HUBUNGAN BERAT BADAN LAHIR
DENGAN PRE EKLAMPSI BERAT (PEB)
DI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
TAHUN 2010
Dewi Nopiska Lilis
Dosen Jurusan Kebidanan Peltekkes Kemenkes Palembang
ABSTRAK
Preeklampsi dan BBLR merupakan komplikasi utama pada ibu-ibu hamil di Indonesia. Kesulitan ;mink memprediksi dan mengenali tanda-tanda dini penyakit ini menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Berdasarkan dari laporan persalinan di Ruang Bersalin RSUD Raden Mattaher Jambi, jumlah ibu bersalin pada tahun 2009 adalah 1299 orang, tahun 2010 adalah 856 orang. Pada tahun 2010 terdapat 119 ibu bersalin dengan PER, 38 (31,9 %)orang diantaranya melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR). Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan PEB dengan berat badan lahir di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2010. Pengumpulan data dilakukan dari tangga125 Agustus samapai dengan 27 September 2011. Desain penelitian ini menggunakan rancangan case control. Responden adalah 238 orang ibu bersalin. Analisa data dilakukan secara bertahap yaltu univariat dan bivariat. Berdasarkandata yang diperoleh dari rekam medikbulan januari sampai dengan desember 2010, didapatkan 119 ibu bersalin dengan preeklampsi banal (PEB), 38 (31,9%) orang diantaranya melahirkan bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram. Hasil penelitian menunjukan ada hubungan yang signifikan antara berat badan lahir dengan preeklampsi berat (PEB),Ibu bersalin yang mengalami preeklampsi berat (PEB) lebili berisiko untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah. Berdasarkan hasil penelitian, diharapkan dapat dijadikan informasi dan masukan untuk badan pertimbangan, perencanaan, pembangunan dan evaluasi bagi RSUD Raden Mattaher Jambi khususnya dalam menangani masalah PEB pada ibu hamil di ruang kebidanan dan karat badan lahir rendah pada bayi di ruang perinatologi serta dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar operasional prosedur dalam menangani kegawatdaruratan pada ibu dan bayi.
Pendahuluan
Preeklampsi dan BBLR merupakana utama pada ibu-ibu hamil di Indonesia. Kesulitan untuk memprediksi dan mengenali tanda-tanda dini penyakit ini menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.Penyebab ,kematian bayi dapat bermula dari masa kehamilan 28 minggu sampai hari ke-7 setelah persalinan (masa perinatal). Penyebab kematian bayi yang terbanyak adalah karena pertumbuhan janin yang lambat, kekurangan gizi pada janin, kelahiran premature, dan berat bayi lahir rendah yaitu sebesar 40,68%.1-1a1 ini dapat diartikan bahwa 65,8% kematian bayi pada masa perinatal dipengaruhi pada kondisi ibu
saat melahirkan
(http://cahayoupoenyablog.blogspot.
com/2009/03/preeklampsia-salah-satu-penyebab. htm1/12/07/2010).
Tahun 2007 terjadi BBLR sebesar 0,33%, tahun 2008 terdapat 0,47% kelahiran dengan BBLR dan pada tahun 2009 terjadi 0,35% kelahiran dengan
BBLR, dem ikian dibandingkan tahun ke tahun terdapat fluktuasi capaian dimana tahun 2009 terdapat penurunan kasus BBLR dibandingkan tahun 2008(Dinas Kesehatan Kota Jambi. 2010).
Komplikasi yang sering ditemukan pada preeklampsia-eklampsia antara lain: BBLR (premature dan dismatur) sebesar 34% (terbanyak), IUFD 17%, asfiksia neonatorum 17%, perdarahan pasca persalinan 14%, kematian neonatal dini 9%, dan gangguan visus, solusio plasenta, serta
kematian ibu masing-masing 3%
(http://anlikha.multiply.
com/journal/item/2/12/08/2011).
premature, bayi selalu mempunyai apgar yang rendah (Kasdu, 2005).
