3. Pedoman Ipsg (Edit) 80913

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO

PEDOMAN

PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN / SKP

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

PEDOMAN

TENTANG

PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

BAB I

PENDAHULUAN

1. UMUM

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit, oleh karena keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah badan pelaksanaan Ditkesad yang bertugas menyelenggarakan fungsi perumahsakitan tertinggi di jajaran TNI AD yang memberikan pelayanan kesehatan kepada anggota TNI maupun Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan keluarga serta masyarakat umum dengan Visi “ Menjadi rumaha sakit berstandar internasional, rujukan tertinggi, pendidikan utama serta kebanggaan prajurit dan masyarakat “ Seiring dengan meningkatnya kesadaran serta tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan diterbitkannya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Lampiran Keputusan Ka RSPAD Nomor Kep/SKP / / /2013

Tanggal Juni 2013

Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistim dimana rumah sakit membuat suatu pasien lebih aman yang meliputi asesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemammpuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Melalui penerapan standar – standar dan langkah – langkah menuju Keselamatan Pasien diharapkan dapat mengurangi angka kejadian kasus Insiden Keselamatan Pasien (IKP) di rumah sakit. Walaupun hal ini baru merupakan tahapan awal dari rangkaian proses yang panjang (never ending process) dan upaya ‘membangun budaya’ di lingkungan rumah sakit tetap juga membutuhkan rumusan konkret dan kegiatan-kegiatan pelaksanaan yang memerlukan penjabaran. Hal ini disadari tidak mudah dan memerlukan komitmen yang tinggi dari seluruh komponen pemberi pelayanan di rumah sakit.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad perlu dilakukan untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan khususnya penerapan standar International Patient Safety Goals (IPSG) atau Sasaran Internasional Keselamatan pasien (SIKP) agar angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.

2. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud. Maksud dari Pedoman Penerapan keselamatan pasien berstandar internasional khususnya IPSG/SIKP RSPAD Gatot Sebroto Ditkesad untuk memberikan gambaran tentang penyelenggaraan Sistem Keselamatan Pasien di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

b. Tujuan.

1) Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien. 2) Sebagai acuan bagi para dokter, dan petugas kesehatan lainnya untuk dapat meningkatkan implementasi sasaran internasional keselamatan pasien

3) Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra yang baik bagi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

4) Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai kemanusian terhadap implementasi sasaran ineternasional keselamatan pasien di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

5) Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap tindakan yang akan dilakukan

6) Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.

3. Ruang lingkup dan Tata Urut.

a. Ruang Lingkup. Ruang lingkup pedoman penerapan sasaran internasional keselamatan pasien berstandar internasional RSPAD Gatot Sebroto Ditkesad meliputi tujuan, prinsip pelaksanaan, metode pelaksanaan dan penerapan Sistem Keselamatan Pasien sesuai Standar Pelayanan Medik RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

b. Tata Urut. Tata urut pedoman penyelenggaraan keselamatan pasien berstandar internasional disusun sebagai berikut : Bab I Pendahuluan, Bab II Pengorganisasian, Bab III Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), Bab IV Monitoring Dan Evaluasi, Bab V Penutup, dan Lampiran - Lampiran

4. Landasan

a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

b. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Departemen Kesehatan RI, Tahun 2006.

c. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Departemen kesehatan RI, Tahun 2007.

d. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint Comission International edisi Januari 2011.

BAB II

PENGORGANISASIAN

Keberhasilan penerapan sasaran internasional keselamatan pasien (SIKP/IPSG) sangat tergantung pada kemampuan pengelolaan dan mengorganisir unsur – unsur unit kerja dimana proses pelaksanaan SKP diterapkan mulai dari tingkat pelaksana sampai unsur pimpinan unit kerja, agar pelaksanaan SIKP/IPSG dapat terlaksana dengan maksimal khususnya unit kerja yang memberikan asuhan langsung kepada pasien seperti rawat jalan , ruang tindakan dan rawa inap

6. Organisasi Pelaksana . Organisasi pelaksana SKP di RSPAD Gatot Seobroto Ditkesad adalah rawat jalan, ruang tindakan ( IGD, Endoskopi, Hemodialisa, Kamar Operasi, Cateterisasi Jantung ) dan rawat inap

7. Tugas dan tanggung jawab . Tugas dan tanggun jawab dalam penerapan SKP adalah selusur tenaga kesehatan yang memberikan asuhan/pelayanan langsung kepada pasien, adapun penanggung jawab pelaksana sebagai berikut :

a. Kepala ruang. Bertanggung jawab dalam melaksakan dan

mengumpulkan data, melaporan insiden , melakukan pembinaan pada staf terkait penerapan SKP di masing - masing ruang dibawah tanggung jawabnya

b. Kasub instalasi / kepala unit. Bertangung jawab pada

pelaksanaan, pelaporan dan analisa, pembinaan personil terkait penerapan SIKP / IPSG dari beberapa ruangan dibawah tanggung tanggungjawabnya

c. Kepala instalasi. Bertanggung jawab penuh atas penerapan SIKP/IPSG mulai dari pengumpulan data, pelaporan dan analisa dan melakukan pembinaan personil terkait penerapan SKP dibawah tanggung jawabnya

d. Kepala bagian keperawatan . Bertanggung jawab dalam pelaporan dan analisa data insiden SKP serta melakukan koordinasi dengan Tim Mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad .

e. Tim Mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. Bertanggung jawab dalam mengolahan dan menganalisa laporan penerapan SIKP / IPSG di tingkat rumah

sakit dan selanjutnya melaporkan kepada Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melalui Direktur pelayanan medik

f. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad memberikan tindak lanjut atas temuan terkait penerapan SKP di Unit kerja RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

8. Tata Laksana Pelaporan. Pelaporan disusun secara berjenjang yaitu ;

a. Kepala ruang (Kaur) unit kerja terkait melaporkan data insiden SIKP / IPSG kepada Kasub Instalasi / kepala unit kerja terkait

b. Kasub / Kaunit terkait membuat analisa dan selanjutnya melaporankan kepada Kepala instalasi (KaInstal) terkait penerapan SIKP / IPSG di unit kerja dibawah tanggung jawabnya

c. Kepala Instalasi (Kainstal ) melakukan analisa dan melaporkan insiden SKP kepada tim Mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad serta berkoordinasi dengan kepala bagian keperawatan (Kabagwat)

d. Tim Mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melakukan analisa dan membuat laporan di Tingkat Rumah Sakit kepada kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melalui Direktur pelayanan medik

e. Kepala RSPAD Gatot Seobroto Ditkesad menindak lanjuti laporan dan memberi umpan balik ke Unit kerja, terkait insiden SIKP / IPSG di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

