcysteine (NAC), dapat berfungsi sebagai anti oksidan dan berperan
