Identifikasi Potensial Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Artritis Reumatoid Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
Tahun 2016
Delina Hasan, Nurmeilis, Najmah Mumtazah Oral Presentasi 18-21 April 2018
PIT IAI
Di Pekanbaru (Riau)
Artritis Reumatoid (AR) adalah penyakit inflamasi kronik dan progresif yang tidak diketahui pasti etiologinya serta ditandai dengan adanya keterlibatan sendi poliartikular yang simetris dan adanya manifestasi sistemik (Gordon, 2009).
Merupakan penyakit autoimun yang seringkali menyebabkan kecacatan dan kematian dini pada penderitanya (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014).
Prevalensi, insidensi, dan mortalitas AR bervariasi antarpopulasi. Prevalensinya di negara maju pada orang dewasa adalah 0,5-1%. Prevalensinya di Indonesia adalah 0,1% (Nainggolan, 2009). Lebih banyak diderita oleh wanita dengan perbandingan 3:2 (Arthritis Foundation, 2017).
Penyakit AR menyerang sendi diartrosis, seperti pada panggul, lutut, pergelangan tangan, siku. Gejala umumnya adalah sendi kaku di pagi hari lebih dari satu jam, membengkak, panas, memerah dan lemah (Suratun dkk., 2008).
Obat-obat AR adalah DMARDs, Agen biologik, Kortikosteroid, dan OAINS.
Sedangkan terapi nonfarmakologi yang bisa dilakukan adalah edukasi, rehabilitasi, dan pembedahan (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014).
Artritis Reumatoid
Hasil proyeksi penduduk 2010-2035 menunjukkan bahwa pada tahun 2020 Indonesiaakan memasuki periode lansia (ageing) yaitu 10%
penduduknya berusia lebih dari 60 tahun. Hal ini berakibat pada peningkatan masalah kesehatan terkait kerentanan lansia terhadap
penyakit (Kemenkes RI, 2016).
Artritis menjadi penyakit tidak menular yang paling banyak kedua diderita oleh pasien lanjut usia setelah hipertensi (Kemenkes RI, 2016).
Di Indonesia, Artritis reumatoid dialami oleh 0,1% kelompok lanjut usia (Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2014). Penyakit artritis reumatoid berkaitan dengan hilangnya produktivitas kerja penderitanya (Arthritis Foundation, 2017).
LATAR BELAKANG
ARTRITIS REUMATOID
Seringkali berlangsung kronis, kambuh kembali (Gordon M.M., 2002)
Terapinya umum terjadi polifarmasi (Bagatini F., 2011)
Waktu pengobatan dan kontrol jangka panjang (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014)
RENTAN DRPs
Interaksi obat terjadi pada 74 dari 103 pasien AR. 78,9% tergolong major.
Semua berkaitan dengan penggunaan metrotreksat (Bagatini F., et.al., 2011).
Penyakit penyerta terbanyak adalah hipertensi (35,9%), sedangkan obat yang paling diresepkan adalah prednisolon (80,8%). Glukokortikoid memperburuk kondisi pasien hipertensi (Al-Bisri J., et.al., 2013). Ketidaktepatan pemilihan obat juga terjadi pada 37,3% pasien karena kontraindikasi obat terhadap pasien (Husna U.Y., 2017).
Terdapat dosis berlebih pada peresepan meloksikam (2,5%) dan metil prednisolon (6,7%), dosis kurang pada peresepan parasetamol (27,7%) (Hasanah M., dkk., 2013).
RENTAN DRPs
Rumusan Masalah
Artritis reumatoid merupakan penyakit yang sering dialami lansia dan prevalensi penyakit sendi di Indonesia mengalami penurunan.
Artritis reumatoid seringkali berlangsung kronis sehingga membutuhkan pengobatan dalam waktu yang lama.