9. Bagan Alur Pelaporan Insiden SKP

DIRBINYANMED KA RUMKIT KA INSTALASI KASUB TIM MUTU KABAGWAT KARU

10. Isi Laporan. Isi laporan adalah semua insiden / kejadian KNC, KTD ataupun sentinel terkait pelaksanaan enam sasaran internasional keselamatan pasien yang pelaksanaannya tidak sesuai atau menyimpang dari standar / SPO sasaran internasional keselamatan pasien. Enam indikator sasaran keselamatan pasien yang harus dilaporkan yaitu :

a. Indentifikasi pasien dengan benar

b. Implementasi Read Back pada pasien rawat Inap c. Pemberian label pada obat – obat High Alert

d. Implementasi Site Marking sebelum tindakan operasi e. Kepatuhan cuci tangan dokter dan perawat di rawat inap

f. Insiden pasien jatuh selamam perawatan rawat inap di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

11. Waktu Pelaporan. Waktu pelaporan adalah ketepatan waktu mengirim laporan sasaran internasional keselamatan pasien (SIKP) yaitu setiap bulan dan laporan diterima oleh Tim Mutu RSPAD Gatot Seobroto Ditkesad paling lambat tanggal 10 pada setiap bulannya dan sudah di analisa oleh masing – masing kepala instalasi terkait.

BAB III PENERAPAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran keselamatan pasien merupakan syarat harus diterapkan di Rumah sakit yang diakreditasi olek Komisi Akreditasi Rumah sakit. Maksud dan tujuannya adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien, menyoroti bagian –bagian yang bermasalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi.

12. Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut : SASARAN 1: Ketepatan Identitas Pasien

STANDAR : Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki ketepatan /ketelitian identifikasi pasien.

SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

STANDAR : Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi pelayanan.

SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai (higt-Alert medications)

STANDAR : Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamnanan obat –obatan yang perlu diwaspadai (higt-Alert)

SASARAN 4 : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi.

STANDAR : Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.

SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

STANDAR : Rumah sakit menyususn pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera akibat terjatuh

STANDAR : Rumah sakit menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko cedera yang menimpa pasien akibat jatuh.

13. LANGKAH – LANGKAH PENERAPAN STANDAR

SASARAN SKP 1. Ketepatan Identifikasi Pasien a. Tujuan :

1) Mencegah terjadinya keliru pasien dalam pemberian pelayanan kesehatan.

2) Meningkatkan keselamatan pasien b. Kebijakan :

1) Semua pasien rawat Jalan dan rawat Inap harus dilakukan identifikasi minimal dengan dua parameter yaitu nama lengkap, nomor rekam medis dan atau tanggal lahir

2) Identifikasi pasien rawat jalan : dilakukan minimal dengan dua identitas, dengan menanyakan nama lengkap dan nomor rekam medik dan atau tanggal lahir serta memverifikasi / mencocokan dengan Nomor Rekam pada kartu berobat pasien

3) Identifikasi Rawat Inap dan ruang tindakan : dilakukan dengan dua identitas, dengan menanyakan nama lengkap dan nomer rekam medik pasien serta memasangkan gelang identitas

4) Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin: Gelang warna biru untuk pasien laki-laki, gelang warna pink ( merah muda) untuk pasien perempuan

5) Gelang identitas dipasang di tangan kanan, bila tidak memungkinkan dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan tidak memungkinkan, pasang pada pakaian bila tangan dan kaki tidak memungkinkan dan atau pasien alergi gelang.

6) Pelepasan gelang identitas dilakukan oleh perawat saat pasien hendak pulang dengan cara menggunting gelang dan di buang di tempat sampah medis, untuk pasien yang sudah dinyatakan meninggal gelang di gunting oleh petugas kamar jenazah saat menyerahkan jenazah kepada keluarga dan di buang pada sampah medis.

7) Untuk pasien dengan kondisi khusus (pasien jiwa, luka bakar , atau yg tidak memungkinkan memakai gelang identitas)) identifikasi mempergunakan foto setengah badan dengan ukuran 3 R . yang dipasang di Rekam medis pada halaman bagian depan

8) Gelang identitas dipasang pada pasien Instalasi gawat darurat (Gadar), rawat inap, hemodialisa, Endoskopi, Kateterisasi Jantung, Kamar operasi. Pemasangan gelang pasien di Gadar bersifat sementara, apabila pasien masuk rawat inap gelang di ganti dengan gelang yang di dapat dari bagian Administrasi pasien setelah terdaftar sebagai pasien rawat inap.

9) Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan produk darah / tranfusi, sebelum pengambilan spesimen darah, atau pengambilan spesimen lain serta sebelum melakukan tindakan medis atau keperawatan lainnya

10) Gelang tambahan warna merah untuk pasien alergi dan warna kuning untuk pasien risiko jatuh dipasang di tempat data diperoleh.

11) Pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Mr X / Mrs Y.

12) Pasien bayi baru lahir dipasang gelang pada tangan kanan bila tidak memungkinkan di tangan kiri, atau kaki kanan /kiri dengan warna sesuai jenis kelamin dan ditulis nama ibu, tanggal lahir bayi, dan no RM bayi bila sudah diregistrasi ( BY Ny X....) dan di beri cap kaki kanan dan kiri bayi serta cap jempol tangan kanan dan kiri ibu di rekam medis bayi.

13) Untuk ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu gelang pertama sesuai identitas ibu, gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi (Identitas bayi) dengan no RM bayi

14) Pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan lainnya, Identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan cocokkan dengan gelang pasien.

15) Pasien yang sudah dinyatakan DNR “ditulis DNR “ pada label tom and jeri yang ditempelkan di sebelah kanan atas formulir identitas RM pasien

c. PROSEDUR :

1) Identifikasi dilakukan oleh petugas kesehatan saat melakukan asesment awal dan atau menerima pasien di rawat jalan, ruang tindakan (Hemodialisa, endoskopi, Gadar) ataupun rawat inap.

2) Identifikasi dilakukan saat petugas kesehatan akan / sebelum melakukan tindakan pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah atau spesimen lainnya serta sebelum melakukan prosedur pengobatan dan atau tindakan invasif ataupun non invasif lainya.

