INSTRUMEN SUPERVISI STANDAR ISI
A. Administrasi Kurikulum
Nama SDN/ SDS/RA/MI : ……….. Wilayah : ………..
Alamat Sekolah : ……….. Kecamatan : ………..
Nama Ka. Sekolah : ……….. Kotamadya : ………..
Tanggal : ………..
No. Komponen Kegiatan Jawaban Nilai
Ada Tida Ket.
k
A 81-100
B 61-80
C 41-60
D 21-40
E 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan Juklak
Kalender Pendidikan Alokasi HBE dan JBE Jadwal Pelajaran Kelas I – VI Program Semester
Daftar Pemeriksaan RPP
Daftar Pemeriksaan Penilaian dan Analisis Hasil Belajar
Rekapitulasi Nilai Semester Analisis hasil ulangan Nilai SKBM
Grafik Kemajuan/ prestasi siswa Program Supervisi
Buku Supervisi/ Kunjungan Kelas Rekap Kenaikan Kelas/ tamat Daftar Penyerahan STTB
Arsip STTB, Nilai UAS dan penilaian sikap Daftar inventaris alat peraga
Daftar inventaris buku peg/ guru Jadwal pemanfaatan perpustakaan Jadwal pemanfaatan laboraturium Daftar kegiatan guru dalam kegiatan PKG/
Gugus
Jumlah
Nilai Akhir :
Jumlah Nilai = ………
Jumlah Komponen
Kesimpulan ……….
Saran-saran ……….
……….
Yang Disupervisi, Semarang, ………..
Pengawas Madrasah/RA/MI,
___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PROSES
A. Kegiatan Pembelajaraan
Nama SDN/ SDS : ……….. Wilayah Binaan : ………..
Alamat Sekolah : ……….. Kecamatan : ………..
Nama Guru : ……….. Kotamadya : ………..
Kelas/ Cawu : ……….. Mata Pelajaran : ………..
No. Komponen Kegiatan Jawaban Nilai
Ada Tidak A Ket.
81-100 B
61-80 C
41-60 D
21-40 E 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Menyusun Persiapan Mengajar - Merumuskan Indikator - Merumuskan langkah KBM - Mengalokasikan Waktu - Menentukan Sumber Belajar - Menentukan Metode Mengajar - Rumusan Penilaian
2. Pelaksanaan KBM - Membuka Pelajaran
- Memberi kesesuaian antar PB dengan materi yang disajikan
- Menerapkan Pertanyaan - Menggunakan Media - Mengadakan Variasi - Memberi Penguatan - Membimbing diskusi kecil - Memberi layanan individual - Mengelola Kelas/ Penguasaan Kelas - Melaksanakan Penilaian Proses - Melaksanakan Penilaian Akhir - Menutup Pelajaran/ Kesimpulan 3. Tindak Lanjut
Jumlah Nilai Nilai Akhir :
Jumlah Nilai = ………
Jumlah Komponen
Saran-saran ……….
……….
Yang Disupervisi, Semarang, ………..
Pengawas Madrasah,
___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI STANDAR KOMPONEN LULUSAN
A. Standar Komponen Lulusan
Nama SDN/ SDS : ……….. Hari/ Tanggal : ………..
Alamat Sekolah : ……….. Jam ke- : ………..
Nama Ka. Sekolah : ……….. Mata Pelajaran : ………..
a. Data Siswa
No. Siswa Penyelenggara Menggabung Jumlah Jumlah
Ruang Ket.
L P Jml L P Jml L P Jml
1 Terdaftar 2 Yang Hadir 3 Tidak Hadir
b. Hasil Pemantauan dan Penilaian No. Komponen Kegiatan
Jawaban Nilai
Ada Tidak A Ket.