Artritis reumatoid yang diderita oleh banyak lansia seringkali disertai dengan penyakit penyerta sehingga obat tidak hanya diberikan untuk mengatasi
artritis reumatoid namun juga untuk mengatasi penyakit penyerta.
Selain diberikan obat artritis reumatoid, seringkali pasien diberikan obat untuk mengatasi kemungkinan efek samping dari obat artritis reumatoid yang digunakan yang penggunaannya membutuhkan waktu yang lama.
Penggunaan obat lebih dari satu macam dan dalam jangka waktu yang lama dapat menimbulkan masalah dalam penggunaan obat yang disebut dengan Drug related problems (DRPs).
Tujuan
UMUM
Untuk mengetahui kejadian Drug Related Problems (DRPs) pada pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati tahun 2016.
KHUSUS
• Mengetahui DRPs terkait pemilihan obat dan pemilihan dosis pada pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati tahun 2016.
• Mengetahui hubungan penyakit penyerta terhadap kejadian DRPs yang dialami pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati tahun 2016.
• Mengetahui hubungan jumlah penggunaan obat terhadap DRPs yang dialami pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati tahun 2016.
Manfaat
TEORITIS
• Hasil penelitian ini dapat menambah khazanah ilmu pengetahuan dan wawasan mengenai DRPs khususnya terkait pemilihan obat dan pemilihan dosis pada pasien artritis reumatoid artritis.
METODOLOGIS
• Metode penelitian ini dapat menjadi referensi untuk menilai DRPs pada pengobatan artritis reumatoid di Rumah sakit lain.
APLIKATIF
• Hasil penelitian ini dapat menjadi bahan informasi dalam pertimbangan untuk penetapan kebijakan pengobatan artritis reumatoid di RSUP Fatmawati.
Kerangka Konsep
Definisi Operasional
No. Variabel Definisi Cara ukur Skala Ukur Kategori
1. Karakteristik Pasien
a. Jenis kelamin Kondisi fisik yang menentukan status pasien artritis reumatoid (AR) laki- laki/perempuan
(Utami, 2016).
Melihat data rekam medis
Nominal 0. Laki-laki 1. Perempuan
b. Usia Lamanya hidup pasien AR dilihat dari tanggal lahir atau ulang tahun
terakhirnya (Utami, 2016).
Melihat data rekam medis
Rasio 0. 21-30 tahun 1. 31-40 tahun 2. 41-50 tahun 3. 51-60 tahun 4. 61-70 tahun 5. >70 tahun
c. Pendidikan Tingkat pendidikan formal terakhir yang ditamatkan pasien AR (Mardliyah, 2016).
Melihat data rekam medis
Ordinal 0. Tidak tamat SD 1. Tamat SD 2. Tamat SMP 3. Tamat SMA
4. Tamat Perguruan Tinggi 5. Tidak diketahui
d. Pekerjaan Kegiatan utama pasien AR sehari-hari untuk mendapatkan penghasilan (Mardliyah, 2016).
Melihat data rekam medis
Nominal 0. Ibu rumah tangga 1. Pegawai negeri 2. Pegawai swasta 3. Pensiunan 4. Mahasiswa 5. Lain-lain
6. Tidak diketahui
No. Variabel Definisi Cara ukur Skala Ukur Kategori 7. Pemilihan dosis,
berupa:
- Dosis terlalu rendah
- Dosis terlalu tinggi
- Frekuensi
pemberian lebih jarang dari aturan pakai (FPJ)
- Frekuensi pemberian melebihi aturan pakai (FPL) (PCNEF, 2017).
Takaran atau jumlah tertentu obat yang diberikan kepada pasien AR kurang dari dosis standar berdasarkan literatur (Utami, 2016).
Takaran atau jumlah tertentu obat yang diberikan kepada pasien AR lebih dari dosis standar berdasarkan literatur (Utami, 2016).
Frekuensi pemberian obat yang diberikan kepada pasien AR lebih jarang dibanding standar frekuensi pemberian berdasarkan literatur.
