LAPORAN TUTORIAL
SKENARIO B BLOK 19
Disusun oleh : Kelompok B1 Anggota
1. Felicia Ivanti Fam 2. Tatia Indira
3. Anantya D. Sophan 4. Pierre Ramandha K. 5. Retno Tharra H. 6. Indah Fitri N. 7. Ririn Tri Sabrina 8. M. Aulia M. O. PC
9. Sri Aryasatyani Binti Boonie 10. Prabashni Ramani 11. Mahardika Yantara 04111401002 04111401003 04111401004 04111401020 04111401029 04111401056 04111401076 04111401079 04111401088 04111401093 04111401078 Tutor : dr. Ani, Sp.M
PENDIDIKAN DOKTER UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013
2 KATA PENGANTAR
Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dosen
pembimbing yang telah membimbing tutorial kedua di blok 19 ini sehingga proses tutorial dapat berlangsung dengan sangat baik.
Tidak lupa penyusun mengucapkan terimakasih yang tak terhingga kepada kedua orang tua, yang telah memberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlahnya sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario B di blok 19 ini hingga selesai.
Ucapan terima kasih juga kepada para teman-teman sejawat di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya atas semua semangat dan dukungannya sehingga perjalanan blok per blok yang seharusnya sulit dapat dilewati dengan mudah.
Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan di penyusunan laporan berikutnya. Mudah-mudahan laporan ini dapat
memberikan sumbangan pengetahuan yang bermanfaat bagi kita semua.
Palembang, September 2013
3 DAFTAR ISI Kata Pengantar………. 2 DaftarIsi ………..… 3 BAB I Pendahuluan 1.1 Latar Belakang………. 4
1.2 Maksud dan Tujuan……….... 4
BAB II Pembahasan 2.1 Data Tutorial……… 5
2.2 Skenario Kasus…… ……….. 5
2.3 Paparan I. Klarifikasi Istilah...……….... 5
II. Identifikasi Masalah...………...6
III. Analisis Masalah...………... 7
IV. Learning Issues ...………...……… 21
V. Kerangka Konsep...………..29
BAB III : Penutup 3.1 Kesimpulan ...30
4 BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok mengenai Endokrin adalah blok yang berada dalam blok 19 pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai kelainan kulit pada bagian epidermis yang didiagnosis Impetigo Krustosa.
1.2 Maksud danTujuan
Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari scenario ini.
5
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Ani, Sp.M
Moderator : Ririn Tri Sabrina Sekretaris Papan : M. Aulia M.O.P.C Sekretaris Meja : Anantya D. Sophan Hari, Tanggal : Senin, 2 September 2013
Rabu, 4 S2013
Rule Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat(aktif). 3. Dilarang makan dan minum.
2.2. Skenario Kasus
Otoy, 4 tahun, dibawa orang tuanya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutup keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu.
Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu. Dalam 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. Saudara kembar Otoy, Oboy, Juga pernah menderita sakit yg sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rumah
dan malas bila disuruh mandi.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : sadar dan kooperatif
Vital sign : Nadi: 88x, RR: 20x, Suhu: 37,0oC Keadaan Spesifik :
KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan.
6 Status Dermatologikus:
Regio extremitas inferior dextra et sinistra:
Plak eritem multiple, bulat lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan.
2.3 Paparan
I. Klarifikasi Istilah
1. Bercak merah : Warna kemerahan pada kulit 2. Keropeng : Sama dengan krusta
3. Lepuh : Vesikel khususnya bulat
4. Plak eritem multiple : Lesi kulit yg superficial padat dan menonjol yang berwarna kemeraahan akibat kongesti kapiler yang berjumlah lebih dari satu.
5. Nodul : Tonjolan atau nodus kecil yg padat dan dapat dikenali oleh sentuhan.
6. Lentikuler : Berkenaan atau berbentuk seperti lensa
7. Diskret : Dibuat dari bagian yg terpisah atau ditandai dengan lesi yang tidak menyatu
8. Krusta : Mengeringnya serum, darah, pus di atas kulit
II. Identifikasi Masalah
KENYATAAN
KESESUAIAN KONSEN
Otoy, 4 tahun, dibawa orang tuanya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutup keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu.
TSH
Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji
7 sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu.
Dalam 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak
disertai demam. TSH
Saudara kembar Otoy, Oboy, Juga pernah menderita sakit yg sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rumah dan malas bila disuruh mandi.
TSH
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sadar dan kooperatif
Vital sign : Nadi: 88x, RR: 20x, Suhu: 37,0oC Keadaan Spesifik :
KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan.
TSH
Status Dermatologikus:
Regio extremitas inferior dextra et sinistra:
Plak eritem multiple, bulat lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan.
8 III. Analisis Masalah
1. Otoy, 4 tahun, dibawa orang tuanya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutup keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu.
a. Apa etiologi dari bercak merah dan keropeng kekuningan disertai gatal?
Penyakit yang mempunyai gambaran klinis seperti ini antara lain impetigo, varisela, atau infeksi jamur. Pada varisela krusta kasar dan berwarna coklat tua, penyebabnya adalah virus varisela zoster, sedang pada infeksi jamur gambarannya terdapat penyembuhan di tengah lesi. Bercak merah yang menjadi keropeng kekuningan adalah gambaran klinis impetigo, etiologi dari impetigo pada negara-negara industri biasanya adalah S. aureus, sedang pada negara-negara berkembang biasanya adalah Streptokokus grup A. Kadang-kadang dapat disebabkan oleh infeksi campuran streptokokus dan stafilokokus.
b. Apa mekanisme dari bercak merah, keropeng kekuningan disertai gatal?
