I.
I. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
PASIEN
Nama
Nama Pasien Pasien : : Tn. Tn. AHAH Tanggal
Tanggal Lahir Lahir : : 4 4 Oktober Oktober 19541954 Umur
Umur : : 58 58 tahuntahun
Jenis
Jenis kelamin kelamin : : Laki-lakiLaki-laki Warga
Warga Negara Negara : : IndonesiaIndonesia Agama
Agama : Islam: Islam
Pendidikan
Pendidikan Terakhir Terakhir : : SMASMA Pekerjaan
Pekerjaan : : Karyawan Karyawan swastaswasta Status
Status Perkawinan Perkawinan : : Duda Duda beranak beranak 11 Alamat
Alamat : Jl. Srikandi 4 Pon: Jl. Srikandi 4 Pondok benda, Padok benda, Pamulang, Tangemulang, Tangerang Selatanrang Selatan Tanggal
Tanggal masuk masuk RS RS : : 18 18 September September 20102010
II
II
STATUS PSIKIATRI
STATUS
PSIKIATRI
Autoanamnesa d
Autoanamnesa dengan pasiengan pasien pada tanggaen pada tanggal 5,7, dan 8 Mei 2l 5,7, dan 8 Mei 2013 pukul 11.00013 pukul 11.00 Alloanamne
Alloanamnesa melalui catatan sa melalui catatan medis dan pemedis dan perawat.rawat.
A. Keluhan utama
A. Keluhan utama
Pasien dirawat di RS Jiwa Dharma Graha untuk melanjutkan terapi dari rumah sakitPasien dirawat di RS Jiwa Dharma Graha untuk melanjutkan terapi dari rumah sakit sebelumnya (RS Marzuki Mahdi, Bogor) dengna halusinasi yang sudah lama
sebelumnya (RS Marzuki Mahdi, Bogor) dengna halusinasi yang sudah lama (Pasien merasa ada yang ingin menabrakkan mobil ke dirinya)
(Pasien merasa ada yang ingin menabrakkan mobil ke dirinya)
Keluarga sudah tidak sanggup lagi untuk merawat pasien karena keluarga sibukKeluarga sudah tidak sanggup lagi untuk merawat pasien karena keluarga sibuk
B. Riwayat penyakit sekarang
B. Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesa
Autoanamnesa : pasien mengaku dulu pernah mengalami halusinasi. Pasien: pasien mengaku dulu pernah mengalami halusinasi. Pasien merasa ada yang ingin menabrakkan mobil ke
merasa ada yang ingin menabrakkan mobil ke dirinya. Sekarang, semenjak 3 tahundirinya. Sekarang, semenjak 3 tahun terakhir karena teratur mengkonsumsi obat anti-psikotik, pasien tidak pernah lagi terakhir karena teratur mengkonsumsi obat anti-psikotik, pasien tidak pernah lagi mengalami gejala-gejala tersebut.
mengalami gejala-gejala tersebut.
Alloanamnesa Alloanamnesa : :
--C. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
1. Riwayat Penyakit Psikiatri
Autoanamnesa
Pasien dirawat di sini untuk meneruskan pengobatan dari rumah sakit sebelumnya yaitu RS Marzuki Mahdi, Bogor karena pasien merasa ada yang ingin menabrakkan mobil ke dirinya, pasien juga merasa bahwa ada orang yang ingin membunuhnya. Gejala ini bermula pada saat pasien telah bercerai dengan istrinya. Saat itu, pasien selalu bercengkrama oleh tetangga-tetangga pasien. Namun, ayah pasien menganggap pasien sedang berbicara sendiri. Ayah pasien lalu membawa pasien ke psikiater dr. Ahmad Ardiman. Pasien menolak dibawa ke psikiater karena merasa ia tidak sakit. Pasien juga menolak diberi obat karena menurut pasien obat-obatan itu adalah racun. Pasien lalu menerima suntikan dari psikiater. Dokter memberikan terapi selama 6 bulan, dan selama itu pasien tetap terbaring di tempat tidur. Akhirnya pasien mencoba memaksakan diri berjalan 6 km keliling kota.