3) Verifikasi Identitas pasien rawat jalan dilakukan saat asesmen awal, sesaat sebelum tindakan TTV dan atau pemberian obat, pemeriksaan penunjang dan pemberian resep

SASARAN SKP 2. Komunikasi Efektif

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi pelayanan.

a. Tujuan :

1) Mengurangi kesalahan dalam pemberian pelayanan kepada pasien 2) Meningkatkan keselamatan pasien

b. Kebijakan :

1) Meningkatkan komunikasi yang efektif harus dilakukan saat menerima instruksi dan atau hasil kritis secara lisan / melalui telepon dengan mencatat, membaca ulang oleh penerima pesan dan mengkonfirmasi oleh pemberi perintah dengan membubuhkan nama jelas serta membubuhkan tanda tangan pada cap Read Back dalam waktu kurang dari 24 jam

2) Tenaga kesehatan penerima pesan atau instruksi dan atau hasil kritis (dokter, perawat ) menulis pesan/instruksi yang diterima di dalam catatan terintegrasi dan ditandatangani.

3) Pesan verbal ditulis lengkap dan dapat dibaca dengan jelas, menggunakan singkatan terstandar, akronim dan simbul yang berlaku di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad (lihat buku standar singkatan RSPAD) 4) Verifikasi pemberi instruksi menanda tangani catatan pesan yang ditulis penerima pesan dalam kotak stempel READ BEACK sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 X 24 jam

5) Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien /hasil kritis kepada DPJP atau serah terima pasien menggunakan tehnik SBAR (situation, Beckground, Asessment, Recomendation)

6) Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan penunjang yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari 1 jam.

c. Prosedur:

1) Petugas kesehatan yang menerima pesan / insruksi secara lisan atau melalui telepon menulis ulang pada catatan terintegrasi dan ditandatangani 2) Petugas kesehatan yang akan melaporkan kondisi dan atau hasil kritis kepada DPJP mempergunakan tehnik SBARS (situasi-backgroun-assesment- situation)

3) Jika program dokter/pemberi pesan berupa pemberian medikasi, maka lakukanlah hal-hal sebagai berikut:

a) Menulis nama obat pada catatan terintegrasi RM pasien

b) Mengulang kembali nama obat, dilanjutkan dengan mengeja nama obat tersebut huruf demi huruf untuk obat-obatan LASA/NORUM (nama hampir mirip dg obat lain) dengan huruf Alfabet

c) Ulang kembali penyebutan dosis, cara pemberian dan waktu pemberian

4). Cap “ READ BACK” pada catatan perkembangan terintegrasi dan ditanta tangani oleh pemberi pesan dalam kurun waktu kurang dari 24 jam

PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN DI LINGKUNGAN RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Kebijakan :

1) Informasi tentang kepindahan pasien dan hal-hal yang perlu diserahterimakan dalam rangka alih rawat harus ditulis dengan lengkap, jelas dan akurat

2) Proses serah terima menggunakan metoda komunikasi efektif SBAR

Prosedur Kerja : S = SITUATION

1) Pemindahan pasien : isi dengan tanggal, waktu, dari ruang asal ke ruang tujuan pemindahan

2) Dokter yang merawat : isi dengan nama DPJP atau dokter spesialis yang merawat

3) Diagnosa medis : isi dengan diagnose medis yang terakhir diputuskan oleh dokter yang merawat

4) Isi pilihan ya atau tidak bila pasien/keluarga sudah atau belum dijelaskan mengenai diagnose pasien.

5) Masalah utama keperawatan saat ini, isi dengan masalah keperawatan pasien yang secara actual pada pasien yang wajib dilanjutkan diruang kepindahan yang baru

B = BACKGROUND

1) Riwayat alergi/reaksi obat, isi dengan apa jenis alergi yang diderita atau jenis reaksi obat tertentu pada pasien dulu hingga sekarang

2) Intervensi medik/ keperawatan : isi dengan jenis tindakan yang sudah dilakukan terhadap pasien, baik tindakan dokter maupun perawat. Contoh pemasangan gips, NGT, dll

3) Hasil investigasi abnormal : isi keadaan abnormal/keluhan saat pasien datang ke RS sehingga mengharuskan pasien tersebut dirawat ( riwayat keluhan saat masuk rumah sakit)

4) Kewaspadaan / precaution: pilih apa jenis kewaspadaan sesuai dengan jenis kasus pasien. contoh : TBC, maka dipilih droplet

A = ASSESSMENT

1) Observasi terakhir, GCS : E..V..M : isi dengan vital sign dan tingkat kesadaran pasien secara numorik . Contoh :E 4, V 5 M 6

2) BAB dan BAK, diet, mobilisasi, dan alat bantu dengar, isi / di ceklist sesuai keadaan pasien

3) Luka decubitus : isi dengan kondisi saat ini ( misalnya ada pus, jaringan nekrotik, dll,) lokasi dan ukurannya juga dilengkapi

4) CVP : isi dengan ceklist dan skor/undulasi dengan satuan CmH20 5) Peralatan khusus yang diperlukan.: isi misalnya WSD, colar brace, infuse pump dll

6) Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien : misalnya pasien tidak ada keluarga

R = RECOMENDATION

1) Konsultasi , fisiotherafi dll, isi dengan rencana konsultasi, rencana fisiotherafi dll

2) Obat, barang dan berkas-berkas yang lain : isi jumlah barang / berkas

SASARAN SKP 3. Pengelolaan obat yang perlu kewaspadaan tinggi. SKP 3 : Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.

a. Tujuan

1) Menghindari kekeliruan dan kesalahan yang tidak diharapkan baik kejadian nyaris cedera, KTD, ataupun kejadian sentinel medication

2) Meningkatkan keselamatan pasien

b. Kebijakan

1) Penetapan obat-obat yang termasuk dalam high alert berpedoman pada ketetapan yang dikeluarkan oleh Institute for Safe Medication Practices 2007

2) Obat yang termasuk dalam kategori High Alert antara lain: a) Elektrolit pekat / Konsentrasi tinggi

●KCL 7,46% ●Bicarbonat Natrikus 8,4% ●MgSO4 40% ●NaCl 3% b) Golongan Narkotika ●Fentanil ●Kodein HCL ● Morfin sulfat ●Pethidin HCl c) Trombolitik: Streptokinase b) Insulin c) Obat Kemoterapi d) Obat kontras

3) Obat-obat High Alert khususnya elektrolit pekat (Natrium Bicarbonat 8,4%, KCL 7,46 %, Nacl 3 %, MgSO4 40% ) disimpan di unit kerja khusus seperti : Instalasi Gawat Darurat, Intensif Care Unit, Depo Farmasi.