Kulit yang intak resisten terhadap kolonisasi atau impetigenisasi, kemungkinan tidak adanya reseptor fibronectin untuk asam teichoic moieties pada S.aureus dan group
streptococcus yang menyebabkan lesi.
Penyakit ini mengenai kulit lapisan superfisial (epidermis). Masuknya kuman melalui mikro lesi di kulit dan menular, mengeluarkan racun eksfoliatif serta mengandung protease serin yang bekerja pada desmoglein 1, yaitu suatu ikatan peptide yang penting yang terikat pada molekul yang menahan sel epidermal secara bersamaan. Proses ini memungkinkan bakteri untuk menyebar di bawah stratum epidermis terpisah dari stratum granulosum. Lesi yang besar kemudian terbentuk pada epidermis tampak vesikel subkornea berisi sel-sel radang yaitu leukosit. Pada dermis tampak sebukan sel-sel radang ringan dan pelebaran ujung-ujung pembuluh darah (menimbulkan kemerahan).
Vesikel dengan dinding tipis dan mudah pecah, serum yang keluar dari vesikel kemudian mongering menyebabkan terbentuknya krusta (keropeng).
9
- Musim: musim panas atau cuaca panas yang lembab
- Kebersihan/higiene: kebersihan yang kurang dan higiene yang buruk - Kontak langsung dengan penderita
c. Apa makna klinis dari ‘4 hari yang lalu’?
Berarti infeksi telah terjadi di epidermis dan masih dalam tahap akut.
Lesi impetigo biasanya muncul 7-14 hari setelah terinfeksi. Pada kasus ini penderita mempunyai riwayat kontak dengan saudaranya yang juga menderita penyakit ini 10 hari yang lalu.
2. Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu.
a. Bagaimana predileksi dari penyakit ini?
Predileksinya adalah pada bagian tubuh yang lebih terbuka seperti wajah, yakni lubang hidung dan mulut (karena di anggap sebagai sumber infeksi), tangan, leher, dan ekstremitas.
Sekitar 30% dari populasi bakteri pathogen ini berkoloni di daerah nares anterior. Bakteri dapat menyebar dari hidung ke kulit yang normal dalam 7-14 hari.
Impetigo merupakan proses radang dangkal dengan vesiko pustule unilokuler yang terdapat di antara stratum korneum dan stratum granulosum. Biasanya terdapat di dekat muara folikel rambut.
b. Mengapa lepuhnya mudah pecah?
Karena proses radang ini terletak pada lapisan epidermis yaitu lapisan paling luar dan sangat tipis.
3. Dalam 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam.
a. Mengapa muncul benjolan sebesar kelereng pada lipatan paha?
Sistem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem vaskular darah. Biasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe yang terbentuk dibawa kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah vena. Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi
10
kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari daerah itu. Telah diketahui bahwa dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada venula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe sehingga tampak benjolan.
b. Apa makna klinis dari benjolan sebesar kelereng tanpa disertai demam?
Menandakan belum terjadi komplikasi yang sangat berat sehingga memicu demam.
4. Saudara kembar Otoy, Oboy, Juga pernah menderita sakit yg sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rumah dan malas bila disuruh mandi.
a. Apa hubungan kebiasaan otoy oboy dengan keluhan pada kasus?
Impetigo krustosa sangat menular, berkembang dengan cepat melalui kontak langsung dari orang ke orang dalam kasus ini saudara kembar Otoy yang pernah menderita penyakit yang sama merupakan faktor resiko, apalagi anak-anak yang selalu bermain, makan, tidur, memakai barang yang sama bersama. Impetigo banyak terjadi pada musim panas dan cuaca yang lembab. Pada anak-anak sumber infeksinya yaitu binatang peliharaan, kuku tangan yang kotor, anak-anak lainnya di sekolah, daerah rumah kumuh.
Dari kebiasaan otoy yang sering bermain diluar ini bisa menyebabkan kuku tangan Otoy yang kotor sehingga menjadi faktor resiko hygiene yang buruk ditambah lagi kebiasaan malas bila disuruh mandi sehingga menjadi sumber infeksi dari bakteri Steptococcus.
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sadar dan kooperatif
Vital sign : Nadi: 88x, RR: 20x, Suhu: 37,0oC Keadaan Spesifik :
KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan.
11 HASIL PEMERIKSAAN KEADAAN NORMAL INTERPRETASI
Keadaan umum: sadar dan kooperatif
Compos mentis Compos mentis (Normal)
Vitas sign: Nadi : 88x/menit RR : 20x/menit Suhu : 37,0oC Nadi : 80-150x/menit RR : 20-30 x/menit Suhu : 36,5-37,5 oC Normal Keadaan spesifik: KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan
Tidak terjadi pembesaran / pembengkakan.
Adenopati (Abnormal)
b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik ? (sama dengan mekanisme pembesaran KGB)
6. Status Dermatologikus:
Regio extremitas inferior dextra et sinistra:
Plak eritem multiple, bulat lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan.
a. Bagaimana interpretasi dari status dermatologikus?
-Plak (plaque) adalah peninggian di atas permukan kulit, permukaannya rata dan berisi zat padat (biasanya infiltrate), diameternya 2 cm atau lebih. Contohnya papul yang melebar atau papul papul yang berkonfluensi
-Eritem = kemerahan
-Bulat lentikuler = bentuk bulat seperti lensa
12 7. How to diagnose?