Frekuensi pemberian obat yang diberikan kepada pasien AR terlalu sering dibanding standar frekuensi pemberian berdasarkan literatur.
Melihat data rekam medis dan sumber referensi
Nominal 0. Tidak tepat 1. Tepat
Definisi Operasional
Metodologi
Bertempat di RSUP Fatmawati
Selama bulan Desember-
Februari
Desain penelitian cross sectional, pengumpulan data rekam medis
secara retrospektif pada pasien AR rawat jalan periode Januari-
desember 2016
Populasi: seluruh pasien AR rawat jalan di RSUP Fatmawati tahun 2016
Sampel: bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Diambil secara total sampling
KRITERIA INKLUSI - Pasien dengan diagnosis artritis
reumatoid pada periode Januari- Desember 2016
- Pasien rawat jalan
- Pasien dengan atau tanpa penyakit penyerta
KRITERIA EKSKLUSI
- Rekam medis pasien tidak lengkap dan tidak terbaca
- Wanita Hamil
Prosedur Penelitian
Pengumpulan Data :
- Penelusuran data pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati periode Januari-Desember 2016
- Pengambilan data & pencatatan rekam medis (nomor RM, identitas pasien, tanggal periksa, data peresepan obat, penyakit penyerta, hasil laboratorium) dilanjutkan dengan analisis Data
UNIVARIAT
Analisis deskriptif terhadap karakteristik pasien AR (jenis kelamin, usia, pendidikan, pekerjaan, dan penyakit penyerta), penggunaan obat, dan kejadian DRPs.
BIVARIAT
Analisis deskriptif statistik yang dilakukan untuk mengetahui hubungan antara dua variabel.
Analisis dilakukan untuk mengetahui hubungan penyakit penyerta terhadap kejadian DRPs, serta pengaruh jumlah obat terhadap kejadian DRPs.
Penyakit Penyerta Jumlah Pasien (n=38) Presentase (%)
Osteoartritis 14 36,8
Infeksi Saluran Kemih (ISK) 13 34,2
Hipertensi 7 18,4
Anemia 6 15,8
Diabetes Melitus (DM) 4 10,5
Dislipidemia 3 7,9
Tuberkulosis Paru 2 5,3
Hipokalemia 2 5,3
Systemic Lupus Erytemasus (SLE) 2 5,3
Hepatitis B 1 2,6
Chronic Kidney Disease (CKD) 1 2,6
Dispepsia 1 2,6
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) 1 2,6
Trombositosis 1 2,6
Grave's Disease 1 2,6
Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) 1 2,6
Penyakit Penyerta
OSTEOARTRITIS
Salah satu faktor risiko OA adalah adanya trauma sebelumnya pada sendi atau terdapat deformitas sendi yang
bersangkutan yang dapat disebabkan oleh artritis reumatoid (Perhimpunan
Reumatologi Indonesia, 2014)
PENYAKIT PENYERTA
Febriana R. (2007) menyatakan bahwa OA adalah penyakit penyerta terbanyak. Jeong H.
et.al. (2017) menyatakan OA adalah terbanyak kedua setelah HT. Al-Bishri, J. et.al. (2013), Bal A. et.al. (2015), dan Husna UY. (2016) menyatakan HT menjadi penyakit penyerta terbanyak.
INFEKSI SALURAN KEMIH
Penderita artritis reumatoid terbukti erat kaitannya dengan peningkatan risiko infeksi. Hal ini diduga karena akibat dari perubahan sistem imun penderita serta akibat dari penggunaan terapi immunosupresan (National Rheumatoid Arthritis Society, 2012).
