NOC dan NIC

20 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

3.3

3.3 NOC NOC dan Ndan NICIC

 No  No Hari Hari Tanggal/ Tanggal/ Waktu Waktu Diagnosa Diagnosa keperawatan keperawatan Tujuan/Kriteria Evaluasi Tujuan/Kriteria Evaluasi (NOC)

(NOC) TTiinnddaakkaann//IInntteerrvveennssi i ((NNIICC)) RRaassiioonnaall

1 1.. MMiinngggguu,, 27 27  November   November  2011 2011 Pukul Pukul 09.00 WIB 09.00 WIB Pukul Pukul 10.00 WIB 10.00 WIB Ketidakefektifan Ketidakefektifan  pola perrnafasan  pola perrnafasan  berhubungan  berhubungan dengan dengan gangguan gangguan   pe

  perturtukarkaran an gasgas ditan

ditandai dai dengadengann sseessaak k nanaffaass,,  peningkatan  peningkatan frekuensi frekuensi  pernafasan,  pernafasan,  batuk-batuk.  batuk-batuk. Pasien akan Pasien akan 1.

1. Menunjukkan batuk Menunjukkan batuk  yang efektif dan yang efektif dan suara napas yang suara napas yang  bersih, tidak ada  bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu sianosis dan dyspneu (mampu

(mampu menghilangkan menghilangkan dahak, bisa bernapas dahak, bisa bernapas dengan mudah, tidak  dengan mudah, tidak  mengerutkan bibir) mengerutkan bibir) 2.

2. Menunjukkan jalanMenunjukkan jalan napas paten (pasien napas paten (pasien tidak merasa tercekik, tidak merasa tercekik, ritme napas,

ritme napas,

frekuensi pernapasan frekuensi pernapasan

1.

1. Manajemen AirwayManajemen Airway a.

a. Buka jalan napas, menggunakanBuka jalan napas, menggunakan teknik mengangkat dagu atau teknik mengangkat dagu atau dorong rahang jika perlu dorong rahang jika perlu b.

b. Posisi pasien untuk Posisi pasien untuk  memaksimalkan ventilasi memaksimalkan ventilasi c.

c. Mengidentifikasi kebutuhanMengidentifikasi kebutuhan  pasien untuk instalasi sebuah  pasien untuk instalasi sebuah  perangkat saluran napas buatan  perangkat saluran napas buatan d.

d. Tempatkan Mayo jikaTempatkan Mayo jika diperlukan

diperlukan e.

e. Lakukan fisioterapi dada jikaLakukan fisioterapi dada jika diperlukan

diperlukan f.

f. Keluarkan sekresi oleh batuk Keluarkan sekresi oleh batuk  atau suction

atau suction g.

g. Auskultasi bunyi nafas, catatAuskultasi bunyi nafas, catat adanya suara tambahan adanya suara tambahan

Membuka jalan nafas Membuka jalan nafas

Ventilasi pasien Ventilasi pasien terjaga

terjaga

Menentukan alat bantu Menentukan alat bantu nafas yang cocok bagi nafas yang cocok bagi  pasien

 pasien

Menjaga lidah pasien Menjaga lidah pasien tidak jatuh tidak jatuh Memobilisasi sekret Memobilisasi sekret Menjaga kepatenan Menjaga kepatenan  jalan nafas pasien  jalan nafas pasien Menentukan letak  Menentukan letak  secret

(2)

dalam rentang dalam rentang normal, tidak ada normal, tidak ada suara napas yang suara napas yang abnormal) abnormal) Ta

Tandnda-a-tatandnda a vivitatall dal

dalam am batbatas as nornormalmal (teka

(tekanan nan daradarah, h, nadi,nadi, respirasi)

respirasi)

h.

h. Lakukan hisap pada MayoLakukan hisap pada Mayo i.

i. Berikan bronkodilator jika perluBerikan bronkodilator jika perlu

 j.

 j. Mengatur asupan untuk Mengatur asupan untuk  mengoptimalkan keseimbangan mengoptimalkan keseimbangan cairan.

cairan. 1.

