i
UNIVERSITAS INDONESIA
ANALISIS KESESUAIAN PELAYANAN PRAJURIT KESATUAN TEMPUR DENGAN GANGGUAN TERKAIT STRES DI RUMAH
SAKIT JIWA DAERAH DR. ARIF ZAINUDDIN SURAKARTA TAHUN 2020
TESIS
Ivan Paulus Gunata 1806255185
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM STUDI KAJIAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT JAKARTA
OKTOBER 2020
Analisis Kesesuaian Pelayanan Prajurit Satuan Tempur dengan Gangguan Terkait Stres di Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Arif Zainuddin Surakarta tahun
2020
Ivan Paulus Gunata
Mahasiswa Magister Kajian Administrasi Rumah Sakit Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
ABSTRAK
Stresor dapat menyebabkan Gangguan Terkait Stres pada prajurit dan masalah yang dialami oleh prajurit dengan gangguan ini menghambat pelaksanaan tugas pokok dan perintah yang harus dilaksanakan, serta merusak hubungan dengan atasan ataupun rekan kerja hingga menimbulkan terjadinya berbagai pelanggaran. Perlu adanya kebijakan serta sistem manajemen dalam pengendalian stres pada prajurit atau Combat Stress Control (CSC), baik dalam pencegahan maupun penanganan di lingkungan satuan tempur hingga fasilitas kesehatan rujukan. Dengan adanya pengetahuan yang baik pada seluruh unsur pelayanan kesehatan jiwa mengenai stresor pada prajurit, kebijakan dan penerapan sistem manajemen pelayanan yang sesuai pada fasilitas kesehatan maka kesembuhan yang lebih optimal dapat dicapai dan berbagai dampak buruk dapat dicegah lebih dini. Studi ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan metode studi kasus. Responden dalam penelitian ini berjumlah 3 orang yang dipilih berdasarkan pusposive sampling dan penyaringan sesuai kriteria. Studi dilaksanakan selama 3 bulan dengan menggunakan instrumen Holmes and Rahe Stress Scale, Instrumen Penilaian Stres Psikososial, dan wawancara mendalam. Bertambahnya stresor dalam kehidupan, diperberat dengan stresor dalam penugasan dapat menyebabkan gangguan terkait stres pada prajurit. Stresor dapat menyebabkan stresor lain, dan memperlambat kesembuhan serta memperluas dampak.
Pelayanan dalam mengatasi Gangguan Terkait Stres pada Prajurit belum sesuai, sehingga diperlukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui ketidaksesuaiannya untuk dapat diperbaiki dan membuat sistem manajemen yang lengkap dan sesuai dalam pembekalan pengetahuan, sosialisasi, hingga pencegahan PTSD dan tatalaksana yang sesuai dengan unsur Brevity, Immediacy, Centrality, Expentancy, Proximity, Smplicity bagi prajurit yang mengalami PTSD mulai dari garis depan, fasilitas kesehatan kesatuan, hingga rumah sakit militer dan sistem koordinasinya dengan rumah sakit non militer, maupun dalam pengambilan keputusan oleh atasan.
Keywords : Prajurit, Stresor, Gangguan Terkait Stres, Pelayanan, Sistem Manajemen
Compatibility Analysis of Services for Combat Unit Soldiers with Stress-Related Disorders at the Regional Mental Hospital Dr. Arif Zainuddin Surakarta in 2020
Ivan Paulus Gunata
Master Program of Hospital Administration Studies, Faculty of Public Health, University of Indonesia
ABSTRACT
Stress can cause stress related disturbance to soldiers and the problems experienced by soldiers with this disorder hinder the implementation of basic tasks and orders that must be carried out, as well as damage relationships with superiors or co-workers to cause various violations. It is a need to find a relationship between stressors and this disorder, and the need for policies and management systems in stress control for soldiers or Combat Stress Control (CSC), both in prevention and handling in combat units to referral health facilities. With good knowledge in all elements of mental health services regarding stressors for soldiers, policies and implementation of appropriate service management systems in health facilities, optimal healing can be achieved and various adverse effects can be prevented early. This is a qualitative study with a study case approach.
Respondents in this study amounted to 3 people who were selected based on purposive sampling and filtering according to the criteria. The study was conducted for 3 months using the Holmes and Rahe Stress Scale instrument, the Psychosocial Stress Assessment Instrument, and in-depth interviews. The addition of stressors in life, compounded by stressors in assignment can cause stress-related disturbances in soldiers. Stressors can cause other stressors, slowing healing and extending the impact. Services in overcoming Stress-Related Disorders for Soldiers are not appropriate, so research is needed that aims to determine the mismatches so that they can be repaired and create a complete and appropriate management system in knowledge provision, socialization, prevention of PTSD and management in accordance with the elements of Brevity, Immediacy, Centrality , Expentancy, Proximity, Smplicity for soldiers experiencing PTSD starting from the front lines, unit health facilities, to military hospitals and their coordination system with non-military hospitals, as well as in decision making by superiors.
Keywords : Soldier, Stressor, Stress-Related Disorder, Service, Management System
DAFTAR ISI
ABSTRAK ... ii
DAFTAR ISI ...iv
DAFTAR TABEL ... vii
DAFTAR GAMBAR ... viii
DAFTAR SINGKATAN ... ix
BAB I ... 1
PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Rumusan Masalah ... 5
C. Pertanyaan Penelitian ... 7
D. Tujuan Penelitian ... 7
E. Manfaat Penelitian ... 8
F. Ruang Lingkup ... 9
BAB II ... 10
TINJAUAN PUSTAKA ... 10
A. Standard Sistem Pelayanan Gangguan Mental pada Prajurit ... 10
B. Fasilitas Kesehatan Rujukan / Rumah Sakit di Indonesia ... 13
C. Jalur Evakuasi Prajurit dengan Gangguan Jiwa menuju Fasilitas Kesehatan ... 14
D. Sistem Manajemen Pelayanan di Institusi Kesehatan Jiwa ... 15
E. Gangguan Terkait Stres. ... 18
F. Aspek Biologi Stres ... 19
G. Aspek Developmental Stres ... 20
H. Kaitan antar Aspek ... 25
I. Stresor ... 27
J. Mekanisme Emosi dan Stresor dengan Kesembuhan. ... 30
K. Penelitian Terdahulu ... 31
BAB III ... 34
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. ARIF ZAINUDDIN SURAKARTA ... 34
A. Gambaran Umum ... 34
B. Sejarah ... 34
C. Visi & Misi Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Arif Zainuddin Surakarta ... 35
D. Nilai-Nilai ... 35
E. Moto ... 36
F. Fasilitas ... 36
G. Struktur Organisasi ... 37
H. Unit Struktural ... 37
BAB IV ... 41
KERANGKA TEORI DAN KERANGKA PIKIR ... 41
A. Kerangka Teori ... 41
B. Kerangka Pikir ... 42
C. Definisi Istilah dan Operasional ... 45
BAB V ... 48
METODOLOGI PENELITIAN ... 48
A. Desain Penelitian ... 48
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 48
C. Populasi dan Sampel ... 49
D. Kriteria Inklusi: ... 51
E. Kriteria Eksklusi: ... 51
F. Instrumen Penelitian ... 52
G. Teknik Pengumpulan Data ... 52
H. Analisis Data ... 52
I. Validitas Data (Credibilty and Transferability) ... 53
J. Uji Transferability ... 54
K. Kaji Etik ... 55
L. Gambaran Teknis Penelitian ... 55
M. Penyajian Hasil Penelitian ... 62
BAB VI ... 64
HASIL PENELITIAN ... 64
A. Gambaran Responden Penelitian ... 64
B. Stresor yang Dialami oleh Responden ... 67
C. Perubahan yang Dialami oleh Responden Setelah Mengalami Faktor Pencetus dan Stresor. ... 77
D. Tatalaksana dalam Bidang Psikiatri yang Dilakukan di Setiap Tingkat Pelayanan bagi
Responden... 78
E. Sistem Triase Responden sebagai Pasien atau Sasaran Pelayanan Kesehatan Jiwa. ... 87
F. Pemeriksaan Psikiatri yang Dilakukan oleh Penulis terhadap Responden ... 88
G. Informasi / Sumber Perbaikan Rancangan Sistem Manajemen di Institusi... 97
BAB VII ... 107
PEMBAHASAN ... 107
A. Gambaran Responden Penelitian ... 107
B. Stresor yang Dialami oleh Responden ... 108
C. Perubahan yang Dialami oleh Responden Setelah Mengalami Faktor Pencetus dan Stresor. ... 110
D. Tatalaksana dalam Bidang Psikiatri yang Dilakukan di Setiap Tingkat Pelayanan bagi Responden... 111
E. Sistem Triase Responden sebagai Pasien atau Sasaran Pelayanan Kesehatan Jiwa ... 114
F. Pemeriksaan Psikiatri yang Dilakukan oleh Penulis terhadap Responden ... 115
G. Informasi / Sumber Perbaikan Rancangan Sistem Manajemen di Institusi... 116
I. Uji Kredibilitas ... 121
J. Uji Transferability ... 122