4) Obat High Allert dan LASA diberi label khusus, label merah untuk obat Higt Allert, label hijau untuk obat LASA

5) Obat - obat jenis Narkotik, psikotropik dan sitostatika disimpan di farmasi serta terpisah dari obat Higt Allert lainnya.

6) Instruksi lisan terkait obat High Allert hanya diperbolehkan dalam keadaan emergency

7) Obat-obat high alert yang harus disimpan pada suhu tertentu (refrigerator) harus terpisah dari obat-obat yang lain dan diberi penandaan/label “High Alert”

8) Obat-obat High Alert yang terdapat pada trolley emergency harus ditempelkan label “High Alert”

9) Dispensing obat-obat high alert di depo-depo farmasi harus disertai dengan penempelan label “High Alert” pada obat-obat high alert yang didispensing

c. Prosedur

1) Apoteker/asisten apoteker memverifikasi Resep obat Higt Allert dan obat LASA sesuai ketentuan.

2) Sebelum diserahkan kepada perawat Obat Higt allert / LASA harus diperiksa ulang oleh petugas farmasi yang berbeda, disertai informasi yang memadai.

3) Pemberian obat Higt Allert melalui infus yang lebih dari satu jenis harus diberi label nama obat

4) Setiap kali pasien pindah rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada perawat penerima bahwa pasien mendapat obat Higt Allert dan harus terdokumentasi di lembar serah terima pasien.

5) Perawat/ petugas kesehatan lainnya yang akan memberikan obat Higt Allert dan atau LASA harus sesuai prinsif 7 Benar

6) Perawat/ petugas kesehatan lainnya sebelum memberikan obat Higt Allert dan atau obat LASA harus melakukan identifikasi pasien dengan benar.

7) High Alert di depo farmasi :

a) Identifikasi setiap obat yang diresepkan apakah obat tersebut termasuk dalam kategori high alert atau tidak.

b) Tempelkan label / stiker ”High Alert” pada kemasan obat pada saat melakukan dispensing obat, label / stiker ”High Alert” tidak boleh menutupi identitas obat

c) Lakukan pengecekan ulang d) Obat siap diserahkan

8) High Alert di Ruang Perawatan :

a) Identifikasi setiap obat yang diterima dari farmasi apakah obat tersebut termasuk dalam kategori high alert atau tidak.

b) Jika obat yang diidentifikasi termasuk obat high alert dan tempat tersebut dapat diakses oleh orang lain maka obat tersebut harus disimpan di tempat penyimpanan khusus (lemari high alert) dan terkunci.

c) Pengambilan obat high alert harus dilakukan supervisi dari ketua tim perawat

SASARAN SKP 4. Kepastian Tepat lokasi Tepat prosedur Tepat pasien. Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang pembedahan yang benar, dan benar pasien a. Tujuan

1) Menghindari kekeliruan dan atau kesalahan tindakan pembedahan baik lokasi, prosedur ataupun pasien

2) Menjamin keselamatan pasien b. Kebijakan

1) Dilakukan untuk tindakan: operasi, endoscopy, bronchoscopy, cath lab, gigi dan radiologi intervensi.

2) Petugas unit kerja menggunakan daftar tilik (formulir keselamatan pasien) untuk verifikasi pra operasi terhadap: benar sisi / lokasi operasi,

benar prosedur dan benar pasien serta lakukan verifikasi dokumen dan peralatan yang dibutuhkan guna memastikan benar dan berfungsi

3) Petugas kamar operasi dan anastesi harus melaksanakan sign in, time out dan sign out serta penandaan operasi pada organ yang akan dioperasi

4) Penandaan operasi dilaksanakan pada multi organ oleh dokter operator dengan melibatkan pasien di Instalasi rawat inap dan rawat jalan, paling lambat di tandai sesampainya pasien di ruang penerimaan kamar operasi(OK).

5) Sign in, Time Out, Sign Out dilakukan untuk tindakan: kamar operasi, endoscopy, bronchoscopy, cath lab, gigi, mata, THT, dan radiologi intervensi.

6) Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan siap, dipimpin oleh dr anestesi, dilakukan di ruang persiapan, minimal dihadiri oleh dokter anestesi, dan perawat.

7) Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.

8) Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.

c. Prosedur

1) Siapkan rekam medik pasien dan hasil pemeriksaan penunjang serta alat jika diperlukan

2) Siapkan checklist keselamatan pasien dan lakukan Sigt in, lakukan cek list sesuai format yang terdia sebelum induksi dimulai serta beri tanda tangan dan nama jelas

3) Lakukan Time Out dengan melanjutkan melengkapi checklist keselamatan pasien sebelum dilakukan insisi pada pasien, beri tanda tangan dan nama jelas

4) Lakukan Sigt out dengan melanjutkan melengkapi ckecklist keselamatan pasien, beri tanda tangan dan nama jelas

ditanda tangani oleh perawat/dokter anestesi/ dokter operator dan pasien sudah aman, kirim pasien ke ruang Recoveri room (RR) dengan melakukan serah terima pasien disertai informasi yang memadai

SASARAN SKP 5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANA KESEHATAN

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

a. Tujuan

1) Mencegah dan mengendalikan terjadinya infeksi silang akibat pelayanan kesehan

2) Meningkatkan keselamatan pasien b. Kebijakan

1) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan cara melakukan hand hygiene sesuai standar WHO, pemberian label tanggal pada kadaluarsa alat steril dan tindakan invasif.