81-100 B 61-80
C 41-60
D 21-40
E 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. PERSIAPAN I
1.1 Petunjuk Pelaksanaan UAS 1.2 Jadwal Pelaksanaan UAS 1.3 Daftar Peserta UAS 1.4 Nomor Peserta UAS
a. Legitimasi b. Di meja siswa c. Pintu Ruang 1.5 Denah Ruang UAS
1.6 Tata Tertib Pengawas dan Peserta 1.7 Ruang Panitia dan Pengawas UAS 2. PENYELENGGARAAN
2.1 Album Foto Peserta UAS 2.2 Surat Tugas Pengawas 2.3 Kelengkapan Naskah UAS 2.4 Daftar Hadir Pengawas Ruang 2.5 Pengaturan Tempat Duduk 2.6 Ketertiban Siswa
2.7 Keamanan dan Kebersihan Lingkungan
3. KESIAPAN KEPALA MADRASAH 3.1 Kepala Madrasah berada di tempat 3.2 Penguasaan terhadap situasi
keamanan, ketertiban dan kebersihan lingkungan sekolah
Jumlah Nilai Nilai Akhir :
Jumlah Nilai = ………
Jumlah Komponen
Saran-saran ……….
……….
Yang Disupervisi, Semarang, ………..
Pengawas Madrasah,
___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
NO. KEGIATAN JAWABAN
KETERANGAN Ada Tidak Nilai
1 2 3 4 5 6
NO. KEGIATAN JAWABAN KETERANGAN Ada Tidak Nilai
4.
1.
Format Kelulusan
Penentuan Tamat Siswa Kelas VI
1.1 Keputusan Kepala Madrasah dan Dewan Guru Tentang Kriteria.
1.1.1 Rata-rata Nilai Raport Siswa ….., Mata Pelajaran, Paling rendah …..
1.1.2 Rata-rata Nilai UAS ……, Mata Pelajaran, Paling Rendah ………
1.1.3 Budi Pekerti Siswa secara Kualitatif/ Kwantitatif 1.1.4 Pengembangan Kriteria berikutnya sesuai kondisi 1.2 Nilai Rata-rata SKBM
2. Notulen Rapat Penetuan Tamat/ Tidak Tamat Siswa Kelas VI dan Berita Acara Hasil Rapat ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
3. Rekap Nilai Semester II, Nilai UAS, ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
4. Penulisan STTB, Benar atau ada Kesalahan
5. Daftar Penyerahan STTB Kepada Orang Tua/ Wali Murid 6. Laporan Penggunaan Dana UAS
7. Penentuan Siswa Naik Kelas/ Tidak Naik Kelas 7.1 Ada Kriteria Kenaikan Kelas
7.2 Penentuan Naik/ Tidak Naik melalui rapat Dewan Guru 7.3 Notulen Rapat Kenaikan Kelas ditandatangani Kepala
Madrasah dan Pengawas
8. Rekap Data Siswa Naik Kelas/ Tidak Naik Kelas ditandatangani oleh Kepala Madrasah
9. Laporan Hasil Kinerja Sekolah sebagai Profil Akhir Tahun Pelajaran
10. Penyerahan Raport kepada Orang Tua Murid Jumlah
1. Hambatan/ masalah : ………..
2. Saran-saran : ………..
3. Kesimpulan : ………..
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah
A = 81 – 100 B = 61 – 80 C = 41 – 60 D = 1 – 20
_______________________ _______________________
NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
A. Standar Kependidikan dan Tenaga Kependidikan
Nama SDN/ SDS : ……….. Kecamatan : ………..
Alamat Sekolah : ……….. Kotamadya : ………..
Nama Ka. Sekolah : ……….. Hari/ Tanggal : ………..
No. Komponen Kegiatan
Jawaban Nilai
Ada Tidak A Ket.