K. Temuan... 123
L. Keterbatasan Penelitian ... 124
BAB VIII ... 126
PENUTUP ... 126
A. Simpulan ... 126
B. Saran ... 127
BAB IX ... 128
DAFTAR PUSTAKA ... 128
LAMPIRAN ... 131
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Social Readjustment Rating Scale (Holmes and Rahe Stress Scale)………..28
Tabel 2. Life Change Unit dan Kemungkinan terjadi Gangguan dalam persen……...29
Tabel 3. Penelitian terdahulu tentang gangguan jiwa pada prajurit……….….31
Tabel 4. Informan Sistem Manajemen Pelayanan Kesehatan Jiwa………..50
Tabel 5. Tabel Rangkuman Kasus I / Responden I………..96
Tabel 6.Tabel Rangkuman Kasus II / Responden II…………..……….97
Tabel 7. Tabel Rangkuman Kasus III / Responden III……….98
Tabel 8. Karakteristik Responden berdasarkan Holmes and Rahe Stress Scale.….….99 Tabel 9. Karakteristik Responden berdasarkan IPSP………...99
Tabel 10. Keluhan dan Gejala Gangguan Terkait Stres Responden……….……..…100
Tabel 11. Holmes and Rahe Stress Scale Score Responden Sebelum dan Setelah Tugas Operasi………..…...…….100
Tabel 12. Inventarisasi Masalah pada Sistem Pelayanan yang Berjalan…...….117
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Jalur Evakuasi Prajurit dengan Gangguan Jiwa ……….……....14
Gambar 2. Struktur Organisasi RSJD Surakarta ………..37
Gambar 3. Kerangka Teori………...41
Gambar 4. Kerangka Pikir….………42
DAFTAR SINGKATAN
AATD : Aplikasi Analisis Transaksional Dasar ACTH : Adreno Corticotrophin Hormone AD : Angkatan Darat
AL : Angkatan Laut AU : Angkatan Udara
APA : American Psychiatrist Association BDNF : Brain-Derived Neurotropic Factor CRF : Corticotrophin Releasing Factor
dL : Desiliter
Dr : Dokter
DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders HPA : Hypothalamus Pituitary Adrenal
IL : Interleukin L : Laki - laki
P : Perempuan
PTSD : Post Traumatic Stress Disorder PT : Perguruan Tinggi
TNF : Tumor Necrosis Factor TNI : Tentara Nasional Indonesia SD : Sekolah Dasar
SMA : Sekolah Menengah Atas SOP : Standard Operating Procedure WHO : World Health Organization
WHOQOL : World Health Organization Quality of Life
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam pertemuan para kepala negara dan perwakilan tingkat tinggi di Markas Perwakilan Bangsa-Bangsa (PBB) pada tanggal 25 sampai 27 September 2015, telah dideklarasikan Sustainable Development Goals (SDG) 2030 yang dituangkan dalam salah satu tujuan dan targetnya adalah menetapkan visi yang sangat ambisius dan transformasional, dimana membayangkan dunia yang bebas dari kemiskinan, kelaparan, dan penyakit di mana semua kehidupan dapat berkembang, dunia yang bebas dari rasa takut dan kekerasan, keaksaraan (tidak ada buta huruf) secara universal, akses yang adil dan menyeluruh untuk pendidikan berkualitas di semua tingkatan, pelayanan kesehatan dan perlindungan sosial, dan tercapainya kesejahteraan fisik, mental dan sosial (United Nations, 2015). WHO pada pertemuan World Health Assembly tahun 2013 mengakui peran penting kesehatan mental dalam mencapai kesehatan bagi semua orang, dan sasaran keempat pada pertemuan tersebut adalah memperkuat sistem informasi, bukti, dan penelitian dalam bidang ini.
World Health Organization (WHO) pada tahun 2018, dalam laporannya berjudul WHO’s Mental Health Action Plan memaparkan bahwa terdapat sekitar 300 juta penduduk dunia mengalami depresi, 60 juta penduduk dunia menderita gangguan afektif bipolar, dan 23 juta penduduk menderita gangguan psikosis. Sedangkan di Indonesia, berdasarkan data dari Riskesdas 2018, data penderita gangguan jiwa pada penduduk Indonesia berusia 15 tahun ke atas, terdapat 6,1 persen yang menderita depresi, terdapat 9,8 persen menderita gangguan mental emosional, dan untuk gangguan jiwa berat termasuk di dalamnya adalah Gangguan Terkait Stres terdapat trend peningkatan kejadian jika dibandingkan dengan hasil Riskesdas 2013, yaitu terdapat peningkatan jumlah penderita dari tahun 2013 sejumlah 5,3 persen menjadi 7 persen di tahun 2018 (Kemenkes, 2018)
Dalam militer, dimana salah satu tugas pokok militer adalah Operasi Militer Perang (OMP), dimana dibuktikan bahwa operasi militer adalah merupakan hal yang
sangat berbahaya namun merupakan bagian dari tugas pokok yang harus dilaksanakan oleh prajurit. Begitu banyak kasus gangguan jiwa yang dialami baik dalam masa pertempuran maupun pasca tempur atau post-combat. (Jones F.D, 1995). Sekitar 30 persen tentara Vietnam mengalami berbagai gangguan terkait stres seperti Gangguan Stres Pasca Trauma atau Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) dengan tambahan 25 persen mengalami bentuk subklinis gangguan tersebut. Dari 700.000 tentara Amerika yang bertugas di koalisi pada Perang Teluk, 100.000 di antaranya mengalami iritabilitas, rasa lelah kronis, nafas pendek, nyeri sendi dan otot, gangguan pencernaan, sering lupa dan gangguan konsentrasi. (Kaplan & Sadock, 2015). Dari 1.218.857 veteran perang Irak dan Afghanishtan yang menjadi pasien Veteran Affairs AS, sejumlah 708.062 terdiagnosis gangguan jiwa. Sekitar 20 persen dari seluruh prajurit yang bertugas pada dua operasi militer tersebut mengalami PTSD (US Department of Veteran Affairs, 2017).
Selain terpapar trauma dan kekerasan, stresor umum yang dihadapi oleh individu mencakup konflik di antara anggota keluarga, sering berpindah rumah dan sering mengalami masa transisi, mengalami pembedaan perlakuan atau terpapar diskriminasi, dan adanya kesulitan ekonomi (Ghafoori, 2016). Stres menyebabkan banyak gangguan yang dirasakan oleh pasien dan merusak hubungan dengan keluarga dan lingkungan.
Gejala seperti iritabilitas, perasaan terasing atau alienasi, juga menyalahkan diri sendiri dan orang lain dapat berakibat buruk bagi hubungan sosial dan menurunkan kualitas hubungan sosial tersebut (American Psychiatric Association, 2013).
Menurut Undang-undang nomor 34 tentang Tentara Nasional Indonesia (TNI) Bab I Pasal 1, prajurit adalah anggota TNI. Dan Prajurit TNI aktif adalah Seorang warga negara yang melaksanakan dinas keprajuritan yaitu pengabdian seorang warga negara sebagai Prajurit TNI. Timbulnya masalah dalam hubungan yang dialami oleh prajurit dengan gangguan terkait stres menghambat pelaksanaan tugas pokok dan perintah yang harus dilaksanakan oleh prajurit. Dalam hal kedinasan, gangguan ini dapat merusak hubungan dengan atasan ataupun rekan kerja hingga menimbulkan terjadinya berbagai pelanggaran. Di samping itu, prajurit yang seharusnya berperan sebagai benteng negara, pelindung rakyat dapat menjadi sebaliknya, yaitu menimbulkan keresahan dan ketakutan pada masyarakat akibat gejala atau gangguan yang dialaminya.
Anggota militer sendiri sudah merupakan manusia yang dilatih secara khusus dengan berbagai kualifikasi tertentu. Dan dengan kemampuannya tersebut, seorang anggota militer dari negara manapun adalah merupakan sebuah “senjata” dimanapun berada, walaupun tidak membawa persenjataan apapun, terlebih bagi prajurit yang dilatih lebih lanjut pada kesatuan-kesatuan khusus. Ketika kita berpikir tentang perilaku militer dalam pengertiannya yang paling dasar adalah dapat dikatakan sebagai instrumen kekerasan yang terorganisir, dan tidaklah klise untuk mengatakan bahwa hal tersebut terkait dengan adanya bahaya yang nyata, baik terhadap diri sendiri maupun orang lain dalam melaksanakan tugas maupun tujuan tertentu secara politis. Pada dasarnya, perilaku militer terjadi di lingkungan yang tidak stabil, kacau, tidak pasti, dan sarat kehancuran.
(Sookermany, 2015).
Sebuah tantangan yang mendasar untuk dapat menemukan bahwa suatu ketidaknormalan berasal dari perkembangan yang awalnya mungkin saja normal. Oleh karena topik yang penting ini, perlu dipelajari bagaimana kontribusi faktor sosial dapat memengaruhi kerentanan seseorang dalam menghadapi stresor (Wenar & Kerig, 2010).
Prajurit selalu dianggap sebagai sosok yang kuat, tahan uji, dan memiliki mental yang kuat, namun sebagai individu yang memiliki struktur neurobiologi yang sama dengan individu lain tentunya memiliki mekanisme stres yang sama dan perlu diketahui seberapa jauh stresor dari faktor sosial memengaruhi stres pada prajurit, dan seberapa jauh stresor dari faktor sosial tersebut berpengaruh dalam pencapaian kesembuhan prajurit yang menderita Gangguan Terkait Stres.