1. Terapi oksigenTerapi oksigen a.

a. Bersihkan hidung, mulut danBersihkan hidung, mulut dan trakea pasien

trakea pasien b.

b. Mempertahankan jalan napasMempertahankan jalan napas  paten

 paten c.

c. Atur peralatan oksigenasiAtur peralatan oksigenasi

d.

d. Monitor aliran oksigenMonitor aliran oksigen

e.

e. Menjaga posisi pasienMenjaga posisi pasien

f.

f. Amati tanda-tandaAmati tanda-tanda hipoventilasi hipoventilasi Mengeluarkan sekret Mengeluarkan sekret Membantu proses Membantu proses  pengeluaran secret  pengeluaran secret Menjaga pasien dari Menjaga pasien dari dehidrasi dehidrasi Menjaga kepatenan Menjaga kepatenan  jalan nafas  jalan nafas

Menjaga pasien tetap Menjaga pasien tetap  bernafas  bernafas Mempermudah Mempermudah  perawat melakukan  perawat melakukan tindakan tindakan Menjaga aliran O2 Menjaga aliran O2 tetap sesuai tetap sesuai

Mencegah pasien dari Mencegah pasien dari  jatuh  jatuh Mencegah Mencegah hipoventilasi pada hipoventilasi pada  pasien  pasien

(3)

g. Memantau kecemasan pasien untuk oksigenasi

1. Pemantauan Tanda Vital a. Memantau tekanan darah,

nadi, suhu, dan kecepatan  pernapasan

b. Perhatikan adanya fluktuasi tekanan darah

c. Memantau tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan, sebelum, selama, dan setelah kegiatan

d. Memantau kualitas denyut nadi

e. Memantau tingkat  pernapasan dan irama f. Memantau pola abnormal

 pernapasan

Mencegah turunnya koping pasien

Mengetahui TTV  pasien

Tekanan darah turun menyebabkan IABP terganggu Perawat dapat membandingkan efektivitas tindakan yang diberikan Denyut nadi lemah menandakan  penurunan CO Mengetahui ventilasi  pasien Mengetahui efektivitas tindakan

(4)

g. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

h. Memantau sianosis perifer 

Turgor kulit buruk  menandakan cairan elektrolit sedikit CRT > 2 detik  menandakan perfusi  jaringan terganggu 2. Minggu, 27  November  2011 Pukul 15.00 WIB Pukul 15.20 WIB Pukul 15.40 WIB Pukul 16.10 WIB Tidak efektifnya   jaringan perfusi  berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder  akibat gangguan vaskuler  ditandai dengan nyeri, cardiac out put menurun, sianosis, edema (vena). Pasien akan menunjukkan keefektifan   pompa jantung, perfusi   jaringan jantung, dan  perfusi jaringan perifer 

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak ada gangguan pada status sirkulasi   pasien dengan indikator: a. Tekanan darah 1. PERAWATAN SIRKULASI a. Kaji secara komprehensif 

sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas)  b. Evaluasi nadi perifer dan edema

c. Inspeksi kulit adanya luka

d. Kaji tingkat nyeri

e. Elevasi anggota badan 20 derajat

Mengetahui kondisi sirkulasi  perifer 

Hasil evaluasi dapat menunjukkan penurunan atau perkembangan sirkulasi  perifer 

Luka dapat menyebabkan infeksi/kerusakan/

kehilangan jaringan

sensasi nyeri indikator  trombosis

(5)

sistolik dbn b. Tekanan darah diastolik dbn c. Kekuatan nadi dbn d. Rata-rata tekanan darah dbn e. Nadi dbn f. Tekanan vena sentral dbn g. Tidak ada bunyi

hipo jantung abnormal

h. Tidak ada angina i. AGD dbn  j. Kesimbangan

intake dan output 24 jam

k. Perfusi jaringan  perifer 

l. Kekuatan pulsasi

atau lebih tinggi dari jantung Ubah posisi pasien minimal setiap 2 jam sekali

f. Monitor status cairan masuk dan keluar 

g. Gunakan therapeutic bed

h. Dorong latihan ROM selama  bedrest

i. Dorong pasien latihan sesuai kemampuan

 j. Jaga keadekuatan hidrasi

k. Kolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan l. Monitor laboratorium Hb, Hmt

return

mengetahui intake dan output cairan pasien yang   berpengaruh pada volume

sirkulasi

memudahkan perubahan  posisi pasien

menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik  vena

meningkatkan aliran balik  vena dan sirkulasi perifer 

untuk mencegah

 peningkatan viskositas darah mencegah penggumpalan darah bila tirah baring lama memantau kondisi lebih lanjut pasien

