Karya Tulis Ilmiah (KTI)

(1)

Asuhan Keperawatan pada Ny.R dengan Prioritas Masalah Gangguan Volume Cairan Kurang dari Kebutuhan Tubuh pada Pasien Pendarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA) di Ruang Mawar 1 Plus B

RSUD Dr. Pirngadi Medan Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan

OLEH

Marta Sandora Sinaga 132500106

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JUNI 2016

(2)

(3)

(4)

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis ucapkan atas berkat karunia Tuhan Yang Maha Esa yang dilimpahkan-Nya bagi penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik dan lancar.

Adapun judul Karya TulisI lmiah adalah “Asuhan Keperawatan pada Ny.

R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Kebutuhan Cairan Kurang dari Kebutuhan Tubuh pada Pasien Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA) di Ruangan Mawar B Plus RSUD Dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terimakasih yang setulusnya kepada semua pihak yang telah mendukung dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Sebagai manusia penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, untuk itu pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar- besarnya khususnya pada:

1. Bapak Setiawan, S.Kep., M.NS., Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku wakil Dekan I dan Ibu Cholina Trisa Siregar, S.Kep., Sp.KMB., M.Kep, selaku Wakil Dekan II dam Ibu Siti Saidah Nasution, S.Kp., M.Kep., Sp.Mat, selaku Wakil Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp., M.Kep, selaku Ketua Prodi DIII Keperawatan dan Bapak Mula Tarigan, S.Kp., M.Kep, selaku sekretaris Prodi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ibu Fatwa Imelda, S.Kep., Ns., M.Biomed, selaku dosen pembimbing

yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan dalam penulisan Karya

Tulis Ilmiah ini.Ibu Rika Endah Nuridayah, S.Kp., M.Pd, selaku dosen

(5)

penguji yang memberikan penilaian dan saran untuk melengkapi Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Bapak Ismayadi, S.Kep, Ns, M.Kes, selaku dosen Pembimbing Akademik yang telah memberikan support untuk kelancaran menyelesaikan studi diploma selama ± 3 tahun.

6. RSUD Dr. Pirngadi Medan yang telah bersedia untuk memberikan izin kepada penulis dalam pengambilan kasus untuk penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Teristimewa kepada kedua orang tua tercinta Bapak Eben H. Sinaga dan Ibunda tercinta Esra Nababan serta Renhard ST Sinaga selaku abang tertua, Widya Grace Sinaga selaku kakak saya serta Ardiman Martua Sinaga selaku adik saya yang tidak pernah berhenti mendukung dan memotivasi saya dalam bentuk nasehat, material, semangat dan doa.

8. Untuk Forestiano Sianturi terimakasih atas dukungan dan semangat yang membuat saya yakin dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini tepat pada waktunya.

9. Seluruh teman-teman DIII Keperawatan Stambuk 2013, teman-teman alumni SD, SMP, dan SMA yang turut membantu penulis dengan memberikan semangat dan dorongan penuh untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Sebagai manusia penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari para pembaca demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis, semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberi manfaat dan menambah pengetahuan bagi kita semua.

Medan, Juni 2016 Penulis

Marta SandoraSinaga

NIM.132500106

(6)

DAFTAR ISI

LembarPengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 3

C. Manfaat ... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 5

A. KonsepDasarAsuhanKeperawatan dengan Masalah Gangguan Volume Cairan Kurang dari Kebutuhan Tubuh ... 16

1. Pengkajian ... 16

2. Analisa Data ... 18

3. Rumusan Masalah ... 18

4. Perencanaan... 19

B. AsuhanKeperawatanKasus ... 21

1. Pengkajian ... 21

2. Analisa Data ... 32

3. Rumusan Masalah ... 33

4. Intervensi ... 33

5. Implementasi ... 35

6. Evaluasi ... 41

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 42

A. Kesimpulan ... 42

B. Saran ... 43

DAFTAR PUSTAKA ... 44

Lampiran

(7)

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Setiap manusia mempunyai karateristik yang unik, namun mereka memiliki kebutuhan dasar yang sama. Hierarki kebutuhan Maslow merupakan teori interdisiplin yang berguna untuk membuat prioritas asuhan keperawatan.

Hierarki kebutuhan dasar manusia termasuk lima tingkat prioritas. Dasar paling bawah atau tingkat pertama, termasuk kebutuhan fisiologis, seperti udara, air, dan makanan.Tingkat kedua yaitu kebutuhan keamanan dan perlindungan, termasuk juga keamanan fisik dan psikologis. Tingkat ketiga berisi kebutuhan akan cinta dan memiliki, termasuk didalamnya hubungan pertemanan, hubungan social, dan hubungan cinta. Tingkat keempat yaitu kebutuhan penghargaan dan penghargaan diri, termasuk juga kepercayaan diri, pendayagunaan, penghargaan dan nilai diri.Tingkat terakhir merupakan kebutuhan untuk aktualisasi diri, keadaan pencapaian potensi, dan mempunyai kemampuan dalam menyelesaikan masalah dan beradaptasi dengan kehidupan (Potter dan Perry, 2010).

Kebutuhan yang paling utama dalam teori Maslow adalah udara, air, dan makanan. Tubuh manusia terdiri dari 2/3 cairan, sehingga diperlukan pemenuhan cairan yang adekuat untuk pemenuhan proses metabolisme di dalam tubuh.

Cairan merupakan komponen terbesar didalam tubuh; 60% dari berat badan orang dewasa terdiri atas cairan.Proporsi cairan rendah pada wanita, orang obesitas, dan orang tua, tetapi tinggi pada anak-anak (Daidhizar et al., 2004 dalam Potter dan Perry, 2010).

Cairan tubuh terdiri atas cairan dan berbagai substansi yang larut

(larutan).Volume cairan, komposisi elektrolit, dan pH di rongga intraseluler dan

ekstraseluler harus tetap konstan dalam kisaran yang relative pendek untuk

mempertahankan kesehatan dan kehidupan.Perubahan dalam distribusi normal

dan komposisi caairan tubuh sering kali terjadi dalam merespon sakit dan

trauma.Perubahan tersebut mempengaruhi keseimbangan cairan dalam

kompartemen intraseluler dan ekstraseluler.

(8)

Cairan intraseluler (intraelluler fluid/ICF) terdiri atas semua cairan yang berada dalam sel tubuh, sekitar 42% dari jumlah total berat badan. Pada dewasa, sekitar 2/3 jumlah total cairan tubuh (kira-kira 28 liter pada wanita dewasa) terdiri atas cairan eksraseluler (ekstracelluler fluid/ECF) (Casey, 2004 dalam Potter dan Perry, 2010).

Cairan interstisial yang terdiri atas cairan limfa, adalah cairan yang berada diantara sel dan di luar system vascular.Cairan intravaskuler adalah plasma darah yang ditemukan pada system vaskular.Cairan transeluler adalah cairan yang terpisah dari cairan tubuh lainnya yang dilindugi oleh selaput sel dan terdiri atas cairan serebrospinal, pleural, gastrointestinal, intraokuler, peritoneal, dan synovial (Elgart, 2004 dalam Potter dan Perry, 2010).

Pada kasus kekurangan volume cairan didalam tubuh banyak dialami pada penderita pendarahan gastrointestinal atas/Esofageal karena terjadi pendarahan aktif di rongga pencernaan pada manusia.

Pendarahan saluran makanan bagian atas (PSMBA) merupakan pendarahan yang diakibatkan oleh karena luka gaster, gastritis, dan varises esophagus.Pendarahan pada saluran makanan bagian atas dapat menyebabkan hematemesis (muntah darah) yang apabila sumber perdarahan berasal dari jejunum bagian proksimal, dan melena (feses mirip ter) biasanya terjadi saat kehilangan darah pada daerah proksimal dari sekum (Gastroenterologi dan Hepatologi, 2014).