Anamnesis ditegakkan dengan keluhan dan gambaran klinis dermatologi: - Gatal
- Kemerahan : Vasodilatasi pembuluh darah akibat inflamasi - Bintil-bintil yang cepat pecah :Penumpukan cairan pada lapisan epidermis - Keropeng tebal :bintil-bintil yang pecah dan mongering
Pasien ditanyakan riwayat penyakitnya, riwayat penyakit penyerta, riwayat tempat tinggal, status ekonomi dan kebiasaan sehari-hari.
Penyakit ini tidak disertai gejala umum, hanya terdapat pada anak. Tempat predileksi di muka, yakni di sekitar lubang hidung dan mulut karena dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat memecah sehingga jika penderita datang berobat yang terlihat ialah krusta tebal berwarna kuning seperti madu. Jika dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Sering krusta menyebar ke perifer dan sembuh di bagian tengah.
Pemeriksaan fisik
- Krusta tebal :bintil pecah dengan atau tanpa perlakuan dan mongering - Dasar erosi :akibat mendapat perlakuan (garukan)
Pada pemeriksaan lokalisasi dan efloresensi dari penyakit ini diperoleh bahwa lesi penyakit ini biasanya terdapat pada daerah yang terpajan, terutama wajah, tangan, leher dan ekstremitas.Sementara efloresensi / sifat-sifatnya berupa macula eritematosa miliar sampai lentikular, krusta kuning kecoklatan, berlapis-lapis, mudah diangkat.
Dari gambaran klinis status dermatologi dan anamnesis sudah dapat menegakkan 60-80% diagnosis. Namun, untuk lebih memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya.
8. Apa saja pemeriksaan penunjang lainnya yang dibutuhkan untuk memastikan diagnosis ?
1) Gram-stain
Bila diperlukan dapat memeriksa isi vesikel dengan pengecatan gram untuk menyingkirkan diagnosa banding dengan gangguan infeksi gram negatif. Bisa dilanjutkan
13
dengan tes katalase dan koagulase untuk membedakan antara Staphylokokus dan Streptokokus. Pada pewarnaan gram akan memperlihatkan neutrofil dengan kuman gram-positif di dalam rantai atau kelompok
2) Kultur bakteri
Kultur akan memperlihatkan S.aureus, kebanyakan merupakan kombinasi dengan S.pyogenes atau GABHS yang lain, tetapi kadang timbul sendiri. Kultur bakteri juga dapat dilakukan untuk mengidentifikasi methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), jika lesi imeptigo pecah, jika ada glomerulonefritis poststreptokokus. Eksudat diambil dari bawah krusta untuk dilakukan kultur. Kultur bakteri pada lubang hidung terkadang dibutuhkan untuk menentukkan seseorang S.aureus karier atau bukan. Jika pada kultur tersebut negatif dan penderita persisten terhadap timbulnya impetigo, maka kultur bakteri harus dilakukan pada aksila, faring dan perineum. Pada penderita dengan status S.aureus karier yang negatif dan tidak mempunyai faktor predisiposisi dapat dilakukan pemeriksaan level serum IgM. Pemeriksaan level serum IgA, IgM, dan IgG juga dapat dilakukan untuk mengetahui imunodefisiensi yang lain.
3) Pemeriksaan Laboratorium
Pada darah tepi terdapat leukositosis pada hampir 50% kasus impetigo, terutama pada infeksi yang disebabkan streptokok. Level Anti DNAase (Antideoksiribonuklease) B meningkat cukup signifikan pada pasien impetigo streptokok. Urinalisis perlu dilakukan untuk mengevaluasi glomerulonefritis poststreptokokus jika pada pasien timbul edema dan hipertensi. Hematuria, proteinuria, cylindruria merupakan indikator terlibatnya ginjal.
4) Pemeriksaan lainnya
Selain itu dapat juga dilakukan biakan bakteriologis eksudat besi; biakan sekret dalam media agar darah, dilanjutkan dengan tes resistensi. Biopsi dapat diindikasikan.
Tes yang lainnya berupa :
- Titer Antistreptolysin-O (ASO) memberikan positif lemah terhadap streptokokus, tapi ini jarang dilakukan.
- Streptozyme : positif untuk Streptokokus, tapi jarang dilakukan
14
Berupa peradangan superfisial folikel pilosebasea bagian atas. Terbentuk bula atau vesikopustula subkornea yang berisi kokus serta debris berupa leukosit dan sel epidermis. Pada lapisan dermis didapatkan reaksi peradangan ringan berupa dilatasi pembuluh darah, edema, dan infiltrasi PMN.
9. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini ? 1. Dermatitis atopi
Lesi gatal yang bersifat kronik dan berulang, kering; pada orang dewasa dapat ditemukan likenifikasi pada daerah fleksor ekstremitas. Sedangkan pada anak sering berlokasi pada daerah wajah dan ekstremitas ekstensor.
2. Dermatofitosis
Lesi kemerahan dan bersisik dengan bagian tepi yang aktif agak meninggi; dapat berbentuk vesikel, terutama berlokasi di kaki.
3. Ektima
Lesi berkrusta yang menutupi ulkus, jarang berupa erosi; lesi menetap berminggu-minggu dan dapat sembuh dengan meyisakan jaringan perut jika infeksi meluas hingga ke dermis. 4. Skabies
Lesi terdiri dari terowongan dan vesikel yang kecil; gatal pada daerah lesi saat malam hari merupakan gejala yang khas.
5. Varisela
Vesikel berdinding tipis, ukuran kecil, pada daerah dasar yang eritem yang awalnya berlokasi di badan dan menyebar ke wajah dan ekstremitas; vesikel pecah dan
membentuk krusta; lesi dengan tingkatan berbeda dapat muncul pada saat yang sama.