Menurut Levinson (2006), masa dewasa awal yaitu masa di sekitar usia 17-22 tahun adalah periode yang berlangsung selama 5 tahun untuk mempersiapkan seseorang untuk memasuki tahap berikutnya. Pada masa transisi, seseorang akan maju ke tahap yang lebih stabil ketika struktur kehidupan mereka lebih dapat ditentukan pada setiap momen.
Struktur kehidupan dapat terdiri dari hubungan orang tersebut dengan orang lain, termasuk orang lain, kelompok, dan organisasi. Dalam masa ini pula seorang calon prajurit mulai memasuki dinas militer dan merupakan masa yang penting dalam kehidupan, dan di masa inilah individu tersebut terpapar situasi militer dengan banyak tekanan dan bahaya yang potensial. Saat ini masalah hubungan manusia menjadi lebih rumit seiring dengan kemajuan teknologi, dan beberapa dinamika tugas di institusi militer juga berada dalam situasi ini. Hubungan sosial menjadi lebih lemah di beberapa
penugasan tertentu seperti pada tugas penjagaan markas, penjagaan tawanan perang, dan tugas tertentu dimana prajurit kehilangan keterikatan emosional yang seharusnya dapat membantu mereka dalam masalah mental dan emosional (Ebrahimisani, 2012).
Terdapat berbagai stresor yang dapat dialami oleh personel militer sebagai individu. Pada tahun 1967, psikiater Thomas Holmes dan Richard Rahe memeriksa rekam medis lebih dari 5.000 pasien psikiatri sebagai cara untuk menentukan apakah peristiwa stres dapat menyebabkan dan memperberat penyakit. Pasien diminta untuk menghitung daftar 43 peristiwa kehidupan berdasarkan skor relatif, dan terdapat korelasi positif 0,118 ditemukan antara peristiwa hidup mereka dan penyakit mereka. Hasilnya diterbitkan sebagai Skala Penilaian Penyesuaian Sosial / Social Readjustment Rating Scale (SRRS), yang lebih dikenal sebagai Holmes and Rahe Stress Scale. Setiap item dalam kuesioner ini memiliki skor masing-masing dan setiap item ditandai sebagai peristiwa kehidupan yang telah terjadi dalam setahun terakhir. Kuesioner stres ini telah divalidasi dengan nilai signifikansi p <0,05 dan Cronbach's Alpha 0,98. Dimana nilai p<0.005 berarti signifikan dan nilai Cronbach's Alpha 0,98 atau di atas 0,60 maka kuesioner dinyatakan reliable atau konsisten (Suswati, 2020).
Penelitian membuktikan bahwa terdapat hubungan antara stres dan penyakit.yang menjadi faktor penting dalam menyebabkan stress hingga menjadi Gangguan Terkait Stres. Sedangkan bagi personel militer sendiri, dipastikan akan mengalami 16 di antaranya secara langsung sejak mulai bertugas.
Stresor yang dimaksud di atas antara lain masalah dalam keluarga, stresor setelah penempatan, termasuk di dalamnya adalah perubahan status pekerjaan, jabatan yang berpindah-pindah dalam waktu singkat, masalah mengenai asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan dalam latihan, dan masalah hukum atau pelanggaran adalah hal yang cukup biasa terjadi di lingkungan militer. Semuanya ini memberikan beban tambahan pada personil militer yang sudah dipengaruhi oleh berbagai peristiwa traumatis dalam latihan maupun penugasan (Cerda, 2014).
Stresor pada prajurit telah lama dikaitkan dengan masalah kesehatan mental, khususnya Gangguan Terkait Stres yaitu PTSD dan gangguan depresi mayor / Major Depressive Disorder (MDD). Penelitian membuktikan bahwa peningkatan risiko untuk PTSD dan MDD di antara prajurit akan lebih besar timbul bagi prajurit yang mendapatkan
penempatan pada satuan tempur. Terdapat kerentanan yang melekat dan sangat berhubungan dengan faktor-faktor risiko dalam masalah kesehatan mental yang berkaitan dengan stress atu diagnosis Gangguan Terkait Stres (Servatius, 2017).
B. Rumusan Masalah
Begitu tingginya angka kejadian gangguan mental termasuk di dalamnya gangguan terkait stres pada masyarakat, dan juga pada prajurit. Prajurit adalah merupakan sosok yang sangat berbahaya jika mengalami hal tersebut, begitu banyak masalah dan dampak yang dapat ditimbulkan karena gangguan tersebut. Banyak sekali faktor penyebab stres dalam kehidupan keprajuritan baik dalam kehidupan sehari-hari maupun kedinasan hingga tugas operasi, dan faktor-faktor tersebut dapat memperberat gangguan terkait stres ataupun menghambat penyembuhannya secara total, dimana seharusnya dengan sistem manajemen yang tepat, faktor-faktor tersebut dapat diminimalisir bahkan dihilangkan.
Dengan banyaknya stresor yang dialami oleh para prajurit, namun karena tuntutan tugas dan paradigma bahwa prajurit selalu dan harus kuat fisik dan mental di atas, maka stresor tersebut menjadi tabu untuk diakui dan tidak diidentifikasi dengan pasti, sementara sangat penting untuk mengetahui hubungannya dengan gangguan terkait stres pada prajurit, dimana beratnya stresor juga meningkatkan berbagai risiko yang dialami oleh prajurit dan lingkungan sekitarnya. Dinamika kehidupan dan penugasan prajurit cukup berat dimulai sejak proses pendaftaran, pendidikan dasar militer, pendidikan kejuruan dan kehidupan di barak/markas serta medan penugasan. Kondisi tersebut dapat memengaruhi mental dan dapat menjadi stresor psikologik bagi prajurit dengan daya tahan mental rendah, serta menjadi faktor yang memperberat dan mempersulit prajurit dalam mencapai kesembuhan secara total dari gangguan terkait stress (Agung, 2017).
Risiko dan kegiatan keprajuritan adalah merupakan hal yang berbahaya, dan di luar TNI, terdapat banyaknya mayoritas dan referensi mengenai konsep terkait risiko pada prajurit selama 15 tahun terakhir, yang mencerminkan semakin pentingnya pengetahuan berdasarkan penelitian di militer dalam hal ini. Penelitian militer terkait risiko tidak merata di antara beberapa negara, namun terdapat dominasi yang jelas oleh Amerika Serikat diikuti oleh Israel dan Inggris. Norwegia dan Swedia juga berkinerja relatif baik
dibandingkan dengan negara-negara besar seperti Perancis. Negara-negara yang terlibat dalam operasi militer dan memiliki sumber daya akademik yang baik juga memainkan peran penting dalam penelitian militer terkait risiko, dimana disimpulkan bahwa begitu banyak risiko yang didapatkan terkait hal tersebut. Studi memaparkan bahwa 1 dari 4 prajurit yang melaksanakan kedinasan militer mengalami gangguan mental.
(Sookermany, 2015). Di lingkungan TNI Angkatan Darat sendiri, berdasarkan data dari salah satu Komando Daerah Militer (Kodam), terdapat kasus gangguan terkait stres pada prajurit di salah satu Rumah Sakit Tk. IV (kelas D) sejumlah di atas 3300 kasus per tahun.
Angkatan Udara AS telah mengalami kejadian yang tidak diharapkan, dimana seorang penerbang yang di-grounded karena alasan psikiatri menyerang rumah sakit dengan senapan, menembaki psikiater, dokter, psikolog, dan para pasien sebelum akhirnya ditembak oleh Polisi Militer AU di tempat parkir (Jones, 1995).
Di lingkungan TNI sendiri terdapat beberapa penelitian yang telah dilakukan pada lingkungan prajurit dan keluarganya, seperti misalnya Profil Gangguan Jiwa Pada Personil Militer Yang Berobat Di Poli Jiwa Rumah Sakit TNI AL Dr. Ramelan Surabaya (Agung, 2011), Terapi Realitas untuk Mengatasi Cemas dan Depresi Istri Tentara di Asrama Komando Pasukan Khusus (Fourida, 2017), Keefektifan Aplikasi Analisis Transaksional Dasar (AATD) untuk Memperbaiki Struktur Kepribadian/egostate Istri Prajurit yang Tinggal di Asrama Militer Kopassus Kartasura (Sarjono, 2017). Namun masih belum cukup adanya penelitian mengenai stresor dan hubungannya dengan gangguan terkait stres pada Prajurit.
Di lingkungan TNI belum terdapat sistem manajemen pengendalian khusus untuk gangguan mental pada prajurit baik di lingkungan satuan tempur, fasilitas kesehatan satuan tempur, maupun fasilitas kesehatan prajurit di tingkat rujukan, sementara pada militer di negara maju sudah memilikinya. Tidak semua fasilitas kesehatan militer siap untuk menangani hal ini, dan baru terdapat 1 fasilitas kesehatan mental khusus di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Subroto sebagai tingkat rujukan akhir pada prajurit.