Perdarahan merupakan komplikasi ulkus peptikum yang sangat sering terjadi, sedikitnya ditemukan pada 25 % kasus selama perjalanan penyakit (Guyton, 1996 dalam A. Emmanuel dan Stephen Inns, 2014).

Muntah berat dapat mencetuskan perdarahan gaster sehubungan dengan robeknya mukosa pada pertemuan gastroesofageal (sindrom Mallory-Weiss) (Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3, 2000).Pada pasien PSMBA mendapatkan prioritas masalah kekurangan cairan yaitu darah, dimana pada penyakit ini terjadi perdarahan aktif yang dikeluarkan melalui muntahan dan feses yang bercampur darah.

Untuk itu penulis mengangkat masalah kebutuhan kekurangan volume

cairan dalam Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada

(9)

Ny.R dengan Prioritas Masalah Gangguan Volume Cairan Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Ruangan Mawar B Plus RSUD DR. Pirngadi Medan”.

B. TUJUAN 1. Tujuan Umum

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan prioritas masalah gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh di Ruangan Mawar B Plus RSUD DR. Pirngadi Medan.

2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah :

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Ny. R dengan prioritas masalah gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh.

b. Mahasiswa mampu melakukan perumusan diagnosa keperawatan pada Ny. R dengan prioritas masalah gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh..

c. Mahasiswa mampu melakukan intervensi keperawatan pada Ny. R dengan prioritas masalah gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh..

d. Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan pada Ny. R dengan prioritas masalah gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh.

e. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan dengan prioritas masalah gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh.

C. MANFAAT

1. Manfaat bagi Mahasiswa

Dengan adanya penulisan karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa sebagai bahan untuk bacaan sehingga menambah wawasan tentang asuhan keperawatan tentang kebutuhan cairan dan elektrolit pada pasian pendarahan saluran makan bagian atas (PSMBA).

2. Manfaat bagi Institusi

(10)

Sebagai bahan bacaan ilmiah, kerangka perbandingan untuk mengembangkan ilmu keperawatan, serta menjadi sumber informasi bagi mereka yang ingin mengadakan penelitian lebih lanjut.

3. Manfaat bagi Pendidikan Keperawatan

Menambah wawasan dan meningkatkan kompetensi perawat untuk meningkatkan pelayanan keperawatan khususnya pada pasien dengan kebutuhan cairan.

4. Manfaat bagi Klien

Sebagai masukan kepada klien untuk menambah wawasan klien tata cara

pelayanan keperawatan di rumah sakit sehingga klien mampu melakukan

keperawatan mandiri untuk meningkatkan kesehatan

(11)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Gangguan Volume Cairan Kurang dari Kebutuhan Tubuh.

Cairan dan elektrolit merupakan komponen tubuh yang berperan dalam memelihara fungsi tubuh dan proses homeostatis. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan dan kekurangan (Tarwoto dan Wartonah, 2006).

1. Defenisi Cairan

Cairan merupakan komponen terbesar yang membentuk tubuh; 60 % dari berat badan orang dewasa tersiri atas cairan.Proporsi cairan rendah pada wanita, orang dewasa, dan orang tua, tetapi tinggi pada anak-anak (Davidhizar et al., 2004 dalam Potter dan Perry, 2010).

2. Volume cairan tubuh

Cairan tubuh merupakan komponen terbesar yang membentuk tubuh.60 % dari berat badan orang dewasa terdiri atas cairan.Proporsi cairan rendah pada wanita, orang obesitas, dan orang tua, tetapi tinggi pada anak-anak (Davidhizar et al., 2004 dalam Potter dan Perry, 2010).

Cairan intraselular (intracellular fluid/ICF) terdiri atas semua cairan yang

yang berada dalam sel tubuh, sekitar 42% dari jumlah berat badan. Pada dewasa

sekitar 2/3 jumlah total cairan tubuh (kira-kira 28 liter pada rata-rata berat badan

pria dewasa dan 20 liter paa wanita dewasa) terdiri atas cairan ekstaseluler

(ekstraellular fluid/ECF) ( Casey, 2004dalam Potter dan Perry, 2010).

(12)

Adapun jumlah/volume cairan di dalam tubuh dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 1.1. Persentasi volume cairan pada tubuh Organ/ jaringan tubuh Persentase cairan

Plasma >90 % cairan

Kulit, otot dan organ internal 70-80 % cairan

Tulang 22 % cairan

Lemak 10% cairan

3. Distribusi Cairan Tubuh

Cairan dalam tubuh didistribusikan dalam dua kompartemen yang berbeda, salah satunya terdiri atas cairan intraseluler dan yang lainnya cairan ekstraseluler.

Cairan intraseluler (CIS) berperan penting bagi fungsi sel yang normal, menjadi perantara untuk proses metabolisme. Cairan ekstraseluler (CES) adalah semua cairan yang berada diluar sel , yang dibagi dalam tiga kompartemen kecil yaitu, cairan interstisial, cairan intravaskuler, dan cairan transeluler. Cairan ekstraseluler membentuk hingga 1% berat badan total, atau 1/3 jumlah total cairan tubuh.

Cairan interstisial, yang terdiri atas cairan limfa, adalah cairan yang berada diantara sel dan diluar sistem vascular.

Cairan intravascular adalah plasma darah yang ditemukan pada sistem vascular.Cairan transelular adalah cairan terpisah dari cairan tubuh lainnya yang dilindungi oleh selaput sel dan terdiri atas cairan serebrospinal, pleural, gastrointestinal, intraokulaar, peritoneal, dan synovial.Kehilangan cairan transelular dapat menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Tabel.1.2. Distribusi Elektrolit dalam Cairan Tubuh

Elektrolit Cairan Ekstraseluler Natrium (Na

⁺

) 135-145 mEq/L Kalium (K

⁺

) 3,5-5,0 mEq/L Kalsium (Ca

²⁺

) 4,5-5,5 mEq/L Bikarbonat (HCO3

^-

) 22-26 (arteri) mEq/L

24-30 (vena)

(13)

mEq/L

Klorida(Cl

^-

) 95-105 mEq/L Magnesium (Mg

²⁺

) 1,5-2,5 mEq/L Fosfat (PO4

^2-

) 2,8-4,5 mEq/L

4. Komposisi Cairan Tubuh

Cairan tubuh terdiri atas cairan dan berbagai substansi yang larut (larutan).Saat cairan berpindah dari kompartemen tubuh, cairan terdiri atas substansi yang terkadang disebut mineral atau garam yang dikenal sbagai elektrolit (Christensen dan Kockrow, 2003dalam Potter dan Perry, 2010).

Cairan yang bersirkulasi di seluruh tubuh di dalam ruang cairan intrasel dan ekstrasel mengandung elektrolit, mineral, dan sel. Sel merupakan unit fungsinal dasar dari semua jaringan hidup.Contoh sel yang berada di dalam cairan tubuh adalah sel darah merah (SDM) dan sel darah utih (SDP).

Komposisi cairan tubuh antara lain : a. Air

Air merupakan komponen utama cairan tubuh dan berfungsi pada berbagai cara untuk mempertahankan fungsi selular normal. Air menjadi perantara untuk perpindahan dan pertukaran nutrient serta substansi lainnya, seperti oksigen, karbon dioksida, dan zat sisa metabolisme dari dan ke dalam sel; menjadi perantara untuk reaksi metabolik di dalam sel; dan membantu dalam mengatur suhu tubuh melalui evaporasi keringat.

Total cairan tubuh terdapat sekitar 60% berat badan total, tetapi jumlah ini berariasi menurut usia, jenis kelamin, dan jumlah lemak tubuh. Total cairan tubuh menurun 45-50% berat badan total jika terdapat obesitas dan penuaan (Porth &

Marfin, 2009 dalam Priscilla LeMone dkk, 2016). Pada individu yang obesitas, proporsi air dengan berat badan total lebih sedikit dibandingkan individu yang memiliki berat badan rata-rata. Wanita dewasa memiliki rasio lemak terhadap massa jaringan tidak berlemak yang lebih besar disbanding pria dewasa sehingga mereka memiliki persentase total cairan tubuh yang lebih rendah.