81-100 B
61-80 C
41-60 D
21-40 E 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN 1.1 Buku Induk Pegawai
1.2 Daftar Hadir Guru/ Pegawai 1.3 Daftar Urut Kepangkatan 1.4 Buku Catatan Prestasi Guru 1.5 Buku Cuti Pegawai 1.6 DP3 Guru
1.7 File KS, Guru dan Pegawai a. Kumpulan SK Capeg s.d Sekarang b. Kump. Fotocopi Ijazah
c. Daftar Riwayat Hidup d. Sertifikat Pelatihan/ Penataran 2. KETENAGAAN
2.1
Kepala Madrasah 2.1.1 Pendidikan Terakhir*)2.1.2
Status Kepala Madrasah2.1.3 Jumlah Jam Mengajar
2.1.4 Mengadakan Rapat dengan Guru 2.2 Guru
2.1.1 Latar Belakang Pendidikan Guru*) 2.1.2 SK Pembagian Tugas
3. KEADAAN TENAGA GURU
3.1 Guru Kelas (Cukup, Kurang, Lebih) **)
3.2 Guru Agama (Cukup, Kurang, Lebih) **)
3.3 Guru Penjas (Cukup, Kurang, Lebih) **)
4. KEADAAN KARYAWAN 4.1 Tata Usaha
4.2 Pesuruh Sekolah 4.3 Satpam
Jumlah Nilai
*) A = S1/ S2 Nilai Akhir : B = D III
C = SPG Jumlah Nilai = ………
Jumlah Komponen
**) A = Lebih B = Cukup C = Kurang
Saran-saran ………..
………..
………..
Yang Disupervisi, Semarang, ………..
Pengawas Madrasah,
__________________________ ___________________________
NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR SARANA DAN PRASARANA
A. Administrasi Sarana/ Prasana
Nama SDN/ SDS :
………..Wilayah Binaan :
………..Alamat Sekolah :
………..Kecamatan :
………..Nama Ka. Sekolah :
………..Kotamadya :
………..Pelaksanan :
………..Semester :
……….No. Komponen Kegiatan
Jawaban Nilai
Ada Tidak A Ket.
81-100 B
61-80 C
41-60 D
21-40 E 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. INVENTARIS
1.1 Buku Inventaris perlengkapan/ barang 1.2 Kartu Inventaris Ruang
1.3 Kartu Inventaris Barang (Tanah) 1.4 Kartu Inventaris Barang (Gedung) 1.5 Daftar Usul Pengadaan Barang 1.6 Daftar Usul Penghapusan Barang 1.7 Mutasi Barang
2. GEDUNG/ RUANG KEGIATAN 2.1 Keadaan Gedung
2.2 Ruang Ka. Sekolah 2.3 Ruang Guru 2.4 Ruang Belajar 2.5 Ruang Perpustakaan 2.6 Ruang Laboratorium 2.7 Ruang UKS 2.8 Ruang WC 2.9 Ruang Serba Guna 2.10 Ruang Tunggu 2.11 Rumah Dinas Penjaga 2.12 Ruang Koperasi 2.13 Sarana Ibadah 3. PERLENGKAPAN
3.1 Radio 3.2 TV, VCD 3.3 Telepon 3.4 OHP
3.5 Pengeras Suara 4. ALAT PERAGA
4.1 IPS 4.2 IPA 4.3 Matematika 4.4 PPKN 4.5 Kertakes 4.6 Penjas
4.7 Bahasa Indonesia 4.8 Agama
Jumlah Nilai
Nilai Akhir :
Jumlah Nilai = ………
Jumlah Komponen
Saran-saran ……….
………
Yang Disupervisi, Semarang, ………..
Pengawas Madrasah,
___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI STANDAR PENGELOLAAN
A. Administrasi Kepala Madrasah
Nama SDN/ SDS : ……….. Wilayah Binaan : ………..
Alamat Sekolah : ……….. Kecamatan : ………..
Nama Ka. Sekolah : ……….. Kotamadya : ………..
No. Komponen Kegiatan
Jawaban Nilai
Ada Tidak A Ket.