10. Apa Working Diagnosis pada kasus ini ? Impetigo Krustosa
11. Bagaimana patogenesis impetigo krustosa ?
Impetigo krustosa dimulai ketika trauma kecil terjadi pada kulit normal sebagai portal of entry yang terpapar oleh kuman melalui kontak langsung dengan pasien atau dengan seseorang menjadi carrier. Kuman tersebut berkembang biak dengan baik di kulit dan akan menyebabkan terbentuknya lesi dalam satu sampai dua minggu. Cara infeksi impetigo krustosa ada 2, yaitu infeksi primer dan sekunder.
15
Infeksi primer
Infeksi primer biasanya terjadi pada anak-anak. Awalnya kuman menyebar melalui hidung ke kulit normal; (kira-kira 11 hari) kemudian berkembang menjadi lesi pada kulit. Lesi biasanya timbul di atas kulit wajah atau ekstremitas setelah trauma.
Infeksi sekunder
Terjadi apabila telah ada penyakit kulit yang lain sebelumnya (impetignisasi) seperti dermatitis atopic, dermatitis stasis, psoriasis vulgaris, SLE kronik, pioderma gangrenosum, herpes simpleks, herpes zoster, varisela, pedikulosis, scabies,
Impetigo krustosa biasanya terjadi akibat trauma superfisialis dan robekan pada epidermis, akibatnya kulit yang mengalami trauma tersebut menghasilkan suatu protein yang mengakibatkan bakteri dapat melekat dan membentuk suatu infeksi impetigo krustosa. Penyakit ini sangat menular, berkembang dengan cepat melalui kontak langsung melalui orang ke orang.
12. Bagaimana epidemiologi dari impetigo krustosa?
Impetigo ini merupakan 70% dari pioderma. Terjadinya penyakit impetigo krustosa di seluruh dunia tergolong relatif sering. Penyakit ini banyak terjadi pada anak - anak kisaran usia 2-5 tahun dengan rasio yang sama antara laki-laki dan perempuan. Di Amerika, impetigo merupakan 10% dari penyakit kulit anak yang menjadi penyakit infeksi kulit bakteri utama dan penyakit kulit peringkat tiga terbesar pada anak. Di Inggris kejadian impetigo pada anak sampai usia 4 tahun sebanyak 2,8% pertahun dan 1,6% pada anak usia 5-15 tahun. Impetigo krustosa banyak terjadi pada musim panas dan daerah lembab, seperti Amerika Selatan yang merupakan daerah endemik dan predominan, dengan puncak insiden di akhir musim panas. Anak-anak prasekolah dan sekolah paling sering terinfeksi. Pada usia dewasa, laki-laki lebih banyak dibanding perempuan.
13. Apa saja factor resiko impetigo krustosa ? -Usia
Impetigo krustosa hanya dijumpai pada anak, paling banyak rentang usia 2-6 tahun -Musim panas atau udara yang lembab
-Hunian padat
16 -Telah ada penyakit lain di kulit
Terjadi kerusakan di epidermis sehingga memudahkan terjadinya infeksi
-Keadaan yang mengganggu integritas epidermis kulit seperti gigitan serangga, herpes simpleks, varisela, abrasi, atau luka bakar.
-Ada penyakit penyerta: Anemia dan malnutrisi
14. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus ini ? A. Umum dan Pencegahan
o Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit.
o Menindaklanjuti luka akibat gigitan serangga dengan mencuci area kulit yang terkena untuk mencegah infeksi.
o Mengurangi kontak dekat dengan penderita
o Bila diantara anggota keluarga ada yang mengalami impetigo diharapkan dapat melakukan beberapa tindakan pencegahan berupa:
- Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air mengalir serta membalut lesi.
- Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak menggunakan peralatan harian bersama-sama.
- Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah itu mencuci tangan sampai bersih.
- Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat lesi. - Memotivasi penderita untuk sering mencuci tangan.
B. Khusus
Pada prinsipnya, pengobatan impetigo krustosa bertujuan untuk memberikan kenyamanan dan perbaikan pada lesi serta mencegah penularan infeksi dan kekambuhan.
1. Terapi Sistemik
Pemberian antibiotik sistemik pada impetigo diindikasikan bila terdapat lesi yang luas atau berat, limfadenopati, atau gejala sistemik.
a. Pilihan Pertama (Golongan ß Lactam) Golongan Penicilin (bakterisid)
o Amoksisilin+ Asam klavulanat
Dosis 2x 250-500 mg/hari (25 mg/kgBB) selama 10 hari. Golongan Sefalosporin generasi-ke1 (bakterisid)
17
Dosis 4x 250-500 mg/hari (40-50 mg/kgBB/hari) selama 10 hari. o Kloksasilin
Dosis 4x 250-500 mg/hari selama 10 hari. b. Pilihan Kedua
Golongan Makrolida (bakteriostatik) o Eritromisin
Dosis 30-50mg/kgBB/hari. o Azitromisin
Dosis 500 mg/hari untuk hari ke-1 dan dosis 250 mg/hari untuk hari ke-2 sampai hari ke-4.