Sejauh ini penyebab preeklampsi belum dike-tahui secara pasti, diduga preeklampsi terjadi karena kurangnya aliran darah menuju ginjal, kurangnya aliran darah dari ibu ke plasenta berkurang sehingga mengurangi jumlah zat makanan yang dibutuhkan janin. Makanya, preeklampsi yang parah dan
berlangsung lama bisa menghambat pertumbuhan janin. Apabila tidak segera ditangani maka akan berlanjut menjadi eklampsi yang ditandai dengan kejang bahkan sampai koma. Karena dalam darah ibu hamil yang mengalami preeklampsi ditemukan adanya bahan racun. Sebuah percobaan menunjukkan sel-sel endotel manusia (sel-sel yang melapisi pembuluh darah), karena itu keadaan ini sangat berbahaya bagi ibu hamil dan janin (Kasdu, 2005).
Beberapa factor resiko tertentu yang berkaitan dengan perkembangan preeklampsi ini adalah primigravida, grand multi gravida, janinbesar, kehamilan denganjanin lebihdarisatu, morbid obesitas (Bobak, 2004).
Penyulit atau komplikasi yang menyertai ibu hamil dimana dapat menjadi factor penyebab bayi lahir dengan resiko tinggi.Faktor penyebab bayi yang lahir disertai penyulit atau komplikasi dapat dilihat dari masalah dan penyakit yang dialami ibu pada masa kehamilan seperti preeklampsi, diabetes, usiaibu (<20 tahunatau>34 tahun), anemia, KPD, penyalah gunaan obat atau alcohol dan lain-lain (Sutasmi, 2003).
Berdasarkan indikator pelayanan dari seluruh Rumah Sakit di Provinsi Jambi dilaporkan bahwa RSUD Raden Mattaher memiliki andil besar dalam fungsinya sebagai tempat rujukan kasus-kasus yang tidak dapat ditangani di tingkat Puskesmas, Rumah ersalin, dan saran atau fasilitas kesehatan lain (Dinkes Provinsi Jambi, 2010).
Berdasarkan dari laporan persalinan di Ruang Bersalin RSUD Raden Mattaher Jambi, jumlah ibu bersalin pada tahun 2009 adalah 1299 orang, tahun 2010 adalah 856 orang. Pada tahun 2010 terdapat 119 ibu bersalin dengan PEB, 38 orang (31,9 %) diantaranya melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR).
Metode Penelitian
Desain, Lokasi dan Waktu Penelitian
Desain penelitian adalah cara ilmiah untuk mendapatkan data dan tujuan dan kegunaan tertentu, cara ilmiah berarti kegiatan ini berdasarkan pada ciri-ciri keilmuan, yaitu: rasional, empiris dan sistematis (Sugiyono, 2010). Penelitian ini menggunakan desain penelitian case control
yang bertujuan untuk melihat apakah ada hubungan antara variabel independen dengan variabel dependen.
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu bersalin yang dirawat di RSUD Raden Mattaher Jambi tahun 2010 yaitu 856 orang.Jadi dapat disimpulkan bahwa populasi kasus dalam penelitian ini adalah seluruh ibu bersalin dengan PEB yaitu sebanyak 119orang. Sedangkan populasi kontrol adalah seluruh ibu bersalin tidak dengan PEB yaitu 737orang .
Data yang diambil dalam penelitian ini adalah data sekunder yaitu data yang adadi rekam medik (medical record)dari bulan Januari sampai Desember tahun 2010.
Instrumen penelitian adalah format pendokumentasian yang digunakan untuk merekap data yang ada di rekam medik (medical record ) pada bulan Januari sampai Desember tahun 2010.
Analisis Data.