81-100 B
61-80 C
41-60 D
21-40 E 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Administrasi Program Pengajaran 1.1 Program kerja (berisi program
sebelum dan awal tahun, selama dan akhir tahun pelajaran 1.2 Kalender Pendidikan/ Jadwal
kegiatan sekolah (berisi jadwal PSM, KBM, hari libur, jadwal ulangan dan UAS
1.3 Jadwal pelajaran (berisi semua mata pelajaran untuk seluruh kelas) 2. Administrasi Kepegawaian
2.1 File Data Pegawai 2.2 Buku Induk Pegawai 2.3 Daftar Hadir Pegawai
2.4 Catatan Kenaikan Pangkat Guru 2.5 Buku Cuti pegawai
2.6 Data Statistik 3. Administrasi Keuangan
3.1 RAPBS 3.2 Catatan Logistik 3.3 Penyimpanan Uang 3.4 Pembukuan 4. Administrasi Kesiswaan
4.1 Buku Induk
4.2 Daftar Calon Siswa Baru 4.3 Foto Copy STTB 4.4 Buku Mutasi 4.5 Buku Klaper 4.6 Papan Statistik 4.7 Daftar Peserta UAS
5. Administrasi Perlengkapan/ Barang 5.1 Buku Inventaris Barang 5.2 Daftar Inventaris
5.3 Buku Penghapusan Barang 6. Administrasi Persuratan
6.1 Dokumen Pendirian Sekolah 6.2 Notulen Rapat
6.3 Buku Tamu
6.4 Agenda surat keluar/ masuk 6.5 Buku Ekspedisi
7. Administrasi Hub. Masyarakat 7.1 Catatan Kegiatan Komite
7.2 Catatan Kerjasama dengan Instansi lain
8. Administrasi Perpustakaan 8.1 Tempat Khusus
8.2 Daftar Keseluruhan Buku 8.3 Katalog
8.4 Kartu Buku 8.5 Kartu Anggota 8.6 Daftar Peminjam 8.7 Daftar Penghapusan 8.8 Kartu Peminjam
8.9 Daftar Petugas Perpustakaan
………, ………
Yang Disupervisi, Pengawas TK/SD
_______________________________ _______________________________
NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI STANDAR PENGELOLAAN
B. Administrasi Guru Kelas
Nama Sekolah : ……….. Pelaksana : ………..
Nama Guru Kelas : ……….. Tanggal : ………..
Mengajar Kelas : ……….. Bulan : ………..
Kecamatan : ……….. Tahun : ………..
Komadya : ………..
Propinsi : ………..
No. Komponen Kegiatan
Jawaban Nilai
Ada Tidak A Ket.
81-100 B
61-80 C
41-60 D
21-40 E 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Administrasi Program Pengajaran Daftar Kelas
Daftar Hadir Siswa Grafik Absen Papapn Absen Harian Buku Penilaian Buku Mutasi Siswa Buku Keuangan Buku Tamu
Buku Bimbingan dan Konseling
Buku Penerimaan dan Pengambilan Rapor Daftar Inventaris Kelas
Program Semester RPP
Jadwal Pelajaran Kalender Pendidikan Denah Kelas Buku Notulen Rapat
Buku Perbaikan dan Pengayaan Program Evaluasi
Analisis Hasil Evakuasi Buku Bank Soal
Program Ekstra Kurikuler Buku Kurikulum Catatan Prestasi Siswa
Jumlah
Hambatan ……….
……….
Saran-saran ……….
……….
Kesimpulan ……….
……….
Yang Disupervisi, Semarang, ………..
Pengawas Madrasah,
___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI STANDAR PENGELOLAAN
C. Administrasi Kesiswaan
Nama SDN/ SDS : ……….. Wilayah Binaan : ………..
Alamat Sekolah : ……….. Kecamatan : ………..
Nama Ka. Sekolah : ……….. Kotamadya : ………..
No. Komponen Kegiatan Jawaban Nilai
Ada Tidak A Ket.