2.Terapi Topikal
Penderita diberikan antibiotik topikal bila lesi terbatas, terutama pada wajah dan penderita sehat secara fisik. Pemberian obat topikal ini dapat sebagai profilaksis terhadap penularan infeksi pada saat anak melakukan aktivitas disekolah atau tempat lainnya. Antibiotik topikal diberikan 2-3 kali sehari selama 7-10 hari.
o Mupirocin
Mupirocin (pseudomonic acid) merupakan antibiotik yang berasal dari Pseudomonas fluorescent .Mekanisme kerja mupirocin yaitu menghambat sintesis protein (asam amino) dengan mengikat isoleusil-tRNA sintetase sehingga menghambat aktivitas coccus Gram positif seperti Staphylococcus dan sebagian besar Streptococcus. Salap mupirocin 2% diindikasikan untuk pengobatan impetigo yang disebabkan Staphylococcus dan Streptococcus pyogenes.
o Asam Fusidat
Asam Fusidat merupakan antibiotik yang berasal dari Fusidium coccineum. Mekanisme kerja asam fusidat yaitu menghambat sintesis protein. Salap atau krim asam fusidat 2% aktif melawan kuman gram positif dan telah teruji sama efektif dengan mupirocin topikal. o Bacitracin
Baciracin merupakan antibiotik polipeptida siklik yang berasal dari Strain Bacillus Subtilis. Mekanisme kerja bacitracin yaitu menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan menghambat defosforilasi ikatan membran lipid pirofosfat sehingga aktif melawan coccus Gram positif seperti Staphylococcus dan Streptococcus. Bacitracin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial kulit seperti impetigo.
o Retapamulin
18
ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase. Salap Retapamulin 1% telah diterima oleh Food and Drug Administraion (FDA) pada tahun 2007 sebagai terapi impetigo pada remaja dan anak-anak diatas 9 bulan dan telah menunjukkan aktivitasnya melawan kuman yang resisten terhadap beberapa obat seperti metisilin, eritromisin, asam fusidat, mupirosin, azitromisin.
15. Apa saja komplikasi yang bisa terjadi pada impetigo krustosa?
1. Infeksi dapat menyebar di luar kulit dan bagian tubuh yang lain. Terjadinya bekas luka dan kerusakan pada kulit
2. Ektima
Impetigo yang tidak diobati dapat meluas lebih dalam dan penetrasi ke epidermis menjadi ektima. Ektima merupakan pioderma pada jaringan kutan yang ditandai dengan adanya ulkus dan krusta tebal.
3. Selulitis dan Erisepelas
Impetigo krustosa dapat menjadi infeksi invasif menyebabkan terjadinya selulitis dan erisepelas, meskipun jarang terjadi. Selulitis merupakan peradangan akut kulit yang mengenai jaringan subkutan (jaringan ikat longgar) yang ditandai dengan eritema setempat, ketegangan kulit disertai malaise, menggigil dan demam. Sedangkan erisepelas merupakan peradangan kulit yang melibatkan pembuluh limfe superfisial ditandai dengan eritema dan tepi meninggi, panas, bengkak, dan biasanya disertai gejala prodromal
4. Glomerulonefritis Post Streptococcal
Komplikasi utama dan serius dari impetigo krustosa yang umumnya disebabkan oleh Streptococcus group A beta-hemolitikus ini yaitu glomerulonefritis akut (2%-5%).
Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak usia kurang dari 6 tahun. Tidak ada bukti yang menyatakan glomerulonefritis terjadi pada impetigo yang disebabkan oleh Staphylococcus. Insiden glomerulonefritis (GNA) berbeda pada setiap individu, tergantung dari strain potensial yang menginfeksi nefritogenik. Faktor yang berperan penting atas terjadinya GNAPS yaitu serotipe Streptococcus strain 49, 55, 57,dan 60 serta strain M-tipe 2. Periode laten berkembangnya nefritis setelah pioderma streptococcal sekitar 18-21 hari. Kriteria diagnosis GNAPS ini terdiri dari hematuria makroskopik atau mikroskopik, edema yang diawali dari regio wajah, dan hipertensi.
19
Sebuah kelainan inflamasi yang dapat terjadi karena komplikasi infeksi streptokokus yang tidak diobati strep throat atau scarlet fever. Kondisi tersebut dapat mempengaruhi otak, kulit, jantung,dan sendi tulang.
6. Pneumonia.
Pneumonia merupakan penyakit ynag banyak ditemui setiap tahun. Penyakit ini biasa terjadi pada perokok dan seseorang yang menggunakan obat yang menekan sistem imunitas.
7. Infeksi Methicilin- resistant staphylococcus aureus (MRSA).
MRSA adalah sebuah strain bakteri stafilokokus yang resisten terhadap sejumlah antibiotik. MRSA dapat menyebabkan infeksi serius pada kulit yang sangat sulit diobati. Infeksi kulit dapat dimulai dengan sebuah eritem, papul, atau abses yang mengeluarkan pus. MRSA juga dapat menyebabkan pneumonia dan bakterimia.
8. Osteomielitis
Sebuah inflamasi pada tulang disebabkan bakteri. Inflamasi biasanya berasal dari bagian tubuh yang lain yang berpindah ke tulang melalui darah.
9. Meningitis
Sebuah inflamasi pada membran dan cairan serebrospinal yang melingkupi otak dan medula spinalis. Meningitis merupakan sebuah penyakit serius yang dapat mempengaruhi kehidupan dan menghasilkan komplikasi permanen seperti koma, syok, dan kematian.