Pasien mengaku, semenjak mendapat terapi dari dr. Ahmad Ardiman, pasien sering berhalusinasi. Pasien merasa ada yang ingin menabrakkan mobil ke dirinya. Ketika pasien merasakan gejalanya ini, pasien lari dari rumah selama 3 hari 3 malam. Pasien mengaku, selama lari dari rumah, pasien keliling kota Palembang dan tidur di bawah meja makan Restoran Riya Sari Palembang. Setelah lelah 3 hari lari dari rumah, pasien pulang ke rumah. Pasien juga mengaku, merasa seolah – olah berbicara dengan Bi Jum, orang yang ada di warung kopi dekat rumah. Pasien juga mendengar seorang warga Jepang, teman ayah pasien, memberikan hadiah uang trilyunan rupiah kepada pasien, yang pasien yakini hingga menawarkan uang kepada keluarganya.
Setelah pulang ayah pasien membawa pasien lagi ke psikiater yang berbeda yaitu dr. Helmi Ramli dengan alasan bahwa ayah pasien melihat pasien masih tidak bisa berpikir dengan baik. Dr. Helmi Ramli memberikan terapi yang sama dengan terapi sebelumnya yaitu Halloperidol (Haldol), trihexyphenidyl hydrochloride (Artane). Setelah diterapi dan dijelaskan dr. Helmi Ramli, pasien sadar akan penyakit kejiwaannya.
Setelah sembuh pasien sempat menjalani kursus menjual dan manajemen di Multimedia Jakarta sampai lulus. Saat mulai bekerja, 1 minggu kemudian gejalanya kumat lagi, sekitar 3 tahun setelah gejala pertama. Lalu pada tahun 1999 ayah pasien meninggal pada umur 75 tahun dan pasien mengaku tidak minum obat lagi, akibatnya gejalanya muncul kembali. Kemudian pasien dirawat di Rumah Jiwa
Pusat Palembang (RS Ernaldi, 1999). Semenjak ayah pasien meninggal, anak pasienlah yang merawat pasien, hingga akhirnya anaknya meninggal karena sakit pada usia 28 tahun (2008).
Setelah anak pasien meninggal, pasien dibawa di Ciamis di Yayasan Hidaya Al-ikhlas oleh keponakannya dan diobati dengan jamu jamuan dan tidak membuahkan hasil, gejala halusinasi dan waham masih muncul. Pasien lalu dirawat di Yayasan Hidaya Al- Ikhlas selama ± 1 tahun, karena pasien merasa tempat tersebut kotor, pasien minta pindah ke RS Marzuki Mahdi Bogor pada bulan Maret -September 2010 dan pindah lagi ke RSKJ Dharmagraha -September 2010 sampai sekarang.
Terapi sekarang dengan obat: Clozapin (1 x ½ ) Triheksilfenidil (3x2) Amitriptilin (1x1½) Diazepam (1x1) Neurodex (1x1) Piracetam (2x seminggu) Alloanamnesa
Dua puluh lima tahun yang lalu, menurut keluarga pasien, pasien sering tertawa sendiri, ngomong sendiri, sering berhalusinasi, & pola tidur terganggu. Lalu keluarga membawa pasien berobat
2. KONDISI MEDIS UMUM
Pasien mengeluh bahwa kakinya terasa tegang dan pernah didiagnosis osteoporosis oleh dokter Sp. Ortopedi. Pasien juga merasa matanya kabur untuk membaca walaupun baru mengganti kacamata. Pasien juga merasa lemah setiap hari.
3. RIWAYAT PENGOBATAN Riwayat perawatan :
o RS Pusat Jiwa di Palembang selama ± 1 tahun
o Yayasan Rehabilitasi Parung Bogor selama ± 1½ tahun
o RS Marzuki Mahdi Bogor selama ± 7 bulan (Maret-September 2010) o RSJ Dharma Graha : September 2010 – sekarang
4. Kondisi medis umum
Pasien waktu kecil (bayi usia 1 bulan) pernah beberapa kali kejang dan menurut cerita keluarga pasien itu epilepsi.
5. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )
Riwayat merokok sejak sekolah (SMP) dan pasien dapat menghisap 1-2 bungkus rokok per hari namun di RS Dharma Graha hanya 8 batang sehari. Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat masa prenatal dan perinatal
Pasien di beritahukan oleh kakak pasien bahwa pasien lahir normal.
2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).
Pasien pernah mengalami kejang beberapa kali dan menurut keluarga pasien itu epilepsi.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun).