2) Panduan menjaga kebersihan tangan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad disusun berdasarkan panduan dari Organisasi Kesehatan Dunia WHO

3) Menggunakan alat pelindung diri (APD) pada ruangan khusus ( ruang isolasi tekanan negatif) dan tindakan yang beresiko (Khemoterapi, pasien infeksi dg penularan kontak ataupun penularan droplet / udara)

c. Prosedur

a. Menjaga kebersihan tangan (hand hygiene ) dengan enam langkah dan 5 moment sesuai stadar WHO

b. Setiap personil yang baru dan peserta didik yang akan memberikan pelayanan kepada pasien diberikan pembekalan/educasi tentang hand hygiene sesuai standar

c. Pasien dan keluarga serta pengunjung di beri edukasi tentang cara cuci tangan sesuai standar

d. Lima moment Hand hygiene yaitu : 1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melakukan tindakan aseptis 3. Setelah kena cairan tubuh pasien 4. Setelah kontak dengan pasien

5. setelah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien

e Hand Hygiene dapat mempergunakan Hanrub dan atau sabun

f. Hand Hygiene dengan hanrub dilakukan selama 30-40 detik dan dengan sabun selama 40-60 detik

g. Beri label tanggal pada tindakan invasif di daerah fixaxi h. Beri label tanggal kadaluarsa pada alat yang disterilkan.

i. Setiap petugas kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien di ruangan yang beresiko harus mempergunakan APD sebagai berikut:

1). Petugas kesehatan yang merawat pasien dengan TBC dengan BTA Positif

a) Petugas mempergunakan masker N95 b) Pasien diberi masker bedah biasa 2). Pasien dengan H5N1 atau H1N1

a). Skot bedah

b). Masker biasa dilapisi masker N95 c) Apron

d) Sarung tangan e) Sepatu bot

f) APD bersifat disposable dan langsung dimasukkan kedalam plastik kuning (sampah medis)

g). Pasien dirawat inap di ruang isolasi bertekanan negatif 3). Pasien dengan HIV-AIDS

1) Sarung tangan 3) Masker

4) Kaca mata gogle 5) Penutup kepala

SASARAN SKP 6. Mengurangi Risiko Pasien Jatuh

Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh.

a. Semua pasien rawat Jalan dan rawat Inap dinilai resiko jatuh saat asessment awal dan dilakukan penilaian ulang jika terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, meliputi pasien anak, dewasa, dan pasien psikiatri

b. Semua pasien neonatus dikategorikan beresiko jatuh.

c. Pengkajian risiko jatuh untuk pasien anak menggunakan skala Humpty Dumty, pasien dewasa menggunakan skala Morse, dan pasien psikiatri menggunakan skala Edmonson

d. Penilaian resiko jatuh pasien dewasa di rawat jalan dengan metode Up & Go

e. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindak lanjuti sesuai derajat resiko jatuh. f. Pakaikan gelang/pin resiko jatuh berwarna kuning dan tanda warna kuning dipintu kamar pada pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi.

g. Lakukan Intervensi sesuai hasil penilaian skoring sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan (risiko ringan, sedang dan tinggi )

h. Gelang tanda risiko jatuh dilepas jika score pada pasien risiko jatuh berkurang atau hasil scoring resiko rendah

Prosedur Kerja :

a. Identifikasi faktor risiko jatuh dikaji saat pasien baru masuk Rumah Sakit atau saat pengkajian awal dilakukan

b. Lakukan pengkajian risiko jatuh jika terjadi perubahan kondisi atau perubahan terapi / pengobatan.

c. Dokumentasikan pada pengkajian dan di form terintegrasi.

d. Pasang gelang kuning dan lambang risiko jatuh bila skor skala sedang dan berat (Morse > 7 dan skor skala Humpty Dumpty > 12 ).

e. Pasang lambang pasien risiko jatuh pada pintu masuk , dan pasang pada brancard untuk pasien di ruang gawat darurat / hemodialisa

Pemantauan Pasien Risiko Jatuh

a. Pasang gelang /pin risiko jatuh ( warna kuning) dipasang pada pasien dengan skala risiko sedang dan tinggi dengan skala Morse dan risiko tinggi pada Skala Humpty Dumpty.

b. Lambang risiko jatuh digunakan segi empat warna dasar kuning berisi gambar orang mau jatuh berwarna putih.

c. Pasien rawat jalan (poliklinik) pengkajian resiko jatuh mempergunakan metode GO and UP yang tercantum dalam formulir Pengkajian pasien rawat jalan

d. Identifikasi faktor risiko jatuh sesuai dengan form pemantauan pasien jatuh.

e. Jumlahkan total skor yang didapat dan kategorikan sesuai dengan jumlah skor yang didapat.

f. Lakukan Intervensi sesuaikan dengan kategori yaitu: 1) Skala Morse; Skor Risiko Rendah: 0 – 5

a) Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal. b) Pastikan roda tempat tidur terkunci.

c) Pastikan bel pasien terjangkau.

d) Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain).

e) Posisikan tempat tidur pada posisi terendah f) Pastikan pengaman tempat tidur terpasang

g) Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing.

h) Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan).

i) Pastikan alas kaki tidak licin.

j) Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.

k) Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi.

l) Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

2) Skor Risiko Tinggi: 6 - 13

a) Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh resiko ringan. b) Pasangkan gelang / pin warna kuning sebagai tanda resiko jatuh.

c) Pasang tanda resiko jatuh pada pintu kamar pasien bagian dalam.

d) Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu Awasi atau bantu sebagian aktivitas Daily Living pasien.

d) Cepat menanggapi bel.

e) Review kembali obat-obatan yang berisiko.

f) Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk perlahan-lahan sebelum berdiri.

3) Skor Risiko Tinggi≥ 14

a) Lakukann semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah b) Kunjungi dan monitor pasien setiap jam.

c) Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)

d) Kaji kebutuhan BAB / BAK secara teratur setiap 2 – 3 jam e) Dokumentasikan setiap perubahan pada pengkajian risiko

jatuh

4) Lakukan pemantauan /monitoring terhadap resiko jatuh

BAB IV

MONOTORING DAN EVALUASI

Monitoring merupakan fungsi berkelanjutan yang menggunakan pengumpulan data secara sistematis berdasarkan indikator untuk memberikan informasi pada manajemen dan stakeholder yang berhubungan dengan kemajuan atau hasil yang dicapai

Evaluasi merupakan penilaian yang sistematis dan objektif yang berkaitan dengan pelaksanaan atau hasil dari program, kebijakan berdasarkan perecanaan implementasi dan hasilnya dengan tujuan untuk mengetahui efektivitas dan efisiensi hasil, dampak yang ditimbulkan

Monitoring dan evaluasi penerapan Sasaran internasional keselamatan pasien RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dilaksanakan oleh unit kerja yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dan selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melalui Tim Mutu

Dibawah ini adalah indikator yang dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap penerapan SKP/IPSG sebagai berikut :

1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN / SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN (SKP/IPSG ) 1

STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar JUDUL

INDIKATOR

Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap

TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &

Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien DEFINISI

OPERASIONAL

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identitas sebagai berikut : Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama lengkap, nomor RM dan tanggal lahir.