16. Bagaimana pencegahan pada kasus ini?
Kebersihan sederhana dan perhatian terhadap kecil dapat mencegah timbulnya impetigo. Seseorang yang sudah terkena impetigo atau gejala-gejala infeksi/peradangan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS) perlu mencari perawatan medik dan jika perlu dimulai dengan pemberian antibiotik secepat mungkin untuk mencegah menyebarnya infeksi ini ke orang lain. Penderita impetigo harus diisolasi, dan dicegah agar tidak terjadi kontak dengan orang lain minimal dalam 24 jam setelah pemberian antibiotik. Pemakaian barang-barang atau alat pribadi seperti handuk, pakaian, sarung bantal dan seprai harus dipisahkan dengan orang-orang sehat. Pada umumnya akhir periode penularan adalah setelah dua hari permulaan pengobatan, jika impetigo tidak menyembuh dalam satu minggu, maka harus dievaluasi.
17. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
20
beberapa minggu. Sesudah itu, impetigo cenderung sembuh sendiri, kecuali bila terdapat kelainan kulit yang mendasarinya, seperti eksema. Jarang sekali timbul komplikasi selulitis atau bakteriemia. Gejala sisa yang berat adalah nefritis.
Secara umum prognosis dari penyakitini adalah baik jika dilakukan pengobatan yang teratur, meskipun dapat pula komplikasi sistemik seperti glomerulonefritis dan lain-lain. Lesi mengalami perbaikan setelah 7-10 hari pengobatan.
18. Bagaimana kompetensi dokter umum untuk kasus ini ? Tingkat IV
Mampu membuat diagnosis klinik berdasar pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan. Dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.
21 2.4 Learning Issue
IMPETIGO
I. DEFINISI
Impetigo adalah suatu infeksi/peradangan kulit yang terutama disebabkan oleh bakteri Streptococcus pyogenes, yang dikenal dengan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS). Kadang-kadang disebabkan oleh bakteri lain seperti Staphylococcus aureus pada isolasi lesi impetigo.
II. ETIOLOGI
Penyebab impetigo adalah bakteri pyogenes yaitu Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS), atau terkadang dapat juga disebabkan oleh Streptococcus aureus. (1,3,4,5,6)
III. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, kurang lebih 9 – 10 % dari anak-anak yang datang ke klinik kulit menderita impetigo. Perbandingan antara jenis kelamin laki-laki dan
perempuan adalah sama. Impetigo lebih sering menyerang anak-anak, jenis yang terbanyak (kira-kira 90%) adalah impetigo bullosa yang terjadi pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun. (3)
IV. KLASIFIKASI
Impetigo diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu: 1. Impetigo krustosa
2. Impetigo bulosa V. SINONIM
Impetigo krustosa disebut juga impetigo kontagiosa, impetigo vulgaris, dan impetigo Tillbury Fox, sedangkan impetigo bulosa disebut juga impetigo vesiko-bulosa, dan cacar monyet.
VI. PATOFISIOLOGI
Impetigo adalah infeksi yang disebabkan oleh Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS) atau Streptococcus aureus. Organisme tersebut masuk melalui kulit yang terluka melalui transmisi kontak langsung. Setelah infeksi, lesi yang baru mungkin terlihat pada pasien tanpa adanya kerusakan pada kulit. Seringnya lesi ini menunjukkan beberapa kerusakan fisik yang tidak terlihat pada saat dilakukan pemeriksaan. Impetigo memiliki lebih dari satu bentuk. Beberapa penulis menerangkan perbedaan bentuk impetigo dari strain Staphylococcus yang
22
menyerang dan aktivitas eksotoksin yang dihasilkan.
Streptococcus masuk melalui kulit yang terluka dan melalui transmisi kontak langsung, setelah infeksi, lesi yang baru mungkin terlihat pada pasien tanpa adanya kerusakan pada kulit. Bentuk lesi mulai dari makula eritema yang
berukuran 2 – 4 mm. Secara cepat berubah menjadi vesikel atau pustula. Vesikel dapat pecah spontan dalam beberapa jam atau jika digaruk maka akan
meninggalkan krusta yang tebal, karena proses dibawahnya terus berlangsung sehingga akan menimbulkan kesan seperti bertumpuk-tumpuk, warnanya
kekuning-kuningan. Karena secara klinik lebih sering dilihat krusta maka disebut impetigo krustosa. Krusta sukar diangkat, tetapi bila berhasil akan tampak kulit yang erosif.
Impetigo bulosa adalah suatu bentuk impetigo dengan gejala utama berupa lepuh-lepuh berisi cairan kekuningan dengan dinding tegang, terkadang tampak
hipopion.
Mula-mula berupa vesikel, lama kelamaan akan membesar menjadi bula yang sifatnya tidak mudah pecah, karena dindingnya relatif tebal dari impetigo krustosa. Isinya berupa cairan yang lama kelamaan akan berubah menjadi keruh karena invasi leukosit dan akan mengendap. Bila pengendapan terjadi pada bula disebut hipopion yaitu ruangan yang berisi pus yang mengendap, bila letaknya di punggung, maka akan tampak seperti menggantung.
VII. GEJALA KLINIS
Gejala klinis impetigo dimulai dari munculnya kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat menyebar dan memecah dalam waktu 24 jam. Lesi yang pecah akan mengeluarkan sekret/cairan berwarna kuning encer. Lesi ini paling sering ditemukan di daerah kaki, tangan, wajah dan leher. Pada umumnya tidak dijumpai demam.
Pada awalnya, kemungkinan akan dijumpai; ruam merah yang lembut, kulit mengeras/krusta (Honey-colored crusts), gatal, luka yang sulit menyembuh. Pada impetigo bullosa, mungkin akan dijumpai gejala; demam, diare, dan kelemahan umum.