(6)

 perifer  m. Tidak ada  pelebaran vena n. Tidak ada distensi vena  jugularis

o. Tidak ada edema  perifer 

 p. Tidak ada asites 1. Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama ...x24

jam tidak ada gangguan pada   perfusi jaringan   perifer pasien dengan indikator: a. Pengisian kapiler  b. Warna kulit normal 1. MONITOR TANDA VITAL

a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR 

b. Monitor jumlah dan irama  jantung

c. Monitor bunyi jantung

d. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

1. MANAJEMEN CAIRAN a. Catat intake dan output cairan  b. Monitor status hidrasi

c. Monitor tanda-tanda vital d. Monitor status nutrisi

i.

indikator penurunan atau   perkembangan kondisi  pasien

mengetahui intake dan output cairan pasien yang   berpengaruh pada volume

(7)

c. Kekuatan fungsi otot

d. Kekuatan kulit e. Suhu kulit hangat f. Tidak ada nyeri

ekstremitas 3. Senin, 28  November  2011 Pukul 10.00 WIB Pukul 10.00 WIB Pukul 10.30 WIB Pukul 11.00 WIB Nyeri akut  berhubungan dengan trauma   jaringan dan spasme reflek  otot sekunder  akibat gangguan viseral jantung ditandai dengan nyeri dada, dispnea, gelisah, meringis. Pasien akan menunjukkan teknik  relaksasi secara individual yang efektif  untuk mencapai kenyamanan

ACTIONS/INTERVENTION

1. MANAJEMEN NYERI

Intervensi :

a. lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

 b. observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan c. gunakan teknik  

komunikasi terapeutik  untuk mengetahui

a.

  berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan  penyembuhan

mengetahui rasa nyeri yang dirasakan pasien

  pasien merasa percaya dan mau bercerita mengenai nyerinya pada perawat

(8)

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator: a. Mengenali faktor   penyebab  b. Mengenali onset (lamanya sakit) c. Menggunakan metode  pencegahan d. Menggunakan metode nonanalgetik 

 pengalaman nyeri pasien d. evaluasi pengalaman nyeri

masa lampau

e. bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan f. kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

g. pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter   personal)

h. kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

i. ajarkan tentang teknik non farmakologi

 pasien

mengurangi kecemasan pasien dan keluarga akan kondisi  pasien

meningkatkan relaksasi pasien

  penanganan yang tepat mempercepat penyembuhan  pasien

menentukan intervensi yang tepat bagi pasien

  pasien dapat mandiri untuk  merelaksasi rasa nyerinya

mengurangi rasa nyeri pasien

(9)

untuk  mengurangi nyeri e. Menggunakan analgetik  sesuai kebutuhan f. Mencari  bantuan tenaga kesehatan g. Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan h. Menggunakan sumber-sumber  yang tersedia i. Mengenali gejala-gejala nyeri j. Mencatat

  j. berikan analgetik untuk  mengurangi nyeri k. tingkatkan istirahat 2. ANALGETIC ADMINISTRATION Intervensi : a. tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

  b. cek instruksi dokter  tentang jenis obat, dosis dan frekuensi c. cek riwayat alergi

  berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan  penyembuhan

  prinsip 6 benar pemberian obat

menghindari pemberian obat yang merupakan alergen bagi  pasien

indikator efektivitas  pemberian analgetik 

mengurangi rasa nyeri pasien dengan cepat

mengetahui efektivitas dan efek samping analgetik 

(10)

 pengalaman nyeri sebelumnya k. Melaporkan nyeri sudah terkontrol 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan nyeri dengan indikator: a. melaporkan adanya nyeri b. luas bagian tubuh yang terpengaruh c. frekuensi nyeri d. panjangnya

d. monitor vital sign sebelum dan sesudah   pemberian analgetik   pertama kali

e. berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

f. evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)

a. Place ice bag on abdomen  periodically during initial 24–48

(11)

episode nyeri e. pernyataan nyeri f. ekspresi nyeri  pada wajah g. posisi tubuh  protektif  h. kurangnya istirahat