Untuk mempertahankan keseimbangan cairan normal, asupan dan haluaran

cairan tubuh harus hamper seimbang. Rata-rata asupan dan haluaran cairan

(14)

sebesar 2500 mL selama periode 24 jam.Produksi dan ekskresi urine mencatat sebagian besar kehilangan air.Rata-rata haluaran urine harian sebesar 1500 mL pada orang dewasa.

Sekitar 300 mL hingga 400 mL urine per hari diperlukan untuk menyekresikan zat sisa metabolic yang diproduksi oleh tubuh (Porth & Marfin, 2009dalam Priscilla LeMone dkk, 2016).

Kehilangan cairan yang tidak terlihat terjadi melalui kulit, paru, dan feses.Kehilangan ini yang normalnya sedikit, dapat meningkat secara signifikan selama latihan fisik, ketika suhu lingkungan tinggi, dan selama sakit yang meningkatkan frekuensi pernapasan, keringat, atau kehilangan pada gastrointestinal (GI) (sebagian besar adalah diare).

Tabel.1.3. Pemasukan dan Pengeluaran Cairan selama 24 jam pada Orang Dewasa

SUMBER JUMLAH (mL)

Pemasukan Cairan diperoleh per oral 1000

Air dalam makanan 1300

Air sebagai zat sisa dari metabolisme 200

makanan Total 2500

Pengeluaran Urine 1500

Feses 200

Keringat 500

Respirasi 300 b. Elektrolit

Elektrolit adalah bagian yang sangat penting dalam fungsi tubuh.Elektrolit

merupakan elemen atau campuran yang ketika dilarutkan atau diampur dengan air

atau cairan pelarut lainnya, dipisahkan menjadi ion yang bermuatan listrik.Nilai

miliekuivalen per liter (mEq/L) menunjukkan jumlah gram yang terdapat dalam

(15)

laritan elektrolit spesifik (zat terlarut) dalam satu liter plasma (larutan).Zat yang melarutkan zat terlarut dalam suatu larutan disebut pelarut (Chernecky, Macklin, dan Murphy Ende, 2006dalam Priscilla LeMone dkk, 2016).

c. Mineral

Mineral merupakan unsure semua jaringan dan cairan tubuh serta enting dalam mempertahankan proses fisiologis. Mineral, yang dicerna sebagai senyawa, biasanya dikenal dengan nama logam, non-logam, radikal, atau fosfat, bukan dengan nama senyawa, yang mana mineral tersebut menjadi bagian di dalamnya.

Mineral bekerja sebagai katalis dalam respons saraf, kontraksi otot, dan metabolisme zat gizi yang terdapat dalam makanan.Selain itu, mineral mengatur keseimbangan elektrolit dan produksi hormone serta menguatkan struktur tulang.Contoh mineral adalah zat besi dan zink.

5. Fungsi Cairan

Cairan merupakan essential bagi keberlangsungan hidup manusia. Adapun yang menjadi fungsi cairan didalam tubuh adalah sebagai berikut:

a. Media bagi semua reaksi kimia tubuh.

b. Berperan dalam pengaturan distribusi kimia dan biolistrik dalam sel.

c. Alat transport hormone dan nutrient (gizi).

d. Membawa O

2

dari paru-paru ke sel tubuh.

e. Membawa CO

2

dari sel ke paru-paru.

f. Mengencerkan zat toksik dan waste product serta membaanya ke ginjal dan hati.

g. Mendistribusikan panas ke seluruh tubuh

6. Konsentrasi Cairan Tubuh

Konsentrasi cairan tubuh sering disebut dengan osmolalitas.Osmolalitas

merujuk pada jumlah larutan per kilogram air (oleh berat); osmolalitas dnyatakan

dalam miliosmol per kilogram (mOsm/kg).osmolalitas CES sebagian besar

bergantung pada konsentrasi natrium. Osmolalitas serum dapat diperkirakan

dengan menggandakan konsentrasi natrium serum (hampir 142 mE/L) glukosa

(16)

dan urea memengaruhi osmollalitas CES, meskipun jumlahnya lebih rendah dibanding natrium.Konsentrasi setiap elektrolit di dalam cairan intrasel dan ekstrasel berbeda. Namun, jumlah total anion dan kation di dalam setiap kompartemen cairan harus sama.

7. Tekanan cairan

a. Tekanan osmotic.

Tekanan osmotic merupakan tekanan dengan kekuatan untuk menarik air dan kekuatan ini bergantung pada jumlah molekul di dalam larutan.Kekuatan larutan untuk menarik air melewati membran dikenal dengan tekanan osmotic larutan.

Komposisi cairan interstisial dan plasma intravaskuler secara esensial sama kecuali untuk konsentrasi protein yang lebih tinggi dalam plasma. Larutan isotonic memiliki konsentrasi yang sama dari larutan sebagai plasma.Normal saline (larutan NaCl 0,9%) adalah contoh larutan isotonik. Larutan hipertonik memiliki konsentrasi larutan yang lebih besar dibanding plasma.Larutan NaCl 3%

bersifat hipertonik.

Tekanan osmotic darah dipengaruhi oleh protein plasma, khususnya albumin, suatu protein serum yang di produksi alami oleh tuuh.Albumin menghasilkan osmotic koloid atau tekanan onkotik, yang cenderung menjaga cairan tetap berada di dalam kompartemen intravascular.

b. Tekanan Hidrostatik

Tekanan hidrostatik adalah tekanan yang dihasilkan oleh suatu liquid di dalam sebuah ruangan. Darah dan cairan arteri akan memasuki kapiler jika tekanan hidrostatik lebih tinggi dari tekanan interstitial, sehingga cairan dan solut berpindah dari kapiler menuju sel.

8. Faktor-faktor yang mempengaruhi risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Banyak hal yng dapat mempengaruhi keseimbangan atau homeostatis

setiap individu.Seorang perawat harus peka dalam mengidentifikasi faktor-faktor

yang dapat mempengaruhi homeostatis setiap kliennya, hal ini disebabkan karena

setiap individu mengalami pertumbuhan yang berbeda sehingga kebutuhan cairan

dan elektrolit pun berbeda-beda.

(17)

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit adalah sebagai berikut:

a. Usia

Perbedaan usia menentukan luas permukaan tubuh serta aktivitas organ, sehingga dapat mempengaruhi jumlah cairan dan elektrolit.

b. Temperatur

Temperature yang tinggi menyebabkan proses pengeluaran cairan melali keringat cukup banyak, sehingga tubuh akan banyak kehilangan cairan.

c. Diet

Dalam mempertahankan status cairan dan elektrolit, asupan airan, garam, kalium, kalsium, dan magnesium perlu diperhatikan. Apabila kekurangan nutrient, tubuh akan memecah cadangan makanan yang tersimpan di dalamnya sehingga dalam tubuh pergerakan cairan dari interstitial ke interseluler yang dapat berpengaruh pada jumlah pemenuhan kebutuhan cairan.

d. Sress

Stress dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit melalui proses peningkatan produksi ADH, karena proses ini dapat meningkatkan metabolisme sehingga mengkibatkan terjadinya glikolisis otot yang dapat menimbulkan retensi sodium dan air.

e. Sakit

Pada keadaan sakit terdapat banyak sel yang rusak, sehingga untuk memperbaiki sel yang rusak tersebut dibutuhkan adanya proses pemenuhan kebutuhan cairan yang cukup. Keadaan sakit menimbulkan ketidaksseimbangan sistem dalam tubuh, seperti ketidakseimbangan hormonal, yang dapat mengganggu keseimbangan kebutuhan cairan.