Analisis yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan analisis univariat untuk melihat gambaran berat dan gambaran berat badan lahir bayi di RSUD Raden Mattaher Jambi tahun 2010. Kemudian disajikan dalam bentuk tabel. Untuk mengetahui hubungan antara variabel yang akan diteliti yaitu berat badan lahirbayi sebagai variabel dependen clan PEB (Preeklampsi Berat) sebagai variabel independent.Analisis uji statistik yang digunakan adalah ChiSquare karena variabel independent dan variable dependent bersifat kategorik (SabridanSutanto, 2010).
gambaran distribusi frekuensi dari setiap variabel yang diteliti yaitu berat badan lahir bayi dan distribusi frekuensi kejadian preeklampsi berat (PEB).Selanjutnya variabel berat badan lahir bayi tersebut dicoba untuk dihubungkan dengan variabel preeklampsi berat (PEB).
Dinilai dengan P-value < 0,05 artinya ada hubungan bermakna atau Ho ditolak apabila P-value > 0,05 berarti tidak terdapat hubungan yang bermakna atau Ho gagal ditolak.
Hasil dan Pembahasan
Hasil
Dari data yang diperoleh di RSUD Raden Mattaher Jambi dari basil penelitian ditemukan hanya sebagian kecil responden yang bersalin dengan komplikasi preeklampsi berat (PEB) dengan masa gestasi semua responden berada diatas 20 minggu. Hal ini sesuai dengan teori menurut Mansjoer (2001), preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Usia kehamilan diatas 20 minggu biasanya terjadi peningkatan tekanan darah sistolik maupun diastolik dengan kenaikan yang normal. Peningkatan tekanan darah akan kembali pada keadaan semula setelah melahirkan. Kenaikan yang tidak normal adalah tanda-tanda untuk mendiagnosa preeklampsi. Menurut Bobak (2000) tekanan darah hams meningkat setidaknya 30 mmHg atau 15 mmHg diastolik di atas angka normal yang dimiliki pars wanita, jika pengukuran tekanan darah sebelumnya tidak diketahui, tekanan pada angka 140/90 mm Hg atau lebih setelah 20 minggu kehamilan dianggap cukup meningkat untuk mendiagnosa preeklampsi.
Plasenta biasanya dianggap sebagai penyebab utama gangguan hipertensif pada kehamilan karena setelah kelahiran, penyakit ini berkurang. Studi awal oleh Roberts dan Redman (1993) mengindikasikan bahwa plasentasi abnormal bisa merupakan salab satu peristiwa awal pada proses penyakit ini (Cunningham, 2005)
Dua gambaran utama preeklampsi, yaitu hipertensi dan proteinuria dikaji secara rutin selama kehamilan. Diagnosa biasanya ditetapkan Berdasarkan peningkatan tekanan darah dan adanya proteinuria setelah usia gestasi 20 minggu (Fraser, 2009).
Usia kehamilan di alas 20 minggu ini merupakan tahap pertumbuhan janin, kebutuhan oksigen ke janin meningkat. Volume cairan pada minggu terakhirkehamilan akan berkurang, sehingga aliran darah pada janin pun semakin meningkat agar tali pusat tetap terlindung dan mengalirkan darah dari ibu ke janin. Kenaikan tekanan darah yang tidak normal pada usia kehamilan diatas 20 minggu.
Gangguan hipertensif cenderung tidak dapat dicegah sehingga deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat dapat meminimimalkan keparahan penyakit terscbut. Standar asuhan afttenatal yang tinggi berperan dalam mempertahankan kesehatan yang optimal dengan mengidentifikasikan ibu hamil yang renian terhadap preeklampsi.
Berdasarkan data yang diperoleh dari basil penelitian, mayoritas responden melahirkan dengan berat badan lahir normal Data yang diperoleh dari basil penelitian terdapatsebagian kecil ibu bersalin dengan PEB melahirkan bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram di RSUD Radcn Mattaaer Jambi tahun 2010.