(12)

4. Senin, 28  November  2011 Pukul 15.00 WIB Pukul 15.30 WIB Intoleransi aktivitas  berhubungan dengan ketidakseimban gan suplai oksigen dan kebutuhan (penurunan/terb atasnya curah  jantung) ditandai dengan kelelahan, kelemahan, pucat, tidak   bergairah. Pasien akan   berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan   peningkatan yang

memadai pada denyut   jantung, frekuensi

pernapasan, dan tekanan darah dan pola yang dipantau dalam  batas normal

1. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam daya tahan pasien akan meningkat dengan indikator: a. Menunjuk  kan kebiasaan 1. ACTIONS/INTE RVENTIONTE RAPI AKTIVITAS Intervensi :

a. Kaji tanda dan gejala yang menunjukan ketidaktoleransian terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter 

  b. Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi

c. Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan  periode istirahat

Respon pasien terhadap aktivitas dapat mengkaji respon terhadap stres aktivitas Penghematan energi menurunkan penggunaan energi tubuh Penghematan energi menurunkan penggunaan energi tubuh, menghindari kerja jantung berlebihan

Memotivasi pasien untuk   beraktivitas

Menghargai pencapaian pasien serta lebih

(13)

1.4 Discharge Planning

Discharge Planning (Perencanaan Pulang) merupakan komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau.

Tujuan utama adalah membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan stress. Rencana pulang yang dimulai pada saat  pasien masuk rumah sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang terdekat telah mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.

(14)

1. Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan kembali di rumah sakit, dan kunjungan ke ruangan kedaruratan yang tidak   perlu kecuali untuk beberapa diagnosa.

2. Membantu pasien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya pengobatan. 3. Bahan pendokumentasian keperawatan.

DISCHARGE PLANNING PADA PASIEN SYOK KARDIOGENIK 

Tahap I Pengetahuan Tahap II Tindakan Tahap III Pencegahan berulang Tahap IV Pertemuan keluarga Tahap V

Rencana Tindak Lanjut

Objektif 

(15)

Pengertia n syok  kardioge nik  Penyeba  b syok  kardioge nik  Tanda & Gejala syok  kardioge nik  Penatala ksanaan Kompli-Bagaimana anda mengetahui bahwa  penyakit yang anda

rasakan berulang ?

Apa yang anda lakukan bila mengalami batuk- batuk, sesak nafas?

Berapa lama anda akan minum obat dan memeriksakan kondisi ke pelayanan kesehatan jika mengalami sakit seperti ini? Apa yang akan terjadi bila anda

a. N a  p a s d a l a m b. B a t u k  e f  e k  t i f  c. R  e l a k  s a s Apa yang anda lakukan  bila anda merasakan  batuk- batuk dan sesak  nafas ?  Nutrisi Obat dan  pemeri ksaan ke  pelaya nan kesehat an Lingkun Makanan apa yang  bisa meningk  atkan daya tahan tubuh? Apa yang anda lakukan  bila lupa minum obat dan  jarang memerik  sakan kondisi kesehata n Anda? Pemantau Gaya Hidup Support system Siapa yang akan menjadi  pemantau gaya hidup  pasien? Apa yang keluarga lakukan agar  mendapatk  an dukungan untuk  menyemb uhkan  pasien? 1. Menen tukan sarana  pelaya nan kesehat an yang mudah dijangk  au 2. Menen tukan  peruba han gaya hidup  pasien Puskesm as atau rumah sakit ? Olahraga teratur  Makan-makanan  bergizi, rendah kolestero l jahat Tidak  merokok  dll.