Dengan diketahuinya hubungan antara stresor dengan gangguan terkait stres, maka akan dapat dilakukan berbagai pencegahan risiko dalam hal ini, mencapai perbaikan gejala yang lebih optimal pada pasien prajurit, serta prognosis akan lebih baik dan kesembuhan yang optimal dapat lebih tercapai pada tingkat perawatan di Rumah Sakit
rujukan awal, tanpa harus terdapat perburukan ataupun gangguan lainnya yang menyebabkan pasien harus dirujuk ke Rumah Sakit dengan tingkat yang lebih tinggi.
Merupakan suatu kebutuhan (need) untuk adanya kebijakan dan sistem manajemen dalam pengendalian stres pada prajurit atau Combat Stress Control (CSC), terutama sebelum berkembang menjadi gangguan terkait stres. Dimana sistem ini perlu ada mulai dari lingkungan satuan tempur hingga fasilitas kesehatan rujukan.
Hal-hal tersebut di atas semakin memperkuat pentingnya dilaksanakan penelitian ini.
C. Pertanyaan Penelitian
1. Jenis-jenis stres apa saja yang dialami oleh prajurit?
2. Faktor apa saja yang berhubungan dengan terjadinya stres pada prajurit?
3. Apakah terdapat hubungan antara stresor dengan gejala pada Gangguan Terkait Stres pada prajurit?
4. Bagaimanakah sistem yang optimal dalam tatalaksana gangguan terkait stres dan pencegahannya dari perburukan?
5. Bagaimana gambaran pelayanan yang sesuai pada berbagai tingkat pelayanan untuk prajurit yang mengalami Gangguan Terkait Stres?
D. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum :
Analisis terhadap stresor dengan Gangguan Terkait Stres pada prajurit 2. Tujuan Khusus:
a. Mengetahui jenis stres apa saja yang dialami oleh prajurit
b. Mengidentifikasi hubungan antara stresor dengan Gangguan Terkait Stres pada prajurit
c. Mengidentifikasi hubungan antara stresor dengan perbaikan gejala gangguan terkait stres pada prajurit..
d. Pada tahap yang lebih lanjut dapat menyusun sistem tatalaksana dan pencegahan yang optimal bagi prajurit dengan gangguan terkait stres.
e. Menggambarkan pelayanan yang sesuai di setiap tingkat pelayanan bagi prajurit yang mengalami Gangguan Terkait Stres.
E. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Akademis :
a. Studi ini sebagai syarat untuk mendapatkan capaian kompetensi yang sesuai dalam studi, bukan hanya menambah pengetahuan dan syarat kelulusan, namun juga meningkatkan kompetensi. Kompetensi yang dicapai dapat dalam bidang metodologi penelitian kualitatif, dalam bidang Ilmu Kesehatan Masyarakat maupun dalam menggali masalah sebagai agenda dalam pengambilan keputusan.
b. Sebagai perwira TNI Angkatan Darat, dimana pendidikan keahlian bukan hanya dalam lingkungan militer, peningkatan kemampuan dapat dicapai dalam studi di institusi umum, dalam hal ini adalah Universitas Indonesia. Studi ini meningkatkan kemampuan sebagai Perwira Militer secara akademis, yang tentunya akan berpengaruh dalam proses pengambilan keputusan yang baik nantinya, dengan selalu berdasar pada metodologi penelitian yang baik sebagai dasar. Studi ini juga dapat bermanfaat secara menyeluruh bagi seluruh unsur Kesehatan TNI AD, dimana dapat meningkatkan kemampuan dan kompetensi secara akademis maupun fungsi sebagai prajurit Kesehatan TNI AD.
c. Menjadi pedoman untuk studi berikutnya, maupun sebagai pembelajaran dalam penyusunan naskah akademik yang baik dan berkualitas.
d. Dapat diperluas untuk lingkup masyarakat non militer, untuk dilaksanakan studi misalnya bagi penderita gangguan terkait stres pasca bencana ataupun kasus-kasus kriminalitas.
2. Manfaat Praktis :
Dapat digunakan sebagai dasar untuk membuat kebijakan dan sistem manajemen yang sesuai dalam mencegah dan mengendalikan gangguan terkait stres bagi prajurit dalam penugasannya dan dalam memberikan tatalaksana secara komprehensif bagi pasien militer yang menderita Gangguan Terkait Stres. Dimana pada saat ini belum ada sistem manajemen secara khusus dalam hal ini, dan banyak yang belum mengetahui secara pasti hubungan antara stresor dengan pencegahan dan perbaikan gejala pada prajurit yang mengalami gangguan terkait stres.
Sebagai dasar untuk membuat kebijakan untuk kesiapan / readiness satuan kesehatan TNI dalam menghadapi dinamika dalam penugasan khususnya dalam pencegahan dan penanganan Gangguan Terkait Stres pada Prajurit.
Lebih luas lagi, dapat digunakan sebagai dasar bagi lingkup non-militer / nasional dalam membuat sistem tatalaksana penanganan gangguan terkait stres misalnya dalam situasi pasca bencana atau kasus-kasus kriminalitas, agar dapat tercapai kesembuhan yang lebih optimal
F. Ruang Lingkup
Tempat: Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Arif Zainuddin Surakarta (RSJD Surakarta) Waktu: Bulan April sampai Juni 2020
Metode : Pendekatan Kualitatif dengan Metode Studi Kasus
Cara Pencarian Data : Wawancara Responden dilaksanakan di fasilitas kesehatan kesatuan Responden, penulis datang ke kesatuan Responden dan bertemu Responden serta informan. Wawancara lain dengan informan dilaksanakan di Rumah Sakit tempat informan bekerja, dengan mempedomani protokol kesehatan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Standard Sistem Pelayanan Gangguan Mental pada Prajurit 1. Kesatuan Tempur
Sistem dukungan medis untuk seluruh matra baik Angkatan Darat (AD), Angkatan Laut (AL), maupun Angkatan Udara (AU) memerlukan prinsip-prinsip dasar untk pencegahan dan terapi dari reaksi combat stress (stres akibat peperangan) disfungsional (atau yang disebut “battle fatigue” (kelelahan akibat pertempuran) termasuk gangguan frustasi dan kesepian, yang merupakan tanggung jawab pimpinan.
Dalam sistem manajemen tersebut Psikiater dan ahli kesehatan jiwa yang lain dalam sistem medis pelayanan memiliki peranan kunci dalam mendukung kepemimpinan dalam pencegahan, evaluasi, dan penanganan kasus.
Angkatan Darat AS mengekspresikan prinsip-prinsip dasar intervensi “battle fatigue” dalam sebuah jembatan keledai “Tatalaksana dengan PIES” (Proximity, Immediacy, Expectancy, Simplicity) (Kedekatan, Kesegeraan, Pengharapan, Kesederhanaan).
Proximity / Kedekatan : Tangani di dalam atau terdekat dengan unit pelayanan anggota
Immediacy / Kesegeraan : Mulai intervensi sesegera mungkin setelah mengenal medan dan situasi
Expectancy / Pengharapan : Berikan pengharapan positif akan kesembuhan dan kembali ke tugas dan tanggung jawabnya dengan cepat
Simplicity / Kesederhanaan : Penggunaan intervensi yang sederhana, tidak sulit dipahami.
Angkatan Udara AS dan Angkatan Laut AS seringkali menggunakan prinsip yang sama, dengan akronim “BICEPS” (Brevity, Immediacy, Centrality, Expentancy,
Proximity, Smplicity) / (Kecekatan, Kesegeraan, Pemusatan, Pengharapan, Kedekatan, Kesederhanaan). Konsep tambahan, yaitu brevity dan centrality, didefinisikan sebagai :
Brevity / Kecekatan : Setiap orang yang terlibat baik terapis maupun pasien mengetahui dari awal bahwa tatalaksananya akan menjadi terapi yang singkat
Centrality / Pemusatan : Korban yang mengalami stres diterapi di lokasi terpusat, terpisah dari korban luka dan sakit dan mereka tidak akan dievakuasi sampai dapat dievaluasi oleh tenaga profesional yang terampil untuk mencegah evakuasi yang tidak diperlukan.
Angkatan Darat AS juga menyetujui prinsip kecekatan dan pemusatan kasus- kasus stres. Meskipun demikian “lokasi-lokasi” pusat biasanya akan tersebar di area yang luas, sejauh mungkin (sesuai dengan prinsip kedekatan dan kesegeraan), tetap dibawah
“komando utama”. Sebagai tambahan, sebuah pelayanan pusat akan melakukan evaluasi ulang untuk mereka yang telah dievakuasi untuk menentukan apakah mereka bisa tetap tinggal di zona peperangan atau tidak.
Ketika konflik dengan intensitas yang tinggi diperkirakan terjadi, maka peleton combat stress akan mendirikan sebuah combat stress centre. Empat regu combat stress dibuat dan diterjunkan. Masing-masing centre dipimpin oleh satu atau dua psikiater, membawahi satu sampai tiga psikolog klinis, sampai tiga perawat psikiatri, dan perawat militer atau pegawai sipil militer yang direkrut. Regu ini difasilitasi dengan tenda dan pondok di pusat dukungan bedah untuk memberikan layanan pemulihan, dan juga untuk menyediakan konsultasi preventif dan triase neuropsikiatrik.
2. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Fasilitas penanganan combat stress harus terdapat secara khusus di setiap fasilitas pelayanan kesehatan. Semua korban stres yang dievakuasi di fasilitas pelayanan lain seharusnya menerima pelayanan yang sama dengan yang akan dia terima di fasilitas pelayanannya sendiri, di mana mereka menyediakan re-assurance segera, istirahat, fasilitas yang lengkap, dan aktivitas untuk memulihkan kepercayaan diri. Pemulihan yang sukses selama 1 sampai 3 hari mungkin dapat diselesaikan dalam unit pelayanan gabungan. Perawatan mungkin diperlukan untuk memastikan bahwa pelayanan ini
digunakan dalam program untuk membangun. Terapi dilakukan sampai korban dapat kembali menjalankan kewajibannya di unit asal mereka atau sampai mereka dirujuk ke fasilitas dukungan pengendalian combat stress dari satuan mereka sendiri.
Menurut teori dari James Stokes, MD dari US Army, perbaikan keadaan yang memerlukan jangka panjang paling baik dilakukan oleh unit pelayanan korban itu sendiri, di mana pelayanan tersebut bisa memaksimalkan pengenalan umum, tradisi, dan adat dari satuan mereka. Jika jumlah kasusnya cukup, maka kasus-kasus tersebut harus diorganisir menjadi kelompok kerja layanan yang tunggal. Disini, persaingan dan kompetisi antar pelayanan dapat membantu terapeutik, tapi perlu diatur dengan hati-hati agar tetap bersifat membangun.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan / Rumah Sakit memiliki bangsal khusus neuropsikiatri dan pelayanan konsultasi. Pelayanan ini dipimpin oleh seorang Psikiater, memiliki seorang petugas pekerja sosial, tiga perawat psikiatri dan satu perawat medis/bedah, tujuh pembantu bangsal psikiatri, dan seorang spesialis terapi okupasi.
Bagian ini menyediakan konsultasi melalui rumah sakit dan unit-unit terdekat.
3. Permenkes Nomor 1627 tahun 2010 tentang Pedoman Pelayanan Kegawatdaruratan Psikiatrik.
Pada pedoman dalam Permenkes ini, dalam tatalaksana bagi prajurit, terdapat 3 bagian dari sistem tatalaksana dari US Military yang dterapkan, yaitu dalam hal:
a. The Principle of Proximity
Pasien harus ditangani sedekat mungkin dengan tempat dimana dia mengalami gangguan emosional. Hal ini untuk mencegah prajurit merasa menderita sakit yang berat, dan untuk tetap mempertahankan group identity dengan pasukannya, dan menghindarkan perasaan bersalah karena meninggalkan tugas.
b. The Principle of Immediacy
Pasien harus segera ditangani begitu dia mengalami gangguan kejiwaan (crisis intervention)
c. The Principle of Expectancy.
Pasien harus dipupuk harapan dan diharapkan oleh Komando untuk kembali bertugas di kesatuannya setelah mendapatkan pengobatan.
Pasien dapat diberikan Diazepam (Valium) 3 x 5-10 mg per hari. Jika terdapat gangguan tidur, dapat diberikan hipnotika. Pasien diberikan juga rehabilitasi fisik dan ventilasi (kesempatan untuk berbicara) dan diciptakan sedapat mungkin lingkungan yang tidak seperti lingkungan rumah sakit.
B. Fasilitas Kesehatan Rujukan / Rumah Sakit di Indonesia
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit :
1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
2. Rumah Sakit Umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit.
3. Rumah Sakit Khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit atau kekhususan lainnya (Kemenkes, 2014)
Pusat Kesehatan Tentara Nasional Indonesia Angkatan Darat (Puskesad) sebagai badan pelaksana pusat menyelenggarakan Rumah Sakit TNI AD sesuai dengan klasifikasi dan peraturan pemerintah dalam hal ini Kementerian Kesehatan dengan tugas pokoknya adalah memberikan pelayanan kesehatan bagi prajurit TNI dan keluarganya, PNS TNI dan keluarganya, serta masyarakat umum. Saat ini RS TNI AD diklasifikasikan berdasarkan Rumah Sakit Tk.IV (kelas D), Tk.III (kelas C), Tk.II (kelas B), dan Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat (RSPAD) Gatot Soebroto. Pada era Jaminan Kesehatan Nasional saat ini alur rujukan bukan lagi hanya dari RS Tk.IV menuju RS Tk.III dan berikutnya, namun dapat langsung menuju RSU yang setingkat dengan RS tujuan, terutama jika pada RS TNI AD tujuan belum memiliki personel dokter spesialis yang dituju.
Berdasarkan Permenkes di atas, bentuk Rumah Sakit selain Rumah Sakit menetap adalah Rumah Sakit Lapangan. Pada pasal 1 disebutkan bahwa Rumah Sakit lapangan merupakan Rumah Sakit yang didirikan di lokasi tertentu selama kondisi darurat dalam pelaksanaan kegiatan tertentu yang berpotensi bencana atau selama masa tanggap
darurat bencana. Pada pasal 2 dijelaskan bahwa Rumah Sakit lapangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berbentuk tenda di ruang terbuka, kontainer, atau bangunan permanen yang difungsikan sementara sebagai Rumah Sakit.
Satuan-satuan tempur setingkat brigade memiliki kemampuan mendirikan rumah sakit lapangan / rumah sakit brigade yang dibutuhkan dalam kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan tugas pokok yaitu Operasi Militer Perang (OMP) maupun Operasi Militer Selain Perang (OMSP) dimana di dalamnya saat ini belum memiliki Combat Stress Control (CSC) seperti yang sudah dimiliki oleh negara-negara lain, sehingga untuk pasien-pasien dengan gangguan psikiatri ditangani oleh sebagai pasien non- trauma fisik atau pasien non cedera / luka tanpa adanya layanan psikiatri.
C. Jalur Evakuasi Prajurit dengan Gangguan Jiwa menuju Fasilitas Kesehatan Gambar 1. Jalur Evakuasi Prajurit dengan Gangguan Jiwa
Basis Operasi Depan Daerah Latihan Pos Pertolongan Batalyon Gawat Darurat
Faskes Tingkat I
RS TNI Tingkat IV / RSU kelas D terdekat
Rumah Sakit Jiwa
RS TNI Tingkat III / RSU kelas C dengan layanan Spesialis Psikiatri
RS TNI Tingkat II / RSU kelas B
RSPAD Gatot Subroto / RSU kelas A
Sumber : Buku Petunjuk Teknis Pertolongan Pertama Lapangan Kesehatan TNI Angkatan Darat, Ditkesad 2016
SASARAN PERBAIKAN
D. Sistem Manajemen Pelayanan di Institusi Kesehatan Jiwa 1. Keterbatasan Sarana Prasarana Fasilitas Kesehatan Jiwa
Kesehatan mental adalah bagian tak terpisahkan dari kesehatan dan merupakan bagian yang menjadi satu kesatuan dalam menunjang terwujudnya kualitas hidup manusia secara komprehensif. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 144 Ayat 1(2.1) menyatakan, “Upaya kesehatan jiwa ditujukan untuk menjamin setiap orang dapat menikmati kehidupan kejiwaan yang sehat, bebas dari ketakutan, tekanan, dan gangguan lain yang dapat mengganggu kesehatan jiwa”. Selanjutnya, Undang- Undang Kesehatan Jiwa Nomor 18 Tahun 2014 Pasal 4 Ayat 1 menjelaskan bahwa upaya- upaya kesehatan jiwa dilakukan melalui kegiatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Pasal 5 Ayat 1 mengamanatkan agar upaya kesehatan jiwa sebagaimana yang dimaksud dapat dilaksanakan secara terintegrasi, komprehensif, dan juga berkesinambungan sepanjang siklus kehidupan manusia dan Ayat 2 menegaskan bahwa dalam rangka menjamin pelaksanaan upaya-upaya kesehatan jiwa yang terintegrasi, komprehensif, dan berkesinambungan, maka upaya tersebut harus dilakukan secara terkoordinasi dan optimal.
Terbatasnya pelayanan kesehatan jiwa di Indonesia menjadikan penyekatan pasien pada fasilitas kesehatan jiwa di tingkat bawah menjadi penting. Hal tersebut akan tercapai dengan adanya perbaikan kesembuhan secara komprehensif dan optimal.
Berdasarkan data WHO tahun 2011, di Rumah Sakit Jiwa di Indonesia, terdapat keterbatasan jumlah tempat tidur untuk rawat inap yang tersedia, yaitu 3,31 per 100.000 penduduk. Hal tersebut diperberat dengan perbandingan rasio psikiater dengan jumlah penduduk di Indonesia belum memadai, yaitu 0,01 per 100.000 penduduk. Hal ini menyebabkan tidak seluruh pasien gangguan jiwa mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. sebagai contoh di propinsi Jawa Barat, dilaporkan sejak beberapa tahun yang lalu terdapat penolakan pasien indikasi rawat inap yang mencapai 300-400 pasien per tahun.