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Pasien bersekolah di TK dan SD Taman Siswa. Menurut keterangan pasien, sekolah di TK selama 3 tahun, dan SD 7 tahun. Saat TK pasien pernah tidak naik kelas 1 kali, saat SD 1 kali (kelas 1 ke kelas 2).
4. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).
Pasien menempuh pendidikan SMP Taman Siswa selama 3 tahun, kemudian melanjutkan studinya di SMA Xaverius sampai kelas dua, tidak naik kelas dua kali. Setelah naik kelas dua pasien pindah sekolah di kota Bandung. Pasien memiliki banyak teman dan suka bermain dan kumpul bersama.
5. Riwayat pendidikan
Setelah menyelesaikan pendidikan SMAnya, pasien melanjutkan kuliah di Universitas Sriwijaya fakultas Ekonomi selama 1 tahun (D1), namun tidak selesai. Pernah kursus di Multi Media Jakarta dengan metode ‟home school‟ dan lulus.
Pernah kursus bahasa inggris di salah satu pusat pendidikan di Palembang dengan metode „home school‟ dan tidak lulus.
6. Riwayat pekerjaan
Mengaku pernah bekerja menjadi komisaris perusahaan ekspor impor kayu dan bingkai milik orang tua pasien.
7. Riwayat perkawinan dan psikoseksual
Pasien menikah pada tahun 1979 dan memiliki seorang anak laki-laki tahun 1980. Empat tahun kemudian, tahun 1983, pasien bercerai dengan istrinya dengan alasan istrinya tidak mencintai pasien lagi. Mantan istrinya menikah dan bercerai lagi.
8. Riwayat keagamaan
Pasien beragama Islam, berasal dari keluarga beragama. Pasien mengaku sudah tidak melakukan sholat karena keadaan kakinya yang sakit, sehingga tidak dapat berlutut dan memakai sarung.
9. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.
10. Riwayat aktivitas sosial
Pada saat masa SD, SMP, SMA suka bermain dan berkumpul bersama teman teman sekolah.
Selama di rumah sakit, pasien menghabiskan waktu sehari-hari di sekitar kamar, tidak mengikuti kegiatan-kegiatan di rumah sakit, karena alasan kakinya yang sakit. Pasien jarang mengobrol dengan pasien lainnya di rumah sakit.
11. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara
Orangtua: Bapak (M.Zein) (75th) dan ibu (Suriah) (80th) meninggal ± tahun
1999 (ayah lebih dahulu)
Kakak pertama, Juariah (66 th), berkeluarga, memiliki anak 5, meninggal
karena kanker
Kakak kedua, Nurbaeti (64 th), berkeluarga dan sudah memiliki cucu
Kakak keempat, Zainah, meninggal muda umur 20an karena hanyut di sungai
dan mengidap epilepsi
Pasien menikah tahun 1979, bercerai tahun 1983
Anak pasien, Muhamad Fadlulah, meninggal tahun 2008, umur 28 tahun
karena sakit jantung
12. Genogram
Keterangan:
Pasien ? Tidak beridentitas
Laki laki X Meninggal
Perempuan Cerai
13. Riwayat situasi hidup sekarang
Pasien sebenarnya merasa tidak betah berada di RSJ Dharma Graha karena berisik terutama pada saat malam hari, namun sadar bahwa di rumah sakit dapat minum obat secara teratur sehingga halusinasi tidak muncul.
14. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien tahu bahwa dirinya sedang dirawat di rumah sakit jiwa karena halusinasinya. Pasien berharap agar tidak ada orang yang memiliki penyakit sepertinya.
Pasien menyesali dan menganggap sakitnya disebabkan oleh salah pengobatan oleh karena ayahnya membawa pasien ke psikiater (dr. Ahmad Ardiman). Pasien
menyesali kenapa cita-citanya dihalangi gangguan jiwa, dan sekarang juga mengeluh tidak ada yang menolongnya karena keponakan pasien sibuk dan membayangkan jika anaknya masih hidup, hidupnya pasti lebih baik.
Pasien menganggap dirinya dulu bebas sekarang seperti dikekang dan tidak leluasa, pasien sangat ingin bebas lagi. Pasien pernah mencoba bunuh diri karena putus asa dan merasa dipaksa untuk berobat di jawa.
15. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup
Pasien merasa tidak ada tujuan hidup, karena sudah tidak ada anak yang dianggap sebagai motivasi untuk bekerja dan istri yang sudah bercerai.
16. Persepsi keluarga terhadap pasien
III. STATUS MENTALIS
A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan
Pria, usia 58 tahun, berpenampilan lebih tua dari usianya, terlihat kurus, menggunakan kaos putih dan celana pendek berwarna hitam. Rambut pendek warna hitam dan beruban, jenggot dan kumis tercukur. Secara umum perawatan diri cukup baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien bersikap sopan dan duduk tidak tenang karena pasien merasa kakinya kaku seperti terjepit dan tidak nyaman, diikuti dengan kedua tangan sering mengusap lutut kanan dan kirinya serta membenarkan posisi kacamata. Pasien merasakan ketidaknyamannan ini mulai setelah mendapat terapi oleh psikiater pertama kali. Karena kakinya terasa kaku dan merasa tidak seimbang kalau berdiri lama, pasien meminta bantuan perawat untuk mandi dan berganti pakaian.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa.
B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)
1. Mood : Eutimik
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Serasi
C. Bicara
Pasien berbicara spontan dalam menjawab pertanyaan, artikulasi jelas, lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi variatif, volume suara cukup. Isi pembicaraan dapat dimengerti oleh pemeriksa.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi auditorik:
Pasien merasa seolah-olah berbicara dengan Bi Jum, orang yang ada di warung kopi dekat rumah pasien.
Pasien mendengar seorang warga Jepang, teman ayah pasien, memberikan hadiah uang trilyunan rupiah kepada pasien, yang pasien yakini hingga menawarkan uang kepada keluarganya.
2. Halusinasi visual:
Pasien merasa seperti ada orang yang masuk mobil, lalu ingin menabrakkan mobil itu ke dirinya
3. Ilusi : -4. Derealisasi : -5. Depersonalisasi :
-E. PIKIRAN
1. Proses Pikir : Produktivitas : Cukup Kontinuitas pikiran : Cukup
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir :
Waham kejar : Pernah ada (pasien merasa bahwa ada orang yang ingin membunuhnya) dan 3 tahun terakhir sudah tidak pernah lagi karena minum obat secara teratur.
Waham bizzare : tidak ada
Waham kebesaran : tidak ada
Waham somatik : tidak ada
Gagasan bunuh diri : tidak ada
Phobia : tidak ada
Ideas of reference : tidak ada Obsesi dan Kompulsi : tidak ada
3. Bentuk Pikir
Asosiasi longgar : tidak ada
Flight of ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Ekolalia : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
F. FUNGSI INTELEKTUAL ( SENSORIUM DAN KOGNITIF )
Compos mentis, kesiagaan baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik.
ii. Fungsi kognitif 1. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RS Dharma Graha.
c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, dan perawat, dan nama teman-temannya.
2. Daya Ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dan pengalaman waktu sekolah.
b. Daya ingat jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat tahun perawatan pertama di RS Dharma Graha.
c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menyebutkan makanan tadi pagi, namun lupa saat ditanya makanan kemarin.
d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik tiga kata yang diucapkan pemeriksa, JAKARTA, KACAMATA, SURABAYA.
3. Konsentrasi dan Perhatian
Kurang baik. Pasien dapat menghitung 100-7 sebanyak 2 kali, 100-3 sebanyak 4 kali.
4. Kemampuan membaca dan menulis
Baik. Pasien dapat menulis huruf MAWAR dan JINGGA, dan membaca tulisannya dengan baik.
5. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam (11.10) seperti yang diminta pemeriksa serta dapat memperlihatkan arah jarum panjang dan pendek dengan baik sekalipun panjang dan pendek jarumnya hampir sama.
Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa “Berakit rakit dahulu berenang renang ketepian” sebagai “bersusah susah dahulu bersenang senang kemudian” dan, “Tong kosong nyaring bunyinya” sebagai “banyak bicara tetapi tidak ada ilmunya”. Pasien juga masih bisa mengerti ungkapan “rendah hati” sebagai “orang kaya tetapi tidak sombong” dan “panjang tangan” sebagai “suka mencuri” .