Warna gelang identitas yaitu : Biru : untuk pasien laki-laki. Pink : untuk pasien perempuan

Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada saat melaksanakan pelayanan atau pengobatan dan kesesuaian pelayanan atau pengobatan kepada pasien.

Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien. FORMULA

Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (pasien) : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam

1 bulan (pasien) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan

TARGET 100%

SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan identifikasi pasien dengan benar menggunakan 2 parameter.

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien rawat inap

KRITERIA EKSKLUSI

-PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi identifikasi pasien setiap hari.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada komite mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh komite mutu RS pada setiap bulannya dan selanjutnya dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Ruang rawat inap

FORMAT PENCATATAN NO T A N G G A L NAMA PASIEN NO RM DILAKSANAKA N PROSEDUR IDENTIFIKASI DGN BENAR (ya/tidak) WARNA GELANG YG DIPAKAI SESUAI DGN PASIEN (ya/tidak) INFORMASI PD GELANG IDENTITAS TERDAPAT MINIMAL 2 IDENTITAS (ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 dst Verifikasi :

2.. SKP / IPSG 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon

INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif JUDUL

INDIKATOR

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat menerima perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon

TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &

Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif. DEFINISI

OPERASIONAL

Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan menulis, membacakan kembali instruksi; mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dibaca ulang / atau dengan mengeja huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat sound a like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel READ BACK pada catatan perkembangan terintegrasi (kolom ke tiga), pemberi instruksi segera menandatangi paling lambat dalam waktu 1x 24 jam. Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika memenuhi : ●Tulis instruksi dari dokter/pemberi instruksi

 Cap Stempel : TULIS, READ BACK, KOMFIRMASI  Tanda tangan dokter dan pelapor

 Tanggal dan jam pemberian instruksi ALASAN/

IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.

FORMULA Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan

TARGET 100%

SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi KRITERIA

INKLUSI

Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

KRITERIA EKSKLUSI

-PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan ANALISA &

PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian dilaporkan kepada komite Mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh komite mutu RS dan selanjutnya akan dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh komite Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU

FORMAT PENCATATAN NO T G L _NAMA PASIEN N O. R M PROFESI PEMBERI INSTRUKSI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TERIDENTIFIKASI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH

DI READ BACK DENGAN TEPAT DAN

BENAR KET 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 dst Verifikasi :

3. SKP / IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.

TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &

Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

dalam pemberian obat elektrolit pekat DEFINISI

OPERASIONAL

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)

Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut : 1. Elektrolit Pekat:

a. Kalium Clorida (KCL) 7,46% b. Bicarbonat Natrikus 8,4%

c. Magn esium Sulfat (MgSO4) 40% d. Natrium Clorida (NaCl) 3%

a. Fentanil b. Kodein HCL c. Morfin Sulfat d. Pethidin HCL 3. Thrombolitik : streptokinase 4. Insulin 5. Kemotherapi 6. Obat kontras

Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar makan harus dilaporkan sebagai KNC.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden jika tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.

FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan x 100 = ___%

NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan supervisi di Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High Alert dari ruang rawat yang dilaksanakan setiap hari.

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi ke Ruangan Rawat Inap

KRITERIA EKSKLUSI

-PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruang perawatan ANALISA &

PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian

data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Komite mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite mutu setiap bulannya yang selanjutnya akan dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Ruangan Rawat Inap

PIC Ketua Sub Komite Keselamatan pasien dan manajemen Resiko FORMAT PENCATATAN NO T A N G G A L RUANGAN JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIBERIKAN LABEL SESUAI STANDAR JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIPANTAU NAMA OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC) KET 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 Verifikasi :

2. SKP / IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &

Outcome TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan

pasien tindakan operasi DEFINISI

OPERASIONAL

Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif

atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.

Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

SITE MARKING yang tepat dan benar akan :

 Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;

 Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;

 Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant-implant yang dibutuhkan.

FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap

DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan)

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan

KRITERIA INKLUSI Seluruh tindakan operasi KRITERIA EKSKLUSI

-PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.

PELAPORAN Instalasi kamar operasi (IKO) dalam hal ini kepala ruang Instalasi Kamar Operasi sebagai informasi data awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Kamar Operasi.Selanjutnya data akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Kamar Operasi, kemudian akan dilaporkan kepada Komite mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite mutu RS setiap bulannya yang selanjutnya dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit (unit terkait) setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Instalasi Kamar Operasi

PIC Ketua Sub Komite Keselamatan pasien dan manajemen Resiko

FORMAT PENCATATAN N O T G L NAMA PASIEN NO. RM JENIS TINDAKAN OPERASI

SITE MARKING ADA

(YA/TIDAK) K E T 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 Verifikasi :

3. SKP / IPSG 5 : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &

Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan

pasien khususnya dari infeksi nosokomial DEFINISI

OPERASIONAL

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan

lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelah kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien ALASAN/

IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu dan ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100% =___%

NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)

DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)

TARGET ≥80%

SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.

KRITERIA INKLUSI -KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 interaksi yang diukur oleh setiap surveyor.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS, kemudian data akan kempulkan dan akan dikoordinasikan kepada Komite mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh komite mutu setiap bulannya yang selanjutnya dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit terkait setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Semua Area Klinis

PIC Komite Infektion Control

FORMAT PENCATATAN

Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS

INSTALASI : RUANG: HARI: TANGGAL: JAM:………….SAMPAI………… OBSERVER :

NO TENAGA KESEHATAN KEPATUHAN

HAND HYGIENE 1 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 2 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 3 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 4 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 5 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 6 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 7 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 8 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 9 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 10 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 11 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 12 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 13 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 14 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 15 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 16 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 17 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 18 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 19 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 20 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk TOTAL % KEPATUHAN % % Keterangan :

D : Dokter PG : Petugas gisi P : Perawat DM : Dokter Muda CS : Cleaning service MP : Mahasiswa perawat

PL : Petugas lab Kepatuhan melakukan hand hygiene :1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien PR : Petugas radiologi 2. Hand Hygiene sebelum melakukan tindakan

FT ; Fisioterapi 3. Hand Hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien 4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien BLANKO SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE

SBL KONT PASIEN STL KONT PASIEN SEBELUM TINDAKAN STL TERPAPAR CAIRAN STL KONTAK LINGKUNGAN

6. SKP / IPSG 6 : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

JUDUL INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &

Outcome TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit

dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.