Cetak biru pelayanan pasien di Rumah Sakit Jiwa terbagi atas lima bagian sesuai unit pelayanan, yaitu pendaftaran, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat (IGD), Rawat Jiwa Intensif, serta Rawat Inap yang menunjukkan pemetaan atas semua langkah proses yang diterima pelanggan. Dari hasil pemetaan cetak biru pelayanan pasien,
ditemukan bahwa penolakan pasien terjadi karena ketidak tersediaan ruang Rawat Jiwa Intensif yang telah penuh. Dalam hal ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan Standar Pelayanan Medis (SPM) maupun clinical pathway yang telah menjadi salah satu syarat Akreditasi 2012, melainkan menjadi bahan pelengkap yang diharapkan dapat bermanfaat dalam melakukan evaluasi dan juga revisi kebijakan maupun SPO, serta mengimplementasi cetak biru pelayanan di seluruh unit pelayanan rumah sakit secara terintegrasi. (Yulianti, 2015).
2. Penuntasan Gangguan Jiwa di Faskes Tingkat Primer.
Pelayanan kesehatan jiwa harus tidak hanya diberikan oleh Rumah Sakit Jiwa (RSJ), namun Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) harus dapat memberikan pelayanan kesehatan jiwa bagi pasien di wilayah kerjanya. Alasan diperlukan pelayanan kesehatan jiwa di tingkat primer adalah adanya kebutuhan pelayanan kesehatan jiwa yang lebih banyak di tingkat dasar serta untuk mengurangi beban ekonomi yang ditimbulkan perawatan inap yang panjang di rumah sakit. Aspek yang dimiliki program integrasi ini adalah keterjangkauan, peningkatan mutu pelayanan, menghormati hak asasi manusia dan costeffectiveness. Di Indonesia integrasi kesehatan jiwa pada pelayanan primer diartikan sebagai adanya pelayanan kesehatan jiwa di tingkat primer atau Puskesmas (Idaiani, 2016).
Pada pelayanan primer terdapat berbagai pasien yang datang tidak hanya dengan keluhan fisik, namun memiliki keluhan mental dan pemasalahan sosial. Sebagaimana semua keadaan baik gejala mental, keluhan fisik dan masalah sosial, pelayanan primer tetap dicatat pada lembaran pemeriksaan pasien dan harus mampu memberikan pengobatan yang menyangkut ketiga kondisi tersebut. Perjalanan gangguan jiwa sangat fluktuatif, memerlihatkan gangguan yang nyata, namun kadangkala tidak. Faktor sosial dan stres (dalam hal ini stresor yang berefek negatif kita sebut sebagai distres).
Kompleksitas serta masalah-masalah di sekitar diagnosis di fasilitas primer diselesaikan dengan cara beragam. Pada sebagian dokter hanya memberikan pengobatan untuk pasien yang mempunyai gejala yang nyata, dan sebagian dokter memilih memberikan pemecahan masalah terhadap masalah sosial pasien. Pemahaman di bidang psikiatri adalah bahwa gangguan jiwa disebabkan masalah sosial atau stres psikologik antara lain kesulitan hidup, hubungan personal dan sebagainya (Idaiani, 2016).
3. Pendekatan Biopsikososial (BPS) sebagai Solusi Integratif.
Pendekatan Biopsikososial (BPS) dimana di dalamnya adalah unsur Biologis, Psikologis, dan Sosial dalam model tatalaksana psikiatri adalah perubahan yang diperlukan dari model biomedis lama di mana dalam pemahaman lama, kesehatan adalah hasil dari tidak adanya penyakit dalam tubuh, dan di mana penyakit dan pilihan pengobatan dipahami dalam kerangka biologis dan fisiologis. Pada akhir abad ke-20 pendekatan BPS mengubah cara mengkonseptualisasikan "penyakit," adalah suatu hal yang penting bagi praktisi kedokteran dan psikiatri untuk lebih holistik dan integratif dalam pendekatan mereka terhadap penyakit, dan humanistik dalam memberi perawatan kesehatan. Orang-orang dengan masalah kesehatan sekarang harus diposisikan sebagai peserta aktif dalam proses pemulihan dan kesehatan yang baik, daripada sekadar korban penyimpangan pasif dalam fungsi fisiologisnya. Pendekatan BPS memberikan pengaruh signifikan pada pemahaman kontemporer dalam kesehatan jiwa. American Psychiatric Association dan American Board for Psychiatry and Neurology telah merekomendasikan pendekatan BPS dalam seluruh tatalaksana Psikiatri.
Seluruh bentuk gangguan psikiatri dalam praktiknya memiliki stresor faktor sosial yang oleh sebagian orang sebelumnya hal ini tidak terlalu dianggap penting dalam pengalaman dan manifestasi penyakit. Hingga saat ini, faktor biopsikososial ini adalah faktor dan cara pandang dokter dan psikiatri yang sangat penting dalam mencapai kesembuhan pasien secara optimal. Faktor ini melibatkan unsur “psikososial” dimana reduksi stresor akan sangat memperbaiki kondisi pasien dan mencapai kesembuhan yang optimal sesegera mungkin, dan mencegah terjadinya perburukan (Babalola, 2018).
Secara singkat, dapat disimpulkan bahwa faktor biologi atau organ sebagai unsur secara fisik timbulnya gangguan dipengaruhi oleh adanya faktor stres yang akhirnya akan memengaruhi atau merusak organ tersebut atau mekanismenya, sehingga menimbulkan gangguan terkait stres, yang akhirnya berimbas pada perilaku dan kehidupan.
Kesembuhan dari gangguan ini akan tercapai dengan lebih optimal jika faktor sosial termasuk stresor tersebut dapat diminimalisir, dan manajemen kesehatan jiwa pasukan yang lebih tepat dapat diaplikasikan dengan baik.
E. Gangguan Terkait Stres.
Gangguan Terkait Stres dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM V) termasuk dalam kelompok Trauma and Stresor-Related Disoders, adalah gangguan di mana paparan terhadap peristiwa traumatis atau stres dicatat secara eksplisit sebagai kriteria diagnostik. Termasuk di dalamnya adalah Reactive Attachment Disorder, Disinhibited Social Engagement Disorder, Post Traumatic Stres Disorder, Acute Stres Disorder, dan Adjustment Disorder. Penggolongan dan penempatannya pada bab ini mencerminkan hubungan erat antara diagnosis dan gangguan ini di bab-bab di sekitarnya seperti gangguan kecemasan, gangguan obsesif-kompulsif dan yang terkait, dan gangguan disosiatif (Jaffe, 2007).
Stres dapat berupa stres waktu dan kesibukan sehari-hari di tempat kerja dan rumah, juga stres yang berkaitan dengan ketidakstabilan ekonomi, kesehatan yang buruk, dan konflik antarpribadi. Terdapat juga stres dalam situasi yang mengancam jiwa- kecelakaan, bencana alam, kekerasan, dapat bersifat akut hingga menuju kronis dan menjadi gangguan terkait stres (Popoli, 2014). Tekanan psikologis setelah terpapar peristiwa traumatis atau stresor cukup bervariasi. Dalam beberapa kasus, gejala dapat dikenali dengan baik dalam bentuk kecemasan atau ketakutan. Jelas, bagaimanapun, bahwa banyak individu yang telah terpapar peristiwa traumatis atau stres menunjukkan bentuk dari gejala kecemasan atau ketakutan, Karakteristik klinis yang paling menonjol adalah gejala anhedonia dan disforik, sedangkan gejala eksternalisasinya berupa marah, perilaku agresif atau gejala disosiatif (American Psychiatric Association, 2013)
Stres memengaruhi manusia baik secara fisik, kognitif, emosi dan perilaku.
sehingga gejala dan tanda stres dapat dibagi berdasarkan fisik, kognitif, emosi, dan perilaku. Gejala dan tanda ini berbeda-beda untuk setiap orang karena faktor biologis dan pembawaan yang berbeda dari setiap individu sedangkan otak adalah organ yang menentukan apakah yang membuat stres dan menentukan perilaku dan tanggapan fisiologis, apakah memperbaiki kondisi kesehatan atau merusak kesehatan. Dan otak adalah organ biologis yang berubah di bawah stres akut dan kronis dan mengarahkan banyak sistem tubuh-metabolisme, kardiovaskular, imunitas-yang terlibat dalam konsekuensi jangka pendek dan jangka panjang karena stres (Popoli et al, 2014).
F. Aspek Biologi Stres
Salah satu kandidat mekanisme stres dan depresi yang telah diusulkan sebagai lokasi adanya kemungkinan cacat dalam transduksi sinyal dari reseptor Monoamin dalam stres dan depresi adalah gen target untuk Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF).
Biasanya, BDNF mendukung kelangsungan hidup neuron otak, namun di bawah tekanan, gen tersebut akan direpresi. Stres dapat menurunkan kadar 5HT dan sebaliknya dapat meningkatkan kadar 5HT secara akut dan tiba-tiba, kemudian secara kronis dapat menurunkannya. Neurotransmitter monoamine ini dapat berubah bersama dengan jumlah BDNF yang kurang dan dapat menyebabkan atrofi dan kemungkinan apoptosis pada neuron yang rentan di hippocampus dan bagian otak lainnya seperti Prefrontal Cortex.
Konsep atrofi hippocampus yang telah dilaporkan berhubungan dengan stres kronis dan dengan depresi mayor dan berbagai gangguan kecemasan,terutama PTSD. Untungnya, beberapa kerugian neuron ini mungkin terjadi secara reversible. artinya, restorasi transduksi sinyal yang mengalir yang berhubungan dengan monoamine oleh antidepresan dapat meningkatkan BDNF dan garis balik lainnya dan berpotensi mengembalikan sinaps yang hilang. Di beberapa area otak seperti hippocampus, tidak hanya sinaps yang berpotensi dipulihkan, tapi ada kemungkinan beberapa neuron yang hilang bahkan dapat digantikan oleh neurogenesis.
Hipothalamus Pituitary Adrenal (HPA) Axis merupakan sebuah mekanisme sebagai respon stres normal melibatkan aktivasi hipotalamus dan resultan peningkatan Corticotropin Releasing Factor (CRF), yang pada gilirannya merangsang pelepasan Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) dari kelenjar Pituitary. ACTH menyebabkan pelepasan Glucocorticoid dari kelenjar adrenal, yang memberi umpan balik ke hipotalamus da menghambat pelepasan CRF, menghentikan respons stres.
Neuron dari daerah hippocampus dan amigdala biasanya menekan Hipotalamus- Pituitary-Adrenal (HPA) Axis, jadi jika stres menyebabkan atrofi hippocampus dan neuron amygdala, penghambatnya akan masuk ke dalam hipotalamus, ini dapat menyebabkan aktivitas berlebih dari HPA Axis. Sedangkan pada stres yang kronis, pelepasan Glukokortikoid berlebihan akhirnya dapat menyebabkan atrofi Hippocampus.
Karena hippocampus berfungsi menghambat HPA Axis, atrofi di daerah ini dapat menyebabkan aktivasi HPA Axis secara kronis, yang dapat meningkatkan risiko pengembangan gangguan jiwa. Karena HPA Axis sangat penting dalam pengolahan stres,
mungkin target baru untuk mengobati gangguan akibat stres terletak pada Axis ini.
Mekanisme yang diteliti meliputi reseptor antagonis glukokortikoid, reseptor Corticotropin Releasing Factor 1 (CRF-1), dan reseptor Vasopressin 1B.
Dalam banyak hal tubuh dibangun untuk dapat menangani stres, dan faktanya sejumlah tertentu "beban stres" pada tulang, otot, dan otak sangat diperlukan untuk pertumbuhan, fungsi dan kemampuan optimal bahkan dikaitkan dengan berkembangnya ketahanan untuk stresor masa depan. Namun, pasti jenis stres seperti penganiayaan anak dapat merangsang sirkuit otak dan membuatnya rentan daripada membuatnya tahan terhadap stresor masa depan. Bagi pasien dengan sirkuit otak yang rentan, yang kemudian menjadi terpapar dengan banyak stres kehidupan sebagai orang dewasa, hasilnya dapat berupa berkembangnya depresi. Sehingga, jumlah stres yang sama dapat diatasi tanpa menjadi depresi pada seseorang yang tidak mengalami pelecehan masa kanak secara hipotetis dapat menyebabkan depresi pada seseorang dengan riwayat pelecehan anak sebelumnya. Hal ini menunjukkan potensi dampak lingkungan pada sirkuit otak. Banyak penelitian secara nyata menegaskan bahwa pada wanita yang mengalami pelecehan pada masa kanak, depresi dapat ditemukan hingga empat kali lebih sering daripada wanita yang tidak pernah mengalami pelecehan. Secara hipotetis, perubahan epigenetik yang disebabkan oleh stresor lingkungan menciptakan perubahan molekuler yang relatif permanen pada sirkuit otak pada saat anak mengalami pelecehan yang belum tentu menyebabkan depresi pada saat itu, tapi membuat sirkuit otak rentan terhadap kerusakan saat terpapar stresor masa depan di masa dewasa (Stahl, 2013).
G. Aspek Developmental Stres
Karakteristik penting dari psikopatologi perkembangan adalah asumsi bahwa terdapat hubungan berkelanjutan antara perkembangan yang normal dan abnormal. Di bawah setiap bagian atau aspek kehidupan – dimana terdapat yang sehat ataupun yang gagal beradaptasi – terdapat prinsip perkembangan fundamental yang sama. Maka dari itu, sangat penting untuk dapat memiliki konseptualisasi yang jelas dari perkembangan adaptif untuk memahami bagaimana perkembangan dapat menjadi serba salah.
Merupakan hal yang normal untuk memiliki masalah dalam perkembangan.
Developmental Psychopathology memandang bahwa masalah psikologis bukan sebagai
proses penyakit yang menetap dalam suatu individu, melainkan sebagai deviasi yang signifikan dari proses developmental yang sehat.
Dalam banyak hal tubuh dibangun untuk dapat menangani stres, dan faktanya sejumlah tertentu "beban stres" pada tulang, otot, dan otak sangat diperlukan untuk pertumbuhan, fungsi dan kemampuan optimal bahkan dikaitkan dengan berkembangnya ketahanan untuk stresor masa depan. Namun, pasti jenis stres seperti penganiayaan anak dapat merangsang sirkuit otak dan membuatnya rentan daripada membuatnya tahan terhadap stresor masa depan. Bagi pasien dengan sirkuit otak yang rentan, yang kemudian menjadi terpapar dengan banyak stres kehidupan sebagai orang dewasa, hasilnya dapat berupa berkembangnya depresi. Sehingga, jumlah stres yang sama dapat diatasi tanpa menjadi depresi pada seseorang yang tidak mengalami pelecehan masa kanak secara hipotetis dapat menyebabkan depresi pada seseorang dengan riwayat pelecehan anak sebelumnya. Hal ini menunjukkan potensi dampak lingkungan pada sirkuit otak. Banyak penelitian secara nyata menegaskan bahwa pada wanita yang mengalami pelecehan pada masa kanak, depresi dapat ditemukan hingga empat kali lebih sering daripada wanita yang tidak pernah mengalami pelecehan. Secara hipotetis, perubahan epigenetik yang disebabkan oleh stresor lingkungan menciptakan perubahan molekuler yang relatif permanen pada sirkuit otak pada saat anak mengalami pelecehan yang belum tentu menyebabkan depresi pada saat itu, tapi membuat sirkuit otak rentan terhadap kerusakan saat terpapar stresor masa depan di masa dewasa (Stahl, 2013).
Terdapat faktor risiko dalam hal ini. Risiko adalah suatu kondisi atau situasi yang menyebabkan berkembangnya suatu psikopatologi. Tidak ada suatu daftar faktor risiko yang disetujui secara resmi dalam konteks ini. Pada konteks biologis, risiko dapat berupa termasuk defek saat melahirkan, kerusakan neurologis, nutrisi yang tidak adekuat atau orang tua yang memiliki gangguan terkait dengan komponen genetik. Dalam konteks individual, risiko dapat berbentuk rendahnya intelegensi, rendahnya percaya diri, dan buruknya kontrol diri. Pada konteks keluarga, risiko dapat berupa penolakan orang tua, dan dalam konteks interpersonal, perilaku antisosial dapat menjadi risiko. Pada konteks kultural, risiko dapat timbul dari kemiskinan atau faktor ekonomi. Saat risiko tunggal memiliki kekuatan yang terbatas, risiko yang multiple dapat memiliki efek kumulatif.
Contohnya, anak-anak dengan kedua orang tua yang alkoholik dapat menjadi 2x lebih berrisiko menimbulkan masalah dibandingkan dengan anak-anak dengan 1 orang tua
yang alkoholik. Bagaimanapun, kerangka ini memandang secara luas risiko sebagai agen penyebab yang tetap/statis.
Jika risiko adalah sebuah faktor yang diduga menyebabkan efek negatif pada anak-anak yang terpapar, kerapuhan meningkatkan kemungkinan dimana anak tertentu tidak tahan terhadap risiko. Jadi, saat risiko secara langsung menyebabkan gangguan, maka kerapuhan memperkuat respon anak terhadap resiko. Contohnya, proses berpindah rumah secara berkala merupakan kejadian yang signifikan pada kehidupan seorang anak, bukan berarti seluruh anak-anak akan menjadi stres karena hal ini – tetapi anak dengan temperamen cemas yang paling akan terpengaruh secara negatif dengan gangguan di dalam rumah. Cara yang sangat membantu dalam membedakan risiko dan kerapuhan adalah dengan menggunakan istilah dari konsep statistik efek versus interaksi. Faktor resiko berhubungan dengan meningkatnya kemungkinan psikopatologi pada seluruh anak-anak yang terpapar dengan stresor/risiko tersebut. Demikian juga hal tersebut muncul sebagai efek utama pada analisis statistik. Sedangkan kerapuhan, secara jelas meningkatkan kemungkinan psikopatologi tertentu pada anak-anak yang rentan, dan muncul sebagai efek yang berhubungan.