Menurut teori yang dikemukakan oleh Nelson (2000), berat badan lahir dipengaruhi oleh faktor ibu, faktor janin dan faktor plasenta. Faktor ibu yaitu toksemia, penyakit hipertensi (preeklampsi dan eklampsi) atau penyakit ginjal atau keduanya, hipoksemia (tempat tinggi, penyakit jantung sianosis atau penyakit pant. Faktor janin /yaitu, gangguan kromosom misalnya, trisomiautosom, infeksi janin yang kronis misalnya, penyakit inklusisitomegali, rubella kongenital, sifilis, anomali congenital komplekssindrom, jejasradiasi, kehamilan ganda, aplasiapankreas dan faktor plasenta yaitu, berat plasenta atau selularitas berkurang, atau keduanya, luas permukaan berkurang, plasentitisvitosa (bakteri, virus, parasit), infark, tumor (korioangioma, molahidatidosa), pelepasan plasenta, dan sindrom transfusi kembar (sindromparabiotik).
Bayi-bayi dengan berat badan lahir yang kecil dan tidak sesuai dengan masa gestasinya terbukti mengalami peningkatan risiko kematian neonatal. Sebagai contoh, angka kematian neonatal bayi yang kecil untuk masa kehamilannya yang dilahirkan 38 minggu adalah 1 persen dibanding dengan 0,2 persen pada mereka yang mempunyai berat sesuai (Cunningham, 2005).
lingkungan sosial. Bayi-bayi dengan hambatan pertumbuhan in utero akibat insufisiensi plasenta sexing akan mengejar pertumbuhannya kembali setelah lahir dan mendekati potensial pertumbuhan herediternya jika hidup di lingkungan yang optimal (Cunningham, 2005).
Berat badan bayi dipengaruhi dari keadaan ibu saat hamil. Asupan nutrisi dan oksigen dialirkan dari ibu ke janin melalui plasenta. Plasenta memiliki peran penting dalam tumbuh kembang bayi. Jika nutrisi yang diperoleh ibu hamil tercukupi maka janin juga akan memperoleh nutrisi yang baik pula. Pemenuhan nutrisi yang tidak tepat pada masa kehamilan akan berisiko terhadap retardasi pertumbuhan janin di dalam rahim. Janin akan lahir dengan kondisi berat badan yang tidak sesuai dengan usia kehamilan dan berkemungkinan juga janin lahir sebelum waktunya (prematur).
Berdasarkan basil uji statistik menunjukkan ada hubungan yang signifikan antara berat badan lahir bayi dengan preeklampsi berat (PEB)di RSUD Raden Mattaher tahun 2010. Ibu yang bersalin dengan preeklampsi berat (PEB) lebih berisiko untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram dibandingkan ibu yang bersalin tidak disertai dengan preeklampsi berat (PEB).Tetapi hanya sebagian kecil bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram yang dilahirkan dari ibu preeklampsi berat (PEB), selebihnya bayi yang dilahirkan dari ibu preeklampsi memiliki berat badan lahir 2500 gram.
Berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik, ada 169 responden yang melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) pada tahun 2010, dan hanya 38 bayi yang dilahirkan dari ibu preeklampsi berat (PEB). Hal ini disebabkan adanya faktor-faktor lain yang menjadi penyebab bayi lahir dengan berat badan lahir rendah (kurang dari 2500 gram) seperti usia ibu, dimana sebagian besar ibu yang melahirkan bayi BBLR berusia kurang dari 20 tahun dan usia diatas 35 tahun. Jadi walaupun ibu hamil mengalami preeklampsi berat (PEB) belum tentu akan melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR).Menurut Nelson (2000), banyak faktor yang menyebabkan bayi lahir dengan berat badan lahir rendah, seperti faktor ibu, faktor plasenta dan faktor janin salah satunya kehamilan ganda.
Selain usia, faktor lain yang dapat dilihat dari status pasien yaitu ibu dengan kehamilan ganda, dimana bayi yang lahir cenderung dengan
berat badan kurang dari 2500 gram. Hal ini sesuai dengan teori menurut Cunningham (2005), yaitu kehamilan dengan dua janin atau lebih kemungkinan besar dipersulit oleh pertumbuhan kurang pada salah satu atau kedua janin dibanding dengan janin tunggal normal disebabkan terutama oleh terhambatnya pertumbuhan janin.