7. Inteligensi dan kemampuan Informasi
Baik. Pasien bisa menyebutkan nama gubernur Jakarta sekarang dan presiden Indonesia.
G. PENGENDALIAN IMPULS
Selama wawancara, tampak pasien melakukan kegiatan yang berurutan dan berulang-ulang: setengah berdiri untuk membetulkan posisi duduk, lalu mengangkat satu kaki ke kursi, kaki diturunkan, setelah itu kedua tangan dikaitkan dan menyusuri rambut dari depan ke belakang. Pasien berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.
H. DAYA NILAI DAN TILIKAN
1. Daya Nilai Realita:
Discriminitive insight : baik Discriminative judgement : baik
Kesadaran : compos mentis
2. Tilikan
Insight baik, derajat VI. Pasien menyadari akan penyakitnya dan berusaha untuk berobat.
I.
TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS Secara umum pasien dapat dipercaya.IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
Tinggi Badan : 163 cm Berat Badan : 50 kg IMT : 18,80 kg/mm2 (Normal) Suhu : 36,5°C Pernafasan : 20 x / menit Nadi : 80 x / menit Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam beruban,
tidak mudah dicabut
Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis
-/- Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan
Jantung :
o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru-Paru :
o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : vesikuler, ronkhi , wheezing
-/- Abdomen :
o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Extremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat
Kesan : Pemeriksaaan internis dalam batas normal.
C.
Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Nervus cranialis : dalam batas normal
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+
Sensorik : baik
Motorik : baik
Fungsi serebelum & koordinasi: baik
Refleks patologis :
-/- Refleks fisiologis : +/+
Tanda efek ekstrapiramidal : tremor -, bradikinesia -. rigiditas - , Tardif Diskinesia + (mengecap), akatisia + (kaki-tangan)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien, Tn. AH, laki-laki berusia 58 tahun, agama Islam, sudah menikah dan bercerai, pendidikan terakhir SMA, dirawat di RSJK Dharma Graha sejak September 2010. Sebab utama pasien dirawat:
o Untuk melanjutkan terapi dari rumah sakit sebelumnya (RS Marzuki Mahdi,
Bogor) dengan halusinasi yang sudah lama (pasien merasa ada yang ingin menabrakkan mobil ke dirinya)
o Keluarga sudah tidak sanggup lagi untuk merawat pasien karena keluarga
sibuk
Awal gejala timbul pada tahun 1987. Pasien suka tertawa sendiri, bicara sendiri, berhalusinasi dan pola tidur terganggu. Sejak saat itu, keluarga membawa pasien untuk berobat ke berbagai tempat, mulai dari rawat jalan RS Jiwa di Palembang hingga ke RS Marzuki Mahdi di Bogor
Berdasarkan autoanamnesa yang dilakukan, didapatkan gejala bermakna:
Waham kejar (pasien merasa bahwa ada orang yang ingin membunuhnya) Halusinasi auditorik (Pasien merasa seolah-olah berbicara dengan Bi Jum,
orang yang ada di warung kopi dekat rumah pasien; pasien mendengar seorang warga Jepang, teman ayah pasien, memberikan hadiah uang trilyunan rupiah kepada pasien, yang pasien yakini hingga menawarkan uang kepada keluarganya)
Halusinasi visual (pasien merasa ada yang ingin menabrakkan mobil ke
dirinya)
Dari status mental sekarang didapatkan pria, usia 58 tahun, berpenampilan lebih tua dari usianya, terlihat kurus, secara umum perawatan diri cukup baik, mood eutimik, afek serasi, gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik telah menghilang, isi pikir terdapat waham kejar telah menghilang, tilikan derajat VI , reliabilitas baik, status internis dalam batas normal, status neurologis didapatkan tanda ekstrapiramidal akatisia dan tardive diskinesia.
VI. DIAGNOSIS
Pada pasien ini pernah ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Tetapi dengan terapi selama 3 tahun terakhir, gejala gejala tersebut telah hilang. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu perbaikan status mental.
Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :
AXIS I :
Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Gejala negative skizofrenia yang menonjol seperti penurunan aktivitas 2. Pernah beberapa kali mengalami episode psikotik yang jelas di masa
lampau yang memenuhi keriteria untuk diagnosis skizofrenia.
3. Sudah melampaui lebih dari 1 tahun gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang dan telah timbul sindrom negative dari skizofrenia.
