Lampiran 1. Lembar Checklist
PROFIL PELAYANAN SWAMEDIKASI OLEH PETUGAS APOTEK TERHADAP KASUS DIARE ANAK DI APOTEK WILAYAH KOTA MEDAN
Tanggal Pengambilan Data :
Jam Pengambilan Data :
Kode Apotek :
Patient assessment
Pertanyaan Ya Tidak
1. Siapa yang sakit/ mengalami gejala-gejala diare?
2. Berapa usia yang sakit diare?
3. Apa gejala yang dialami pasien diare? - Frekuensi BAB tidak normal - Nyeri perut
- Perut kembung/ mual/ muntah - Konsistensi feses
- Lainnya...
4. Berapa lama pasien diare mengalami sakit?
5. Apa tindakan yang sudah diperbuat selama mengalami gejala diare?
6. Apa obat-obat lain yang sedang digunakan?
Rekomendasi
7. Apakah berupa rujukan?
8. Apakah berupa rekomendasi obat?
Informasi obat 9. Indikasi
10.Kontraindikasi
11.Efek samping
12.Cara pemakaian
13.Dosis *
14.Waktu pemakaian
15.Lama pemakaian
16.Perhatian
17.Terlupa minum obat
18.Cara penyimpanan
19.Cara perlakuan sisa obat
20.Identifikasi obat yang rusak
Informasi non-obat 21.Makanan
22.Cairan
23.Pola hidup
24.Lain-lain ...
Lampiran 2. Daftar Apotek Sampel
No Nama Apotek Alamat
1 Apotek Melati Jl. Iskandar Muda No. 148-I 2 Apotek Rachel Farma Jl. Abdul Haris Nst No. 8
3 Apotek Nasional Jl Aksara No 21
4 Apotek New Harapan Jl.K. L.Yos Sudarso 225 A 5 Apotek Sandi Jaya Jl. Aksara
6 Apotek Medan Baru Jl. Iskandar Muda No. 148 D 7 Apotek Sukaraja Jl. Brigjend Katamso No. 82 A
8 Apotek Samudera Jl Sekip 20
9 Apotek Cipta Jl. Djamin Ginting No 221 10 Apotek Permata Farma Jl. AH. Nasution No. 11 11 Apotek Bersama Jl. Aksara No. 45
12 Apotek Iskandar Muda Jl. Iskandar Muda No. 85-97 13 Apotek Hidup Baru Jl.K. L.Yos Sudarso
14 Apotek Happy Jl. Djamin Ginting No.715 15 Apotek Karya Dharma Jl. Aksara No. 109
16 Apotek Sekip Jaya Jl.Sekip no.63
17 Apotek AA Jl. K. L.Yos Sudarso No 205
18 Apotek Fauza Jl. SM Raja 17 km 15,1
19 Apotek Fajar Jl. Sekip No.52 C
20 Apotek Kimia Farma 388 Jl. AH Nasution No 86 21 Apotek Aisyah Farma Jl Amaliun
22 Apotek Suka farma Jl. B.Z. Hamid No. 28B T.Kuning 23 Apotek Arhani Jl. AH Nasution No 84 F
24 Apotek Harapan Jl. AR Hakim No 189 25 Apotek Kita Sehat Jl. SM Raja 5
26 Apotek Setia Farma Jl. Jamin Ginting No. 80 27 Apotek Sanata Jl. Merbabu No. 5 A 28 Apotek Roma Farma Jl AR. Hakim 98 A 29 Apotek Istana I Jl Iskandar Muda No 97
30 Apotek Esa Jl. AR.Hakim No.99
31 Apotek Age Farma Jl. AR Hakim No. 195 32 Apotek Gunung Sibayak Jl Djamin Ginting No 496 33 Apotek Budiati Jl. K. L. Yos Sudarso No. 76 34 Apotek Hannisah Jl SM Raja km 5 No 51B 35 Apotek Eka Farma Jl Djamin Ginting No 1013 36 Apotek Pulau Bali Jl. K.L. Yos Sudarso No. 162
37 Apotek Aura Jl HM Yamin No 300
38 Apotek Sentosa Jl Gatot Subroto No 103 39 Apotek Global 88 Jl. Sekip No. 50
40 Apotek Bandung Farma Jl Mistar No 39/43
41 Apotek Asia Baru Jl Bogor
42 Apotek Kosela Jl Amaliun
43 Apotek Polonia Jl. Mongonsidi No. 1 44 Apotek Bintang Mulia Jl. SM Raja No. 4H
46 Apotek Wahid Jl. Sutomo 34 H
47 Apotek Cinta Sehat Jl. K.L. Yos Sudarso No 28H 48 Apotek Sarana Jl. AIP II KS Tubun No. 94 49 Apotek Mariendal Jl SM Raja 26
50 Apotek Aditya Jl Gatot Subroto No 150 E/12 I 51 Apotek Sinar Natural Jl Gatot Subroto
52 Apotek Ulina Jl Djamin Ginting No 567
53 Apotek Agung Jl. Brigjend Katamso No. 324 DD 54 Apotek Wira Farma Jl Cemara No 30 A
55 Apotek Mitha Fatma Jl. Amaliun No. 9
56 Apotek Citra Haganta Jl Djamin Ginting No587
57 Apotek Keluarga Anda Jl. Brigjend Katamso No. 53 C/223 58 Apotek K-24 Iskandar Muda Jl Iskandar Muda No 150 C
59 Apotek Selamat Jl. Sutrisno No.435 D 60 Apotek Yunika Farma Jl. Amaliun No. 18 A 61 Apotek Juan Farma Jl Djamin Ginting No 482 62 Apotek Cendana Jl. K.L. Yos Sudarso No.166 E 63 Apotek Imelda Jl Iskandar Muda No 57 H 64 Apotek Satria Jl. SM Raja km 4,5 No 37 65 Apotek Mulia Jl. Brigjend Katamso No. 156 B 66 Apotek Mbulan Jl Djamin Ginting No757 67 Apotek Merpati Jl Gatot Subroto No 131 68 Apotek Khrisna Jl. K.L. Yos Sudarso No. 211 69 Apotek V Matahari Jl Gatot Subroto No 73 H 70 Apotek Global Farma Jl AR Hakim No 158 71 Apotek Citra Farma Jl. AR. Hakim No. 1567 72 Apotek Dewi 2 Jl. AR. Hakim No. 201
73 Apotek Paten Jl. SM Raja 41 C
74 Apotek Mansur Jl Dr. Mansur No 11
75 Apotek Mulia Baru Jl. K.L.Yos Sudarso No.281 76 Apotek Angel Jl Djamin Ginting No 723 77 Apotek Sumatera Jaya Jl.AIP II KS Tubun No.38-40 78 Apotek Idena Jl. AH. Nasution No. 88/8 A 79 Apotek Generik Jl.K. L.Yos Sudarso