Pembahasan
Berdasarkan hasil uji statistik, diketahui bahwa preeklampsi berat mempengaruhi berat badan lahir bayi yang dilahirkan. Hasil penelitian inisejalan dengan hasil penelitian dari Wahyuni dan Rachmawati (2005) di RSUP dr.Sardjito Yogyakarta menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara preeklampsia berat pada ibu hamil terhadap kejadian bayi berat lahir rendah (BBLR). Hal ini sesuai dengan teori menurut Kasdu (2005), preeklampsi dapat mengubah ukuran janin dengan mengurangi aliran darah uteroplasenta (rahim ke plasenta) sehingga membatasi pengangkutan oksigen dan nutrien.
Pada bayi, preeklampsidapat mencegah plasenta (jalur penyaluran udara dan makanan untuk janin) mendapat asupan darah yang cukup,sehingga bayi bisa kekurangan oksigen
(hypoxia) dan makanan. Hal ini dapat menimbulkan rendahnya bobot tubuh bayi ketika lahir dan juga menimbulkan masalah lain pada bayi, seperti kelahiran prematur sampai dengan kematian pada saat kelahiran (http:/ anlikhamultiply. Corn / journal/item/2/20/07/2011). Dampak preeklampsia dan eklampsia bagi ibu dan bayi cukup berat yaitu Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) sebanyak 34%, Intra Uterin Fetal Distress (IUFD) sebanyak 17%, asfiksia neonatorum (17%), perdarahan pasca persalinan sebesar 14% dan kematian neonatal dini sebesar 9% (http://www.google.com/search/articles.asp.icV preeclampsial 07 agustus 2011).
Bobak dan Jensen (2000) menjelaskan preeklampsia terjadi pada hampir 7% dari semua kehamilan. Kemungkinan besar para wanita cenderung mengalami komplikasi yang inematikan seperti pecahnya plasenta, perdarahan otak, kerusakan fungsi Kati, kerusakan ginjal yang kronis dan eklampsia.Preeklampsia memberikan konstribusi pada kematian janin intranterin dan kematian perinatal. Penyebab utama kematian neonatal adalah tidak cukupnya plasenta dan pecahya plasenta. Intrauterine Growth Retardation
(1UGR) merupakan hal umum pada wanita yang mengalami preeklampsia sebagai basil perfusi uteroplasenta yang buruk.
Asuhan yang diberikan adalah memantau kondisi ibu dan janinnyadan jikamungkin, mencegah memburuknya gangguan hipertens if dengan menggunakan intervensi dan pengobatan yang sesuai. Tujuan akhir asuhan adalah memperpanjang kehamilan sampai janin cukup matur untuk bertahan hidup, sambil menyelamatkan jiwa ibu. Berbagai implikasi psikososial terlibat dalam pemberian asuhan kepada ibu yang menderita penyakit hipertensif pada kehamilan. Keadaan ibu dan janin serta rencana asuhan perlu didiskusikan bersama ibu, pasangannya serta keluarganya. Membantu ibu dan pasangannya memahami situasi tersebut, khususnya. prognosis kehamilan dan potensi kehilangan janin merupakan hal yang sangat penting (Fraser, 2009). Semua kasus preeklampsi atau eklampsi hams ditangani secara aktif, yaitu dengan tindakan medis yang cepat dan tepat (Kasdu, 2005).
Preeklampsi mempengaruhi kerja plasenta dalam fungsinya mengaliri asupan oksigen dan nutrisi. Jika kurang asupan nutrisi yang diperoleh kurang maka janin akan lahir dengan gangguan tumbult kembang sehingga lahir dengan berat badan lahir rendah. Selain itu, asupan oksigen yang kurang akan berdampak terjadinya hipoksia pada janin. Pertumbuhan janin terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan, jika nutrisi tidak tercukupi maka akan berdampak terhadap bobot janin yang akan dilahirkan. Proses persalinan memang hanya berlangsung beberapa jam, tetapi masa-masa ini merupakan masa kritis bagi ibu dan bayi. Pada pasien preeklampsi berat, proses persalinan harus diusahakan lebih cepat dari persalinan biasanya. Karena penundaan persalinan dapat membahayakan kcadaan janin. Kondisi preeklampsi berat dapat bcrlanjut menjadi eklampsi
yang metnpunyai risiko yang lebih berat bagi ibu dan janinnya.