9. Pengaturan cairan dalam tubuh a. Asupan Cairan (Intake)

Asupan cairan terutama diatur melalui mekanisme rasa haus.Pusat

pengendalian rasa haus berda di dalam hipotalamus di otak.Stimulus fisiologi

utama terhadap pusat rasa haus adlah peningkatan konsentrasi plasma dan

penurunan volume darah.Sel-sel reseptor yang disebut osmoreseptor seara terus-

(18)

menerus memantau osmolitas. Apabila kehilangan cairan terlalu banyak osmoreseptor akan mendeteksi kehilangan tersebut dan mengaktifkn pusat rasa haus. Faktor lain yang mempengaruhi rasa haus adalah keringnya membrane mukosa faring dan mulut, angiotensin II, kehilangan kalium, dan faktor-faktor psikologis (Potter dan Perry, 1995). Sekitar 220 ml air diproduksi setiap hari selama metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak berlangsung (Weldy, 1992 dalam Potter dan Perry, 2010).Asupan cairan melalui mulut (oral) dimungkinkan jika kondisi individu sadar.

b. Haluaran Cairan (Output)

Cairan terutama dikrluarkan melalui ginjal dan saluran gastrointestinal. Pada orang dewasa, ginjal seiap enit menerima sekitar 125 ml plasma untuk disaring dan memproduksi urin sekita 60 ml (40 sampai 80 ml) dalam setiap jam atau totalnya sekitar 1,5 L dalam satu hari (Horne et al, 1991dalam Priscilla LeMone dkk, 2016). Jumlah urine yang diproduksi ginjal dipengaruhi aleh hormone antidiuretik (ADH) dan aldosteron.

Kehilangan air melalui kulit diatur oleh sistem saraf simpatis, yang mengaktifkan kelenjar keringat. Kehilangan airan dapat dibagi menjdi 2 bagian yaitu:

1. Kehilangan air kasat mata

Kehilangan air kasat mata atau sensible water loss (SWL) terjadi melalui keringat yang berlebihan dan dapat dirasakan oleh individu.SWL dapat mencapai 1000ml atau lebih dalam 24 jam.Kehilangan cairan kasat mata seperti keringat berlebih, urine, dan muntahan.

2. Kehilangan air tak kasat mata

Kehilangan air tak kasat mata atau insensible water loss (IWL) terjadi terus

menerus dan tidak dapat dirasakan oleh individu. Rata-rata hilangnya air yang

tidak terasa oleh kulit orang dewasa sekitar 6 ml/kg/24 jam (Horne et al,

1991dalam Priscilla LeMone dkk, 2016). Paru-paru juga mengalami kehilangan

air tak kasat mata dengan jumlah rata-rata 400 ml setiap hari (Horne et al,

1991dalam Priscilla LeMone dkk, 2016).Rata-rata kehilangan cairan dari saluran

pencernaan adalah sekitar 100 ml/hari. Muntah atau diare akan meningkatkan

(19)

kehilangan cairan karenahal tersebut mencegah absorbsi normal air dan elektrolit yang telah disekresi melalui proses pencernaan.

Rumus dalam menghitung balance cairan

Intake / cairan masuk = Output / cairan keluar + IWL (Insensible Water Loss) Intake / Cairan Masuk : mulai dari cairan infus, minum, kandungan cairan dalam makanan pasien, volume obat-obatan, termasuk obat suntik, obat yang di drip, albumin dan lain-lain.

Output / Cairan keluar : urine dalam 24 jam, jika pasien dipasang kateter maka hitung dalam ukuran di urobag, jka tidak terpasang maka pasien harus menampung urinenya sendiri, biasanya ditampung di botol air mineral dengan ukuran 1,5 liter, kemudian feses.

IWL (insensible water loss(IWL) : jumlah cairan keluarnya tidak disadari dan sulit diitung, yaitu jumlah keringat, uap hawa nafas.

RUMUS IWL IWL = (15 x BB )

24 jam

*Rumus IWL Kenaikan Suhu

IWL= [(10% x CM) x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal 24 jam

*CM : Cairan Masuk

Menghitung balance cairan seseorang harus diperhatikan berbagai faktor, diantaranya Berat Badan dan Umur..karena penghitungannya antara usia anak dengan dewasa berbeda.Menghitung balance cairanpun harus diperhatikan mana yang termasuk kelompok Intake cairan dan mana yang output cairan.

PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN UNTUK DEWASA Input cairan:

Air (makan+Minum) = ……cc Cairan Infus = ……cc Therapi injeksi = ……cc

Air Metabolisme = ……cc (Hitung AM= 5 cc/kgBB/hari) Output cairan:

Urine = ……cc

(20)

Feses = …..cc (kondisi normal 1 BAB feses = 100 cc) Muntah/perdarahan, cairan drainage luka/cairan NGT terbuka = …..cc IWL = …..cc (hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari).

10. Gangguan Keseimbangan Cairan

Kekurangan volume cairan adalah kondisi penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler dalam tubuh.Kekurangan volume cairan disebabkan oleh kehilangan cairan yang berlebihan, ketidakcukupan asupan cairan atau kegagalan mekanisme pengaturan dan penggantian cairan di dalam tubu.Kekurangan volume cairan meruakan masalah yang relative umum yang terjadi sendiri atau bersamaan dengan ketidakseimbangan asam-basa atau elektrolit.

Kekurangan volume cairan menurut NANDA (2012) adalahpenurunan cairan intravascular, interstisial, dan/atau intraselular.Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.

Batasan karakteristik:

a. Perubahan status mental b. Penurunan tekanan darah c. Penurunan tekanan nadi d. Penurunan volume nadi e. Penurunan turgor kulit f. Penurunan turgor lidah g. Penurunan haluaran urin h. Penurunan pengisian vena i. Membrane mukosa kering j. Kulit kering

k. Peningkatan hematokrit l. Peningkatan suhu tubuh m. Peningkatan frekuensi nadi n. Peningkatan konsentrasi urine

o. Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)

p. Haus

(21)

q. Kelemahan

Faktor yang berhubungan:

a. Kehilangan cairan aktif

b. Kegagalan mekanisme regulasi

Tabel 1.4. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit

Ketidakseimbangan Penyebab Tanda dan gejala

Kekurangan volume cairan

- Kehilangan cairan dari sistem gastrointestinal, seperti diare, muntah atau drainase (rabas) dari fistula atau selang.

- Kehilangan plasma atau darah utuh, seperti yang terjadi apada luka bakar atau perdarahan

- Keringat berlebih - Demam

- Penurunan asupan cairan per oral

- Penggunaan obat-obat diuretic

- Pemeriksaan fisik: nadi cepat tetapi lemah,kolaps vena, hipotensi, frekuensi napas cepat, letargi, oliguria, kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit tidak elastic, kehilangan berat badan yang cepat.

- Hasil pemerikasaan laboratorium: berat jenis urine >1,025, peningkatan semu hematokrit >50%, peningkatan semu nitrogen urea darah (BUN) >25 mg/100 ml.

1. Pengkajian

a. Riwayat keperawatan

Pengkajian keperawatan pada masalah kebutuhan cairan dan elektrolit meliputi jumlah asupan cairan yang dapat diukur melalui jumlah pemasukan secara oral, parenteral, atau enteral. Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010) pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan volume cairan adalah:

1) Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral).

2) Tanda umum masalah elektrolit.

3) Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.

(22)

4) Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan elektrolit.

5) Pengobatan tertentu yang sedang dijalanin dapat mengganggu status cairan.

6) Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial.

7) Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.

b. Pengukuran klinik 1). Berat badan

Berat badan sangat mempengaruhi kebutuhan cairan di dalam tubuh disebabkan Karena tubuh sebagian besar mengandung air.Kehilangan atau bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah keseimbangan cairan:

a) ± 2 % : ringan b) ± 5 % : sedang c) ± 10% : berat

2). Keadaan umum

Secara umum pada pengkajian keadaan umum seseorang terdapat poin- poin penting yang harus diperhatikan untuk mengatasi masalah gangguan volume cairan tubuh adalah sebagai berikut:

a) Pengukuran tanda vital seperti temperatur, tekanan darah, nadi, dan pernapasan.

b) Tingkat kesadaran (GCS).

c) Pengukuran intake cairan: - Cairan oral : NGT dan peroral.

- Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.

- Makanan yang cenderung mengandung air.

- Irigasi kateter atau NGT.

d) Pengukuran pengeluaran cairan: - Urine : volume, kejernihan atau kepekatan.

- Feses : jumlah dan konsistensi.

- Muntah.

-Tube drainase.

- IWL.

e) Ukur keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar ±200cc.

c. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada (Tarwoto

dan Wartonah, 2010):

(23)

1) Integumen: keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa.

2) Kardiovaskular: distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi jantung.

3) Mata: cekung, air mata kering.

4) Neurologi: refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.

5) Gastrointestinal: keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah, dan bising usus.

d. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya dapat berupa pemeriksaan

elektrolit, darah lengkap, pH, berat jenis urine, dan analisa gas darah, endoscopy.

(24)

2. Analisa Data

Dibagi analisa data menjadi dua bagian yaitu:

Data Subjektif:

a. Klien mengatakan sering merasa haus

b. Ansietas (mengungkapkan kata-kata akan kecemasan, kekhawatiran, dan ketakutan akan penyakit yang dialami).

Data Objektif:

Data objektif merupakan data yang dapat di ukur secara real yang mendukung pada data subjektif.

a. Perubahan status mental b. Penurunan tekanan darah

c. Penurunan volume / tekanan nadi d. Penurunan turgor kulit / lidah e. Penurunan haluaran urine f. Penurunan pengisian vena g. Kulit / membran mukosa kering h. Hematokrit meningkat

i. Suhu tubuh meningkat j. Frekuensi nadi meningkat k. Konsentrasi urine meningkat

l. Penurunan berat badan yang tiba-tiba m. Kelemahan

3. Rumusan Masalah

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan:

a. Pengeluaran urine secara berlebihan akibat penyakit gastrointestinal.

b. Peningkatan permiabilitas kapiler dan hilangnya evaporasi pada pasien luka bakar atau meningkatnya kecepatan metabolisme.

c. Pengeluaran cairan secara berlebihan.

d. Asupan cairan yang tidak adekuat.

e. Perdarahan.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan:

(25)

a. Penurunan mekanisme regulator akibat kelainan pada ginjal.

b. Penurunan curah jantung akibat penyakit jantung.

c. Gangguan aliran balik vena akibat penyakit vaskular periver atau trombus.

d. Retensi natrium dan air akibat terapi kortikosteroid.

e. Tekanan osmotikoloid yang rendah.

4. Perencanaan

Hidayat, 2006 intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah:

Tujuan:

Mempertahankan volume cairan dalam keadaan seimbang.

Rencana tindakan:

a. Monitor jumlah asupan dan pengeluaran cairan serta perubahan status keseimbangan cairan.

b. Pertahankan keseimbangan cairan.

c. Lakukan mobilisasi melalui pengaturan posisi.

d. Anjurkan cara mempertahankan keseimbangan cairan Bila kekurangan volume cairan lakukan:

1) Rehidrasi oral atau parenteral sesuai dengan kebutuhan.

2) Monitor kadar elektrolit darah seperti urea nitrogen darah, urine, serum, osmolaritas, kreatinin, hematokrit, dan Hb.

3) Hilangkan faktor penyebab kekurangan volume cairan, seperti muntah, dengan cara memberikan minuman secara sedikit demi sedikit tapi sering atau dengan memberikan teh.

Bila kelebihan volume cairan, lakukan:

1) Pengurangan asupan garam.

2) Hilangkan faktor penyebab kelebihan volume cairan dengan cara melihat kondisi penyakit pasien terlebih dahulu. Apabila akibat bendungan aliran pembuluh darah, maka anjurkan pasien untuk istirahat dengan posisi telentang, posisi kaki ditinggikan, atau tinggikan ekstremitas yang mengalami edema diatas posisi jantung, kecuali ada kontraindikasi.

3) Kurangi konstriksi pembuluh darah seperti pada penggunaan kaos kaki yang

ketat.

(26)

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Ajijahe, Brastagi Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2016

No. Register : 00.92.29.08 Ruangan/Kamar : Mawar B Plus/

Golongan Darah : B

Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2016 Tanggal Operasi :

Diagnosa Medis : Pendarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA)

II. KELUHAN UATAMA

Klien mengalami muntah darah dan BAB berwarna hitam kopi yang

disertai dengan nyeri perut pada kuadran 1, dialami Os kurang lebih 4

hari sebelum masuk rumah sakit.

(27)

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa Penyebabnya

Pada saat pengkajian tanggal 01 Juni 2016 klien mengatakan nyeri pada perut dan mengalami muntah darah dan bila buang air besar, tinja berwarna hitam dan terkadang bercampur darah

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Mengatur posisi nyaman untuk mengurangi nyeri dan melakukan perawatan di rumah sakit

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Perut bagian atas serasa di tusuk-tusuk 2. Bagaimana dilihat

Wajah tampak pucat, keringat berlebih, kaki tampak di tekuk C. Region

1. Dimana lokasinya

Ny. R mengatakan nyeri perut sebelah kanan pada bagian atas 2. Apakah menyebar

Ny. R mengatakan tidak ada penyebaran D. Severity

Skala nyeri 6 E. Time

Nyeri dirasakan lebih dari 1 jam

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Ny. R mengatakan pernah mengalami penyakit batu empedu.

B. Pengobatan/tindakan yang pernah dilakukan Melakukan operasi pengangkatan batu empedu.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Ny. R mengatakan pernah dirawat di RS dan pernah dioperasi.

(28)

D. Lama dirawat

Ny. R dan keluarga mengatakan pernah dirawat di rumah sakit lebih dari 10 hari

E. Alergi

Ny. R mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat- obatan

F. Imunisasi

Ny. R mengatakan tidak ingat riwayat imunisasinya lengkap atau tidak.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Ayah dari ny. R mengalami penyakit diabetes mellitus (DM).

B. Saudara kandung

Tidak ada saudara kandung yang mengalami penyakit DM C. Penyakit keturunan yang ada

Diabetes Mellitus (DM).

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada

E. Anggota keluarga yang meninggal

Ny. R mengatakan anggota keluarga yang meninggal adalah orang tuanya.

F. Penyebab anggota keluarga meninggal

Orang tua Ny. R meninggal karena sudah lanjut usia.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Ny. R menerima penyakit yang sedang di alaminya.

B. Konsep Diri

- Gambaran diri :klien menerima seluruh tubuhnya.

- Ideal diri : klien ingin sembuh dan beraktivitas.

- Harga diri : klien cukup dihargai dilingkungan sekitar

(29)

- Peran diri : klien berperan sebagai istri dan ibu bagi anak- anaknya

- Identitas : istri Tn.B C. Keadaan emosi

- Klien mampu menahan emosi (emosi terkontrol).

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti :

Orang yang berarti bagi ibu adalahsuami,anak-anaknya dan cucu- cucunya

- Hubungan dengan keluarga :

Hubungan dengan keluarga baik, tampak keluarga setia menemani dan merawat ibu selama melakukan perawatan di rumah sakit.

- Hubungan dengan orang lain :

Hubungan klien dengan orang lain baik, namun dengan konisi fisik Ny. R yang lemah sehingga menghambat komunikasi dengan orang lain.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : klien menyakini ajaran agama Kristen Protestan

- Kegiatan ibadah :mengikuti kebaktian setiap hari minggu, tetapi

setelah masuk rumah sakit Ny. R tidak pernah

mengikuti kebaktian.