1. Impetigo Kontagiosa
Keluhan utama adalah rasa gatal. Lesi awal berupa makula eritematosa berukuran 1 – 2 mm, segera berubah menjadi vesikel dan bula. Karena dinding vesikel tipis,
23
mudah pecah dan mengeluarkan sekret seropurulen kuning kecoklatan, selanjutnya mengering membentuk krusta yang berlapis-lapis. Krusta mudah dilepaskan, dibawah krusta terdapat daerah erosif yang mengeluarkan sekret, sehingga krusta kembali menebal.
Pemeriksaan Kulit:
Lokalisasi: daerah yang terpapar, terutama wajah (sekitar hidung dan mulut), tangan, leher dan ekstremitas.
Efloresensi: makula eritematosa miliar sampai lentikular, difus, anular, sirsinar, vesikel dan bula lentikular difus, pustula miliar sampai lentikular; krusta kuning kecoklatan, berlapis-lapis, mudah diangkat.
S
2. Impetigo Bulosa
Lepuh tiba-tiba muncul pada kulit sehat, bervariasi mulai dari miliar hingga lentikular, biasanya dapat bertahan 2 – 3 hari. Berdinding tebal dan terdapat hipopion. Bila pecah menimbulkan krusta yang berwarna coklat datar dan tipis. Pemeriksaan kulit:
Lokalisasi: ketiak, dada, punggung, dan ekstremitas atas atau bawah.
Efloresensi: tampak bula dengan dinding tepal dan tipis, miliar hingga lentikular, kulit sekitarnya tidak menunjukkan peradangan, terkadang-kadang tampak
24 VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Tipe dan lokasi lesi:
Sering terjadi pada wajah (sekitar mulut dan hidung) atau dekat rentan trauma.
Makula merah atau papul sebagai lesi awal.
Lesi dengan bula yang ruptur dan tepi dengan krusta.
Lesi dengan krusta berwarna seperti madu. Vesikel atau bula.
Pustula.
Basah, dangkal, dan ulserasi eritematous. Lesi satelit.
Limphadenopaty regional. (umumnya pada impetigo kontagiosa dan jarang pada impetigo bulosa).
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium.
Pada keadaan khusus, dimana diagnosis impetigo masih diragukan, atau pada suatu daerah dimana impetigo sedang mewabah, atau pada kasus yang kurang berespons terhadap pengobatan, maka diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:
Pewarnaan gram. Pada pemeriksaan ini akan mengungkapkan adanya neutropil dengan kuman coccus gram positif berbentuk rantai atau kelompok.
Kultur cairan. Pada pemeriksaan ini umumnya akan mengungkapkan adanya Streptococcus aureus, atau kombinasi antara Streptococcus pyogenes dengan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS), atau kadang-kadang dapat berdiri sendiri. Biopsi dapat juga dilakukan jika ada indikasi.
2. Pemeriksaan Lain:
Titer anti-streptolysin-O ( ASO), mungkin akan menunjukkan hasil positif lemah untuk streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan.Streptozyme. Adalah positif untuk streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan.
X. DIAGNOSIS BANDING
25
Dermatitis atopik, Dermatitis kontak, Eritema multiforme, Herpes simpleks, Pedikulosis, Scabies, Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, Steven Johnson Syndrome, Tinea.
Keadaan lain yang menyerupai impetigo antara lain: folikulitis, erisepelas, insect bite, dermatitis eksematosa, tinea korporis, pemfigus vulgaris, dan pemfigus bullosa.
XI. PENATALAKSANAAN
Prinsip-prinsip penatalaksanaan antara lain:
1. Membersihkan luka yang lecet atau mengalami pengausan secara perlahan-lahan. Tidak boleh melakukan gosokan-gosokan pada luka terlalau dalam.
2. Pemberian mupirocin secara topical merupakan perawatan yang cukup adekuat untuk lesi yang tunggal atau daerah-daerah kecil.
3. Pemberian antibiotik sistemik diindikasikan untuk lesi yang luas atau untuk impetigo bulosa.
4. Pencucian dengan air panas seperti pada Staphylococcal Scalded Skin Syndrome diindikasikan apabila lesi menunjukkan keterlibatan daerah yang luas.
5. Diagnosis dan penatalaksanaan yang dini dapat mencegah timbulnya sikatrik dan mencegah penyebaran lesi.
6. Kebutuhan akan konsultasi ditentukan dari luasnya daerah yang terserang/terlibat dan usia pasien. Neonatus dengan impetigo bulosa memerlukan konsultasi dengan ahli neonatologi.
Medikamentosa:
Pemberian antibiotik merupakan terapi yang paling penting. Obat yang dipilih harus bersifat melindungi dan melawan koagulasi-positif Streptococcus aureus dan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS).
Kategori obat: antibiotik-antibiotik jenis topikal kurang potensial dibandingkan dengan antibiotik sistemik, tetapi pemakaiannya sebagai cadangan untuk kasus-kasus yang melibatkan lesi yang kecil atau yang berjumlah sedikit.
Kategori obat topikal:
Nama Obat Mupirocin salep (Bactroban)-DOC untuk lesi kecil dengan jumlah yang sedikit tanpa adanya lymphadenopaty
Dosis Dewasa Dioleskan 5 kali sehari pada lesi, sebelumnya lesi harus dibersihkan. Dosis Pediatri Sama seperti dosis dewasa.
26 Kontraindikasi Hipersensitivitas. Interaksi Tidak ada laporan.
Kehamilan Biasanya aman tetapi harus lebih dipertimbangkan antara manfaat dengan risikonya.
Peringatan Penggunaan dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan resistensi.
Kategori obat sistemik: terapi harus dapat mencakup semua jenis kuman patogen sesuai dengan gejala klinisnya.