HIPERTENSI
HT sekunder dapat disebabkan karena penggunaan obat tertentu seperti OAINS yang dalam penelitian ini merupakan obat OA terbanyak kedua. Inflamasi kronik artritis reumatoid dapat menyebabkan kekakuan arteri yang dapat meningkatkan tekanan sistolik pembuluh darah (Garip, Y., et.al., 2016, Panoulas, V. F., 2007)
Obat
Jumlah Pasien (persentase
n=61)
Presentase (%)
Obat Artritis Reumatoid
Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD)
- Methotrexate - Sulfasalazine - Chloroquine
- Imuran (azathioprine)
52 18 1 1
85,2 29,5 1,6 1,6 Kortikosteroid
- Methylprednisolone - Prednison
15
1
24,6
1,6 Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
- Natrium diklofenak - Meloxicam
- Asam mefenamat
26
3 1
42,6
4,9 1,6
Obat Lain
Gangguan gastrointestinal - Lansoprazole
- Omeprazole - CaCO3
- Ondansetron - Sucralfate
- Domperidone
50 10 3 2 1 1
81,9 16,4 4,9 3,3 1,6 1,6 Multivitamin dan Mineral
- Asam folat
- Neurodex (Vitamin B1 mononitrate, Vitamin B6 HCl, Vitamin B12)
- Cavit D3 (Ca hydrogen phosphate
dihydrate 500 mg, Cholecalciferol 133 IU) - Mecobalamin
- Glucosamine - Curcuma
- Vitamin B Complex - Vitamin C Vitamin B1 - Vitamin B6
- Ferrous sulphate - Kolkatriol
- KSR (Potassium chloride)
- Osteocal (Calcium carbonate)
47 41
18
4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1
77,1 67,2
27,9
6,6 4,9 4,9 3,1 3,1 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 Antibiotik
- Ciprofloxacin - Co amoxiclav
17
2
27,9
3,3
Profil Penggunaan
Obat
Obat Jumlah Pasien (persentase n=61)
Presentas e (%) Antibiotik
- Levofloxacin
1
1,6 Analgesik
- Paracetamol
- Ultracet (Tramadol HCl 37,5 mg, Paracetamol 325 mg)
- Tramadol
9 5
2
14,7
8,2 3,3 Antihipertensi
- Amlodipine - Valsartan
- Adalat oros (Nifedipine) - Micardis (Telmisartan) - Lasix (Furosemide) - Candesartan
5 2 2 1 1 1
8,2 3,3 3,3 1,6 1,6 1,6 Antiplatelet
- Clopidogrel
1
1,6 Antihiperurisemia
- Allopurinol
1
1,6 Antidiabetik
- Lantus (Insulin glargine) - Glimepiride
- Novo rapid (Insulin aspart) - Apidra (Insulin gluisine) - Metformin
- Gliquidone
2 2 2 1 1 1
3,3 3,3 3,3 1,6 1,6 1,6 Antihiperlipidemia
- Simvastatin
5
8,2 Antikonvulsan
- Gabapentin
5
8,2 Mukolitik
- Acetylcysteine
2
3,3 Antitiroid
- Euthyrox (Levothyroxine sodium) - Thyrozol (Thiamazole)
2 2
3,3 3,3 Antihistamin
- CTM (Chlorpheniramin maleas) - Cetirizine
1 1
1,6 1,6 Antihepatitis
- HP Pro (Fructus Schizandrae, Extract siccum 7,5 mg)
1
1,6
Pelemas Otot
- Tizacom (Tizanidine)
1 1,6%
METHOTREXATE
pasien yang telah didiagnosa artritis reumatoid harus mendapatkan DMARDs sedini mungkin kecuali ada kontraindikasi.