VII. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum :

Kesadaran klien compos mentis, klien masih mengalami muntah darah dan tinja yang berwarna hitam dengan konsistensi keras.

2. Tanda-tanda vital :

- Suhu tubuh : 37’C

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

(30)

- Nadi : 84x/menit

- Pernafasan : 20x/menit

- Skala nyeri : Skala 6

- TB : 155 cm

- BB sebelum sakit : 60 kg

- BB selama sakit : 56 kg

3. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : simetris

- Ubun-ubun : normal, fontanel beradaditengah

- Kulit kepala : bersih

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : merata, kasar dan keriting

- Bau : bau rambut normal

- Warna kulit : putih bersih

Wajah

- Warna kulit : pucat

- Struktur wajah : simetris Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan: normaldan simetris

- Palpebra : normal, dapat menutup mata

- Konjungtiva dan skera :konjungtiva tidak anemis, sclera putih

- Pupil : isokor, posisi ditengah - Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan - Visus : tidak dilakukan pemeriksaan - Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung

- Tulang hidung : posisi septum nasi berada ditengah - Lubang hidung : simetris antara dextra dan sinistra

dan tidak ada terpasang NGT dan nasal kanul O2

(31)

- Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung

Telinga

- Bentuk telinga : simetris antara dextra dan sinistra - Ukuran telinga : normal

- Lubang telinga : ada, bersih, tidak ada otitis media - Ketajaman pendengaran : normal, tidak ada otitis media

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : kering - Keadaan gusi dan gigi : pucat

- Keadaan lidah : kering

- Orofaring : normal, tidak ada gangguan

menelan Leher

- Posisi trachea : berada di tengah, tidak ada kelainan

- Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid

- Suara : jelas

- Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan - Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis - Deyut nadi karotis : teraba

Pemeriksaan integument

- Kebersihan : kulit bersih

- Kehangatan : akral dingin

- Warna : sawo matang

- Turgor : kering >2 detik

- Kelembaban : kulit kering

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

(32)

- Ukuran dan bentuk : bentuk payudara normal dan simetris

- Warna payudara dan aerola : warna aerola coklat - Produksi ASI : tidak ada

- Aksila : tidak teraba massa atau benjolan Pemeriksaan dada/thorax

- Pemeriksaan thoraks/dada : normal

- Pernafasan : pola nafas reguler 20x/menit - Tanda kesulitan bernafas :tidak dijumpai kesulitanbernafas - Kesulitan bernapas : tidak ada

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : simetris, tidak ada trauma

- Palpasi : pulsasi teraba

- Perkusi : Dullness

- Auskultasi : suara normal, tidak ada suara

tambahan

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : tidak ada massa, terdapat bekas

operasi

- Auskultasi : peristaltik 6x/menit - Palpasi : nyeri tekan pada kuadran 1

- Perkusi : timpani

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia : tidak dilakukan

- Anus dan perineum : tidak dilakukan Pemerikasaan muskuloskletal/ekstramitas

- Ekstremitas atas : Simetris antara kiri dan kanan - Ektremitas bawah : Simetris

Pemeriksaan neurologi

- Nerus Olfakturius/N I :

Rongga hidung bersih, tidak ada kelainan.

- Nervus optikus/N II :

(33)

Normal terhadap reflek cahaya,dapat melihat daerah sekitar - Nervus okulomotorik/N III, troclehar/n IV, dan abdusen/N VI:

Pergerakan bola mata normal - Nervus trigeminus/N V :

Dapat merasakan ransangan sentuhan - Nervus fasialis/N VII :

Dapat menggerakkan otot wajah - Nervus vestibulocochlearis/N VIII :

Dapat mendengar dengan baik

- Nervus glossopharingeus/N IX, Vagus/N X : Dapat menelan, membuka dan mengunyah - Nervus Asesorius/N XI :

Pasien dapat mengangkat bahu kanan (+), kiri (-) - Nervus Hipoglossus/N XII :

Dapat menjulurkan lidahnya dan menggerakkannya.

Fungsi motorik :

Klien mengalami kelemahan otot kaki dan tangan bagian kiri.

Fungsi sensorik :

Klien dapat membedakan benda tumpul dan benda tajam.

Reflex :

Tidak dilakukan pemeriksaan

VIII. Pola kebiasaan sehari-hari Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3x/hari

- Nafsu/selera makan : nafsu makan kurang - Nyeri ulu hati : ada

- Alergi : tidak ada riwayat alergi.

- Mual muntah : ada mual muntah.

- Waktu pemberian makan : pagi jam 07.00 WIB, siang jam 12.00

WIB, malam 19.30 WIB.

(34)

- Jumlah dan jenis makan : 200 cc, jenis bubur putih.

- Waktu pemberian cairan/minum : klien minum saat haus dan menghabiskan 1000 cc/hari.

- Masalah makan dan minum : nafsu makan kurang, sulit menelan disebabkan mual.

Perawatan diri/ personal hygine

- Kebersihan tubuh : dilap 2x sehari oleh keluarga

- Kebersihan gigi dan mulut : bersih dan menggunakan gigi palsu 8

biji - Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih Pola kegiatan/ aktivitas :

Kegiatan yang dilakukan klien hanya terbaring dan duduk di temat tidur diakibatkan oleh kelemahan dan penyakit stroke yang dialami.

Pola eliminasi

Buang air besar (BAB)

- Pola BAB : tidakteratur

- Karakter feses : keras dan bercampur darah ±20 cc - Riwayat perdarahan : ada

- BAB terakhir : sehari sebelum pengkajian

- Diare : tidak ada

Buang air kecil (BAK)

- Pola BAK : sediki dan arang, dalam sekali

BAK mengeluarkan urin sebanyak ±100 cc - Karekter urin : kuning

- Kesulitan BAK : tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal : tidak ada - Penggunaan deuretik : tidak ada - Penggunaan anti emetic : ada - Upaya mengatasi masalah : tidak ada IX. Pemeriksaan Penunjang/diagnostic

a. Laboratorium

(35)

Pemeriksaan darah atau pengambilan specimen darah dilakukan tanggal 31 Juni 2016 dengan hasil Hb = 7,3gr/dl.

Tabel.2.1 Hasil pemeriksaan laboratorium:

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Glukosa Adrandom SGOT

SGPT

Alkalin phospatase Total Bilirubin Ureum

Creatinin Uric acid

147,00 mg/dl 14,00 U/L 11,00 U/L 35,00 U/L 0,30 mg/dl 48,00 mg/dl

1,07 mg/dl 6,70 mg/dl

<140 mg/dl 0,00-40 U/L 0,00-40 U/L 30,00-142 U/L 0,00-1,20 mg/dl 10,00-50 mg/dl 0,60-1,20 mg/dl 3,50-7 mg/dl

b. Endoskopi

Hasil endoskopi yang dilakukan mencapai duodenum terdapat healing ulcer yang

menyebabkan perdarahan aktif yang ditandai dengan muntah darah dan feses

berwarna ter atau hitam kopi.