DEFINISI

OPERASIONAL

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan. FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang

beresiko jatuh dirawat inap dalam bulan yang sama (hari) x 100 %=___%

NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang beresiko jatuh dirawat Inap dalam bulan yang sama

TARGET 0%

SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan keselamatan pasien yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit

KRITERIA EKSKLUSI

-PENCATATAN Pencatatan setiap laporan keselamatan pasien dilakukan oleh masing-masing rawat inap yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Tim Keselamatan pasien RS, Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh komite mutu RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko

AREA Ruang Rawat Inap

PIC Ketua Sub Komite Keselamatan pasien dan manajemen Resiko

FORMAT PENCATATAN

Khusus Pasien Jatuh

N O T A N G G A L M R S NAMA PASIEN / UMUR NO. RM TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH KLASIFIKASI PERLUKAAAN TINDAK LANJUT PELAPO-RAN Insiden KPRS (ya/tidak) K E T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 d st Verifikasi :

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month

BAB V PENUTUP

Dengan adanya buku pedoman penyelenggaraan sasaran keselamatan pasien RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad akan mempermudah pelaksanaan kegiatan pelayanan

kesehatan yang mencerminkan visi, misi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. Dengan metode pelaksanaan dan pengelolaan manajemen keselamatan pasien diharapkan keberhasilan pelayanan kesehatan dapat menjadi tolak ukur peningkatan mutu kesehatan rumah sakit.

Pedoman penerapan sasaran keselamatan pasien di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad disusun sebagai langkah awal guna memudahkan pemahaman, koordinasi dan sinkronisasi antar unit kerja pelayanan dalam implementasi penerapan sasaran keselamatan pasien di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. Hal-hal lain yang dipandang perlu dan belum dicantumkan dalam pedoman penerapan sasaran keselamatan pasien ini akan disarankan lebih lanjut sebagai langkah penyempurnaan

Seiring perkembangan waktu kedepan dalam penerapan sasaran keselamatan pasien ini senantiasa terbuka penyesuaian-penyesuaian dan revisi materi atau substansi terkait penerapan saaran keselamatan pasien sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang ada.

Jakarta,

Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Doglas S Umboh, MARS Brigadir Jenderal TNI

LAMPIRAN 1

FORMULIR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO

TIM KESELAMATAN PASIEN RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama : ... No MR : ... Ruangan : ... Umur*

Jenis Kelamin : Laki-laki  Perempuan Berat Badan : …... Kg

Kategori : Berhak  Gakin / Askeskin / SKTM

 Swasta (Pribadi)  Swasta Jaminan

 Askes Angkatan  Askes Non Departemen Tgl. Masuk RS : ...

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Kejadian :

Tanggal : ………..………Jam... 2. Insiden : ………... 3. Kronologis Insiden : ... ... ... Tipe Insiden* :

 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* :  Karyawan (Dokter/Perawat/Petugas Lain)  Pasien

 Keluarga / Pendamping Pasien  Pengunjung

 Lain-lain ... ( sebutkan )

5. Insiden terjadi pada* :  Pasien

 Karyawan / Dokter

 Pengunjung Rumah Sakit  Pendamping pasien / keluarga 6. Tempat Insiden :

Lokasi Kejadian : ... 7. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit / spesialisasi )

... 8. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ...  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun

 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun  > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun  > 65 tahun

9. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :  Kematian

 Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Reversibel / Cedera Sedang  Cedera Ringan

 Tidak ada cedera

10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

... ... ... 11. Tindakan Dilakukan oleh* :

 Tim , terdiri dari : ...  Dokter

 Perawat

 Petugas lainnya

... 12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?*

 Ya  Tidak

Apabila ya, isilah yang dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

... ... ... Pembuat Laporan : ... Penerima Laporan : ... Paraf : ... Paraf : ... Tgl Terima : ... Tgl Lapor : ...

Grading Resiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

B.* = pilih salah satu jawaban.

LAMPIRAN 2

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

LAPORAN OLEH UNIT – UNIT TERKAIT DISKUSI DAN ANALISIS AKAR MASALAH PENGEMBANGAN SOLUSI UMPAN BALIK UNIT – UNIT TERKAIT PEMANTAUAN IMPLEMENTASI TKP – RSPAD

LAMPIRAN 4

LAMPIRAN 5

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO BUNUH DIRI

RSUP SANGLAH DENPASAR RM.../ASS.RI/2012

PENGKAJIAN RISIKO BUNUH DIRI (Skala SAD PERSONS)

Nama :

Tgl.Lahir : L/P

No RM :

Ruangan : Lembar ke:

N O ITEM PENILAIAN TGL JAM SKOR IA 1 2 3 1 Sex : (laki-laki) - Ya - Tidak 1 0 2 Age :

tahun) - Ya - Tidak 1 0 3 Depression :

(pasien MRS dengan depresi atau penurunan konsentrasi, gangguan tidur,

gangguan pola makan, dan/atau gangguan libido) - Ya

- Tidak

1 0 4 Previous suicide :

(ada riwayat percobaan bunuh diri atau perawatan psikiatri) - Ya - Tidak 1 0 5 Excessive alcohol :

(ketergantungan alkohol atau pemakai narkoba) - Ya

- Tidak

1 0 6 Rational thinking loss :

(kehilangan pikiran rasional: psikosis, organic brain syndrome) - Ya - Tidak 1 0 7 Separated :

(bercerai, atau janda) - Ya

- Tidak

1 0 8 Organized plan :

(menunjukkan rencana bunuh diri yang terorganisasi atau niat yang serius)

- Ya - Tidak

1 0 9 No social support :

(tidak ada pendukung) - Ya

- Tidak

1 0 10 Sickness :

(menderita penyakit kronis) - Ya - Tidak 1 0 TOTAL SKOR KETERANGAN : Risiko Rendah 1 – 2 Risiko Sedang 3 – 5 Risiko Tinggi 7 – 10 Nama / Paraf

CATATAN :

1. PengkajianAwalRisikoBunuh Diridilakukanpadasaatpasienmasukrumahsakit, dituliskanpadakolom IA (Initial Assessment).

2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko bunuh diriditulis pada kolom keterangan dengan kode :  Perubahan kondisi ( Change of Condition ) dengan kode : CC

Kodeinidituliskanpadakolomketerangan

Implementasi Risiko Bunuh Diri

Risiko Rendah : Skor 1 – 2 Risiko Sedang : Skor 3 – 5 Risiko Tinggi : Skor 7 – 10

1. Identifikasi dan jauhkan peralatan atau barang-barang yang bisa dipakai oleh pasien untuk melakukkan bunuh diri. 2. Berikan kesempatan kepada

pasien untuk dikunjungi oleh anggota keluarga atau volunteer yang dapat

memberikan dukungan psikis.