Terdapat beberapa faktor kerapuhan menurut Rutter (1990). Jenis kelamin contohnya, saat laki-laki dan perempuan terpapar stres keluarga dengan buruk, laki-laki berreaksi dengan masalah perilaku yang lebih banyak daripada perempuan. Temperamen adalah faktor kerapuhan yang lain; anak-anak yang sulit untuk dirawat atau diperhatikan adalah sasaran yang lebih sering dari iritabilitas orang tua, kritikan, dan permusuhan daripada anak-anak yang lebih mudah diatur. Dan selanjutnya lebih rapuh terhadap gangguan berikutnya. Daftar yang dibuat oleh Rutter juga berisi hilangnya hubungan baik dengan orang tua, kemampuan perencanaan yang buruk, kurangnya pengalaman positif dalam sekolah, kurangnya kasih sayang, dan kurangnya kemampuan bersosialisasi. Lebih lanjut, pada tingkat sosiokultural, anak-anak yang karakteristik personalnya tidak sesuai dengan harapan lingkungan – misalnya anak yang pemalu berada pada kultur yang menghargai keberanian – dapat lebih rapuh terhadap risiko/stresor.
Pada tingkat yang sama, faktor potensial adalah faktor yang meng-eksaserbasi dampak dari risiko. Contohnya, paparan dengan kekerasan pada suatu kelompok dan anak yang tersangkut paut adalah dua risiko potensial terhadap berkembangnya masalah perilaku anak. Bagaimanapun, anak yang kemungkinan besar akan terpengaruh secara
negatif adalah yang hidup pada suatu lingkungan tanpa rasa kebersamaan yang kuat yang tidak ramah atau tidak adanya tetangga untuk berlindung saat ada bunyi letusan senjata api pada hari pulang sekolah. Demikian, isolasi sosial dapat mempotensiasi efek dari stresor lingkungan yang lain.
Tidak semua anak yang berrisiko merasa terganggu, tantangan bagi penulis adalah untuk menemukan faktor yang yang memajukan dan mempertahankan perkembangan yang sehat. Hal ini dinamakan Faktor Protektif, dan anak-anak yang memiliki penyesuaian yang baik daripada menjadi berrisiko disebut Resilient atau Tangguh.
Faktor Protektif pada anak-anak dapat termasuk kepandaian, temperamen yang mudah, dan adanya kompetensi yang dihargai oleh lingkungan, dapat berupa akademis, atletik, artistik, atau mekanik. Faktor protektif dalam keluarga dapat termasuk adanya orang tua yang penuh cinta kasih dan dapat diandalkan; pola asuh yang dikarakteristik dengan kombinasi dari kehangatan dan keteraturan; keuntungan sosioekonomi, dan dukungan sosial dari lingkungan di luar keluarga. Rekan atau teman sebaya dapat memiliki pengaruh protektif dengan memberikan dukungan emosional dan dorongan untuk perilaku prososial. Faktor protektif dalam konteks kultural meliputi keterlibatan dengan institusi prososial, seperti Gereja atau tempat ibadah atau Sekolah.
Sebagai contoh, sebuah studi mendalam dari resiliensi dilakukan di Kauai, Kepulauan Hawaii. Werner dan Smith (1992) mengevaluasi 505 individu dalam rentang usia bayi, masa kanak dini dan masa kanak tengah, masa remaja akhir, dan masa dewasa awal. Mengacu pada model Developmental Psychopathology, mereka mengkonseptualisasi resiliensi sebagai keseimbangan antara risiko dan faktor protektif.
Faktor risiko seperti kemiskinan, stres perinatal, dan psikopatologi atau perselisihan orang tua. Sebagian besar dari peserta dengan risiko rendah menjadi cakap, percaya diri dan orang dewasa yang penuh kepedulian, sedangkan dua pertiga dari peserta dengan resiko tinggi mengalami riwayat tingkat kenakalan atau kesehatan mental atau masalah pernikahan yang berat atau perceraian. Penulis sangat tertarik dengan sisa sepertiga dari kelompok resiko tinggi yang menjadi cakap, percaya diri dan dewasa yang penuh kepedulian.
Penulis mengelompokkan 3 cluster dari faktor protektif: (1) kepandaian dan atribut pribadi yang rata-rata menimbulkan respon positif dari anggota keluarga dan orang dewasa lainnya, seperti ketahanan, semangat, dan temperamen sosial; (2) keterikatan
kasih sayang dengan orang tua pengganti seperti kakek nenek atau saudara yang lain, yang mendorong kepercayaan, kemandirian, dan inisiatif; dan (3) sistem pendukung eksternal di Gereja atau tempat ibadah, kelompok pemuda, atau sekolah, yang menghargai kompetensi.
Rutter (1990) berpendapat bahwa kita mengetahui daftar faktor protektif untuk memahami apa yang menjadi penyebab pada kekuatan protektif dari variabel berikut;
contohnya, apakah kepandaian atau keuntungan sosioekonomi yang melindungi diri dari psikopatologi? Istilah yang digunakan untuk proses ini adalah mekanisme protektif, dan Rutter mengidentifikasi 4 dari mekanisme ini pada dasar teori, observasi dan penelitian empiris.
Mekanisme pertama, reduksi dari dampak resiko, berarti bahwa beberapa variable bertindak untuk menyangga seorang anak dari paparan resiko. Contohnya, pengaruh buruk lingkungan adalah faktor resiko yang cukup kuat pada anak-anak yang tumbuh di lingkungan yang dikuasai geng tertentu. Bagaimanapun, orang tua yang memonitor aktivitas kelompok pertemanan anak-anak mereka dan membimbing anak-anak dalam pilihannya atas permainan dan persahabatan dapat menurunkan kemungkinan kenakalan.
Mekanisme berikutnya adalah reduksi dari reaksi berantai yang negatif. Faktor protektif dapat menyediakan efek terhadap pengaruh pada hubungan. Contohnya, anak yang bertemperamen mudah lebih sedikit kemungkinan untuk menjadi sasaran kemarahan orang tua yang stres; karena itu, anak akan lebih sedikit kemungkinan untuk menimbulkan masalah perilaku, dengan demikian menurunkan stres orang tua dan mengurangi kemarahan. Demikian lingkaran setan dari reaksi negatif dari orang tua kepada anak dapat dihindari.
Berikutnya, faktor yang memajukan harga diri dan kepercayaan diri membantu anak-anak merasakan bahwa mereka dapat mengatasi dengan sukses masalah-masalah kehidupannya. Kualitas ini ditingkatkan dengan hubungan personel yang penuh dukungan dan aman dan dengan penyelesaian tugas-tugas, seperti misalnya pencapaian di sekolah dapat membantu perkembangan kepercayaan diri.
Mekanisme protektif yang keempat adalah membuka kesempatan.
Perkembangan melibatkan banyak titik balik yang menawarkan kesempatan untuk menurunkan dampak dari faktor resiko, dan anak yang tangguh adalah yang dapat mengambil keuntungan dari kesempatan ini. Demikian, remaja yang memilih untuk tetap
di sekolah membuatnya memiliki kesempatan untuk bertumbuh dan pencapaian daripada dikeluarkan dari sekolah, dan bagi yang mengejar bakat atau ketertarkan terhadap seni unik mereka memiliki kesempatan untuk pemenuhan daripada yang menyangkal bakat mereka dan mengikuti orang banyak (Wenar et al, 2009).
H. Kaitan antar Aspek
Dalam beberapa tahun terakhir, manfaat dan pentingya pemberian dukungan sosia lebih dipahami, dan penelitian sekarang menunjukkan diberikannya dukungan sosial kepada orang lain mungkin akan menurunkan stres baik bagi pemberi dan penerima.
Misalnya, perspektif altruisme timbal balik Trivers (1971) menunjukkan bahwa memberikan bantuan kepada orang lain meningkatkan kemungkinan bahwa akan ada orang lain yang selalu siap saat dibutuhkan. Memberikan dukungan kepada orang lain mungkin akan mempererat hubungan pribadi, memberikan makna dan tujuan, dan menandakan bahwa hal itu penting bagi orang lain. Semua yang mempromosikan kesejahteraan, termasuk juga membantu orang lain juga bisa mengurangi kesedihan secara psikologis dan berkontribusi terhadap kesehatan dan umur panjang.
Dalam tahap perkembangan itu sendiri, terdapat hubungan yang konstan antara berbagai konteks dalam dimensi waktu, yaitu meliputi faktor biologi, individual, keluarga, sosial dan kultural. Faktor Biologis melibatkan beberapa pengaruh organic yang relevan untuk dipahami yaitu genetik, faktor kimiawi otak, struktur otak, neurologis, dan fungsi neuropsikologis. Faktor Individual melibatkan berbagai karakteristik kepribadian, kognisi, emosi, dan ekspektasi dalam hubungan. Konsep ini menjadi figur yang sangat penting dalam perkembangan psikopatologis. Faktor Keluarga merupakan faktor yang penting, bahkan sangat penting dalam perkembangan. Terdapat beberapa bukti yang mendukung bahwa seseorang yang menderita Skizofrenia misalnya, mengalami gangguan dalam lingkungan caregiver, termasuk hilangnya dan perpisahan dengan caregiver primernya. Hal ini sebagai stresor yang menjadi faktor presipitasi dari gangguan tersebut. Faktor Sosial mengemukakan bahwa hubungan dengan orang lain merupakan faktor yang sangat penting dalam perkembangan dan menjadi meningkatkan perhatian para peneliti dan klinisi dalam beberapa tahun terakhir. Penolakan dan hubungan yang negatif akan memberi pengaruh yang negative pula dalam perkembangan.