81-100 B
61-80 C
41-60 D
21-40 E 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. KELENGKAPAN ADMINISTRASI 1.1 Buku Induk Siswa
1.2 Buku Bantu Buku Induk 1.3 Buku Mutasi Siswa 1.4 Buku Klaper
1.5 Rekapitulasi Absensi Siswa Sebulan 1.6 Papan Statistik keadaan siswa 1.7 Surat Permohonan Pindah Sekolah 1.8 Surat Keterangan Pindah Sekolah 2. PENERIMAAN SISWA BARU
2.1 Formulir PSDB
2.2 Daftar Calon Siswa Baru Kls. 1 2.3 Daftar Siswa Baru Kls. 1 2.4 Panitia PSB
3. PESERTA UJIAN AKHIR SEKOLAH 3.1 Daftar Calon Peserta uas
3.2 Daftar Peserta UAS dan Nilainya 3.3 Daftar Siswa diterima di SLTP 4. KHOHORT
4.1 Daftar siswa yang naik tingkat/ kelas 4.2 Rekapitulasi siswa yang naik tingkat
dan berhasil UAS Jumlah Nilai Nilai Akhir :
Jumlah Nilai = ………
Jumlah Komponen
Saran-saran ……….
……….
……….
……….
Yang Disupervisi, Semarang, ………..
Pengawas Madrasah,
___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI STANDAR PENGELOLAAN
D. Komite Sekolah
Nama SDN/ SDS : ……….. Wilayah Binaan : ………..
Alamat Sekolah : ……….. Kecamatan : ………..
Hari/ Tanggal : ……….. Kotamadya : ………..
No. Komponen Kegiatan Jawaban Nilai
Ada Tidak A Ket.
81-100 B 61-80
C 41-60
D 21-40
E 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pendayagunaan Potensi Orang Tua Siswa
mengajar
2. Kepengurusan Komite
2.1 Daftar susunan dan Personalia Pengurus Komite Sekolah 2.2 Struktur Komite Sekolah 2.3 Program Kerja Komiter Sekolah 2.4 Tanggal Pembentukan Komite Sekolah 3. Penyelenggaraan Rapat Komite
3.1 Notulen Rapat Pengurus 3.2 Notulen Rapat Pleno Anggota 3.3 Daftar Hadir
4. Hubungan kerjasama dengan Tokoh Masyarakat
5. Hubungan kerjasama dengan Instansi lain 5.1 RT/ RW
5.2 Kelurahan 5.3 Kecamatan 5.4 Puskesmas
5.5 Kwaran Gerakan Pramuka 5.6 Dunia Usaha
Jumlah Nilai Nilai Akhir :
Jumlah Nilai = ………
Jumlah Komponen
Saran-saran ……….
……….
……….
……….
Yang Disupervisi, Semarang, ………..
Pengawas Madrasah,
___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI STANDAR PENGELOLAAN
E. Administrasi Kelembagaan
Nama SDN/ SDS : ……….. Wilayah Binaan : ………..
Alamat Sekolah : ……….. Kecamatan : ………..
Hari/ Tanggal : ……….. Kotamadya : ………..
No. Komponen Kegiatan Jawaban Nilai
Ada Tidak A Ket.
81-100 B
61-80 C
41-60 D
21-40 E 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Status Lembaga Penyelenggara Sekolah 1.1 Sah/ dengan akte notaris/ berbadan
hukum
2. 2.1 Struktur Organisasi Penyelenggara Sekolah
2.2 Badan Struktur Organisasi Pengelola Sekolah
3. Tugas dan Tanggung Jawab Penyelenggara Sekolah
3.1 Mengangkat tenaga kependidikan dan non kependidikan
3.2 Membuat perjanjian kerja ketenagaan 3.3 Mengesahkan rencana kerja yayasan 3.4 Pembagian tugas yang jelas antara
penyelenggara dan pengelola sekolah 3.5 Mengesahkan RAPBS
4 Program Kerja Lembaga Penyelenggara 4.1 Program Kerja Jangka Pendek 4.2 Program Kerja Jangka Pendek 4.3 Program Kerja Jangka Panjang 4.4 Kemampuan Pelaksanaan Program 5. Fungs Sosial Lembaga Penyelenggara
5.1 Fungsi Sosial Yayasan
6. Loyalitas Lembaga penyelenggara sekolah terhadap kebijakan dan pembinaan pemerintah
6.1 Melaksanakan kebijakan Pemerintah
Jumlah Nilai Rata-
rata
Hambatan ……….
……….
Saran-saran ……….
……….
Kesimpulan ……….
……….