(16)

kasi Pencega-han Diagnosi s syok  kardioge nik  EKG Rontgen dada tidak memeriksakan kondisi Anda?

Bagaimana anda bisa terkena penyakit ini? Apa yang anda lakukan untuk  memastikan bahwa anda terkena  penyakit syok  kardiogenik? i d. P o s i s i gan dan gaya hidup Bagaima na upaya anda untuk  mencipta kan lingkung an dan gaya hidup yang sehat untuk  anda?

(17)

3.4 Evaluasi

 No.

Dx

Hari/Tanggal

Jam

Evaluasi

1.

Minggu, 27

 November 2011

Pukul 10.00

WIB

S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas

Pasien mengatakan sudah tidak batuk-batuk 

O : Frekuensi pernapasan 20x/menit

Pasien tampak tidak batuk-batuk 

A : Tujuan tercapai.

P : Pertahankan kondisi pasien.

2.

Minggu, 27

 November 2011

Pukul 17.00

WIB

S: pasien mengatakan badannya tidak terasa panas

lagi

O: tekanan darah pasien 110/70 mmHg, suhu tubuh

37°C

A: Tujuan tercapai

(18)

3.

Senin, 28

 November 2011

Pukul 12.00

WIB

S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri pada

dadanya

O : Tidak ada sianosis, cardiac output normal, tidak 

ada edema (vena)

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

4.

Senin, 28

 November 2011

Pukul 16.00

WIB

S: Pasien mengatakan dirinya sudah bisa berjalan ke

kamar mandi

O: Wajah pasien tampak tidak pucat lagi, pasien

sudah bisa beraktivitas ringan

A: Tujuan tercapai

(19)

BAB 4. PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Syok kardiogenik adalah syok yang disebabkan karena fungsi jantung yang tidak 

adekuat, seperti pada infark miokard atau obstruksi mekanik jantung; manifestasinya

meliputi hipovolemia, hipotensi, kulit dingin, nadi yang lemah, kekacauan mental, dan

kegelisahan. Etiologi syok kardiogenik antara lain penyakit jantung iskemik,

obat-obatan yang mendepresi jantung, dan gangguan irama jantung.

4.2 Saran

Sebagai perawat, hendaknya kita harus mengetahui hal-hal yang bersifat

memberikan perlindungan bagi pasien agar pasien merasa aman. Salah satu yang

dilakukan perawat yaitu dengan mengetahui sebab-sebab terjadinya syok kardiogenik.

Selain itu, perawat juga harus bisa untuk melakukan tindakan kolaboratif dengan cara

melakukan pemberian tindakan dengan menggunakan alat IABP (

 Intra Aortic Balloon

 Pump).

(20)

DAFTAR PUSTAKA

Craft-Rosernberg, Martha & Smith, Kelly. 2010.

  NANDA Diagnosa Keperawatan

.

Yogyakarta: Digna Pustaka.

Gruendemann, Barbara J. dan Fernsebner. 2006.

 Buku Ajar Keperawatan Perioperatif.

Volume 2 Praktik.

Jakarta:EGC.

Permana, I Made Adi. 2010.

 Intra Aortic Balloon Pump,

Volume 28 Nomor 3

.

Jakarta.

Saunders, W.B. 1998.

  Kamus Saku Kedokteran Dorland 

. Alih bahasa oleh Poppy

Kumala. Jakarta: EGC.

Schwartz, Seymour I. dkk. 2000.

 Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6.

Jakarta:

 EGC.

Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. 2002.

 Buku Ajar Keperawatan Medikal 

 Bedah Brunner & Suddarth.

Volume 1. Edisi 8.Jakarta: EGC.

Price, Sylvia Anderson, & Wilson, Lorraine McCarty. 2006.

  Patofisiologi: Konsep

 Klinis Proses-Proses Penyakit 

. Edisi 6. Volume 1. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M. 2007.

 Buku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan

 Kriteria Hasil NOC.

Jakarta: EGC.

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :