3.3
3.3 NOC NOC dan Ndan NICIC
No No Hari Hari Tanggal/ Tanggal/ Waktu Waktu Diagnosa Diagnosa keperawatan keperawatan Tujuan/Kriteria Evaluasi Tujuan/Kriteria Evaluasi (NOC)
(NOC) TTiinnddaakkaann//IInntteerrvveennssi i ((NNIICC)) RRaassiioonnaall
1 1.. MMiinngggguu,, 27 27 November November 2011 2011 Pukul Pukul 09.00 WIB 09.00 WIB Pukul Pukul 10.00 WIB 10.00 WIB Ketidakefektifan Ketidakefektifan pola perrnafasan pola perrnafasan berhubungan berhubungan dengan dengan gangguan gangguan pe
perturtukarkaran an gasgas ditan
ditandai dai dengadengann sseessaak k nanaffaass,, peningkatan peningkatan frekuensi frekuensi pernafasan, pernafasan, batuk-batuk. batuk-batuk. Pasien akan Pasien akan 1.
1. Menunjukkan batuk Menunjukkan batuk yang efektif dan yang efektif dan suara napas yang suara napas yang bersih, tidak ada bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu sianosis dan dyspneu (mampu
(mampu menghilangkan menghilangkan dahak, bisa bernapas dahak, bisa bernapas dengan mudah, tidak dengan mudah, tidak mengerutkan bibir) mengerutkan bibir) 2.
2. Menunjukkan jalanMenunjukkan jalan napas paten (pasien napas paten (pasien tidak merasa tercekik, tidak merasa tercekik, ritme napas,
ritme napas,
frekuensi pernapasan frekuensi pernapasan
1.
1. Manajemen AirwayManajemen Airway a.
a. Buka jalan napas, menggunakanBuka jalan napas, menggunakan teknik mengangkat dagu atau teknik mengangkat dagu atau dorong rahang jika perlu dorong rahang jika perlu b.
b. Posisi pasien untuk Posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi memaksimalkan ventilasi c.
c. Mengidentifikasi kebutuhanMengidentifikasi kebutuhan pasien untuk instalasi sebuah pasien untuk instalasi sebuah perangkat saluran napas buatan perangkat saluran napas buatan d.
d. Tempatkan Mayo jikaTempatkan Mayo jika diperlukan
diperlukan e.
e. Lakukan fisioterapi dada jikaLakukan fisioterapi dada jika diperlukan
diperlukan f.
f. Keluarkan sekresi oleh batuk Keluarkan sekresi oleh batuk atau suction
atau suction g.
g. Auskultasi bunyi nafas, catatAuskultasi bunyi nafas, catat adanya suara tambahan adanya suara tambahan
Membuka jalan nafas Membuka jalan nafas
Ventilasi pasien Ventilasi pasien terjaga
terjaga
Menentukan alat bantu Menentukan alat bantu nafas yang cocok bagi nafas yang cocok bagi pasien
pasien
Menjaga lidah pasien Menjaga lidah pasien tidak jatuh tidak jatuh Memobilisasi sekret Memobilisasi sekret Menjaga kepatenan Menjaga kepatenan jalan nafas pasien jalan nafas pasien Menentukan letak Menentukan letak secret
dalam rentang dalam rentang normal, tidak ada normal, tidak ada suara napas yang suara napas yang abnormal) abnormal) Ta
Tandnda-a-tatandnda a vivitatall dal
dalam am batbatas as nornormalmal (teka
(tekanan nan daradarah, h, nadi,nadi, respirasi)
respirasi)
h.
h. Lakukan hisap pada MayoLakukan hisap pada Mayo i.
i. Berikan bronkodilator jika perluBerikan bronkodilator jika perlu
j.
j. Mengatur asupan untuk Mengatur asupan untuk mengoptimalkan keseimbangan mengoptimalkan keseimbangan cairan.
cairan. 1.
1. Terapi oksigenTerapi oksigen a.
a. Bersihkan hidung, mulut danBersihkan hidung, mulut dan trakea pasien
trakea pasien b.
b. Mempertahankan jalan napasMempertahankan jalan napas paten
paten c.
c. Atur peralatan oksigenasiAtur peralatan oksigenasi
d.
d. Monitor aliran oksigenMonitor aliran oksigen
e.
e. Menjaga posisi pasienMenjaga posisi pasien
f.
f. Amati tanda-tandaAmati tanda-tanda hipoventilasi hipoventilasi Mengeluarkan sekret Mengeluarkan sekret Membantu proses Membantu proses pengeluaran secret pengeluaran secret Menjaga pasien dari Menjaga pasien dari dehidrasi dehidrasi Menjaga kepatenan Menjaga kepatenan jalan nafas jalan nafas
Menjaga pasien tetap Menjaga pasien tetap bernafas bernafas Mempermudah Mempermudah perawat melakukan perawat melakukan tindakan tindakan Menjaga aliran O2 Menjaga aliran O2 tetap sesuai tetap sesuai
Mencegah pasien dari Mencegah pasien dari jatuh jatuh Mencegah Mencegah hipoventilasi pada hipoventilasi pada pasien pasien
g. Memantau kecemasan pasien untuk oksigenasi
1. Pemantauan Tanda Vital a. Memantau tekanan darah,
nadi, suhu, dan kecepatan pernapasan
b. Perhatikan adanya fluktuasi tekanan darah
c. Memantau tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan, sebelum, selama, dan setelah kegiatan
d. Memantau kualitas denyut nadi
e. Memantau tingkat pernapasan dan irama f. Memantau pola abnormal
pernapasan
Mencegah turunnya koping pasien
Mengetahui TTV pasien
Tekanan darah turun menyebabkan IABP terganggu Perawat dapat membandingkan efektivitas tindakan yang diberikan Denyut nadi lemah menandakan penurunan CO Mengetahui ventilasi pasien Mengetahui efektivitas tindakan
g. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
h. Memantau sianosis perifer
Turgor kulit buruk menandakan cairan elektrolit sedikit CRT > 2 detik menandakan perfusi jaringan terganggu 2. Minggu, 27 November 2011 Pukul 15.00 WIB Pukul 15.20 WIB Pukul 15.40 WIB Pukul 16.10 WIB Tidak efektifnya jaringan perfusi berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat gangguan vaskuler ditandai dengan nyeri, cardiac out put menurun, sianosis, edema (vena). Pasien akan menunjukkan keefektifan pompa jantung, perfusi jaringan jantung, dan perfusi jaringan perifer
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak ada gangguan pada status sirkulasi pasien dengan indikator: a. Tekanan darah 1. PERAWATAN SIRKULASI a. Kaji secara komprehensif
sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas) b. Evaluasi nadi perifer dan edema
c. Inspeksi kulit adanya luka
d. Kaji tingkat nyeri
e. Elevasi anggota badan 20 derajat
Mengetahui kondisi sirkulasi perifer
Hasil evaluasi dapat menunjukkan penurunan atau perkembangan sirkulasi perifer
Luka dapat menyebabkan infeksi/kerusakan/
kehilangan jaringan
sensasi nyeri indikator trombosis
sistolik dbn b. Tekanan darah diastolik dbn c. Kekuatan nadi dbn d. Rata-rata tekanan darah dbn e. Nadi dbn f. Tekanan vena sentral dbn g. Tidak ada bunyi
hipo jantung abnormal
h. Tidak ada angina i. AGD dbn j. Kesimbangan
intake dan output 24 jam
k. Perfusi jaringan perifer
l. Kekuatan pulsasi
atau lebih tinggi dari jantung Ubah posisi pasien minimal setiap 2 jam sekali
f. Monitor status cairan masuk dan keluar
g. Gunakan therapeutic bed
h. Dorong latihan ROM selama bedrest
i. Dorong pasien latihan sesuai kemampuan
j. Jaga keadekuatan hidrasi
k. Kolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan l. Monitor laboratorium Hb, Hmt
return
mengetahui intake dan output cairan pasien yang berpengaruh pada volume
sirkulasi
memudahkan perubahan posisi pasien
menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik vena
meningkatkan aliran balik vena dan sirkulasi perifer
untuk mencegah
peningkatan viskositas darah mencegah penggumpalan darah bila tirah baring lama memantau kondisi lebih lanjut pasien
perifer m. Tidak ada pelebaran vena n. Tidak ada distensi vena jugularis
o. Tidak ada edema perifer
p. Tidak ada asites 1. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama ...x24
jam tidak ada gangguan pada perfusi jaringan perifer pasien dengan indikator: a. Pengisian kapiler b. Warna kulit normal 1. MONITOR TANDA VITAL
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
b. Monitor jumlah dan irama jantung
c. Monitor bunyi jantung
d. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
1. MANAJEMEN CAIRAN a. Catat intake dan output cairan b. Monitor status hidrasi
c. Monitor tanda-tanda vital d. Monitor status nutrisi
i.
indikator penurunan atau perkembangan kondisi pasien
mengetahui intake dan output cairan pasien yang berpengaruh pada volume
c. Kekuatan fungsi otot
d. Kekuatan kulit e. Suhu kulit hangat f. Tidak ada nyeri
ekstremitas 3. Senin, 28 November 2011 Pukul 10.00 WIB Pukul 10.00 WIB Pukul 10.30 WIB Pukul 11.00 WIB Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme reflek otot sekunder akibat gangguan viseral jantung ditandai dengan nyeri dada, dispnea, gelisah, meringis. Pasien akan menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
ACTIONS/INTERVENTION
1. MANAJEMEN NYERI
Intervensi :
a. lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
b. observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan c. gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui
a.
berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan
mengetahui rasa nyeri yang dirasakan pasien
pasien merasa percaya dan mau bercerita mengenai nyerinya pada perawat
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator: a. Mengenali faktor penyebab b. Mengenali onset (lamanya sakit) c. Menggunakan metode pencegahan d. Menggunakan metode nonanalgetik
pengalaman nyeri pasien d. evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
e. bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan f. kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
g. pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
h. kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
i. ajarkan tentang teknik non farmakologi
pasien
mengurangi kecemasan pasien dan keluarga akan kondisi pasien
meningkatkan relaksasi pasien
penanganan yang tepat mempercepat penyembuhan pasien
menentukan intervensi yang tepat bagi pasien
pasien dapat mandiri untuk merelaksasi rasa nyerinya
mengurangi rasa nyeri pasien
untuk mengurangi nyeri e. Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan f. Mencari bantuan tenaga kesehatan g. Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan h. Menggunakan sumber-sumber yang tersedia i. Mengenali gejala-gejala nyeri j. Mencatat
j. berikan analgetik untuk mengurangi nyeri k. tingkatkan istirahat 2. ANALGETIC ADMINISTRATION Intervensi : a. tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
b. cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi c. cek riwayat alergi
berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan
prinsip 6 benar pemberian obat
menghindari pemberian obat yang merupakan alergen bagi pasien
indikator efektivitas pemberian analgetik
mengurangi rasa nyeri pasien dengan cepat
mengetahui efektivitas dan efek samping analgetik
pengalaman nyeri sebelumnya k. Melaporkan nyeri sudah terkontrol 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan nyeri dengan indikator: a. melaporkan adanya nyeri b. luas bagian tubuh yang terpengaruh c. frekuensi nyeri d. panjangnya
d. monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali
e. berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
f. evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)
a. Place ice bag on abdomen periodically during initial 24–48
episode nyeri e. pernyataan nyeri f. ekspresi nyeri pada wajah g. posisi tubuh protektif h. kurangnya istirahat
4. Senin, 28 November 2011 Pukul 15.00 WIB Pukul 15.30 WIB Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimban gan suplai oksigen dan kebutuhan (penurunan/terb atasnya curah jantung) ditandai dengan kelelahan, kelemahan, pucat, tidak bergairah. Pasien akan berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang
memadai pada denyut jantung, frekuensi
pernapasan, dan tekanan darah dan pola yang dipantau dalam batas normal
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam daya tahan pasien akan meningkat dengan indikator: a. Menunjuk kan kebiasaan 1. ACTIONS/INTE RVENTIONTE RAPI AKTIVITAS Intervensi :
a. Kaji tanda dan gejala yang menunjukan ketidaktoleransian terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter
b. Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi
c. Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat
Respon pasien terhadap aktivitas dapat mengkaji respon terhadap stres aktivitas Penghematan energi menurunkan penggunaan energi tubuh Penghematan energi menurunkan penggunaan energi tubuh, menghindari kerja jantung berlebihan
Memotivasi pasien untuk beraktivitas
Menghargai pencapaian pasien serta lebih
1.4 Discharge Planning
Discharge Planning (Perencanaan Pulang) merupakan komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau.
Tujuan utama adalah membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan stress. Rencana pulang yang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang terdekat telah mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.
1. Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan kembali di rumah sakit, dan kunjungan ke ruangan kedaruratan yang tidak perlu kecuali untuk beberapa diagnosa.
2. Membantu pasien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya pengobatan. 3. Bahan pendokumentasian keperawatan.
DISCHARGE PLANNING PADA PASIEN SYOK KARDIOGENIK
Tahap I Pengetahuan Tahap II Tindakan Tahap III Pencegahan berulang Tahap IV Pertemuan keluarga Tahap VRencana Tindak Lanjut
Objektif
Pengertia n syok kardioge nik Penyeba b syok kardioge nik Tanda & Gejala syok kardioge nik Penatala ksanaan Kompli-Bagaimana anda mengetahui bahwa penyakit yang anda
rasakan berulang ?
Apa yang anda lakukan bila mengalami batuk- batuk, sesak nafas?
Berapa lama anda akan minum obat dan memeriksakan kondisi ke pelayanan kesehatan jika mengalami sakit seperti ini? Apa yang akan terjadi bila anda
a. N a p a s d a l a m b. B a t u k e f e k t i f c. R e l a k s a s Apa yang anda lakukan bila anda merasakan batuk- batuk dan sesak nafas ? Nutrisi Obat dan pemeri ksaan ke pelaya nan kesehat an Lingkun Makanan apa yang bisa meningk atkan daya tahan tubuh? Apa yang anda lakukan bila lupa minum obat dan jarang memerik sakan kondisi kesehata n Anda? Pemantau Gaya Hidup Support system Siapa yang akan menjadi pemantau gaya hidup pasien? Apa yang keluarga lakukan agar mendapatk an dukungan untuk menyemb uhkan pasien? 1. Menen tukan sarana pelaya nan kesehat an yang mudah dijangk au 2. Menen tukan peruba han gaya hidup pasien Puskesm as atau rumah sakit ? Olahraga teratur Makan-makanan bergizi, rendah kolestero l jahat Tidak merokok dll.
kasi Pencega-han Diagnosi s syok kardioge nik EKG Rontgen dada tidak memeriksakan kondisi Anda?
Bagaimana anda bisa terkena penyakit ini? Apa yang anda lakukan untuk memastikan bahwa anda terkena penyakit syok kardiogenik? i d. P o s i s i gan dan gaya hidup Bagaima na upaya anda untuk mencipta kan lingkung an dan gaya hidup yang sehat untuk anda?