4. Sementara ini tidak ditemukan dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain karena belum dilakukan pemeriksaan pencitraan dan pemeriksaan lain yang bersangkutan, tidak ada depresi kronis atau institusionalisasi yg dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu Skizophrenia Residu al (F 20.5)
Diagnosis banding gangguan mental
: Halusinosis Organik (F06)Diagnosis banding halusinosis organik (F06) karena pemeriksaan pencitraan dan pemeriksaan lain belum dilakukan. Pernah terdapat halusinasi visual dan auditorik berulang, kesadaran jernih, tidak ada peurunan fungsi intelek bermakna.
Diagnosis banding waham organik lir-skizofrenia (F06.2) karena pemeriksaan pencitraan dan pemeriksaan lain belum dilakukan. Pernah mengalami waham kejar berulang dan kesadaran dan daya ingat tidak terganggu.
AXIS II :
Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian maupun retardasi mental, oleh karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk axis II.
AXIS III :
M00-M99 penyakit sistem musculoskeletal dan jar. Ikat (Tardive
diskinesia, akathisia, dan osteoporosis).
H00-H59 penyakit mata dan adneksa (presbiopi dan katarak).
AXIS IV :
Berdasarkan auto-anamnesa, terdapat masalah dengan keluarga (pasien merasa ia menjadi beban penanggung jawabnya, kurangnya perhatian dari keluarga)
AXIS V:
Global Assessment of Functioning (GAF) scale : 41-50 (gejala berat atau disabilitas berat)
EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I: F20.5 Skizofrenia Residual
Axis II: IQ 90-100 menurut pengakuan pasien saat pemeriksaan saat sekolah. Gangguan kepribadian tidak ditemukan karena kekurangan data.
Axis III: - M00-M99 peny. Sistem musculoskeletal dan jar. Ikat (Tardive diskinesia, akathisia, dan osteoporosis)
- H00-H59 peny. Mata dan adneksa (presbiopi dan katarak)
Aksis IV: Masalah dengan keluarga (pasien merasa ia menjadi beban penanggung jawabnya, kurangnya perhatian dari keluarga)
VII. FORMULASI TERAPI
A. Psikofarmaka
Anti psikosis : Clozapine 1 x 25 mg / hari Anti kolinergik : Trihexyphenidyl 2 x 2 mg / hari
Analgetik (nyeri kaki) : Meloxicam 1 x 7,5 mg / hari (sesudah makan)
B. Non psikofarmaka
Asupan gizi seimbang (Karbohidrat 55%, protein 20%, lemak 25%) Olahraga ringan
Pemijatan kaki, merendam kaki dengan air hangat
a. Psikoterapi: supportive therapy i. Pengawasan minum obat
ii. Memberi dukungan kepada pasien
iii. Memotivasi pasien agar kontrol ke dokter spesialis jiwa secara teratur
iv. Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas seoptimal mungkin
b. Terapi Psikososial:
i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai keadaan dan penyakit pasien.
ii. Recreation therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan dan rekreasi yang diadakan.
c. Behavioural Therapy:
i. Mendengarkan musik dan menonton televisi untuk menghilangkan beban pikiran pasien.
C. RENCANA TATALAKSANA LAIN Anjuran pemeriksaan:
Konsul ke dokter spesialis Orthopedi untuk keluhan kaki sakit
o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin
o Fungsi hati: SGOT, SGPT
o Pemeriksaan Kolesterol, trigliserida
o Pemeriksaan darah perifer lengkap
o Pemeriksaan fungsi paru
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam Qua ad sanationam : Dubia ad Bonam
Time line
1987 Berobat ke psikiater untuk pertama kali Pasien suka tertawa sendiri, bicara sendiri, berhalusinasi dan pola tidurterganggu 1999 2009 Pasien dirawat di RS jiwa Palembang Pasien dirawat di Yayasan Rehabilitasi Pasien diterapi dengan jamu herbal, namun halusinasi dan waham tetap ada
2010 Pasien dirawat di RS Marzuki Mahdi Pasien cukup tenang, kooperatif, waham kadang timbul, pasien ingin pindah karena tidak nyaman 2010 -Sekarang Pasien dirawat di RS Dharma Graha Pasien tenang, afek terbatas, Waham kejar dan halusinasi tidak tampak