(36)

Tabel.2.2 Terapi cairan dan obat-obatan

Nama Obat/ terapi Efek Obat Efek Samping

Omeprazole (OMZ) - Menurunkan kadar

asam yang diproduksi

lambung - Mengobati

gangguan

pencernaan atau nyeri ulu hati

Sakit kepala, konstipasi, sakit perut, diare, kram otot, hilang selera makan

Amino fliud Terapi cairan maintenance untuk pasien rawat inap

Ruam, ketidaknyamanan dada, flebitis, intoksikasi air, nyeri vascular, sakit kepala, demam

Ulsafat syrup Terapi pemeliharaan pada proses penyembuhan tukak usus dua bela jari (duodenum)

Scopamin Mengurangi nyeri pada

lambung atau usus halus

Mulut dan kulit kering, konstipasi, rasa panas dan kemerahan pada kulit wajah, bradikardi, takikardi

Ceftriaxone Mengobati dan mencegah infeksi yang disebabkan oleh bakteri

Sariawan, lelah, nyeri

tenggorokan, diare

(37)

2. ANALISA DATA

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 01-05 Juni 2016 dan data-data yang diperoleh dilakukan analisa data yang dikelompokkan menjadi data subjek, data objek, penyebab, dan masalah keperawatan adalah sebagai berikut:

No. Data Penyebab Masalah Keperawatan

1 DS:

- pasien mengatakan sering merasakan haus

dan kering ditenggorokan

- pasien dan keluarga mengatakan muntah bercampur darah

DO:

- TD: 100/80 mmHg - RR: 20 x/menit - HR: 82 x/menit - Suhu: 37

⁰

C - Hb: 7,3gr/dl

- jumlah perdarahan:

±100cc

Healing ulcer

Perdarahan

kehilangan volume cairan secara aktif

Kekurangan volume cairan

2 DS:

-pasien mengatakan mual dan muntah

DO:

-BB menurun drastis (BB sebelum sakit 60 kg, BB setelah sakit 56 kg)

- pasien hanya

Mual dan muntah

Intake in adekuat

Gangguan kebutuhan nutrisi

Nutrisi tubuh kurang dari kebutuhan

Gangguan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh

(38)

menghabiskan

makanannya setengah porsi

- pasien tampak mual saat makan

3. RUMUSAN MASALAH

Masalah keperawatan yang dapat disimpulkan dari data diatas adalah:

a. Kekurangan volume cairan

b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Diagnosa keperawatan (Prioritas):

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif ditandai dengan perdarahan (muntah bercampur darah dan feses bercampur darah), turgor kulit kembali >2 detik, mukosa bibir kering, pasien merasa haus dan berat badan menurun selama sakit.

b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan berat badan, mual dan muntah ditandai dengan penurunan nafsu makan.

4. INTERVENSI Hari/

Tangg al

No . Dx

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi keperawatan

Rasional

Kamis 02 Juni 2016

1. Tujuan:

Meningkatkan

keseimbangan volume cairan

Kriteria hasil:

- Membrane mukosa lembab

- Turgor kulit baik - Pengeluaran urine

- Monitor

perdarahan yang terjadi

- Monitor status cairan, intake dan output

- Menghindari terjadinya syok

hipovolemik kerena perdarahan - Meningkatkan

keseimbangan

cairan dan

(39)

adekuat

- Tidak ada rasa haus berlebihan

- Berat badan dalam keadaan ideal

- Memberikan cairan intravena

- Menginstruksian

pasien dan keluarga untuk kebutuhan

penggantian darah - Pemberian

medikasi untuk menghindari pH lambung yang ekstrem

- Menginstruksikan

pasien dan keluarga

mengenai prosedur endoskopi - Mendokumentasi

kan warna, jumlah dan karakter feses dan muntah

elektolit dalam tubuh - Kebutuhan

cairan tubuh terpenuhi

- Terjadi peningkatkan Hb pada darah

- Mengurangi iritasi pada tukak

lambung

- Tampak

dengan jelas penyebab

perdarahan pada muntah dan feses

Jumat, 03 Juni 2016

2. Tujuan:

Pemenuhan nutrisi yang adekuat

Kriteria hasil:

- Nafsu makan meningkat

- Intake dan output

- Mengkaji

makanan pasien setiap hari

- Anjurkan pasien untuk makan dengan perlahan- lahan

- Masukan nutrisi terkontrol

- Meningkatnya

asupan nutrisi

pada

(40)

dalam batas normal - Berat badan dalam

batas ideal

- Makanan habis 1 porsi

- Menganjurkan

pasien makan sedikit tapi sering - Memberikan

asupan intravena

kebutuhan pasien

- Asupan nutrisi terpenuhi

- Balance cairan terkontrol

5. IMPLEMENTASI

Pada tabel.4.1 Implementasi keperawatan ini dilakukan selama 2 hari Hari/

Tanggal

No.

Dx

Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Kamis,

02 Juni 2016

1. - memantau keadaan umum pasien

- memonitor tanda-tanda vital pasien

- mengkaji kelembapan kulit dan elastisitas kulit, kelembaban mukosa, serta keluhan rasa haus

- menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk meningkatkan asupan cairan sebanyak 2-3 liter dalam 24 jam

- memberikan cairan

intravena sesuai terapi:

OMZ fls/12 jam (40 mg), Amino fluid 500 ml/hari, Ceftriaxone 1gr/12 jam dilarutkan dengan NaCl 0,9% 5 ml

S: pasien mengatakan sering merasa haus dan ingin minum

O:

- TD: 120/70 mmHg - HR: 82 x/menit - RR: 20 x/menit - Temp: 37

^o

C - HB: 8 gr/dl

- Turgor kulit kembali lambat

- Membrane mukosa

kering

- Tampak perdarahan pada muntahan

- Balance cairan = - 1.225cc

A: masalah belum teratasi dengan tanda:

- Turgor kulit kembali

(41)

- monitor masukan (intake) dan pengeluaran (output) antara lain:

Intake makanan 150 cc ×3= 450 cc, minum = 1.000 cc, air metabolisme (AM) = 5×56= 280cc, infuse = 1.000cc/24 jam, OMZ fls/12 jam = 40 ml, Amino fluid = 500 ml, Ceftriaxone

= 5 ml, transfuse darah 500 ml, total intake cairan = 3.815 cc

Output IWL = 15×56 = 840 cc, BAB keras + BAK pada diapers + muntahan + perdarahan = 7 × 600 = 4.200 cc, total output cairan = 5.040 cc.

Balance cairan = intake – output = 3.815 – 5.040 cc = -1.225 cc

- Memberikan transfuse darah pada pasien 1 bag darah untuk ditransfusikan

lambat

- Membrane mukosa kering

- Balance cairan tidak seimbang

P: intervensi dilanjutkan dengan:

- Pemberian terapi amino fluid dan transfuse darah sesuai program terapi

2. - Memberikan terapi obat oral Scopamin dan Ulsafat syrup pada pukul 15.00 WIB

- Memonitor asupan

makanan pasien setiap hari - Memberikan diet bubur

S: pasien mengatakan mual dan muntah saat makan O:

- Pasien tampak tidak nafsu makan

- Pasien hanya

menghabiskan ½ porsi

(42)

putih dengan porsi 200 cc - Menganjurkan pasien untuk

menghabiskan makanannya dengan perlahan

- Menganjurkan keluarga pasien untuk member makan sesering mungkin dalam porsi sedikit seperti bubur, roti, atau makanan lunak lainnya dengan menghindari makanan yang mengandung zat iritatif seperti MSG, bersoda, makanan pedas, asam, terlalu manis dan berlemak

makanannya

- Membrane mukosa kering

A: masalah belum teratasi dengan tanda:

- Mual dan muntah - Tidak nafsu makan

P: intervensi dilanjutkan:

- Menganjurkan

makanan untuk di telan seperti menelan

obat dengan menggunakan air minum

Jumat, 03 Juni 2016

1 - memantau keadaan umum pasien

- memonitor tanda-tanda vital pasien

- mengkaji kelembaban kulit dan elastisitas kulit, kelembaban mukosa, serta keluhan rasa haus

- menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk meningkatkan asupan cairan sebanyak 2-3 liter dalam 24 jam

- memberikan cairan

inravena sesuai terapi:

OMZ fls/12 jam (40 mg), Amino fluid 500 ml/hari,

S: pasien mengatakan sering merasa haus dan ingin minum

O:

- TD: 120/80 mmHg - HR: 80 x/menit - RR: 20 x/menit - Temp: 37

^o

C - HB: 8,6 gr/dl

- Turgor kulit kembali lambat

- Membrane mukosa kering

- Tampak perdarahan pada muntahan berkuurang

- Balance cairan = -

(43)

Ceftriaxone 1gr/12 jam dilarutkan dengan NaCl 0,9% 5 ml.

- monitor masukan (intake) dan pengeluaran (output) antara lain:

Intake makanan 150 cc ×3= 450 cc, minum = 1.200 cc, air metabolisme (AM) = 15×56= 280cc, infuse = 1.000cc/24 jam, OMZ fls/12 jam = 40 ml, Amino fluid = 500 ml, Ceftriaxone

= 5 ml, transfuse darah 500 cc, total intake cairan = 4.015 cc

Output IWL = 15×56 = 840 cc, BAB + BAK pada diapers + muntahan + perdarahan = 6×650cc = 3.900cc, total output cairan = 4.740cc.

Balance cairan = intake – output = 4.015 – 4.740 cc = -725 cc

- Memberikan transfuse darah pada pasien 1 bag

darah untuk ditransfusikan

725cc

A: masalah sebagian teratasi dengan tanda:

- Turgor kulit kembali lambat

- Membrane mukosa kering

- Balance cairan tidak seimbang namun tampak peningkatan pada volume cairan

- Perdarahan pada muntahan berkurang P: intervensi dilanjutkan dengan:

Pemberian terapi amino fluid dan transfuse darah sesuai program terapi

2 - Memberikan terapi obat oral Scopamin dan Ulsafat syrup pada pukul 15.00 WIB - Memonitor asupan makanan

S: pasien mengatakan mual dan muntah saat makan O:

- Pasien tampak tidak

(44)

pasien setiap hari

- Memberikan diet bubur putih dengan porsi 200 cc - Menganjurkan pasien untuk

menghabiskan makanannya dengan perlahan

- Menganjurkan keluarga pasien untuk member makan sesering mungkin dalam porsi sedikit seperti bubur, roti, atau makanan lunak lainnya dengan menghindari makanan yang mengandung zat iritatif seperti MSG, bersoda, makanan pedas, asam, terlalu manis dan berlemak

nafsu makan

- Pasien hanya menghabiskan ½ porsi

makanannya

- Membrane mukosa kering

A: masalah belum teratasi dengan tanda:

- Mual dan muntah - Tidak nafsu makan

P: intervensi dilanjutkan:

Menganjurkan makanan untuk di telan seperti menelan obat dengan menggunakan air minum

6. EVALUASI

Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien perdarahan saluran makan bagian atas (PSMBA) dengan prioritas masalah kekurangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh, terdapat tanda dan gejala yang sama pada panduan kasus kegawatdaruratan gastrointestinal atas maka penulis akan melakukan tindakan keperawatan yang meliputi pengkajian, analisa data, rumusan masalah, intervensi serta implementasinya kepada pasien Ny. R.

Berdasarkan analisa data dan rumusan masalah maka penulis mendapatkan

diagnosa yang sama dengan peta konsep penyakit yaitu kekurangan volume cairan

kurang dari kebutuhan tubuh dan penulis juga menemukan masalah yang perlu

diperhatikan untuk ditangani secara bersamaan yaitu kebutuhan nutrisi yang tidak

adekuat diakibatkan oleh tukak pada usus dua belas jari (duodenum) yang

menyebabkan perdarahan , nyeri perut, serta rasa perih setelah mengkonsumsi

makanan dengan selang waktu 1 jam.

(45)

Berdasarkan pengkajian intake dan output yang dilakukan pada tanggal 02 Juni 2016 maka didapatkan jumlah intake cairan mencapai 3.815cc/24 jam dan jumlah output cairan mencapai 5.040cc/24 jam. Dapat dismpilkan bahwa balance cairan berada dibawah nilai normal (normal balance cairan ±200cc). dengan data pengkajian intake dan output tersebut pasien mengalami gangguan pemenuhan volume cairan didalam tubuh.

Evaluasi intake dan output pada tanggal 03 Juni 2016 didapatkan data intake

cairan mencapai 4.015cc/24 jam dan output cairan mencapai 4.740cc/24 jam

dengan peningkatan Hb=8,6 gr/dl. Hal ini menyatakan masalah keperawatan

prioritas belum teratasi sepenuhnya, maka intervensi keperawatan dilanjutkaan

dengan program terapi yang sudah direncanakan.Evaluasi pada nutrisi pasien juga

ditemukan bahwa pasien mengalami mual dan muntah, serta penurunan nafsu

makan.Hal ini bisa saja terjadi diakibatkan oleh peningkatan asam pada lambung

dan efek samping dari terapi yang diberikan. Dari kedua evaluasi masalah

keperawatan tersebut, maka penulis menemukan belum teratasinya masalah

tersebut sampai berakhirnya jadwal dinas di RSUD Dr. Pirngadi Medan.

(46)

BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 hari di rumah sakit, maka data disimpulkan bahwa cairan sangat bermanfaat bagi tubuh manusia dalam mempertahankan homeostatis.Dimana tubuh manusia terdiri dari 2/3 adalah cairan, sehingga sangat perlu untuk mempertahankan keseimbangan cairan di dalam tubuh.

Dengan pembahasan kasus pada bab sebelumnya maka sangatlah perlu diketahui hal-hal yang dapat mempengaruhi keseimbangan cairan di dalam tubuh seperti, usia, suhu lingkungan, diet/makanan, stress, dan penyakit. Banyak hal yang harus diperhatikan dalam menjaga keseimbangan cairan di dalam tubuh seperti asupan cairan yang masuk dan pengeluaran cairan yang harus diperhitungkan secara detail.

Pada kasus di bab sebelumnya data kita temui bahwa data yang paling dominan adalah data yang diungkapkan oleh klien yang mengeluh sering merasakan haus dan secara objektif terjadi penurunan berat badan yang drastis, kelemahan otot dalam melakukan akivitas, serta penurunan turgor/elastisitas kulit dan tampak membrane mukosa bibir kering. Sehingga, apabila terdapat data subjek dan data objek seperti diatas maka seseorang dapat dikatakan mengalami kekurangan cairan atau sering disebut dehidrasi, maka untuk mengatasi masalah tersebut yang harus dilakukan seorang perawat adalah memantau tanda-tanda vital, elastisitas kulit, penyebab deficit volume cairan, memantau intake dan output cairan serta mengganti segera jumlah cairan yang hilang.

Bila kekurangan volume cairan disebabkan oleh gangguan pada

gastrointestinal maka, harus diperhatikan secara teliti jenis kerusakan atau

gangguannya kemudian memperhitungkan intake dan output cairan serta

kecukupan nutrisi yang masuk ke dalam tubuh. Hal ini dilakukan karena seiring

dengan penurunan volume cairan maka nutrisi yang berlangsung pada tubuh juga

berkurang ditandai dengan mual dan muntah, serta penurunan nafsu makan dan

proses terapi yang sedang berlangsung seperti berpuasa saat akan melakukan

tindakan medis seperti endoscopy. Apabila pada gangguan gastrointestinal

(47)

ditemukan muntah darah (hematemesis) dan feses berwarna kopi/ter (melena) maka, kehilangan cairan aktif berupa darah dan kebutuhan nutrisi di dalam tubuh menjadi inadekuat.

B. SARAN

1. Bagi Pendidikan Keperawatan

Dengan adanya Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat menjadi informasi baru tentang kebutuhan volume cairan di dalam tubuh.

2. Bagi Praktik Keperawatan

Dalam praktik keperawatan, perawat tidak hanya memberikan perawatan terhadap pasien dengan kebutuhan cairan namun, perawat diharapkan mampu memberikan informasi yang tepat tentang pentingnya dalam menjaga keseimbangan cairan di dalam tubuh.