Lini utama DMARDs adalah
methotrexate (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014)
NATRIUM DIKLOFENAK terapi simptomatik yang bekerja
sebagai analgetik dan antiinflamasi (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014) METHYL
PREDISOLON terapi
simptomatik sebagai
antiinflamasi (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014)
ASAM FOLAT
Mengurangi toksisitas
methotrexate berupa defisiensi asam folat (Whittle, S. L., &
Hughes, R. A., 2004) LANSOPRAZOLE
Untuk mencegah efek gangguan gastrointestinal (insidensi penyakit baru pada AR) karena OAINS (Dhikav, V., et.al. , 2003)
NEURODEX
Untuk mengatasi defisiensi vitamin B yang banyak
ditemukan pada pasie AR
(Vreugdenhil G., et.al., 1990)
OBAT AR OBAT LAIN
Jumlah Penggunaan Obat Jumlah Pasien Persentase (%) dengan n=61
1-4 obat 4 6,6
5-16 obat 57 93,4
Total 61 100
Jumlah Penggunaan Obat
JUMLAH OBAT (>4 OBAT, RATA-RATA 7 OBAT)
Treharne GJ., et.al. (2007) menyatakan bahwa pasien AR
umumnya terjadi polifarmasi dan nilai rata-rata jumlah obat
yang diberi adalah 5,39 dengan jumlah maksimum 16 obat.
Kategori DRP
Jumlah pasien (n=61)
Persent ase (%)
Frekue nsi (n=131)
Persent ase (%) Pemilihan obat
- Obat tidak tepat sesuai pedoman pengobatan
9 14,7 12 9,2
- Obat tidak tepat karena kontraindikasi
1 1,6 1 0,8
- Obat tanpa indikasi 6 9,8 6 4,6
- Indikasi tanpa obat 8 13,1 12 9,2
- Kombinasi yang tidak sesuai antarobat
29 47,5 71 54,2
- Duplikasi kelompok terapi atau zat aktif obat yang tidak tepat
1 1,6 2 1,5
- Terlalu banyak obat untuk indikasi penyakit sama
5 8,2 8 6,1
Pemilihan dosis
- Dosis terlalu rendah 7 11,5 10 7,6
- Dosis terlalu tinggi 0 0 0 0
- Frekuensi pemberian lebih jarang dari aturan pakai
3 4,9 7 5,3
- Frekuensi pemberian melebihi aturan pakai
1 1,6 2 1,5
Drug Related Problems
Febriana R. (2007) mengungkapkan bahwa sebagian besar pasien (>90%) diberi dosis sesuai dengan literatur. Caecilia M., dkk. (2007) melaporkan bahwa 100% obat tepat sesuai dengan indikasi, 90,53% dosis dan frekuensi pemberian obat tepat untuk pasien. Sedangkan Hasanah M., dkk. (2014) melaporkan bahwa terdapat 9,3% dosis terlalu tinggi dan 27,7% dosis terlalu rendah.
Kategori DRPs Frekuensi Persentase (%) Obat tidak tepat sesuai pedoman
pengobatan
- Natrium diklofenak diberikan tanpa DMARD
- Natrium diklofenak dan metil
prednisolon diberikan bersamaan tanpa DMARD
- Metil prednisolon diberikan tanpa DMARD
6 3
3
50 25
25
Total 12 100
Obat tidak tepat karena kontraindikasi - Methotrexate kontraindikasi diberikan
kepada pasien dengan gangguan fungsi hati
1
100
Total 1 100
Obat tanpa indikasi - Ciprofloxacin
- Allopurinol - HP Pro
- Cetirizine - Eutyrox
2 1 1 1 1
33,2 16,7 16,7 16,7 16,7
Total 6 100
Indikasi tanpa obat
- Infeksi Saluran Kemih (ISK) - Hipertensi
- Osteoartritis
- Tuberkulosis paru - Hepatitis B
4 3 2 2 1
33,3
25 16,7 16,7 8,3
Total 12 100%
Pemilihan Obat