Simpulan
Berdasarkan analisis hasil dan pembahasan dari peneliti yang dilakukan di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2010, dapat diperoleh kesimpulan : Sebagian (50%) responden mengalami komplikasi preeklampsi berat (PEB) dengan masa gestasi semua responden berada diatas 20 minggu di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2010. Minoritas (24,79 %) responden melahirkan bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2010. Penyebaran berat badan lahir terbesar pada berat 3000 gram dan penyebaran berat badan lahir bayi terendah pada berat 400 gram, 1000 gram, 1700 gram, 3257 gram, 3700 gram, dan 4300 gram. Ada hubungan yang signifikan antara berat badan lahir dan preeklampsi berat (PEB) dengan Odds Ratio (OR) 2,189 Minya ibu bersalin yang mengalami preeklampsi berat (PEB) beresiko 2,189 kali untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram.
Saran.
Daftar Pustaka
1. Bobak, et al, 2004
Baku Ajar Kepercnvatan Maternitas. ECC. Jakarta: xx+1121 him
2. Cunningham, F. Gary, dkk. 2005 Obstetri William. Jakarta: EGC
3. Dinas Kesehatan Provinsi Jambi. 2010 Profil Kesehatan Provinsi Jambi tahun 2010 Jambi
4. Fraser, Dian & Margaret A. Cooper. 2009
Buku Ajar Bidan Myles. Jakarta: EGC: xv+1055 him
5. Hidayat, Aziz Halimul. 2007
Metodologi Kebidanan Tekhnik A nalisa Data. Jakarta. Salemba Medika: xii + 231 hlm
6. Kasdu, Dini. 2005
Solusi Problem Persalinan.Puspa Swara. Jakarta:vi+ 74 him
7. Nurmisilt. 2010
Buku Panduan Kaiya Delis Ihniah, Politeknik kesehatan Jurusan Kebidanan. Jambi: 43 4. 16 him
8. Manuaba, Ida Bagus Gdc. 2007
Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta. EGC
9. Mansjoer, Arif M. 1999
Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta. Media Aesculapius: xxi + 738 him
10. Muchtar, Rustam. 1998
Synopsis Obstetri. Jakarta. EGC: ix + 453 hlm
11. Notoatmodjo,Suckidjo. 2010
Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta. Rineka Cipta: viii + 208 him
12. Oxorn, Hany & William R. Forte. 2010
Thine Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan. Yayasan Escnsia Mcdika. Jakarta: xiv + 708 him.
13. Prawirohardjo, Suwon°. 2005
Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Pnvirohardjo: xxiv + 992 him
14. Saifuddin, Abdul Bari. 2002
Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sanvono Prawirohardjo: xxiv + 346
15. Sabri, Luknis & Sutanto Priyo Hastono. 2010 Statistik Kesehatan. Rajawali Pers. Jakarta: x + 208
16. Varney, Helen et al, 2008
Buku Ajar Asuhan Kebidanan Volume 2.
EGC. Jakarta: xxii + 671-1230 him 17. Wahyuni, Alfaina & Firma Nur
Rachmawati. 2005
Hubungan Preeklampsia Berat Pada Ibu Hamil terhadap BBLR di RSUP dr.Sardjito Yogyakarta. Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
18. Widyastuti, Palupi. 2002
Safe Motherhood, Modul Eklampsia-Alateri Pendidikan Kebidanan.
Jakarta.EGC:vi + 115 hlm
19. http://tifaraya272.wordpress.
com/2008/07/17/all-about-preeklampsia/
20. littp://anlikha.multiply.com/journal/item/2