Nama Obat Cephalexin (Keflex) – Sefalosporin generasi pertama yang berkerja menghambat pertumbuhan bakteri dengan cara menghambat sintesis dinding sel bakteri, pembunuh bakteri dan efektif melawan pesatnya pertumbuhan organisme yang membentuk dinding sel. Paling aktif melawan flora kulit; khususnya
digunakan untuk melindungi struktur kulit dan sebagai pencegahan pada penatalaksanaan minor.
DOC untuk kasus-kasus yang melibatkan lesi dalam jumlah besar, keterlibatan daerah-daerah yang luas atau regio lymphadenopathy.
Dosis Dewasa 250 – 500 mg peroral terbagi dalam 7 dosis. Dosis Pediatri 25 – 50 mg/KgBB.
Kontraindikasi Hipersensitif.
Interaksi Aminoglikosida meningkatkan potensi nefrotoksik.
Kehamilan Biasanya aman, tetapi harus dipertimbangkan antara manfaat dengan risiko.
Peringatan Dapat merusak ginjal.
Nama Obat Erythromycin (EES, Erythrocin, Ery-Tab) – DOC diberikan untuk pasien yang alergi terhadap penicillin atau sefalosporin. Mekanisme kerjanya menghambat sintesis protein dengan cara menstimulasi pemisahan peptidyl t-RNA dari ribosom, yang menghambat pertumbuhan bakteri.
Dosis Dewasa 250 – 500 mg per oral terbagi dalam 7 dosis. Dosis Pediatri 30 – 50 mg/KgBB per oral terbagi dalam 7 dosis. Kontraindikasi Hipersensitif, kelainan hati.
Interaksi Dapat meningkatkan toksisitas dari teopylin, digoksin, karbamazepin dan siklosforin dapat mempotensi efek anti koagulan dari warfarin, simfastatin
27
Kehamilan Biasanya aman, tetapi harus dipertimbangkan antara manfaat dan risiko. Peringatan Resistensi dapat timbul (kira-kira 30 % kasus). Hati-hati pada penyakit hati, estolate dapat menyebabkan cholestatik jaundice, efek yang kurang baik untuk traktus gastrointestinal termasuk mual, muntah yang biasa terjadi (bila diminum sesudah makan). Hentikan penggunaan jika terjadi mual, muntah, malaise, kolik abdomen dan demam.
Nama Obat Dicloxacillin (Dycill, Dynapen) – merupakan antibiotik pembunuh bakteri yang bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel. Digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus yang memproduksi
penicillinase, dapat digunakan untuk terapi pada saat diduga adanya infeksi. Sangat efektif, tetapi toleransi tubuh kurang baik jika dibandingkan dengan cephalexin. Dosis Dewasa 250 mg terbagi dalam 7 dosis.
Dosis Pediatri 20 – 50 mg/KgBB terbagi dalam 7 dosis. Kontraindikasi Hipersensitif.
Interaksi Menurunkan efektifitas kontrasepsi oral, meningkatkan efek anti koagulan; Probenecid dan Disulfiram dapat meningkatkan efek obat ini.
Kehamilan Biasanya aman, tetapi harus dipertimbangkan antara manfaat dan risiko. Peringatan Monitor pada pasien yang menggunakan obat-obat anti-koagulan, toksisitas dapat meningkatkan kerusakan ginjal.
XII. KOMPLIKASI
1. Post Streptococcus Glomerulonefritis (pada semua umur) 2. Meningitis atau sepsis (pada bayi)
3. Ektima 4. Erysipelas 5. Sellulitis 6. Bakteriemia 7. Osteomyelitis 8. Arthritis septik 9. Pneumonia 10. Limfadenitis
28
XIII. PENCEGAHAN
Kebersihan sederhana dan perhatian terhadap kecil dapat mencegah timbulnya impetigo. Seseorang yang sudah terkena impetigo atau gejala-gejala
infeksi/peradangan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS) perlu mencari perawatan medik dan jika perlu dimulai dengan pemberian antibiotik secepat mungkin untuk mencegah menyebarnya infeksi ini ke orang lain. Penderita impetigo harus diisolasi, dan dicegah agar tidak terjadi kontak dengan orang lain minimal dalam 24 jam setelah pemberian antibiotik. Pemakaian barang-barang atau alat pribadi seperti handuk, pakaian, sarung bantal dan seprai harus dipisahkan dengan orang-orang sehat. Pada umumnya akhir periode penularan adalah setelah dua hari permulaan pengobatan, jika impetigo tidak menyembuh dalam satu minggu, maka harus dievaluasi. (3,4,5,6)
XIV. PROGNOSIS
Umumnya baik
Di luar periode neonatal, pasien yang mendapatkan terapi lebih dini dan baik, akan memiliki kesempatan untuyk sembuh tanpa bekas luka atau komplikasi Insidens infeksi umum dan meningitis lebih tinggi pada neonatus
Dengan terapi yang tepat, lesi dapat sembuh sempurna dalam 7 – 10 hari Terapi antibiotik tidak dapat mencegah atau menghentikan glomerulonefritis Pada lesi yang tidak sembuh dalam 7 – 10 hari setelah diterapi, perlu
29 2.5 Kerangka Konsep
30 BAB III PENUTUPAN
3.1. Kesimpulan
Otoy, 4 tahun, dibawa orang tuanya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutup keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu, menderita Impetigo Krustosa et causa infeksi Streptococcus sp. akibat kontak dengan penderita yang sama sebelumnya dan higienitas yang buruk.
31
DAFTAR PUSTAKA