Kategori DRPs Frekuensi Persentase (%) Kombinasi yang tidak sesuai antarobat
- Methotrexate – Asam folat - Methotrexate – Lansoprazole
- Methotrexate – Natrium diklofenak - Methotrexate – Ciprofloxacin
- Amlodipin – Natrium diklofenak - Methotrexate – Omeprazole
- CaCO3-FeSO4
- Sulfasalazine – Asam folat
- Metil prednisolon – Amlodipin
- Natrium diklofenak – Metil prednisolon
47
9 4 2 2 2 2 1 1 1
66,2 12,7 5,7 2,8 2,8 2,8 2,8 1,4 1,4 1,4
Total 71 100
Duplikasi kelompok terapi atau zat aktif obat yang tidak tepat
- Lansoprazole - Omeprazole
2
100
Total 2 100
Terlalu banyak obat untuk indikasi penyakit sama
- Metil prednisolon – Natrium diklofenak - Asam mefenamat – Metil prednisolon - Lansoprazole – Omeprazole
6 1 1
75 12,5 12,5
Total 8 100
Kategori DRP Frekuensi Presentase (%) Dosis terlalu rendah
- Natrium diklofenak - Tizacom
7 3
70 30
Total 10 100
Dosis terlalu tinggi 0 0
Total 0 0
Frekuensi pemberian lebih jarang dari aturan pakai
- Natrium diklofenak
7
100
Total 7 100
Frekuensi pemberian melebihi aturan pakai
- Simvastatin
2
100
Total 2 100
Pemilihan Dosis
Interaksi Obat Kategori Frekuensi Persentase (%)
Mekanisme interaksi
Farmakokinetik 21 29,6
Farmakodinamik 48 67,6
Tidak diketahui 2 2,8
Total 71 100
Interaksi Obat
Interaksi Obat Kategori Frekuensi Persentase (%)
Tingkat keparahan
Minor 46 64,8
Moderat 8 11,3
Mayor 17 23,9
Total 71 100
Penyakit Penyerta
Kejadian DRPs
Nilai P
Tidak terjadi DRPs Terjadi DRPs
Jumla h
% terhadap total tidak terjadinya DRPs (%)
Jumla h
% terhadap total terjadinya DRPs
(%)
Tidak ada 9 50% 14 32,6
0,2
Ada 9 50% 29 67,4
Total 18 100% 43 100
Hubungan Antara Penyakit Penyerta dengan DRPs
Jumlah obat
Kejadian DRPs
Nilai P Tidak terjadi DRPs Terjadi DRPs
Jumla h
% terhadap total tidak terjadinya
DRPs (%)
Jumlah % terhadap total terjadinya DRPs
(%)
<5 0 0 4 9,3
0,18
>5 18 100 39 90,7
Total 18 100 43 100
Nilai P > 0,05 menunjukkan bahwa ada hubungan namun tidak signifikan antara penyakit penyerta dengan kejadian DRPs.
Hubungan Antara Jumlah Obat dengan DRPs
Nilai P > 0,05 menunjukkan bahwa ada hubungan namun tidak signifikan antara Jumlah obat dengan kejadian DRPs.
Kesimpulan
1. Jenis DRPs yang terjadi pada pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati 2016 secara berurutan adalah sebagai berikut:
• Kombinasi yang tidak sesuai antar obat (54,2%)
• Obat tidak sesuai pedoman pengobatan (9,2%)
• Indikasi tanpa obat (9,2%)
• Dosis terlalu rendah (7,7%)
• Terlalu banyak obat untuk indikasi penyakit sama (6,1%)
• Frekuensi pemberian lebih jarang dari aturan pakai (5,3%)
• Obat tanpa indikasi (4,6%)
• Duplikasi kelompok terapi atau zat aktif obat yang tidak tepat (1,5%)
• Frekuensi pemberian melebihi aturan pakai (1,5%)
• Obat tidak tepat karena kontraindikasi (0,8%).
2. Ada hubungan antara penyakit penyerta dengan kejadian DRPs namun tidak signifikan.
3. Ada hubungan antara jumlah obat dengan kejadian DRP namun tidak signifikan.
