Lampiran I
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat Pagi,
Saya Intan Aisyah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi
di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan
penelitian dengan judul
“Hubungan Penggunaan Obat Kardiovaskular Terhadap
Terjadinya Xerostomia Pada Pasien Penyakit Jantung Koroner di RSU Dr.
Pirngadi Medan”
. Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian yang
bertujuan untuk mengetahui hubungan penggunaan obat kardiovaskular terhadap
terjadinya xerostomia (mulut kering). Manfaat penelitian ini adalah memberi
pengetahuan kepada Bapak/Ibu tentang mulut kering yang terjadi dan dapat menjaga
kesehatan rongga mulut agar tidak terjadi lagi mulut kering.
Bapak/Ibu sekalian, pasien yang menggunakan obat kardiovaskular yang
dikonsumsi pasien penyakit jantung koroner (PJK) dapat menyebabkan mulut kering.
Hal ini dapat menyebabkan kesulitan menelan makanan, sulit berbicara, perubahahan
rasa kecap pada lidah, dan bila telah parah dapat menyebabkan rasa terbakar dalam
mulut, sehingga memerlukan penjagaan kesehatan rongga mulut yang lebih baik.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner. Dalam penelitian
ini, saya akan meminta ibu/bapak untuk mengisi kuesioner dengan memilih jawaban
yang disediakan. Setelah pengisian kuesioner selesai,kembalikan kuesioner kepada
saya.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter dan komunitas bila Bapak/Ibu tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar
rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu
dipublikasikan akan tetap dijaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Bapak/Ibu
silahkan menghubungi saya Intan Aisyah
(HP : 083199023102)
.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Lampiran II
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
*)
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian ini.
Mahasiswa Peneliti
Medan, 2013
Peserta Penelitian
(Intan Aisyah)
( )
Keterangan
: *) coret yang tidak perlu
Lampiran III
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
No
:
Tanggal
:
A.
DATA DEMOGRAFI
Nama Lengkap
:
Jenis obat kardiovaskular yang dikonsumsi pasien PJK :
1.
Golongan Antiplatelet
...……….
2.
Golongan Nitrates
...………..
3.
Golongan β
-blockers
...……….
4.
Golongan ACE-Inhibitors
...……….
5.
Golongan Antagonis kalsium ...……….
6.
Golongan Statin
………
Lampiran IV
Kotak di bawah ini
diisi oleh Peneliti
KUESIONER (Felix DH, BASCD 1999)
1.
Apakah mulut Anda terasa kering saat ini?
Ya
Tidak
2.
Apakah saat mengonsumsi makanan mulut Anda juga terasa kering?
Ya
Tidak
3.
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengonsumsi makanan yang
kering?
Ya
Tidak
4.
Apakah Anda mengalami kesulitan saat menelan makanan?
Ya
Tidak
5.
Apakah Anda membutuhkan air minum saat menelan makanan?
Ya
Tidak
6.
Apakah Anda mengisap permen untuk meringankan mulut kering?
Ya
Tidak
7.
Apakah pada malam hari Anda bangun untuk minum?
Skor:
1= Ya
Xerostomia:
≥5
2= Tidak
CROSSTABS
/TABLES=kombinasiobat BY xerostomia
/FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ CC PHI LAMBDA UC ETA
/CELLS=COUNT
kombinasi obat * xerostomia Crosstabulation
Count
Linear-by-Linear Association 14.917 1 .000
N of Valid Cases 77
a. 5 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum
Directional Measures
Goodman and Kruskal tau kombinasi obat Dependent .040 .019 .015d
xerostomia Dependent .206 .068 .004d
Uncertainty Coefficient Symmetric .116 .039 2.866 .001e
kombinasi obat Dependent .086 .029 2.866 .001e
xerostomia Dependent .178 .062 2.866 .001e
Nominal by Interval Eta kombinasi obat Dependent .443
xerostomia Dependent .453
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
c. Cannot be computed because the asymptotic standard error equals zero.
d. Based on chi-square approximation
e. Likelihood ratio chi-square probability.
Symmetric Measures
Value Approx. Sig.
Nominal by Nominal Phi .453 .003
Cramer's V .453 .003
Contingency Coefficient .413 .003
CROSSTABS
/TABLES=jenisobat BY xerostomia
/FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ
/CELLS=COUNT EXPECTED ROW COLUMN TOTAL
/COUNT ROUND CELL.
jenis obat * xerostomia Crosstabulation
xerostomia
antiplatelet dan antagonis
kalsium
antiplatelet, nitrat dan ace
antagonis kalsium Expected Count 2.1 1.9 4.0
% within jenis obat 25.0% 75.0% 100.0%
% within xerostomia 2.5% 8.1% 5.2%
% of Total 1.3% 3.9% 5.2%
antiplatelet, statin dan ace
inhibitor
antiplatelet, statin dan
antagonis kalsium
antiplatelet, nitrat, ace
inhibitor dan antagonis
kalsium
antiplatelet, nitrat, ace
inhibitor dan penyekat beta
Count 1 5 6
Expected Count 3.1 2.9 6.0
% within jenis obat 16.7% 83.3% 100.0%
% within xerostomia 2.5% 13.5% 7.8%
% of Total 1.3% 6.5% 7.8%
antiplatelet, statin, penyekat
beta dan antagonis kalsium
Count 3 5 8
Expected Count 4.2 3.8 8.0
% within jenis obat 37.5% 62.5% 100.0%
% within xerostomia 7.5% 13.5% 10.4%
% of Total 3.9% 6.5% 10.4%
antiplatelet, statin, ace
inhibitor dan antagonis
kalsium
antiplatelet, statin, nitrat,
antagonis kalsium dan
penyekat beta
antiplatelet, statin, penyekat
beta, ace inhibitor dan
antagonis kalsium
Count 4 0 4
Expected Count 2.1 1.9 4.0
% within xerostomia 10.0% .0% 5.2%
% of Total 5.2% .0% 5.2%
antiplatelet, nitrat, statin, ace
inhibitor, penyekat beta dan
antagonis kalsium
Pearson Chi-Square 24.687a 13 .025
Likelihood Ratio 30.274 13 .004
Linear-by-Linear Association 13.768 1 .000
N of Valid Cases 77
a. 27 cells (96.4%) have expected count less than 5. The minimum