1. Identifikasi dan jauhkan peralatan atau barang-barang yang bisa dipakai oleh pasien untuk melakukkan bunuh diri. 2. Berikan kesempatan kepada

pasien untuk dikunjungi oleh anggota keluarga atau volunteer yang dapat

memberikan dukungan psikis. 3. Libatkan pasien yang berisiko dan keluarga pasien tentang rencana perawatan pasien ; rencana tersebut harus menyangkut perawatan setelah keluar dari rumah sakit.

1. Identifikasi dan jauhkan peralatan atau barang-barang yang bisa dipakai oleh pasien untuk melakukkan bunuh diri. 2. Berikan kesempatan kepada

pasien untuk dikunjungi oleh anggota keluarga atau volunteer yang dapat

memberikan dukungan psikis. 3. Libatkan pasien yang berisiko dan keluarga pasien tentang rencana perawatan pasien ; rencana tersebut harus menyangkut perawatan setelah keluar dari rumah sakit.

4. Siagakan staf atau petugas untuk setiap tanda atau gejala akan terjadinya percobaan bunuh diri.

5. Setiap pergantian shift, komunikasikan setiap perubahan kondisi atau jika terjadi tanda-tanda pasien akan melakukan percobaan bunuh diri.

LAMPIRAN 6

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN PSIKIATRI

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PSIKIATRI (Skala Edmonson) Nama : Tgl.Lahir : L/P No RM :

Ruangan : Lembar ke:

N

O ITEM PENILAIAN TGL_JAM

SKO R

1 USIA

a. Kurang dari 50 tahun b. 50 – 70 tahun c. Lebih dari 80 tahun

8 10 26 2 STATUS MENTAL a. Kesadaran baik/Orientasi baiksetiap saat b. Agitasi/Ansietas c. Kadang-kadang bingung d. Bingung/Disorientasi -4 12 13 14 3 ELIMINASI

a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK b. Dower Catheter/Colostomy c. Eliminasi dengan bantuan d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia/Nokturia/ Frekwensi) e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi

8 12 10 12 12 4 PENGOBATAN a. Tanpa obat-obatan b. Obat-obatan Jantung c. Obat-obat Psikotropika (termasuk Benzodiazepine dan 10 10 8 12

Antidepresan)

OR

d. Mendapat tambahan obat-obatan dan/atau

obat-obat PRN

(psikiatri, antinyeri) yang diberikan dalam24 jam terakhir 5 DIAGNOSA a. Bipolar/Gangguan Schizoaffective b. Penggunaan Obat-obatan terlarang / Ketergantungan Alkohol c. Gangguan Depresi Mayor d. Dimensia/Delirium 10 8 10 12 6 AMBULASI / KESEIMBANGAN a. Mandiri/Keseimbangan Baik /Immobilisasi b. Dengan Alat Bantu (kursi roda, walker, dll) c. Vertigo/Kelemahan d.

Goyah/Membutuhkanban tuandanmenyadari kemampuan e.Goyah tapi lupa keterbatasan 7 8 10 8 15 7 NUTRISI a. Mengkonsumsi sedikitmakananatauminu man dalam24jamterakhir b.Tidak ada kelainan dengan nafsu makan

12 0

8 GANGGUAN POLA TIDUR

a. Tidak ada gangguan

8 12

tidur

b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh

pasien,keluargaatau petugas

9 RIWAYAT JATUH

a. Tidak ada riwayat jatuh b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

8 12 TOTAL SKOR KETERANGAN : Tidak Beresiko < 90 Beresiko > 90 Nama / Paraf CATATAN : 1. PengkajianAwalRisikoJatuhdilakukanpadasaatpasienmasukrumahsakit, dituliskanpadakolom IA (Initial Assessment).

2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode : a. Setelah pasien jatuh ( Post Falls ) dengan kode : PF

b. Perubahan kondisi ( Change of Condition ) dengan kode : CC

c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode :

WT

d. Setiap minggu ( Weekly ) dengan kode : WK e. Saat pasien pulang ( Discharge) dengan kode : DC

Kodeinidituliskanpadakolomketerangan 3. Implementasi Resiko Jatuh

Tidak Berisiko: Skor < 90 Berisiko: Skor > 90 1. Orientasikan pasien pada lingkungan

kamar/bangsal

2. Pastikan rem tempat tidur terkunci 3. Pastikan bel terjangkau

4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)

5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing

6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)

7. Pastikan alas kaki tidak licin 8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal

2. Pastikan rem tempat tidur terkunci 3. Pastikan bel terjangkau

4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)

5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing

6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)

7. Pastikan alas kaki tidak licin 8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam

9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi

10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi

10.Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

11.Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar/di brankard/di atas tempat tidur 12.Minta agar pasien segera memencet bel

bila perlu bantuan atau segera menghubungi petugas

13.Awasi atau bantu sebagian ADL pasien 14.Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien 15.Review kembali obat-obatan yang berisiko 16.Beritahu pasien agar mobilisasi secara

bertahap : duduk perlahan – lahan sebelum berdiri.

LAMPIRAN 7

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN NEONATUS

PROTOKOL PENGELOLAAN RISIKO JATUH/CEDERA PADA NEONATUS RSUP SANGLAH DENPASAR

Tanggal : ___________________ Waktu : ___________________ Ruangan : ___________________

PENGKAJIAN RISIKO JATUH NEONATUS Semua Neonatus dikategorikan berisiko jatuh

INTERVENSI  Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga

 Dekatkan box bayi dengan ibu

 Pastikan selalu ada pendamping

 Pastikan lantai dan alas kaki tidak

licin

 Kontrol rutin oleh perawat/bidan

 Bila dirawat dalam incubator,

pastikan semua jendela terkunci

 Edukasi orangtua/keluarga

EDUKASI YANG DIBERIKAN

 Tempatkan bayi pada tempat yang aman  Teknik menggendong bayi

 Cara membungkus bayi

 Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya

 Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan jika dibutuhkan

SASARAN

EDUKASI  Ibu Lainnya……….. Keluarga lain  Bapak  Wali

EVALUASI  Memahami dan mampu menjelaskan kembali  Mampu mendemonstrasikan

 Perlu edukasi ulang

Keluarga Petugas

(………..) (………..)

Nama : L/P

Tgl lahir : No.RM :